时间：2023-12-08 20:32:38
60多年前，丹麦生物化学家达姆教授发现，实验室的鸡吃了某种饲料会不约而同地发生致死性出血，而用苜蓿和鱼粉等补充后，出血便止住了。经分析，这些补充物中含有一种新的脂溶性活性物质，它可影响凝血酶原的合成和凝血，这就是现在人们称的维生素K。
现在我们已经能够分离或合成很多具有维生素K活性的化合物。天然存在的维生素K有两种形式：维生素K 1，主要存在于绿色植物中，通过合理的膳食可获得；维生素K 2，人肠道中的细菌合成(动物肠道中细菌也有此功能)，随时提供人体之所需。维生素K 1和K 2都是脂溶性的，需要有胰液和胆汁的参与才能达到最佳的吸收效果。此外，还有人工合成的具维生素K活性的2－甲基萘醌，以前称为维生素K 3，它却是水溶性的，相对较易吸收，常作为维生素的补充剂服用。
维生素K进入肠道后，在小肠上部有10％～70％被吸收。食物中含的维生素K 1和营养补充剂中含的维生素K 2 ，进入人体都必须被转变为维生素K 2才具生物活性。人肝中大约50％的维生素K是来自膳食中的维生素K1，其余的50％则是由肠道内细菌合成的维生素K 2。多余的维生素K会随粪便和尿液排出体外。
维生素K都具有抗热性，但易被酸、碱、氧化剂和光，特别是紫外线等破坏。由于天然维生素K耐热稳定，并且不溶于水，所以在正常烹调过程中只有少部分损失。
维生素K在人体内的主要生理功能是具有凝血作用，参与将无活性的凝血酶原变为具有生物活性的凝血酶原。还有三种血浆凝血蛋白因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成也依赖于维生素K的存在。此外，维生素K还可能参予调节哺乳类动物的生物电传导和影响核糖体所吸收的特异mRNA的合成等。
人类很少发生维生素K缺乏，因为它广泛存在于动植物中，而且肠道微生物还可以合成部分维生素K为机体利用。胎儿从母亲处获得维生素K的量很少。新生儿的肠道在出生时是无菌的，在出生后3～4天内正常菌系未获发展，故血浆中凝血酶原水平低，要数星期后才达到一定水平。这两种情况导致初生儿的维生素K储存量低。如果新生儿血浆凝血酶原的水平不足成人的10％，就易发生出血性疾病。成人缺乏维生素K的主要有：①摄入含维生素K的食物过少，同时又服用抗生素者；②限制进食或用完全胃肠外营养，同时服用抗生素者；③胆道梗阻病人，因缺少胆盐，存在脂质吸收障碍，对维生素K吸收不利；④常服用抗凝剂（如香豆素，丙酮苄羟香豆素）者。
近日，家住大石的王女士带着出生刚刚两个月的婴儿就医。“孩子一直腹泻，胳膊上还有出血点，怎么回事?”经儿科专家罗有同诊断，婴儿所患是维生素K缺乏症，进一步诊断治疗，确定主要病因是母乳喂养!
一直倡导的母乳喂养，怎么会成为宝宝生病的病因?首先要从了解维生素K开始。武警番禺医院儿科专家罗有同介绍，维生素K是参与人体血液凝固的一种重要物质，因此，人体若缺乏维生素K，无法合成凝血因子，就会造成维生素K缺乏症。婴幼儿维生素K缺乏就会发生皮肤、胃肠道、胸腔内出血，腹泻、抽搐、脑水肿，严重者甚至导致颅内出血，颅内出血常留有神经系统后遗症，约40%致残，并且死亡率较高。
他表示，单纯母乳喂养易导致婴幼儿维生素K缺乏症。新生婴幼儿2个月内，大肠尚未发育完全，肠道内缺乏合成维生素K的菌群，通常通过母乳摄取维生素K。但是，单纯通过母乳喂养摄取维生素K，存在以下四点问题：一、每升母乳约含维生素K15微克，初乳几乎不含维生素K。二、母乳中含维生素K活性抑制因子。三、若孕妇怀孕期间曾使用抗结核药、抗凝药、抗惊厥药等能干扰维生素K代谢的药物，婴幼儿也易患上维生素k缺乏症。婴儿有先天性肝胆疾病或慢性腹泻者，因其肠黏膜对维生素K的吸收障碍，也易发病。四、因新生儿生长发育快，对维生素K需要量较大，也易引发摄入不足。罗有同指出，因此，喝母乳的宝宝，应在医生的指导下，适当补充一些维生素K。
（来源：文章屋网 ）
【关键词】 晚发性;维生素K缺乏症;临床研究
晚发性维生素K 缺乏症是出生后1~3个月婴儿的一类出血性疾病，是维生素K 的摄入和吸收不足, 不能利用维生素K合成凝血酶原所致，起病突然, 发展快, 病死率高, 常伴颅内出血, 存活后41%~60%有不同程度的神经系统后遗症,其次是皮下、胃肠出血，与单纯母乳喂养有关［1，2］，对该病的临床表现、病因、诱发因素进行探讨,提高对防治本病重要性，以减少其发生率，现进行分析总结。
1 资料与方法
11 一般资料 对2006年1月至2008年12 月收治的晚发性维生素K 缺乏症患儿疾病60例。其中男37例, 女23例, 母乳喂养50 例，混合喂养6 例，人工喂养3例。年龄1~ 2 个月45例, 2~ 3个月15例。因呼吸道感染6例，先天性胆道疾病3例，巨细胞包涵体病10例, 婴儿肝炎综合征4例。60例患儿均无外伤史,无出血性家族疾病史。
12 临床表现 本组病例患儿从发病至就诊时间72 h 9例，均为急性起病，临床上表现为面色苍白40例, 呕吐22例, 抽搐25例, 烦躁、拒食11例, 呼吸衰竭2例,肌张力增高33例, 消化道出血16例, 颅内出血57例，皮肤淤斑38例, 皮肤黄染32例，见表1，多数患儿存在2种或2种以上症状，见表1。
表1 临床表现病例数与百分比
13 辅助检查 血常规:血红蛋白30~60 g/L者18例, 60~90 g/L者26例, 90~110 g/L者10例,
14 头颅CT检查 患者行头颅CT 检查, 正常6例，颅内出血有54例，占90%，其中蛛网膜下腔出血35 例, 硬膜下出血18例, 脑室内出血11例，脑实质内血肿8例，脑梗死6 例, 萎缩9例, 脑软化灶13例，异常率占814%。
15 治疗 入院后给予静脉注射维生素K 5～10 mg/d，连用3～5 d,输新鲜血浆或全血10 ml/kg，1~3次，颅内高压的患儿用脱水剂、止痉剂，纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡，对于血钙低于168 mmol/d者给予补充10％葡萄糖酸钙10m,连用3d,恢复期给予改善脑细胞功能治疗。
2 结果
经临床治疗后，死亡6 例，病死率100%。对存活的54例患者进行为期1年的随访，其中治愈30例，占50%，智力低8例, 占149%, 肢体功能障碍10例, 占186%。头颅CT 显示梗阻性脑积水2例，软化灶1例, 脑萎缩3例, CT异常率100%。
3 讨论
晚发性维生素K 缺乏是在肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血活性直接依赖于维生素K 的存在，维生素K是肝脏合成维生素K依赖因子所必需的辅酶，体内缺乏维生素K时，维生素K依赖因子不能进行羟化，不能与钙离子结合，活性Ⅱ，Ⅵ，Ⅸ，Ⅹ因子减少或消失，凝血系统的障碍，而由于母乳中维生素K含量很少(15 μg／L)，牛乳为(60 μg／L), 容易发生出血［3，4］。
晚发性维生素K 缺乏症经确诊后，给予静脉注射维生素K 5～10 mg/d，连用3～5 d,输新鲜血浆或全血10 ml/kg，1~3次，制止出血和纠正贫血，补充凝血因子，对颅内压增高症的治疗，维生素K1应用后6～8 h 给予小剂量甘露醇较为安全，且缩短用药时间，减少颅内压波动，避免再出血的危险［5］。
晚发性维生素K 缺乏症诊断，已合并颅内出血，本组病例头颅CT 确诊有颅内出血，有54例，占90%，由于婴儿脑血管发育尚未完全，植物神经功能发育不全，对缺氧缺血的耐受性差，颅内出血易并发脑梗死，本组有脑梗死6例,婴儿期颅内出血诊断不易发现,容易误诊，治疗不及时，合并发脑梗死，造成脑软化和脑萎缩，病死率和致残率高,早期诊断、治疗很重要，维生素K 缺乏症患儿，应及时做头颅CT 检查，早期发现有无颅内出血，早期治疗，降低病死率和致残率高。
预防性应用维生素K1，用母乳喂养的同时，注意维生素K的补充，本病是一种缺乏性疾病，因而可以预防，把维生素K1吸收障碍或摄入不足的婴儿，作为重点预防，应用维生素K1的安全性和有效性可靠，维生素K 缺乏症预防措施:①出生后婴儿应立即肌肉注射维生素K1 3~5 mg, 连续3 d,以后每月肌内注射5 mg至添加辅食后。②孕妇产前2周要口服维生素K1，120 mg/次 母乳喂养儿的母亲产后口服维生素K1， 2次/周, 20 mg/次。③长期使用抗生素或慢性腹泻、婴儿肝炎综合征导致维生素K1，补充维生素K1，每次5 mg，每3~4周1次。
参 考 文 献
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［2］ 刘益林,李红云,张延华昆明市儿童医院晚发性维生素K缺乏症临床症状分析.中华流行.病学杂志,2003,24(11):1039.
［3］ 魏建和，肖佩霞婴儿维生素缺乏症66例临床分析.临床荟萃,2005,20(3):168.
［4］ 杨丽萍，张育才，汤定华，等儿童重症监护病房急性颅内出血病因和预后分析.中国小儿急救医学，2006,13(1)：35.
目的 探讨晚发性维生素K缺乏致颅内出血的临床特征。方法 对52例晚发性维生素K缺乏致颅内出血患儿进行临床分析。结果 本症与母乳喂养等有关，好发于新生儿晚期至婴儿期，病死率为5.77%，致残率为11.54%。结论 孕母围生期至婴儿生后3个月内，推广应用维生素K1是预防维生素K缺乏致颅内出血的关键。
【关键词】 维生素K缺乏；颅内出血；婴儿
随着住院分娩率的提高和预防性使用维生素K1，新生儿出血症明显减少，但晚发性维生素K缺乏所致颅内出血却相继增多；且症状不典型，容易被延误诊断。为探讨该症的发病特征，寻找正确的诊断方法，现将我院2000年1月～2007年12月共收治的晚发性维生素K缺乏致颅内出血52例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 52例中，男31例，女21例；男女之比为1.48∶1，发病年龄24天～3个月；母乳喂养儿46例，人工或混合喂养6例；足月儿45例，早产儿7例；全组病例均来自农村，均在个体诊所或家庭分娩，生后一般情况好，分娩后未使用维生素K1预防；发病前患呼吸道感染12例，支气管肺炎6例，腹泻10例，高胆红素血症10例，无明显诱因14例。
1.2 临床表现 发病至入院时间：2～4h 6例，～12h 16例，～1天10例，～5天20例；消化道出血6例，皮肤黏膜出血12例，注射或采血部位出血10例；抽搐41例，呕吐30例，发热26例，烦躁20例，嗜睡萎靡18例，昏迷16例；前囟隆起饱满48例，瞳孔不等大32例，脑膜刺激征31例，肌张力增高或肢体活动异常28例。
1.3 实验室检查 Hb 23～90g/L之间，血小板计数均正常，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均延长，肝功能异常10例，全部头颅CT检查，均显示不同部位、不同程度脑出血。
1.4 治疗方法 所有病例均立即静脉注射维生素K15～10mg，每日1次，连用3～5天，同时输鲜血或新鲜血浆1～3次，每次10～15ml/kg，鲁米那镇静止痉，吸氧，脑疝明显或重度颅内压增高者予甘露醇、地塞米松、速尿等降脑压，同时治疗原发病。
2 结果
治愈40例，好转7例，死亡3例，病死率为5.77%，均为入院后短时间内死亡；恶化、自动出院2例。回访9例，正常3例，智力落后4例，脑瘫1例，癫痫1例，致残率为11.54%。
3 讨论
3.1 引起维生素K缺乏常见原因 ①母孕期维生素K不易通过胎盘，须较大梯度才能少量进入胎儿体内，婴儿出生时肝内贮存量少，呈维生素K依赖凝血因子活性不足状况［1］。②单纯母乳喂养儿，尤其母亲分娩后忌食新鲜蔬菜和水果不良习俗时，乳汁维生素K含量少，或长期呕吐、禁食，影响维生素K的摄入。③新生儿肠道内以双歧杆菌占多数，母乳中含有多种保护抗体，肠道内可产生维生素K的细菌受抑制；长期使用抗生素抑制或杀灭肠道细菌的生长，内源性维生素K合成减少，加重维生素K缺乏。④肝胆疾病以及长期腹泻等消化系统紊乱均可影响维生素K吸收。⑤小儿意外误食香豆素类、水杨酸类等药物，这些药物的化学结构与维生素K相似，可与维生素K产生竞争性对抗作用，妨碍了维生素K的利用。⑥由于接生员缺乏维生素K缺乏性出血症的知识，婴儿出生后未能采取维生素K1预防。
3.2 维生素K缺乏致颅内出血的诊断 本组晚发性维生素K缺乏所致颅内出血多与母乳喂养有关，未及时添加辅食，同时存在感染、腹泻、高胆红素血症等诱因，且全部来自农村，在个体诊所和家庭分娩。 本病具有典型的症状时，诊断并不困难；临床表现主要为突发颅内压增高、贫血和出血倾向，实验室检查：血红蛋白低、出血时间、凝止血时间及凝血酶原时间延长，腰穿示血性脑脊液。症状不典型者易被误诊为化脓性脑膜炎或败血症等，因此，对突然起病的幼小婴儿，有颅内压增高及意识障碍者，应仔细检查是否有其他部位出血，遇有母乳喂养儿，突然出现颅内压增高，病前无感染中毒症状，贫血迅速而严重，可首先考虑本病，并进一步检查，确定诊断。CT对本病的诊断是重要的确诊方法之一，CT表现不仅能明确诊断，而且能根据出血量的多少、脑水肿的轻重和有无占位，以及有无并发脑梗塞等，对病人的治疗和预后提供重要信息［2］。
3.3 预防婴儿维生素K缺乏性出血症措施 维生素K缺乏常突然发生急性或亚急性颅内出血，从本组病例可以看出，病死率和致残率都比较高，做好本病的预防工作就显得十分关键。文献报道［3，4］，孕母围生期及婴儿生后3个月内，口服维生素K1可有效地预防婴儿维生素K缺乏性出血症是达到全程预防的较好的办法。维生素K1药源广，价廉，口服方便，依从性好。因此，在加强围生期保健工作，提高农村孕产妇住院分娩率，提倡母乳喂养的同时，应加强口服维生素K预防婴儿维生素K缺乏出血症知识的宣传，并对基层医生的培训，提高基层医务人员对该病的认识，同时指导孕产期妇女对蔬菜水果的合理添加，尽可能提高孕母、产妇血中的维生素K1浓度和胎儿、婴儿体内维生素K的储备水平［5］。实践证明，推广应用维生素K1是防止和降低本症发生率的重要措施。
参考文献
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【关键词】 婴儿； 晚发性； 维生素K缺乏症； 颅内出血
晚发性维生素K缺乏症是婴儿的一种特有疾病，是维生素K依赖因子缺乏而导致凝血功能障碍引起的多脏器系统出血。它起病突然，除其他部位出血外大多有颅内出血，病死率高，后遗症多，已成为危害我国儿童健康的严重疾病，成为小儿死亡和致残的主要因素［1］，目前已得到大多数医务工作者的重视，而本病在婴儿发病早期出现症状隐匿，往往被人们忽视，导致治疗时机被延误，故提高对本病在婴儿期特点的认识，使之早诊断、早治疗以减少病死率和后遗症发生率，已成为当前工作的重点。现将2001年3月～2011年3月10年收治的52例本病患儿的临床相关资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男28例，女24例，年龄6～120 d，其中6～30 d 11例(21%)，31～60 d 15例（29%）, 61～90 d 22例(42%), 91～120 d 4例(8%)。纯母乳喂养儿28例(54%)，混合喂养儿16例(31%)，人工喂养儿8例(15%)。生后接受肌注VitK1者6例，发病前有腹泻史9例，因感染给较长时间抗生素5例。发病到就诊时间， ＜24 h 7例， 24～48 h 24例， ＞48 h 21例。所有病例均无产伤、窒息及家族出血性病史。临床表现：婴儿症状不典型，多以呕吐、烦躁哭闹、拒乳为主要表现，少数出现双目凝视、尖叫、反应差或嗜睡、脐带断端或针刺部位渗血不止12例，消化道出血者可见呕新鲜血、便血，黄疸退而复现13例。颅内出血者可见抽搐、呕吐、发热、双侧瞳孔不等大，呼吸不规则，皮肤黏膜、脐部出血27例。实验室检查：血常规中Hb：50～110 g/L，RBC：(2.1～3.4)×1012/L，出血时间正常，血小板正常。凝血酶原时间42例≥20 s，10例因院外给予VitK1治疗正常。肝功能损害35例，0B(大便潜血实验)阳性26例，头颅CT示：蛛网膜下腔出血18例，硬膜下出血5例，脑室出血9例，脑实质出血16例。
1.2 治疗方法 入院立即抽血做血常规、肝功能、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，同时开放静脉通道给予VitK1，10 mg/d，连用5～7 d，重者同时输入新鲜血浆10～15 ml/（kg•次），Hb＜60 g/L，同时给新鲜压积红细胞以纠正贫血，高颅压后无脑疝者给予VitK。6 h后给予20%甘露醇降颅压，有脑疝者，应积极给呋塞米、地塞米松、20%甘露醇降颅压，并给镇静止惊、改善呼吸等对症治疗。
2 结果
12例治愈，27例好转自动出院，11例放弃，2例死亡，死亡者均为合并脑实质出血，随访发现颅内出血存活者39例均留有不同程度后遗症，其中癫痫12例，智力障碍12例，脑瘫15例。
3 讨论
婴儿晚发性维生素K缺乏症是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。根据发病时间分为3型：（1）早发型：生后24 h之内发病者；（2）经典型：生后2～5 d发病，早产儿可迟至生后2周发病者；（3）晚发型：生后1～3个月发病者。而维生素K缺乏时，维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低导致出血。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中必须维生素K参与，这些凝血因子前体蛋白的谷氨酸残基才能丁一羧基化，羧基型蛋白具有更多的钙离子结合位点，然后方具有凝血的生物活性。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致机体出现各种出血表现［2］。本组患儿单纯母乳喂养占54%,在本组资料中占比最高，混合喂养儿16例(31%)，人工喂养儿8例(15%)。而单纯母乳喂养儿母乳中维生素K含量低，仅为15 μg/L，牛乳为60 μg/L；肠道正常菌群尚未建立，维生素K合成少；孕母体维生素K经胎盘通透性很低，而且肝脏储存量低，容易导致维生素K缺乏而致病。发病前有腹泻史，因感染给较长时间抗生素者，可影响维生素K的吸收而发病。
本组52例中48例有颅内出血，除头颅CT检查以外，可行头颅B超或头颅MRI检查。而CT诊断颅内出血有很强的时间性，一般CT诊断颅内出血的最佳时间在生后7～10 d内。头颅B超检查具有无放射线损害、价廉、可床旁检查及对颅脑中央部位分辨率高等优点，因而B超应作为常规筛查新生儿早期有无颅内出血的首选手段。B超对极低浓度的血红蛋白具有高度敏感性，其诊断残余出血时间可推迟至生后3个月或更久［3］。对于病情严重而有颅内出血的患者，B超检查也是很好的选择。而对于生后早期发现有癫痫、智力障碍、脑瘫等患者，可回顾性地行头颅B超检查，排除颅内出血的可能。
维生素K缺乏症作为小儿特定年龄阶段的一种维生素缺乏的营养性疾病，其预防效果是极好的。我国尚未制定统一的预防本病方案，不同地区采用不同方法。现行的方法包括孕母预防、婴儿预防和哺乳母亲预防，多为口服维生素K［4］。孕母在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注10 mg维生素K1；孕母产后要逐渐增加绿色蔬菜及新鲜水果摄入量，尤其是孕晚期，以增加母乳中维生素K的摄入量；纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K1，20 mg/次，2次/周。所有新生儿出生后主张以肌肉注射为好，应立即给予0.5～1 mg维生素K1，肌注1次(早产儿连用3 d)，以预防晚发性维生素K缺乏。婴儿推荐生后1次/周，口服1～2 mg维生素K1，至生后3个月，分娩后母亲口服10 mg维生素K1，随后1次/10 d，共10次，对早产、低出生体重、难产、窒息、肝胆疾病、母亲服用抗癫痫药物、抗凝血药物和抗结核药物的，生后即肌注或静注1～2 mg维生素K1，连用3 d，以后酌情重服或改为口服，每3～4周1次。
参 考 文 献
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我科2008年1月-2011年9月共收治晚发性维生素k缺乏症患儿15例，现将观察与护理体会报告如下。
临床资料
15例患儿中，男10例，女5例，最小年龄32天，最大年龄5个月，入院前病程最短1天，最长5天。所有病例有不同程度的贫血和穿刺点的出血，而且出现的程度不同。其中颅内出血有5例，有1例患儿股静脉穿刺点出血时间长形成较大血肿。经积极抢救与护理，治愈12例，死亡2例，自动出院1例
观察与护理
晚发性维生素k缺乏致颅内出血不仅病死率高，且后遗症严重，故早期诊断和及时救治是改善预后的关键。
一 严密观察病情变化以便及时诊断
1 密切观察体温、呼吸、心率的变化。本组患儿置于抢救室，立即吸氧以减轻脑组织缺氧而造成脑细胞水肿，给低流量1-2升/分。在用氧过程中，注意观察氧装置是否通畅与漏气，插入鼻导管动作轻柔，防止损伤鼻粘膜。观察患儿缺氧有无改善。此外保持呼吸道通畅，将患儿头部置一软枕，以抬高头部，并头侧向一侧，以利于分泌物流出，必要时给予吸痰，吸痰动作要轻，吸力不可过大，以免损伤呼吸道粘膜。
2 严密观察患儿神志、面色、前囟门饱满度，瞳孔大小，肢体活动及反射情况。有无烦躁，脑性尖叫，呕吐等颅内压增高症状。临床出现神志不清，面色苍白或是眼脸抖动，四肢肌张力增高等症状时，应保持病室安静，避免搬动患儿，以免颅内出血加重，应及时有效的使用镇静剂，如安定、鲁米那等。在使用安定时应注意观察药物的作用与副作用，使用过量可造成呼吸中枢抑制，严密观察患儿呼吸幅度与次数。颅内出血的患儿，喂奶时切忌抱起，无吸吮者可用滴管，适当延长喂奶时间，在操作或治疗时应注意动作轻，尽量减少刺激反复惊厥或有颅内高压者，给予20%甘露醇和地塞米松交替使用，快速静滴脱水剂，并控制补液量。
3 密切观察有无血便、血尿、皮肤黏膜出血点及末梢循环等情况。尤其是穿刺点出血情况。由于病情危重，由业务技术熟练，工作责任心强的护士护理。本组病例中有1例股静脉穿刺后出血不止，长达1小时，经用无菌纱布局部压迫，静脉补充大剂量维生素k，输新鲜血等后止。为了避免穿刺点出血不止，我认为已明确诊断此病，应先补充维生素k，待病情稳定后再行股静脉穿刺。在股静脉穿刺时尽量避免在同一部位进行多次穿刺，在进针中不要多方向移动针头，尽量一针见血。穿刺点压迫时间5-10分钟，个别病例压迫时间可更长。压迫止血时应观察下肢皮肤色泽有无发绀。
4 严密观察诊断不明患儿，本组病例有3例入院时精神差，面色苍白，在门诊查血像的穿刺点出血不止。及时报告医生，及时处理，不仅明确诊断，又赢得了治疗时间。由于引起本组病例发病原因可知，对1-5个月纯母乳喂养的婴儿，特别是感冒、发热使用过抗生素而出现的精神差，面色苍白或烦躁，哭闹，呕吐者应考虑为本组病例。本组病例中有大部分婴儿母亲在饮食中禁食新鲜蔬菜。由于婴儿大脑皮层发育尚未完善，兴奋性低，发病初期不易被家属重视，有的甚至出现嗜睡、昏迷、拒奶才急诊入院，这些患儿预后差死亡率高。对这些患儿在护理上应严密观察其神志变化，呕吐的性质，瞳孔的变化。特别有一点特殊表现为注射部位出血不止和贫血，本组病例都有此特征。
5 经常巡视保持输液管道通畅。患儿主要采取用头皮静脉输液，应用止血药、脱水剂，还要输血，调节电解质平衡，供给能量。要准确掌握剂量及输液量，对抽搐患儿应严密观察输液针头是否脱落、外渗，特别是使用甘露醇时应防止外渗，引起局部坏死。
6 对本组患儿应加强基础护理，保持床单位清洁。保持口腔、皮肤清洁，防止发生红臀及鹅口疮。
二 做好宣教工作
晚发型维生素K缺乏合并颅内出血在我国儿科临床中发生神经系统后遗症疾病最高的疾病谱之一。据资料统计，我国出生婴儿维生素K缺乏症的发病率为40%[1]。亚洲地区发病率较欧美地区高，我国是高发病率国家之一。因该病病死率和致残率均较高，存活者常留有智力障碍、肢体瘫痪、脑性瘫痪、癫痫等神经系统后遗症，早期预防、救治及时、护理适当是儿科临床工作重点之一。现将近一年在我科发生的病例总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 3例患儿，年龄1～3个月；男性；出生史无特殊，自然分娩3例，；母乳喂养2例，混合喂养1例；急性起病2例，亚急性起病1例；临床表现：腹泻2例，发热1例，黄疸经检查后患肝炎综合征的1例；呕吐3例；伴有皮肤、黏膜出血的2例；3例均前囟张力高，肌张力高，抽搐，昏迷1例。凝血功能均出现异常，头颅CT均显示颅内出血。为急性轻型小儿腹泻2例，婴儿肝炎综合征1例。
1.2结果 好转1例；均合并颅内出血、中度贫血，治疗后有轻的残疾1例；死亡2例，其中1例死于转入我院的途中，1例因放弃治疗死于家中。
2 护理
2.1监测体温、呼吸、心率、血压的变化 本组患儿置于抢救室，行心电监护，立即吸氧（氧流量位0.5～1.0L/min）以减轻脑组织缺氧造成的脑细胞水肿，在用氧过程中，注意观察供氧装置是否通畅与漏气。密切观察经皮氧饱和度在92%以上。
2.2限制头部的活动，避免过多搬动 采取头部抬高15°～30°，以减轻颅内压，保持呼吸道通畅，使头侧向一侧，以利于分泌物流出，必要时给予吸痰。
2.3密切观察意识、瞳孔、前囟张力、神志变化 观察呕吐的性质、瞳孔的变化。确诊后，立即肌注维生素K1注射液3～5mg。颅内出血时，其特征表现为烦躁不安、有抽搐或持续惊厥者促使出血加重，快速打开静脉通道，立即使用镇静剂，用药时认真记录用药时间、剂量及抽搐改善情况。
2.4立即降颅压，纠正休克 静脉输血及应用维生素K15mg/d连续3～5d。新鲜血能提供凝血因子，可使颅内出血迅速停止。颅内血肿及反应性脑水肿是危及患儿生命的主要原因，因此，颅内压增高明显者，应及时应用20%甘露醇及速尿注射液脱水。
2.5密切观察末梢循环等情况，尤其是穿刺点出血情况 静脉输液时给予静脉留置针，要一针见血，避免反复穿刺加重出血，穿刺时尽量避免在同一部位进行多次穿刺。
2.6加强基础护理 对本组患儿应加强基础护理，保持床单位清洁，保持口腔、皮肤清洁，对于精神及吃奶差，给予鼻饲管喂养。
2.7对家长的心理支持 维生素K缺乏症患儿年龄小，颅内出血时病情重、发展快，患儿家属无思想准备，常表现为惊恐、焦虑。交待有关医学知识，取得家长理解，减轻家长恐惧心理，取得家长的最佳配合。
3 讨论
本病起病急，病情来势凶猛，尤其颅内出血是危婴儿生命及神经系统发育的致命性出血。应做好预防性的补充维生素K。根据发病年龄段，分为3型：①早发型（early VK-DB）；②经典型（classicVKDB）；③晚发型（lateVKDB）[2]。母乳喂养是VKDB的高危因素。在晚发型VKDB病例中90%以上为母乳喂养儿，混合喂养儿不足10%。母乳维生素K含量低于牛乳[3]；维生素K不易通过胎盘，婴儿处于维生素K缺乏状态。晚发型维生素K缺乏性出血高发地区孕妇存在亚临床维生素K缺乏[4]。感染、肝胆疾病、应用抗生素、未预防性应用维生素K等是VKDB高危因素。当小儿患有肝胆系统疾病或代谢性疾病时，由于肝细胞受损，凝血因子产生减少；或由于胆汁分泌减少或缺乏，维素K吸收障碍。婴儿存在感染而应用头孢类抗生素头孢菌素可能杀灭肠道内合成维生素K的大肠杆菌等，而使内源性维生素K2减少；某些含有NMTT侧链的头孢菌素还可抑制环氧化物还原酶，阻断维生素K循环[5]。在救治的过程中，要操作迅速而轻柔，医、护间合理配合，在最短的时间内，监测生命体征，止血、止惊、降颅压，控制病情恶化，降低病死率。近几年来，VKDB仍然是对我国小儿健康造成较大危害的疾病，值得关注。
参考文献：
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2003：480-682.
[2]张会丰，王卫平.小儿晚发型维生素K缺乏性出血3 970例分析[J].中国儿童保健杂志， 2004，12（1）：31-32.
[3]Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding（VKDB）in earlyinfancy[J].Blood Rev，2008，23（2）：49-59.
[4]张会丰，王小康，李伟，等.晚发型VitK缺乏性出血高发区孕妇及新生儿VitK状况的研究[J].中国妇幼保健，2001，16（10）：630-632.
婴儿获得性维生素K缺乏症易并发多系统的出血，最常见的为早期发生颅内出血，发病后病情严重，病死率高，常遗留严重的后遗症、故如何提高对该病的认识，力争做到早期诊断，早期合理治疗，以提高治愈率，减少后遗症，已成为儿科临床的重要课题。我院1995～2006年共收治婴儿维生素K缺乏症49例，并发颅内出血31例，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共31例，男22例，女9例，男∶女为2．4∶1，发病年龄仅1例为14天，其余30例均在1～3个月间，全部为足月正常分娩婴儿，母乳喂养，全部患儿均无外伤史，无出血性疾病家族史。
1．2 临床表现 31例中，面色苍白28例（90．3%），哭闹、烦躁24例（77．4%），针刺部位出血不止31例（100%），瞳孔不等大7例（22．6%），对光反应迟钝18例（58．1%），前囟饱满紧张30例（96．8%），昏迷13例（41．9%），发热16例（51．6%），呕吐30例（95．8%），抽搐25例（80．6%），腹泻10例（32．3%），呼吸不良7例（22．6%），便血8例（25．8%），皮下出血、瘀斑7例（22．6%），尖叫23例（74．2%）。
1．3 实验室检查
1．3．1 血红蛋白 均有不同程度下降，其中100～120 g/L 7例（22．6%），80～100 g/L 4例（12．9%），60～80 g/L 11例（35．5%），＜60 g/L 9例（29．0%）。
1．3．2 凝血时间 ＞10 min 8例（25．8%），5～10 min 18例（58．1%），＜5 min 5例（16．1%）。
1．3．3 凝血酶原时间 凝血酶原时间延长30例，仅1例正常，追问病史在外院已肌内注射Vit K1。
1．3．4 肝功能 入院时28例查肝功能，27例异常，恢复期复查正常。
1．4 彩色多普勒超声检查 1例行头颅彩超检查表现为脑室重度扩张，室管膜下出血，颅内高压。
1．5 头颅CT检查 30例行头颅CT检查，其中表现为脑实质出血10例（32．3%），蛛网膜下腔出血18例（58．1%），硬脑膜下出血12例（38．7%），脑室增大6例（19．4%），脑梗死3例（9．7%），脑萎缩2例（6．5%）。
1．6 治疗 本组31例均采用Vit K1治疗，剂量为5～10 mg/d，同时配用新鲜血浆或输入新鲜血，甘露醇脱水及对症处理。
1．7 预后 本组31例中，治愈18例（58．1%），好转6例（19．4%），死亡17例（22．6%）。随访5例，其中2例为单个肢体瘫痪，1例继发性癫痫，余2例因复诊时间短，未见明显智力障碍及运动障碍。
2 讨论
Vit K缺乏症亦称获得性凝血酶原减低症，是由于Vit K的摄入不足或吸收障碍，或是由于肝功能障碍，不能利用Vit K合成凝血酶原所致。本文总结的31例均符合松板哲应提出的诊断标准:①母乳喂养;②出生后2周～3个月突然发病;③急性或亚急性颅内出血;④呕吐、便血、皮下出血、肌内注射部位出血不止;⑤予以Vit K1及新鲜血浆后不能查明颅内出血的原因。Vit K依赖因子缺乏症多见于单纯母乳喂养儿，这是因为母乳中Vit K含量极少（＜15 μg/L），加之母乳喂养的婴儿肠道内主要细菌为乳酸杆菌，该菌不能制造维生素K，故内源性Vit K也不足。另外新生儿肝功能及肝酶系统不成熟，凝血因子合成能力降低。Vit K缺乏时，Vit K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低，因为这些凝血因子的合成需维Vit K的参与，在有感染，特别是消化系统感染时就会诱发出血。该病颅内出血发病率高，本院收治病例颅内出血发生率达63．2%，与文献报道相符[1]。该病为何颅内出血发病率高，有人推测，可能与该年龄期脑发育迅速，其血管及周围组织改变过快有关[2]。也有报道Vit K缺乏症同时伴低钙血症的发生，这也可能是颅内出血的原因[3]。本组抽搐发病率80．9%，抽搐可能是颅内高压的表现，也可能是颅内出血的诱因及加重因素，故应及时应用止惊剂，制止抽搐。该病Vit K治疗有特效。有报道Vit K肌内注射后2 h Vit K依赖因子活性即可升高，5～8 h可增至正常人的75%～100%，24 h出血可完全纠正。而输新鲜血液0．5～1 h可控制出血，进一步说明输血能在Vit K尚未起作用前作为替代治疗[2]。从本组病例看，Vit K缺乏并颅内出血婴儿死亡率高，后遗症严重，且均发生在母乳喂养儿，故在强调母乳喂养的同时如何预防本病尤为重要。 为此建议对全部活产婴儿出生后给予Vit K1 5 mg肌内注射预防。近年来有文献报道口服Vit K制剂不能完全预防本病的发生[4]。若1～3个月的母乳喂养儿，尤其是有感染性疾病的小婴儿采血及肌内注射部位渗血不止时，Vit K迅速止血者应考虑本病;当有嗜睡、呕吐、面色苍白、前囟饱满、抽搐或定位体征时，可诊断合并颅内出血。应立即做头颅CT确定出血部位，同时积极综合治疗。
参考文献
1 Sutor AH，Dagres N，Niederhoff H．Late form of vitamin K deficiency bleeding in Germany．Klin Padiatr，1995，207（3）:89-97．
2 贾汝贤．婴儿（晚发）维生素K缺乏症．中国实用儿科杂志，1994，9（4）:201．
3 朱萍．低钙惊厥与晚发性维生素缺乏症颅内出血关系探讨．中华儿科杂志，1991，29（2）:71．