公立医院托管范文
时间：2023-10-07 17:15:30
公立医院托管篇1
托管模式
公立医院托管是指医院资产所有者（托管方）将目标医院的经营管理权，以契约形式委托给具有丰富医疗管理经验的社会资本（受托方）进行管理，受托方通过收取托管费用、业绩奖励等形式获得回报。托管模式具有以下几个特点：
托管不改变目标医院性质。托管医院的资产权属不变、行政隶属关系不变、医院性质与基本功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工编制不变。
受托方须具有丰富的医疗管理经验。医院的行业特殊性决定了受托方应具有专业的医疗管理经验，进入公立医院后充分发挥自身优势，形成一套系统完整且可行的医院运营及管理体系，从而提高医院整体运营效益。
受托方进入目标医院成本较低。因不发生目标医院产权变化，一般情况下的初期投入资金不大，是受托方进入公立医院交易成本较低的选择之一。
受托方通过合同形式获得目标医院经营管理权。托管方、目标医院和受托方通过合同形式，明晰各方利益及相互的制约关系，受托方得以获取目标医院经营管理权。受托方在时机成熟时，可能会收购目标医院产权，在这种情况下，托管是重组的过渡手段。
典型案例
凤凰医疗集团托管京煤医院
公立医院改革采用哪种模式，须与当地情况匹配，因涉及现有公立医院机制体制，是对既有利益格局调整，较为敏感。
北京市门头沟政府最终选择以托管方式推动公立医院改革，将辖区内的京煤医院（原北京矿务局总医院）交由北京凤凰联合医院管理股份有限公司（下称“凤凰集团”）进行托管。
机构简介
京煤医院创建于1956年，是北京京煤集团所属的国企医院，京煤集团出资7300万元，也是门头沟地区的三级综合性医院。医院现有职工800余人，编制床位736张，年门诊量20余万人次，年收治患者约5500人次。
凤凰集团始创于1988年，该集团主要采取多元化模式进入公立医院，投资并管理的北京地区医院5家，其中京煤集团总医院、健宫医院和燕化医院均通过JCI认证。
托管方案
2011年5月，京煤集团将京煤医院托管给凤凰集团。
京煤医院的事业单位性质、医院所有权、非营利性、职工编制、医保定点医疗机构资质不变。
托管期限为20年。凤凰集团对京煤医院托管期限自2011年5月1日起开始，若凤凰集团对京煤医院在托管期内没有新增投入，托管期截至2030年12月31日。
托管后的京煤医院设立理事会，它将是医院最高经营权力机构。理事长由京煤集团推荐，副理事长和执行理事由凤凰集团委托推荐，其中执行理事担任京煤医院法定代表人。京煤集团作为京煤医院所有权人，拥有医院合并、解散、清算、资产处置、重大管理制度制定等重大事宜的最终决策权，且对医院运营、财务及国有资产管理情况拥有监督权。
凤凰集团带资托管，首期投入1.5亿元，主要用于京煤医院整体翻新改造、设备采购和更新、科室建设、信息系统建设和人才引进，由此凤凰集团获取对京煤医院20年的经营管理权及相应管理费。在托管经营结束后，凤凰集团的投入全部转为京煤医院资产。
凤凰集团以托管费和绩效提成作为回报。当京煤医院存在收支结余时，凤凰集团可以收取固定管理费，标准为2010年度（基期）京煤医院收入（不含上级补助费）的2.8%。在该固定管理费足额提取后，由凤凰集团上缴京煤医院理事会42万元（可在计提管理费中扣除），作为医院建设发展基金，该基金由理事会决定使用范围。
绩效提成标准为：京煤医院各完整会计年度业务收入超过基期收入部分的6%+京煤医院按照国家有关会计制度核算并已扣除2.8%固定管理费和6%浮动管理费后净利润结余的60%，其余40%由京煤集团决定使用方向和用途。
如果京煤医院在提取管理费当年的收支结余为负值，凤凰集团除返还、减收、不收取当年管理费外，还必须以凤凰集团自有资金补足京煤医院结余负值，直至当年结余不为负。
托管后医院情况
京煤医院托管后，变化深刻，在人事管理方面改变医院管理人员的行政任免制度，医院中高层管理人员由院长推荐，理事会任免，采取理事会聘任制。
相比2010年，京煤医院2011年度收入增长率为20%，毛利增长率为30%。但因凤凰集团的初期投入较大，因此成本增长过快，导致京煤医院毛利率有所下降。
加盟模式
加盟模式是品牌号召力强的大型综合医院作为龙头医院，联合一定区域内的二级医院、基层医院、专科医院等，搭建非营利性医疗机构的立体联盟。加盟医院在体系内快速实现资源整合以及分工协作。加盟模式具有以下几个特点：
体系化运作。大型综合性医院作为龙头医院，联合加盟体系内的医院实行患者互转、远程会诊、优化资源配置等模式，实现病源扩大及医院运营效率的提升。
松散式合作。加盟模式不涉及各医院资本层面及医院内部运行机制和管理体制问题，即龙头医院不触动各加盟医院产权和经营权，后者通过联盟章程形式进行松散式合作。
以品牌为纽带。龙头医院以其自身品牌为基础创建医院联盟，联盟内部使用同一标识。鉴于社会资本尚未积累权威医疗品牌，采取此模式的公立医院较多。
规模快速扩张。加盟模式不触及各加盟医院原有管理权，也无需加盟费用，且可借助龙头医院品牌优势实现共赢，因此加盟体系可快速扩张。
典型案例
南京鼓楼医疗联盟
南京鼓楼医疗联盟由南京市鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市口腔医院、南京市胸科医院、宿迁市人民医院、梅山医院、南京市六合区人民医院、鼓楼仪征医院共8家医院组成。
在该联盟中，加盟医院依托南京鼓楼集团，医院名称前增挂“南京市鼓楼医院集团”牌子，享有集团其他成员医院同等的权利和义务。加盟医院将疑难杂症患者输送到南京鼓楼医院，形成科学的双向转诊，而南京市鼓楼医院以多种形式向加盟医院输出管理和技术，定期派有知名度的专家上门挂牌坐诊、会诊疑难杂症、进行技术指导、举办业务讲座。
社会资本进入公立医院多元化
分析和总结上述模式后，我们不难发现，已经进入公立医院的社会资本，如凤凰医疗集团等，根据其医疗产业规划确定拟收购医院群体后，通常会设计多种进入模式。
如时机成熟、政府大力支持，则采取改制后收购医院公司股权的模式；如当地政府拟建新院缺乏资金，则可采取老院托管、投入资金参建新医院的模式，同时进入存量和增量医院；如改制阻力较大，则采取触动较小的托管模式，可先掌握医院的管理权实现圈地。
公立医院托管篇2
关键词 公办民营医院 促进民间参与 ROT 风险管理
中图分类号：D923.6 文献标识码：A
我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，公办民营医院合作合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，并扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。现有案例中，公部门欲透过重新公开招标使原有公办民营医院经营绩效更佳，却受到前一期委外经营合同之牵制，致使本公办民营医院再次委外经营权仍为原经营厂商，虽由原有厂商继续经营，是双方所负担之交易成本及不确定风险最小的方案，然在协商过程中回馈金的多寡似乎成了唯一谈判的筹码与依据，对于公共利益之强化、社会福利需求并无法透过再次招标过程而被提升。本案例亦提醒我们信息的不对等，可能造成再次公告招商作业之公平性与公开性受到质疑，本文建议可从。
一、 绪论
（一）公立医院「公办民营之趋势。
在社会结构改变，民众生活质量之需求日益提高，我国台湾地区政府在公共建设及社会福利支出大幅增加，财政面临极大的压力，政府高层计划从开源及节流两方面着手。在节流方面，参考世界各国之趋势及作法，于2000年立法通过「促进民间参与公共建设法，使公共设施民营化具有法定之依据，其中「公立医院亦属于政府计划交由民间经营之公共设施，未来计划将政府所辖之公立医院逐步释出，以节省可观的经费支出，使「公办民营医院成为社会福利民营化的方式之一。
（二）公立医院民营化之模式。
我国台湾地区公立医院民营化的模式分类，以公立医院所有权的释放程度将其分为业务外包、委托经营、出租、成立财团法人、出售等方式。其中对于「委托经营之类型，可分为部分委托经营与整体委托经营两种。其中部分委托经营系以合约方式将公立医院所需的医院业务部分委托其他私立医院经营，原有医院人事制度不做变更，政府仍掌握医院资产所有权，包括医疗业务委托、行政管理、经营业务委托。另一种整体委托经营系由主管机关(公部门)与受委托之私立医院依实际订定合约，在不违背公立医院服务宗旨的前提下融入其效率化的经营方式，藉其具有经营管理医疗机构的专业能力与经验的长才。直接委托时，医院所有权与财产不必移转，只委托出经营管理权，其绩效由主管机关监督考核之。
（三）本文研究范畴。
本文研究以整体委托经营之公立医院为研究对象，我国台湾地区十六年来共释出九家公立医院由八家民间医疗机构接办经营，归纳整理有以下几项特色：释出公办民医院多为地方政府医院系统，九家公办民营医院其中六家为市立医院，二家为县立医院，一家为公营事业机构附设医院之邮政医院；目前此九家公办民营医院皆为整体委托经营，均是政府将闲置或无力经营之公立医院，以民事合同的形式与民营医院签约合作，政府仅提供土地及房屋硬件并收取使用费，而不参与营运，亦不作人力安排，而委托之民营医院需提供所有营运所需的仪器设备、人力及管理等资源，因此该公办民营医院人员不具公务人员身份，所有人事任用均由委托医院自行决定，经营权亦为委托医院所有，须自负盈亏，当合约期满后具有优先议约承办权。
公办民营医院之合同期限自五年到九年十一个月不等，其间政府仍肩负社会医疗责任，即由县市府卫生局与辅导团体共同保障民众需求，扮演监督及辅导之角色，这些稽核成果乃为评估是否续约之重要因素。九家医院签约时政府要求经营者投资金额从3 仟万到1 亿不等，但实际投资金额都高于合约金额，可见目前我国台湾地区接办公营医院之民营医院皆抱持着长期经营之决心，全力以赴。九家公办民营医院目前仅有一家第二期续约经营期满，面临重新公开招标之程序，其余有六家进入第二期续约经营合同中。
本研究人员因实际参与了首件公办民营医院第三期公告招商之前置评估作业，发现本案拟依新法「促进民间参与公共建设法办理第三期招标作业时，面临前期合同订定内容不够完善、原民间经营厂商二十年经营期间投入资产、人员、设备之金额庞大，致使经营权交接时可能产生经营中断、人事、资产移转纠纷等问题。乃以此次经验作为本文研究之案例，从中探讨公办民营医院重新签订合作合同时，其可能引发公立医院民营化过程中不可避免之争议问题。
（四）研究。
公办民营医院如何在以公共利益、居民福为最高考虑需求下，建立最低风险之合作经营模式，并且当再次征选厂商时，如何兼顾公平正义之原则，使再次之委托经营案，其公部门与委托经营厂商间的成本最低、居民承受最低之就诊风险，且公办民营医院可发挥最高公共利益。且如果在以最低委外经营风险之考虑下，是否可能造成公办民营医院独占市场之情形发生？是否有因应或其他相关之对策？
二、我国台湾地区公立医院现况及问题分析
（一）现行公立医院执行所面临之问题。
我国台湾地区的公立医院，依其所属机关，可分为五大系统：(一)行政院卫生署所属医院；(二)教育部所属之国立医学院、护理学院附设医院；(三)国防部所属之国军医院；(四)行政院国军退除役官兵辅导委员会所属之荣民医院与荣民总医院；(五)地方政府所属医院，又可再分为直辖市立医院、县市立医院。在现有体制下公立医院的属性为政府组织的一部分，视同一般的公务机关，因此在依法行政原则下，其经营结构面如人事、会计、预算及采购等均受到各行政机关以防弊而非兴利为基本精神的行政法令限制，致使无法提高经营弹性，就现行我国台湾地区公立医院在经营面上面临之问题分析汇整如下：
1、组织结构受制：大多数公立医院的组织架构其分化单位多，管理幅度过大，组织架构易流于僵化，致使公立医院组织中各单位功能无法发挥，造成各科室间劳逸不均而影响工作士气及效能。且许多公立医院仍缺乏在管理上专业的幕僚单位（如企划室、管理中心等），无法提供专业的管理咨询与技术以协助经营医院。
2、人事制度受限：公立医院为公务机关，在人员聘任上受限于「公务人员任用法「公务人员考绩法、「公职人员聘用条例的规定，因此在用人上受到极大的限制。公立医院的人事隶属行政院人事行政局，医院院长受层层法令规章之束缚，无法依实际需要机动调配人力。公立医院的人力编制均须由主管机关核定，且员额编制缺乏弹性，升迁考核制度流于形式，难以长期留任良才，且公务人员受到法令规章的保障，故不论其考绩如何，如非自动辞职，则难以裁彻，使得能力不足或不适任者依此编制僵化之掩护得安稳留任于医院，而影响人事正常的新陈代谢及经营成效。
3、财务会计问题：由于公立医院被视为一般行政机构，为免产生弊端现象，公立医院之会计运作制度多受政府单位之规范与要求，以致产生重重限制，致使公立医院之院长难以因应实际业务需要而加以调配。
4、其他干扰部分：包括政治因素（如民代、立委），如利益团体关说；政策实际执行效率不彰；无法追随管理思潮的演进导致经营管理不善，符合民众需求；经营成本观念欠缺，使得所拥有的资源无法有效运用等。
（二）全国医院评鉴制度及全民健保制度之影响。
1、 全国医院评鉴制度。
1970年代随着医院数量的增加与医疗资源分布的不平均现象，我国台湾地区为均衡医疗资源与确保医院的医疗水平，从1985年开始推行医疗网计划，1986年11月公布施行医疗法，于第63条第1项规定「中央卫生主管机关，为促进医疗资源均衡发展，统筹规划现有公私立医疗机构及人力合理分布，应划分医疗区域，建立分级医疗制度，订定医疗网实施计划，而为达到分级医疗制度的目标，卫生署并自1987年起开始进行全国性的医院评鉴工作。
根据卫生署所定的医院评鉴标准，医院可区分为三个等级：(1)医学中心；(2)区域医院；(3)地区医院。医院评鉴制度本意系以医院转硬设备建立医疗分级，不过由于劳工保险及健康保险规定其适用之医院，当医院评鉴等级成为健保支付标准依据时，自然加强医疗院所在评鉴等级上争取「升级的强烈经济诱因，此升级的诱因又会鼓舞我国台湾地区的医院产业朝向大型化发展，进而导致医产业的经营，需逐步整合形成医产业市场的「中心、次中心、边陲三元位阶结构，而医院评鉴的等级直接影响到健保核付的健保支出分配。
2、全民健保制度。
我国台湾地区自1995年实施全民健保制后，公、私医院的医给付额相同，造成医院所的运作辑完全以迎合健保给付，形成「治胜于预防的营辑（国明，2003）。在此一前提下，公医院仅再享有优势，而且在医产业市场的竞争之下，许多经营条件较为逊色的公医院如果图变革，将有面被淘汰的危机。
就健保的内涵看，我国台湾地区健保制设计采取似社会保险模式的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）模式，属于国民全体强制性保险，以社会医保险为主，经费自个人为大宗，而国家或地方政府的税收支出为辅，体制上是同于英国由政府税收支付的模式。而且医机构涵盖所有公、私医院，民众有自由选择就诊医院的权，民众对于就诊的性及满意较NHS制国家为佳，但这种就医为却是很容产生供给及消费过的问题。
全民健保制实施十二，对于医体系的冲击相当明显，特别是中小型规模的医院或地区医院的经营空间受到严重挤压。从相关的统计据显示，医院型态的分配呈现朝大型化医?组织及小型诊所发展的M型趋向。
三、案例分享
（一）案例介绍。
本研究对象为一地区政府所管辖之市立医院，此市立医院兴建于1980年代，因当时地方极缺乏大型医院，急重症患者需转送其他地区之医院，造成市民就医不便，故于1980年于当时距离市中心较为偏远地方策划兴建，1982年完成医院建筑体工程后，随即因市府财务、医师来源、营运方式及人员任用等因素而告停摆前后达六年之久。至1987年终于寻得一民间厂商有意愿承接市立医院之经营，于1987年市议会表决通过后，以公办民营方式委托此民间厂商经营市立医院，在签定委托经营合同后，经营团队立即派员进驻市立医院，并花费十个月完成医院硬件工程整修及医疗仪器的购置，于1988 年5 月29 日正式开幕，并以6 月8 日为正式营运日。
市立医院于1987年签订第一期委托经营合同，不含整建期，其经营期限为期九年，第一期期满后，复签订第二期委托经营合同，为期九年十个月；第二期将于2007年5月期满。此市立医院属于区域医院，其所处地点因时空之转变及都市发展，目前已为市区之新兴发展的地区，且由于位处行政区之疆界，来诊的客源除本地人数较多以外，其他县市之病患亦为重要的来诊客源。且市立医院在此地经营约二十年，其经营之前十年为顾客快速成长期，目前已达稳定成长的阶段，医疗的口碑与医疗市场占有率大致上已呈稳固的状态。
1980年市府开始兴建市立医院；1982年完成硬件工程；1987年民间厂商有意愿经营；1987年7月市议会表决通过以『公办民营方式委托民间机构经营；1987年7月市府与民间厂商签定『委托经营契约书（第一期）；1988年5月正式开幕(9年)；1997年市府与民间厂商进行『委托经营契约书续约(第二期)；2005年市府委托顾问公司进行市立医院委托经营案(第三期)公告招商之评估；2007年5月第二期续约期满(9年11个月)；2007年5月市府与民间厂商签订短期委托经营合同(4年)。
民间厂商于接手经营市立医院后，陆续投入资金修缮本医院，自2000年至2004年民间厂商在建筑硬件及医疗设备汰旧更新所花费之金额约为台币2.93亿元，另依市府与民间厂商之合同规定，第一期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币600万元之回馈金；第贰期委外经营期间民间厂商每年给付市府台币700万元之回馈金。
（二）以促进民间参与模式委外之评估过程。
有鉴于市立医院第二期委外经营年限将于2007年5月份期满，台南市府于2005年委托顾问公司进行市立医院委外经营计划之评估，本计划乃依据2000年公布，2001年修正之「促进民间参与公共建设法进行第三次市立医院之委外计划。
经顾问公司评估，市立医院原有建筑物至2006年第二期委托经营期限届满时，仍具有继续使用之效益，故依据「促进民间参与公共建设法之规定，建议第三次市立医院之委外计划以R.O.T. (Rehabilitate-Operate-Transfer)模式办理，即「由政府委托民间机构，或由民间机构向政府租赁现有设施，予以扩建、整建后并为营运；营运期间届满后，营运权归还政府(促参法第8条第1项第4款)。市立医院第三期委外计划案评估，分别从市场、法律、财务及社会可行性等角度进行本案之评估作业，相关评估内容简述如下：
1、市场可行性。
市立医院经第一期、第二期委外经营，其客源上已趋于稳定，在台南市已具有一定的市场占有率，故认为第三期委外案其医疗市场将维持现有市场，并有稳定之成长。
2、法律可行性。
法律之分析为本案之重点。市立医院于1997年与民间厂商签订民事合同，委托民间厂商经营管理，为期九年十一个月，至2007年5月合同到期，其合同内对于合同期满时，资产移转、医事人员处份、民间厂商是否具有优先续约权等规定间接影响了本案后续招商计划之规划。以下简述市立医院第二期之委外经营合同中，影响第三期公开招标作业之规定：
(1) 优先续约权问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…甲方(市府)于本契约期满后，继续委托经营时，乙方有优先续约权。，此为未附条件之续约条款，如市立医院第三期委外招标直接依本条款给予原委托经营之民间厂商无条件优先续约之权利，恐失公开招标之公平性，且第三期委外招标系依「促进民间参与公共建设法办理，在该法中明订委托经营厂商，均应受委托单位(公部门)经营之绩效评鉴为优良者，方得给予优先订约之权利。合上述说明，认为优先续约权应解释为「如另有竞争对手可提供更佳之服务，回馈更多之权利金者；在相同条件均可为原受托单位接受时，原受托单位可以优先与委托人成立合同之权。故原经营厂商(第二期之经营厂商)如欲继续经营，则应参与市立医院第三期公开招标作业，进行公开竞标，其优先续约权之行使方式，为「应于与最优先申请人同一条件之前提下方得主张优先续约权。
(2)人员移转问题。
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…原合同规定如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。依上述合同规定，市立医院之员工虽非由市府经由公务人员招考程序聘用之人员，市府仍应在接办单位转变之时，确保市立医院现有人员之工作权，即由接办单位接手聘用院内人员。
分析医院人员与院方(原民间厂商)之关系，依是否适用劳工保险之规定，可将院内人员区分为医生及其他医事人员二部份。其中医生不属于劳工，其与院方仅有雇佣合同，未来如市立医院转手经营，医生与原院方之雇佣合同是否继续，或另与新的经营厂商签订新的雇佣合同，皆由医生及资方供同协商，并不生人员移转承接之问题；除了医生以外，其余院内医事人员、护理人员、行政人员等依法皆属于劳工，享有劳工保险及年资累计之权利，依「劳工基准法之规定，若本案更换经营团队而留用相关人员，其留用员工之工作年资，新雇主应予以承认，但如原经营者主动提出年资结清，则由原经营者结清员工年资、发放资遣费，员工年资归零，当员工再进入新经营团对时年资应另行计算。惟在新经营团队承接旧有员工时，如何完善之接手原经营团队为提拨劳工退休金所设之专门账户，此为未来可能衍生出后续人员接管及退休金提领之问题。
故在人员承接部分建议市府应于市立医院第三期公开招商时，将医事、护理及行政人员(不包含医生)承接之规定列为招商条件，要求提出申请之民间机构应承接原经营厂商之人员，且申请人可向市府查阅市立医院现有人员之名册、薪资等数据，以作为投资经营评估之使用。
(3)医疗器械设备移转问题
第二期委外经营合同第九条第一项约定「…。如乙方愿继续经营，甲方不同意乙方续约时，院内人员应由接办单位完全承担。各医疗、行政等器械及设备，接办单位应依时价评定予以补偿。…
经法律评估及与市府多次协商讨论后，建议如原经营厂商经评选后非最优申请人，又未依上开约定同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，最优申请人(新经营厂商)无须承接原经营厂商之医疗、行政等器械及设备；如原经营厂商经评选后非最优申请人但同意以最优申请人所提出之同一条件优先续约，但市府不同意由原经营厂商优先续约时，最优申请人(新经营厂商)应承接及价购原经营厂商之医疗、行政等器械及设备。
3、财务可行性
以工程经济学之概念进行财务评估，分别估算了原有建筑物整建及设备增设之期初投资成本、未来医疗市场成长之营运收入及支出情况，进行财务试算，并依财务结果规划未来委托经营年限及回馈金之额度。
如仍由原来市立医院第一、二期经营之民间厂商再行得标经营，其重行整建之成本为约台币壹亿元，第三期委托经营期限九年之整体财务评估结果为具有投资效益，且市府可提高回馈金额度至现有回馈金之二倍。但若是由其他的民间机构得标经营，市府受到前一期合同约定，将现有人事、资产之回收成本转移至本次(第三期招商)招商条件中，则得标厂商期初投资成本除了现有建筑物整建、设备资材添购成本外，还增加了购买之前厂商现有资产，以及之前厂商人事退休金、劳保金、劳保年限等概括承受之成本，其重行整建及现有资产、人事概括承受之成本最高可能高达约台币七亿七千万元，第三期委托经营期限至少需15~20年方具有财务效益，且本次得标厂商额外需承受与前一期经营之厂商间协商、资财人员移转之风险，对市府而言，回馈金仅能维持原有之水平，并承担前后厂商移转时可能造成时间延迟或其他可能风险。
（三）市立医院招商条件设定。
依据上述委外作业评估，以经营风险之高低初步拟定方案A及方案B二招商条件 (如表2)，方案A为经营风险较高之方案，方案B为经营风险较低之方案。二方案相同的部分为：(1)期初整建投入金额应超过台币一亿元；(2)得标厂商应与原第二期经营厂商协议价购现有资产(初步估算约台币三亿)；(3)得标厂商应接收现有市立医院医事、护理、行政人员及其年资(初步估算约台币三亿七千万)；(4)应提供符合卫生署与市府规定之社会福利标准。差异的部分为：(1)委外经营年期不同，方案A为九年，方案B为二十年；(2)回馈金额度不同，方案A为每年台币1800万，方案B为每年1000万。
以民间厂商投标的角度观之，方案A对原有经营厂商较有利，因为原经营厂商不生资产价购及人员承担之成本，在较短的经营年期与较高的回馈金额之下，原经营厂商获益性必然高于其他投标厂商；相对而言方案B则对其他投标厂商较为有利，因为较长的经营年期基本上足以满足厂商获利需求，倘使新得标厂商愿意承担资产价购及人员接收之成本，并且提出更优惠的回馈措施，则将迫使原有经营厂商重新调整其竞标条件，简言之，较长的经营年限与较低的回馈金需求可以使新投标厂商的竞争力与原有经营厂商较为相当。
以市府的角度观之，如以市府委外效益及风险考虑，方案A似乎为较佳之招商条件方案，因为其委外年限短、每年可收取较高的回馈金、医疗质量及社会服务条件至少可维持在现有水平。然公告招商案除了市府成本效益及风险因素考虑外，招标之公平性亦是市府特别在意的，方案A造成厂商有较高的经营风险，就市场条件评估，此招商条件几乎只有原第二期经营厂商有能力竞标，如以方案A作为招商条件，其公平性将可能受到质疑。
（四）公办民营医院风险分析。
（一）风险分类。
公办民营医院乃以合作合同的方式由政府委托民营医院经营，以合同期限为公办民营医院风险之分界，可将风险归纳为兴建期、营运期及移转期：(1)兴建期：我国台湾地区目前成功之公办民营医院皆为由政府规划兴建医疗硬件设施，再委托民间医院经营，故兴建期兴建成本涨幅、工期延迟等风险主要由政府负担。(2)营运期：民间厂商进驻后添购医疗器材、设备，并雇请医师、相关医疗、护理及行政作业人员，肩负经营管理之风险。(3)移转期：前一期合同终止与后一期招商作业之进行，二者息息相关，原民间厂商尽力追求续约，其他厂商亦追求竞标之可能，政府则肩负招标公开公平与追求交易成本及不确定性最小的风险。
我国台湾地区医院之设置与开发规模皆受中央部门统一管理，行政单位透过医疗评鉴与健保总额给付制度，控制我国台湾地区医疗市场与医疗机构的质量，因此公办民营医院在已经成功委托经营之情况下，其可能的风险主要将发生在经营权更换的时候，即每期之委托合同终止及重新招标时。
（二）招标风险之检讨。
市立医院第三期公告招商条件之设定，考虑市府对医疗福利之需求、对经营管理厂商自身条件之期望，设定投标厂商之投资门坎，相关问题如下：
1、资产收购及医院现有医疗人员安置：考虑前一期合同内容对未来承接厂商之影响，经法律检讨及财务试算，可发现如期初投资成本不同，将影响后续委托经营期限长度、回馈金额度。如仍由第二期厂商得标，期初整建成本约台币1亿元，且无资产收购及人员接收问题；但如由另一厂商得标，则除了期初整建成本之外，将产生资产收购及既有医疗人员安置问题，此将使欲参与本案之另一厂商与市府之履约争议风险大幅提高。
2、医疗服务质量的确保：市府于第二期合同届满前委托专业顾问，针对原厂商进行使用者满意度调查，结果显示原第二期厂商团队所提供之医疗服务质量评分为满意程度，然而市府对于厂商应缴纳回馈金多寡为主要评选考虑原则下，未来另一厂商是否亦能提供优良之服务质量将存有潜在不确定之风险。
3、招标信息之公开：第三期委托作业依促参法第46条，由政府规划后办理公告招商，即由市府提供所有招商信息，包含现有设施情况、资产明细、人员状况等，然设施维护、资产购买、人员聘用状况皆由原民间厂商自行处置，政府在取得相关资料上具有一定的不准确性，在此情况下，不能保证本期招标作业信息完全公开，且不具有公信力，信息的不正确不仅使招标作业公平性招受质疑，更增加其他厂商之竞标风险。
五、结论与建议
由政府委托经营之公办民营医院，乃以合作合同的方式委托民营医院经营，因此招标条件设定与合同内容签订时，为影响公办民营医院风险管理的重要时机。委托经营合同签订后，民间厂商将依招标条件及合同内容设定其投资策略与经营风险分配，并尽力追求再次续约的机会，对公部门而言，如何提供较公平的竞标机制，创造良性的市场竞争机会，以得到最有效率的服务，为公办民营医院最终的目的。
从市立医院第三期公告招商作业分析可知，原经营厂商在长期经营情况下，建立稳定的客源与知名度，并且控管全院之资产与人事资源，此在后续重新进行招标作业时，即造成竞标上之条件之不对等，本文建议可以从三个层面着手，降低此种不对等竞标条件关系：
（一）招标条件设定应为最低门坎。
招标条件为征选厂商之门坎，其标准应尽可能宽松，以最基本公共利益之满足为订定之原则，并以合理的医疗市场经营风险设定委外年期与回馈需求。另外为确保当新旧厂商交接时，医院之营运不中断，病患资料不任意外流，建议此二项目不仅应列于招商条件公告中，在未来签订之委外经营合同中皆应详细规定。
（二）厂商评选之策略。
在厂商竞标的时候，新旧厂商所提出的(1)期初投入金额、(2)使用者认同度、(3)社会福利回馈、及(4)回馈金都将有极大的差异。如将(1)期初投资金额视为厂商开发医疗市场所提出之成本承担风险，而非所欲提供医疗质量之保证、(3)社会福利回馈视为厂商承诺事项，则(1)和(3)在评选上仍具有可比较性；此外目前在(2)使用者认同度方面仍无法评比，如何建立具有公信力之使用者认同度评比，能够同时客观地调查并评估原有厂商及其他厂商之使用者认同度，则为后续可研究之方向；至于(4)回馈金项目则应视为在其他条件相当之情况下，加分或协商之工具。
（三）鼓励民间自提之模式。
由市立医院案例分析可知信息之不公开为重新办理公开招标之最大问题，原因在于本案由政府规划公告，政府对于原民间厂商信息掌握不足，而无法提供公开透明之信息。此问题除了应加强政府对公办民营医院监督之责外，更有效的处理方式可采用促参法第46条，由原民间厂商自行提送重新经营之计划书予市府，将此视为具有优先续约权之条件，由市府审查其投资经营计划书，于审查通过后，公开其计划书内容及条件向其他民间厂商进行邀标。透过计划书审查过程避免原厂商信息之隐瞒，并透过公开邀标之过程，使信息真实而独立地呈现，且保有招标之公平性，在此情况下进行协商议价，可使公办民营医院委外作业更能符合实际市场需求，保障最大公共利益。
（作者：中国政法大学民商经济法学院10级博士研究生）
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公立医院托管篇3
公立医院作为社会公益组织，其存在的目的不仅仅是追求利润最大化，还有其社会责任与社会价值。这些价值无法通过规模收入利润等财务指标来反映。要全面反映公立医院所承担的社会功能和履行的社会责任，需要搭建与之相适应的社会责任会计信息体系和披露机制。由于公立医院尚未建立完善的预算考核机制，所滋生的问题也制约了其可持续发展。建立公立医院会计信息披露体系具有重要的理论与现实意义。委托是社会资源要素分工协作的结果，其产生的经济基础是专业分工、规模效益及资源的比较优势，在发挥资源要素专业优势的同时，也将伴随产生委托问题。委托理论是研究现代企业行为的重要视角，特别是在我国以公有制经济为主体的现代企业中。我国公立医院是由政府出资建立，为全体公民提供社会公共医疗服务的机构，其产权归属全体人民所有。然而，全体人民是一个虚拟的概念，难以履行出资人职责，因此在实际生活中，往往通过政府有关部门代为履行监督管理职能，并由政府委托医院管理层开展日常经营管理活动，这就形成了全体人民、政府和医院管理层三者的委托关系。在这个关系中，全体人民作为初级委托人享有医院资产的终极所有权，同时也是医疗服务的需求方，政府部门作为授权代表代履行出资人职责，通过任命医院管理层作为人负责医院的日常经营活动，并监督人行为，促进医院管理层履行相关社会公共义务，为全体人民提供优质医疗服务。由于国有资产产权的模糊性和公立医院的社会属性，导致公立医院的委托关系并不像市场经济中两权分离模式下的企业行为，其模式更多地体现出行政任命和行政的特征。出资人的监督职责受到政府层级形态的影响，使对公立医院的监督管理呈现分散和多头管理的局面。如果政府内部不同监管部门之间缺乏有效的沟通协调，势必影响人的经营决策，制约我国公立医院发展。现阶段，我国公立医院竞争力每况愈下，缺乏对医院资产状况和盈利能力的有效评估，医院服务质量未能得到有效监督等，这些问题归根结底都与委托人不明确和所有者职能分散有关。这样的委托格局导致对公立医院的监督管理处于无序状态，难以对公立医院管理层形成有效约束。
二、视角下公立医院社会责任与会计信息披露
（一）委托人多头管理的现行模式导致监督责任不明 虽然我国公立医院由国家出资建立，但国家无法作为具体的人格代表，只能委托政府相关部门担当出资人角色。不同政府部门分管的领域不同，导致公立医院往往受到多个政府部门的监督管理，且不同部门的职责范围不清也带来了管理职能的交叉与混乱。政府部门的行政层级划分导致国家作为公立医院的出资人监管职责分散到各个政府部门，形成了多头委托监督管理的局面，没有形成一个统一监管的模式。不同监管部门之间缺乏有效的沟通与协调，导致委托人无法全面了解医院的经营收益情况，对人是否有效履行了社会公共义务缺乏有效地监督。
（二）片面的考核激励机制不利于公立医院社会公共职能的实现 受利润动机的支配和市场经济的影响，公立医院管理层从发展壮大和个人职业发展的需求出发，更多考虑个人及员工的经济利益和社会地位，而忽视了对公立医院社会公共职能的关注，导致其服务质量备受诟病。这与政府对其的考核激励机制有重要关系。长期以来，主管部门往往通过经济效益等财务指标来考核医院管理层，通过医院能否实现跨越式增长来衡量管理层的决策水平，这种片面的考核监督机制激励了公立医院对经济利益的过度追求，而忽视了医院应当履行的公益性社会责任。缺乏对公立医院社会公共职能履行情况的监督是导致公立医院偏离发展目标的重要因素。
（三）监督管理机制不完善导致公立医院社会责任的履行未得到有效监督 政府作为委托人在对公立医院的监督管理上不仅要关注经济效益指标，更应当将其履行社会责任的情况作为重要关注点。实际生活中，政府在监督管理制度中所提及的社会责任目标往往是纲领性制度，缺乏具体有效的测量标准和评估体系。公立医院是否注重对弱势群体的保护，参与社会公益活动的情况，以及为患者提供医疗服务的质量等都可以通过观察、调查等方式获取定量指标，从而形成判断结论。政府监管部门往往缺少这一关键步骤，导致医院缺少履行社会公共责任的动力。
要想解决公立医院存在的问题，需要政府部门建立有效的监督管理和激励考核机制，这些制度的有效实施离不开公立医院履行社会责任的情况。建立公立医院社会责任会计信息披露体系对缓解公立医院中的问题具有积极作用。公立医院社会责任会计信息披露的目的是向利益相关者提供公立医院承担社会功能、履行社会责任的相关信息，提高医院信息的透明度，减少委托人与人之间的信息不对称，使委托人更有效地监督和考核医院管理层履行责任的情况，促进人站在更全面的角度思考医院的可持续发展策略，实现医院与社会的和谐发展。公立医院披露社会责任会计信息不仅能够有效缓解矛盾，还能够有效提高医院的竞争力。相比私立医院，公立医院的竞争优势体现在技术水平和品牌优势上，医院向外披露其承担的社会责任信息，可以更好地展示医院良好的社会形象，进一步提高医院的品牌价值，培养核心竞争力。
三、基于问题构建公立医院社会责任会计信息披露框架
（一）公立医院社会责任会计信息披露的目标 信息披露目标是社会责任会计信息披露框架的出发点，对公立医院的社会责任会计信息披露工作具有指导意义。在制定社会责任会计信息披露框架前，首先应明确会计信息披露的目的。只有明确了会计信息披露的目标，才能够进一步明确社会责任会计信息披露框架的内容及模式。根据会计信息理论，会计目标通常包括以下三个方面的内容：明确会计信息的使用主体，即为谁披露会计信息；确定信息使用主体的信息需求，即需要提供哪些会计信息；制定信息披露的模式与途径，即如何向使用主体提供所需信息。公立医院社会责任会计信息披露的目标是促进公立医院履行社会公共责任，缓解公立医院存在的问题。具体而言，公立医院社会责任会计信息披露的目标是为利益相关者提供履行社会责任的具体情况和信息，促进委托人、社会监管机构及公众有效了解并掌握公立医院为社会所做的贡献以及造成的消极影响，通过利益相关者对人的全方位监督来促进公立医院实现社会效益最大化。因此，通过构建公立医院社会责任会计信息披露机制，缓解人与委托人之间的信息不对称程度，同时采取相应手段确保公立医院会计信息披露内容及模式与披露目标保持一致，最终促进公立医院经营活动得到有效监督，激励人谋求社会效益最大化。
（二）公立医院社会责任会计信息披露的内容体系 信息披露内容体系是公立医院社会责任会计信息体系所要披露和反映的对象，即作为人所承担的责任及履行的情况。结合我国公立医院发展现状和会计信息披露手段，公立医院社会责任会计信息披露的内容体系主要包括以下方面：
（1）政府指令性计划任务的完成情况。公立医院作为国家创立的公益性事业单位，其重要任务之一就是要在政府政策的指引下承担相应的指令性任务，其业务活动具有明显的政治属性。在实际业务中，公立医院需要代替政府行使帮助弱势群体的职能，发挥其资源优势促进社区卫生体系和新型农村合作医疗制度的完善，积极承担扶持基层医疗机构、培养基层医疗服务人员和发展医疗卫生技术等社会责任。公立医院拥有更多的资源优势，不断提高我国医疗科技水平也是其重要责任之一。
（2）公共卫生保障和基本医疗服务质量的承担情况。向广大群众提供基本医疗卫生服务，最大程度地满足群众的医疗需求是我国公立医院的基本社会责任。这就要求公立医院分析当地群众的基本医疗服务需求，根据当地社会经济发展、区域卫生规划以及人口计划来确定其技术力量和发展规模，做到资源与需求的相对配比，提高资源的利用率。在技术发展和人才培养方面，公立医院应结合自己的专业力量和资源优势，根据当地实际需求情况引进、培养和发展稳定的专业人才队伍，不断提高医疗技术水平，以满足广大群众的基本医疗服务需求。同时，公立医院作为服务型单位，应当加强服务质量水平，提高公立医院的品牌认知度。
（3）医疗服务与产品的提供情况。公立医院要想在市场中保持持续的竞争力，除了政府政策的支持，其医疗服务与产品的质量是决定性因素。只有让顾客（患者）满意，公立医院才能够在激烈的医疗行业竞争中保持优势。这就要求公立医院在经营过程中严格执行国家相关法律法规在医疗行业执业、医务人员执业上岗及技术准入等方面的相关规定，加强医疗服务的质量控制，为患者提供合适的医疗卫生服务；提高技术研发的投入比例，加强医院人员队伍的技术力量水平；合理控制医疗费用的快速增长趋势，坚持合法经营、合理用药、合理收费的经营原则，严禁乱开药品、乱开处方，在减轻病人看病成本的同时，以最低的价格达到最好的效果，维护患者的基本权利，促进我国医疗行业健康发展。
（三）公立医院社会责任会计信息披露的模式 信息披露模式是指公立医院在什么环境下采取何种形式对其所承担和履行的社会责任通过会计信息予以披露。公立医院所承担的社会责任十分广泛，所涵括的信息较为复杂，与传统会计计量方法和披露内容有很大不同。因此，公立医院社会责任会计信息披露不能简单地照搬传统财务会计报表的披露模式，而应当基于社会责任信息的特点，采用合适的披露模式，使利益相关者对公立医院社会责任的承担和履行情况有充分的了解，通过监督管理等手段缓解公立医院中存在的问题。
首先，通过财务报告中的新项目和附注形式予以反映。并不是所有的社会责任信息都无法计量，如技术创新成本、污染治理成本、环境保护成本、社会公益支出等，这些信息是可以通过增加相关会计明细科目予以反映的。因此，公立医院可以通过在传统财务报表框架下增加与社会责任披露相关的明细科目来披露其承担的社会责任，使利益相关者能够通过比较这些明细科目的发生额来判断人社会责任的履行情况。除了增设会计科目，公立医院还可以加强对财务报告附注的管理与利用，在附注中披露更多其承担社会责任的信息。如，对科研支出、职工教育经费、社会公益性支出等项目进行单独列示，并适当叙述其意义与作用。这种基于现有财务报告的披露模式，可以与原有的会计信息披露模式相链接，降低了公立医院信息披露的成本，使利益相关者对公立医院履行社会责任的情况有大致了解。由于社会责任会计信息的复杂性，并不是所有的信息都可以在会计报表中披露，这种模式无法全面完整地反映公立医院社会责任的全部内容。
其次，通过叙述性反映披露公立医院社会责任履行情况。信息的特殊性和复杂性决定了有些重要的社会责任信息还无法通过货币予以计量，无法以数值形式在财务报表中列示。然而这类信息对利益相关者了解医院的社会责任履行情况具有重要作用。在这种情况下，应当考虑使用叙述性披露模式，即文字表述法来披露无法进行会计计量的社会责任信息。这是报告公立医院履行社会责任情况最简单直接的方法。它能够解决目前还不能以货币计量综合反映社会责任信息的局限，同时也能让利益相关者掌握医院的相关信息。通过文字叙述法还可为以后采用货币计量手段解释社会责任履行情况奠定基础，促进社会责任会计信息的披露不断规范。
最后，通过社会责任会计报告单独反映公立医院社会责任的履行情况。随着人们对企业社会责任的不断关注，社会责任会计报告日益成为企业反映其承担社会责任的重要手段，编制独立的社会责任会计报告成为社会责任会计信息披露的重要模式。独立的社会责任会计报告能够更完整具体地披露企业所履行的社会责任，不仅可以涵盖可以通过货币计量的业务活动，对于无法计量的社会责任信息也可以通过文字叙述的模式予以披露，使公立医院在社会责任会计信息披露上更具灵活性。
四、公立医院推进社会责任会计信息披露的障碍
（一）信息披露的政策、制度和法律法规不健全 法律法规或制度政策等强制性手段有利于规范和保障组织履行其应当承担的义务。与发达国家相比，我国在社会责任会计信息披露方面的制度建设还处于较为落后的水平，公民与组织尚未认识到信息披露义务的重要性。为促进公立医院主动披露社会责任会计信息，加强信息披露的制度建设非常重要。在法律法规等制度性文件中明确规定其信息披露义务，有助于提高公立医院在社会责任会计信息方面的主动性和积极性。除了强制公立医院定期披露其社会责任信息，还需要制定信息披露的标准，以便于委托人和公众对其承担的社会责任进行监督和评价，形成有效的监督约束机制，促进公立医院积极承担社会责任，实现医院的可持续发展和社会进步。
（二）公立医院社会责任意识淡薄 目前，政府部门往往通过财务绩效指标对公立医院管理层进行考核评价，导致管理层未将承担社会责任纳入医院的中长期发展规划中，只关注医院的发展规模与经济效益，缺少有效的责任性战略。医院管理层对社会责任的不重视，导致公立医院的社会责任意识淡薄，履行社会责任的动力不足，更不会主动公布其社会责任报告书。这一现实情况直接制约了在公立医院中推行社会责任会计信息披露体系。形成这一现状的根本原因在于公立医院的考核机制未将社会责任履行情况纳入评价体系中，导致医院管理层很大程度上忽略了其社会职能，而将医院打造成了利润中心，使患者看病的成本不断增加，这与其成立初衷相背驰。
（三）社会责任会计信息披露成本较高 社会责任信息披露理论较传统会计信息披露理论起步晚，尚未形成完整的披露框架，这导致披露过程存在很多主观性，要提高信息披露的质量，需要企业花费更多的人力成本来收集整理企业的社会责任信息，增加了企业的信息披露成本。另外，与传统财务会计信息相比，社会责任会计信息的内容更为复杂，这主要是因为社会责任会计信息所披露的内容非常广泛，对社会责任事件的成本和效益难以确认和计量，要提高此类信息的质量，需要企业付出大量的人力物力和财力。社会责任信息披露成本高制约了公立医院实施社会责任会计的积极性。
五、公立医院社会责任会计信息披露优化路径
（一）强化法律法规等制度性规定与政府部门的引导作用 法律法规和政府引导是构建我国公立医院社会责任会计信息披露体系的主导力量。公立医院社会责任会计体系的建立离不开法律法规等制度性规定和政府部门的积极引导。目前，我国尚未出台与组织社会责任信息披露义务相关的法律法规，这种自愿披露的模式无法确保公立医院管理层有效履行社会责任，特别是在存在严重问题的情况下。因此，我国通过法律法规来明确公立医院在社会责任信息披露方面的义务，这种强制性信息披露模式有利于公立医院积极承担社会责任，进而有利于公立医院社会责任会计信息的披露。与此同时，政府应当重视对公立医院承担社会责任行为的引导，通过出台相关政策强化医院管理层对社会责任的重视，引导公立医院自愿进行社会责任会计信息的披露。
（二）提高公立医院社会责任意识和信息披露的主动性与积极性 公立医院社会责任意识淡薄是制约我国公立医院推行社会责任会计信息披露机制的重要原因。公立医院作为信息披露主体，是构建社会责任会计信息披露体系的核心要素，医院的社会责任意识与信息披露的主动性都直接影响到披露机制的有效运行。只有不断提高我国公立医院社会责任意识，鼓励其不断加强在社会责任方面的投入，才能够有效促进公立医院在社会责任信息披露方面的积极性和主动性。因此，我国应当建立自愿与强制相结合的信息披露模式，要求公立医院必须形成独立的社会责任报告，让医院管理层认识到社会责任会计报告的披露有利于树立医院良好形象，同时也是响应政府要求的必要措施，提高其披露社会责任信息的主动性和积极性，承担披露主体的责任。
（三）加快制定社会责任会计信息披露准则及指导细则 社会责任会计作为会计学的一个分支，建立社会责任会计准则和披露细则是实施社会责任会计信息披露的重要前提条件。准则和披露细则能够有效指导公立医院对社会责任信息的整理、加工与披露，是其在社会责任会计信息披露过程中的基本依据与原则，在信息披露过程中具有重要作用。由于我国在社会责任会计信息披露方面的研究起步较晚，尚未形成完整的研究成果，故可借鉴国外理论成果与实践经验，结合我国公立医院的实际情况，在已有的会计准则基础上，制定我国企业社会责任会计信息披露的基本原则和指导细则，对社会责任会计信息披露的目标、内容和模式等重要要素进行明确规定，指导我国公立医院披露社会责任信息。
（四）开展社会责任审计工作，建立有效的监督约束机制 开展社会责任审计有利于提高公立医院履行社会责任的主动性与积极性。作为一个事后监督工具，社会责任审计能够有效监督公立医院管理层经营管理决策的合理性，通过专项审计报告来影响公立医院的决策。由于我国对企业履行社会责任并没有明确的规定，而是采取自愿的模式，因此，开展社会责任审计能够有效监督公立医院履行社会责任的情况，保证公立医院对外披露的社会责任信息的真实性与公允性。通过强化公立医院在社会责任方面信息的披露，可以建立有效的监督管理机制，使公立医院向利益相关者披露其履行社会责任的情况，并将社会责任审计纳入公立医院的年报审计范围，不断规范企业社会责任会计信息披露的合理性、规范性，促进我国公立医院管理层提高社会责任意识。
六、结论
社会责任正逐渐成为影响企业竞争力的重要软实力。公立医院作为部分公益性的社会组织，应深刻认识到社会责任对其发展的重要作用，用高度的社会责任感来提高医院的核心竞争力。我国要实现国民经济和卫生事业的可持续健康发展，应尽可能快地构建和完善公立医院社会责任会计信息披露体系，通过对外披露公立医院社会责任的履行情况，促使公立医院管理层提高社会责任意识，坚持可持续发展战略，坚持公益性本质，履行社会责任，积极主动参与构建和谐社会。
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公立医院托管篇4
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，中国新一轮的医疗改革由此翻开新的一页。新的医疗改革方案将中国基本医疗卫生制度明确定义为公共产品，并且明确提出实现2011年基本医疗保险制度城乡居民覆盖，以及看病难、看病贵的问题明显减缓这三个目标。然而在实际运行过程中遇到了种种现实问题的挑战。那么，医疗改革中的问题究竟是什么？我们应该如何对应对？本文将对于这两方面应用经济学中的委托―问题来加以探析。
二、医疗体系中的委托―问题提出
所谓委托―问题，这是由于信息不对称的存在，导致企业的方为了自身利益的最大化，从而做出损害委托方利益的行为，而在大多数企业中，业主并不能监督雇员所作的一切行为，因此产生了委托―问题。在我国医疗体系中，公立医院的所有者为国家政府，医生作为医院的人提供服务，这样一来一方面医生可能挑选病人，用昂贵的医疗方案来获取利益。另一方面，医生通过与药厂勾结，为药厂销售昂贵的新药，从而获得回扣。以上两方面就是医疗体系中的委托―问题产生的原因。下面的图1简明描述了医疗体系中的委托―问题。
通过分析，可见要解决医疗改革中看病难、看病贵问题，关键在于要切断方医生和外部力量药厂之间的“红线”关系。
三、“高州模式”的探讨
所谓“高州模式”是指在我国粤西山地区的高州市人民医院，它依靠着与普通医院不同的经营模式而获得了巨大成功。一方面，坚持低收费：挂专家门诊号3元钱，人均住院费用5000元左右；另一方面，经费来源仅仅依靠“薄利多销”。那么究竟是什么带来了高效益？
首先，“利润分配”制度。这里所说的利润分配，是指医院为了不让医生的收入过低，将医院的利润分一部分给医生，这类似股份制企业的“分红”制度。其实这就是从激励员工的角度来解决了委托―问题。而且最重要的是，采取了利润分配切断了医生和药厂之间的关系。从成本―收益角度来分析，医生为了使医院的利润扩大自然会去使用价格较低的药物，即降低了医院的成本。
其次，非价格竞争。高州人民医院把自己置于市场竞争中，实行了垄断竞争中的非价格竞争行为。一方面，为了让病人来医院看病，医院就在门口立出了个“少花钱、治好病、治大病”的招牌，这9个字切切实实地击中了医疗改革中老百姓所关注的核心问题。另一方面，医院提供优质服务，大大吸引了许多外地患者的慕名而来。
最后，监管得当。高州医院成立药事委员会，随机抽几名医生，确定用药目录，而这些医生在定目录时是不和其他任何人接触的，包括药厂。在施行过程中，医院创造了“五个黑点”管理法，即医护人员犯一次错误就要被记一个黑点。到了第5次犯错就解聘走人。显然，“五个黑点”管理法借鉴了现代企业管理的经验，提高了医院效率。
三、基于委托―问题的医改建议
第一，产权明确。在我国公有制的体系下，国有企业的产权缺位问题突出。根据科斯定理，一旦明晰了产权归属，那么在交易成本为零的条件下，就可以使资源达到帕累托最优。医院的股东应为政府，这样一来一方面政府作为股东可以保证效益最大化，另一方面政府可以为社会做出更多的贡献。
第二，确立激励制度。高州人民医院的利润分配制度就是一个很好的模式。实践证明，通过医院的“分红”可以有效解决委托―问题，并且可以切断医生与药厂之间的红线关系，一方面使得医生的积极性提高，另一方面又可以提高社会福利，可谓一举两得。
第三，加强医院的监管机制。医生不免会产生道德风险，因此政府作为委托方应当制定适当的监管机制，并且严格执行，对不利于百姓的行为加大处罚。同时建立完善的医院用药的信息披露制度，通过媒体宣传等方式加大公众监督力度。
第四，加快改革过程中的制度创新。高州模式是一个重要的思维，其实质是一种制度创新。我们应当以人为本，把重点放在切断医生与药厂之间的灰色收入，从而建立一个真正惠民的医疗制度。
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公立医院托管篇5
“两会”期间，在关于医改的众多话题中，“药房托管”又惹起大家的讨论。自2001年三九集团成功托管柳州市中医院，扬州市中医院等7家医院药房，并与广州市、沈阳市、大连市等地的10多家医院签订“药房委托管理合作意向书”后，“药房托管”就开始了医改路上的全新尝试。直至2006年，南京市二级及以下所有医疗机构全面试水“药房托管”，“药房托管”这一模式才实现了从最初的开创性尝试到逐步完善的发展历程。南京市实行的“药房托管”，采取的是“集中托管”，并首次实行药品“收支两条线”，这一做法，切断了医院与企业、医药代表与医生之间的灰色利益关系。有专家指出，“药房托管”改变了药品购销方式，药品通过医药公司直接进入医院药房，中间繁复的流通环节被有效削减，使得流通成本在一定程度上得到了控制。
中国社科院工业经济研究所在建议将“药房托管”作为实现医药分开的突破口时，同时提出需建立管理条例来规范“药房托管”。
有业内专家指出，“药房托管”的确能够在短时间内遏止“以药养医”现象，但从长远来看，仍有一些关键问题需要解决，如“医生能否合理开处方”等。减少了来自药房的“财源”，医生为了增加收入仍可能开出大处方。同时，药品经营的利益链(“医药代表一医院一医生”)被暂时斩断，但医生和医药代表为了创造“新的价值”，则有可能形成新的利益链“医药代表一医药公司一医生”，而使“看病贵”这个毒瘤无法根除。
同时，有人提出，托管企业与医院双方在利益分配上仍存在问题，占主导地位的医院不忍舍弃药房的巨大利益，而以赢利为生存之本的企业却希望能收益多多，因此，这样的一碗羹该如何分食仍需明确。
因此，工研所在调研后提出，政府需要根据各地实际情况，总结出“药房托管”的成功经验，并上升为国家法规，出台“药房托管管理条例”。 “药房托管管理条例”应明确规定“药房托管”双方的主体资格，权利和义务、托管标的物、托管利益的分割，托管的格式化合同、托管的监督管理部门、违约违纪处罚等。除了政策上的完善，托管企业自身在实践中不断进行革新和调整，也可以促进药房托管模式的完善。
“药房托管”的历史使命
上世纪90年代以来，国家实施了十多次大规模的药品降价，出台了药品集中招标采购等措施，试图解决药价虚高、群众看病贵问题，应该说效果并不理想。究其原因，这些措施都未能对以药养医的现行医疗体制进行根本变革，没有真正触动药价虚高的中心环节，也就不可能遏制医药流通体系的腐败。从这个背景上审视药房托管的前景，让人无法乐观。毕竟它仅是对医院药品进销这一个环节的变革，如果将“药房托管”当做解决医疗行业盘根错节问题的“灵丹妙药”，让其背负不能承受之重，结果可能适得其反。国家八部委出台了《关于进步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，提出包括“合理调整医疗服务价格”、“改变药品定价方式”等八条新政。新政透露出这样的信息，政府希望通过对市场环境的干预来保证药品的有序竞争，建立合理的药品定价机制。如果新政得以落实，不但能保证政府对药品销售领域的有效监督，同时还能增加药品市场的透明性。到那时，作为过渡阶段的过渡措施的药房托管将完成其历史使命。“药房托管”只是所有权与经营权分离，暂时斩断了 个隐性存在的“医药链”，而为了生存，医生、医药代表还要创造新的“链条” “药房托管”是解决医药分家一个很有益的尝试。针对南京市“药房托管”的这一做法，中国医学科学院一位不愿意透露姓名的专家指出，药房托管的确能够在短时间内遏止“以药养医”的现象，但是从长远来看还是不行的。他说“药房托管”只是所有权与经营权分离，药房的所有权仍属医院，只是经营权、管理权等交给了托管单位。“正是有这样一个前提，医院和医药公司就存在很密切的利益关系。”
步步为赢“医药”分开
“药房托管”后医院与托管单位之间还是存在利益分配的问题，因为，托管单位需按照双方约定的比例，将一部分经营利润上交铁心桥卫生院。只要存在利益关系，无论是所有者还是经营者，都希望利润越多越好。因为双方都有利益在里面。
专家说，“药房托管”之所以目前发挥了很大的作用，关键是暂时斩断了一个隐性存在的“医药链”，而那些医生，医药代表为了生存还要创造新的“链条”，一旦这个“链条”形成，那么药房托管马上就要成为“明日黄花”。实行医药“收支两条线”，让医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，彻底实行分业管理。解决以药养医的前提是必须增大财政对医院的投入。目前医院的经济收入渠道主要有3条：财政投入、医疗服务收入和药品差价收入。而从现在的情况看药品收入占大头。因此控制医院药品费用，要解决的就是加大财政对医院的投入。
同时，提高医疗服务价格水平，使之充分体现医务人员的技术劳务价值。在增加政府投入保证医院基本发展的基础上，完成医院由“以药养医”机制向“以医养医”机制的转换，让医生根据自己的服务技术水平取得自己相应的劳务费。当然，提高医疗服务价格水平必须与改革“以药养医”机制同步，否则药品费用还没降下来，医疗费用又升上去，结果不难想象。
现行体制也严重制约了医疗卫生事业的健康发展。要实现这一目标，医疗卫生体制改革的核心是引入竞争机制，使不同性质的医疗机构在质量和效率上展开公平竞争，最终让群众受益。对于营利性医院与公益性医院，政府应尽快制订划分标准，对这些挑选出来的公益性医疗机构进行全额投入，使它们能够真正承担起人民群众基本医疗保健的职能，而不是以创收为目的。对具备市场化条件的医疗机构通过产权改革的多种形式，促使其商业化，开展特需等高端服务，适应多元化的就医需求。
专家建议，实施医药分离，要变医院药房为社会药房，医院仅仅留一些急救类药品。同时分三步推进这项工作：第一步实行医药分开核算、分别管理， “收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管，第三步彻底实行医药分业管理。
“药房托管”的效果明显
首先，医药分业任重而道远，大部分医院以药养医，药费占医院收入的50％～60％以上，要切断医药之间的利益关系，必须使医药分开管理。但如果在短时间内硬性将药房与医院拆开，医院短期内资金紧张，有可能导致医疗项目中断，工作人员情绪不稳，进而影响求医患者的生命健康。“药房托管”则可作为医药分业的缓冲，既避免了医药分业短时间内带给医院的不良反应，又为将来医药彻底分业打下
了良好的基础。青海红十字医院在2001年正式将药房托管给青海省保康医药公司后，2001年药品收入占全院业务收入的50.57％，2002年为36.8％，2003年为35.79％，医院的收入逐年增加，而药品收入占业务收入的比例却在逐年下降，医院对药费的依赖性逐年下降，达到了良好的预期效果。
“药房托管”在经营时要效仿连锁经营企业的全面质量管理方法，抓三方面的质量影响因素，即组织因素，包括优化技术力量配置和改善服务设施；执行因素，包括采购进货、计划配送、台面管理等；结果因素，包括提高满意度、服务追踪等。抓住这三方面的影响因素为实现医药分业奠定了基础。同时，提高了用药安全性、合理性，减轻患者负担。药房托管给企业后，由于企业不存在处方统计问题，因此可以杜绝一部分医生靠开“大药方”、“贵价药”暗地里拿医药公司回扣的现象，医生开药方不用再考虑回扣，而是考虑药效是否足够，用药是否合理，患者是否能承受药品价格等问题，从而提高了用药的安全性、合理性。同时，由于药房归由企业经营，企业本身也是药品供货商，省去了药品采购时的招标等操作环节，降低了药房的经营成本。药房为了和平价药房竞争，药价也会相应下调，从而减轻了患者的经济负担。
其次，有助于提高医院工作效率和服务水平。医院在将药房托管出去之前，药事管理是医院管理的重要部分，涉及到药品的质量、采购、价格、新特药等方面，医院领导需要耗费大量的精力进行药事管理，而药房托管可使医院领导从繁杂的药事事务中解脱出来，将主要精力放在医疗业务拓展和管理上，从而提高了医院诊疗水平，也给医院的发展带来更多的机会。
某地红十字医院刚进行“药房托”管时，医生们的灰色收入降低，导致医生不满，在工作中产生抵触情绪。医院为了稳定工作人员的情绪想办法提高医生收入，进行了三方面的改革：一是在诊疗费上提成，实行多劳多得；二是增设“夜间门诊”和“假日门诊”，纯收入的40％归个人，鼓励医生通过业余服务来增加收入；三是实行医疗小组负责制，经济核算直接到小组，体现优劳优酬。医生的合理合法收入上去后，心态也随之改变，医生们开始积极地把精力放在为病人提供更好的服务上，而不是考虑灰色收入，整个医院都呈现出一种欣欣向荣的气象。
最后，可促进药品流通领域的规范化经营。“药房托管”虽然不是实质上的医药分业，但由于药房有自，药品采购过程由托管企业执行，托管企业不存在处方统计，同时由于实行股份制或承包制，药品采购价格将是极低的价位，在一定程度上遏制了药品流通中的回扣行为。在市场化的运行体制下，托管药房的经济效益直接体现为药品销售数额，取决于买药患者数量，因此，药房的经营管理水平和服务质量是决定药房效益的关键因素，受托企业对药房管理和服务上的投资有助于促进药品流通领域规范化。
“药房托管”所面临的难题
对于“药房托管”这种新模式，在大众普遍叫好的同时，有关部门却比较冷静。专家指出，“药房托管”是解决医药不分、以药养医问题的探索。当然，作为一种过渡模式，“药房托管”还不是彻底的、真正意义上的医药分家。 目前很多药品从出厂到进入患者手中，价格翻了几番，甚至更多，存在着明显的虚高定价，其中很关键的一个问题是物价部门缺乏专业的定价人员。此外，药品的招投标不尽规范也是一大因素。而产生这些情况的源头就是众所周知的我国以药养医的现状。
因此，认为实行药房托管能降低药价，那是一种不符合实际的看法“药房托管”后，医院与托管单位之间还是存在利益分配的问题。只要存在利益关系，所有者和经营者都希望药卖得越多越好。再者，“药房托管”后，医院与药房在形式上分离了，医药代表不再直接与医生发生关系，但是因为存在上述利益关系，且托管单位承担经营权后同样要追求利益最大化，所以，药品经营的问题仍然存在，只不过是利益链的组成有所改变，这些问题，还有待在医药分家的大方向下逐步解决。与此同时，一些法律和政策上的模糊界定也使得“药房托管”面临挑战。一个尖锐的不可避免的问题是：医生个人收受医药公司的回扣属于商业贿赂，但现在事实上医药公司把给个人的回扣给了单位，那么是否还构成商业贿赂?再如，医药公司返还给医院的比率定在多少合适?目前并无明确规定。
公立医院托管篇6
公立中医医院已被纳入公立医院综合改革的总体部署，并逐步实施了“一平四高”（药品零差率，诊察费、护理费、治疗费、手术费价格提高）、资源下沉、资金下沉、分级诊疗、事业单位养老保险与年金制度改革等措施。“一平四高”、药品实施零差率，中医医院的收入补偿率普遍在70%以内，大大低于综合性医院的补偿率，离医改方案设计的90%也相差甚远；事业单位养老制度改革，医院将新增缴纳职工养老金、年金（分别为职工工资的20%、8%）。大多数中医医院业务滞涨而运营成本却大大增加，出现收不抵支的现象，资金的短缺将成为医院发展的瓶颈。本文旨在探索医院在保持公益性的前提下，如何拓展新型的融资手段，满足中医药事业可持续发展的资金需求，进一步提升公立中医医院的竞争能力。
二、公立中医医院传统的融资模式
公立中医医院的融资渠道在政策与法规的框架下，目前主要有以下几种。
（一）政府投入
医院总收入结构中，政府投入的比例占3%-5%。包括财政经常性补助：根据医院的床位规模与离退休人员编制给予补贴；其他财政性补助，如学科专项、万名医生下乡、规培生委培、资源下沉等补贴。医院财政性资金的取得，受制于国家和地方财政能力、医院财务状况及各界政府的政策取向。近年来，国家对医疗服务的补偿政策是：财政资金主要补助需方，即病人和医保基金；而对供方的补助，重点投向基层医疗机构，即社区和城乡基层卫生院。所以大型公立中医医院想要获取更多的财政投入已经得不到政策的支持。
（二）银行贷款
目前，银行贷款主要采用担保贷款、抵押贷款、信用贷款三种形式。公立医院属于公益性事业单位，其所有资产均属于国有资产。根据现有政策，国有资产不能进行对外担保和抵押。鉴于公立医院国有公益性质和行业垄断地位及特点，目前医院的银行贷款基本采用信用贷款。然而，2014年6月，国家卫生计生委《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，为进一步控制公立医院规模过快扩张，禁止公立医院举债新建医院或举债购置大型医用设备。禁令之下，这种贷款方式能否持续下去存在疑问。
（三）商业信用
商业信用主要有延期付款和应付票据两种方式。公立医院利用自身的信用和需方地位，更多采用的是延期付款方式，即医院与供应商达成协议，延期支付货款所形成的一种内部融资渠道。延期付款使医院的资金周转得到了一定的缓解，又无须承担利息，但这种方式使医院与供应商的关系更为复杂，形成了一定程度的利益捆绑。目前，笔者所在省大部分省级公立医院支持货到入库90天之内付款，而卫计委近日出台的《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》中规定，2016年5月起实施“三流合一”的新平台进行采购，规定医院从药品交货验收到付款的时间不得超过30天，以加快医院付款时间，降低企业融资成本。这种对医院而言最经济也最容易操控的纯信用模式的融资渠道也将大打折扣。
（四）融资租赁
融资租赁是出租方将资产租赁给医院，由医院分期支付租赁费，到期资产归医院所有的一种租赁方式。这种租赁合作的双方，一方需要设备，另一方追求利润。医院在不投入或少投入资金的情况下就可以得到自身发展所必需的先进设备，可以此加快提升医院的档次，促进学科建设，增强医疗市场竞争能力。风险是必须定期支付高额的租赁费，因为租赁成本通常包括设备购置成本、资金占用成本、运作管理费、合理的利润等，因此医院可能会面临租赁费高于实际收益，甚至到期不能按时偿付设备租赁费的风险。
三、医改后公立中医医院新型融资模式探索
公立中医医院在医改中面临两难处境，既要受到新政策的制约，又要直面市场竞争；既要体现医院的公益性，又要解决自身的生存与发展。新医改提出医疗市场要打造政府主导、多元化投入体系，为社会资本投入公立非营利性医院提供了政策支持。面对巨大的医疗服务市场，社会资本很是心动。但是相关规定尚在探索，对注册、股权、税收、营利、回报、退出机制等细则尚未明确。如果可以引进社会资本，则能够给公立中医医院的发展注入资金动力及市场化的活力，但社会资本逐利性与公立医院公益性的矛盾，会让合作双方在战略目标、管理理念、日常经营及利益分配等方面存在差异，或将淡化公立医院的产权归属、国有资产的保值增值，对公立中医医院的公益性和医院承担科研、教学等工作产生冲击。所以，本文旨在探索如何在保持医院公益性的基础上寻求合法有效的新型融资渠道，以供探讨。
（一）PPP模式融资
PPP（Public Private Partnership），本文是指公共部门与私人部门联合投入资金或资产，通过共同操控权力、共同承担风险、共同分享利益的方式，为公众提供更好的服务。这是一种新型的融资方式，根据预期收益、资产的投入及政府扶持措施的力度融资。具体可以借鉴以下两种方式。
（1）PPP-ROT（重构Restructure、运营Operate、转移Transfer）模式，即重构医院的法人治理机构，组建医院理事会，负责医院的经营管理决策与重大事项审批，并由第三方进行监管。社会资本投入医院，主要用于日常经营，其投入不能成为医院资产股权。作为回报，投资方获得医院的经营权，供应链的采购权和适当的运营管理费。PPP-ROT模式不改变公立医院的性质，医院仍是国有事业单位。合作期满后，社会投资方退出公立医院，把医院移交给政府管理。PPP-ROT模式有效地利用社会资金参与中医医疗事业的建设与发展，且其监管机制与退出机制基本能保证医院的性质不会被改变。
（2）PPP-TBT（Transfer-Build-Transfer）是一种BOT（Build-Operate-Transfer）和TOT（Transfer-Operate-Transfer）相结合而以BOT为主的融资模式。这种模式，适合医院新建项目时缺乏资金，或者并不打算自己投入。首先可以依据TOT模式将已有项目的经营权进行转让，一次性获得资金。同时运用BOT模式，医院与社会资本合作建设新项目。该种融资模式对医院主要有以下两方面的作用：首先，可以盘活现有效率低下的资源，实现资源价值最大化；其次，医院从中获得的资金可投入新的项目，无须动用原有资金，同时取得BOT模式中新项目的部分经营权，并保障了后续资金的持续投入。
（二）对外投资组建子公司（相对控股）
公立中医医院以本院的特色医疗技术和品牌价值对外投资，与社会资本组建子公司，持有相对高的股份，掌握控股权，从而实现国有资产的企业化管理与连锁经营的模式，盘活医院的人力与资源资产等，提高医院的医疗设备使用率，带动人才培养和医院整体的发展。
（三）托管经营模式
医院托管经营模式是通过契约方式，有条件地受托与管理委托方的资产与运营。在明确双方的义务、职责、权限的框架下，确保委托方顺利地运行、稳健地发展和战略目标的实现，受托方从中获取经营管理费。此类托管经营模式在医院性质、职能、隶属关系、优惠政策等不变的条件下，按所有权与经营权适当分离的原则实施托管。此种融资模式能够带动医疗资源的充分利用，同时也扩大医院的影响力，最关键的是基层医院可以迅速提升医疗水平和服务能力，造福当地居民。如浙江省中医院与松阳县人民医院、松阳县中医院创建了紧密型的“一托二”托管经营模式。
（四）与地方政府合作建院
公立医院与地方政府部门达成合作意向，根据区域性医疗服务的需求，共建医院。双方按协议各自出资，一般政府部门划拨土地，负责医疗用房的基本设施建设，大型公立医院负责购买设备仪器和日常运营开支。这种融资合作模式，一方面大大缩短医院建设发展的成熟期，包括医院的建科立制、诊疗水平、学科发展、人才培养、管理水平等，快速解决当地的医疗需求。另一方面，医院运用自己的品牌，出资少量的资金即完成了医疗扩张。既可缓解医院本部一床难求的局面，又可院院联动相得益彰，使医院快速发展。如浙大邵逸夫医院与杭州市下沙医院、浙大二院与杭州市滨江医院的合作充分体现了合作建院的优越性。
（五）业务外包
业务外包是被企业广泛运用的经营策略，即指剥离组织内部非关键性业务，将其外包给具有独立资质的专业公司，使有限的资源集中在价值链中最核心部分，进而提升企业核心竞争力。从目前的状况来讲，公立医院的药品、耗材和服务的购买成本，非核心业务上的用人成本均高于营利性的社会专业公司。因此非核心业务外包，从成本绩效的角度讲，则间接达到了融资和提升核心竞争力的效果。目前，医院的后勤服务、物流支持外包已属常态，更有医院已经将检验科、病理科、信息科等进行外包，并且尝到了甜头。
公立医院托管篇7
（一）档案材料内容陈旧缺失，无法反映现代社会对人才素质的整体要求
随着我国改革开放和人才社会化的不断发展，计划经济时代的“单位人”逐渐被市场经济时代的“社会人”所取代，以控制人员自由流动为主的严格僵化的人事档案管理制度开始出现了松动。公立医院编内人员的人事档案管理虽然纳入了传统档案管理体制，但由于管理不到位，在一定程度上造成了档案材料严重缺失和不完整。同时，随着公立医院员流动人员的不断增加，录用医务人员的手续也开始简化，档案审点仅局限于录用人员的学历、职称等材料，其它材料常常不做严格要求。另外一些流入各地人才交流中心的流动人员的托管档案材料也基本得不到及时补充和更新。因此，公立医院部分人员的档案材料无法完整地反映建档人的真实情况，根据档案材料内容难以对建档人作出客观的整体评价。在公立医院人事档案主要由相应级别的组织或人事部门管理，专业技术档案由上级业务主管部门管理，传统的人事档案侧重收集建档人的个人经历、政治状况、工资职级、奖惩等情况，而许多记载医务工作人员的工作业绩、专业技术水平和学术研究等有关专业技术档案材料，没有完整地集合在建档人的人事档案案卷里。现代社会对人才的评价不能仅仅依据他的社会出生、家庭背景、工作经历等客观的历史资料和简单地现实表现记录，更重视人才的品性、个性、技术特长、突出的业绩等鲜活的真实的个体表现。由于传统的人事档案材料材料收集过于狭隘，凭借传统人事档案材料，同样不能全面反映管理相对人的真实情况。
（二）“以档管人”僵化管理模式，无法适应现代社会对人才社会化管理需要
由于受传统管理思想的影响，我国公立医院人事档案管理至今仍没有彻底走出“以档管人”的传统理念。“以档管人”的人事档案管理模式，使档案管理相对人与医院之间形成一定的人身依附关系，是医院通过对档案的管理权的控制来实现对内部人员自由流动控制的一种手段。计划经济时代公立医院进人的主要方式是通过行政计划性招工、招干、调动等途径来实现，任何人员的进出都有严格的政策规定和相应的档案记录，并按照“档随人走”原则，对人事档案管理相对人进行全程建档和跟踪管理。这种单一的档案管理体制对人才的流动具有较大的制约作用，有利于医院对内部人员的“终身制”管理。但随着我国经济社会的快速发展和国家人事政策调整，“终身制”人事管理模式已越来越不能适应社会发展需要，在公立医院人才的自由流动普遍化后，“以档管人”的人事档案管理模式已退化成医疗卫生行业健康发展的阻力。因此，公立医院不能以职工队伍的稳定为由，扣留职工人事档案，限制个人对工作单位的自由选择。这种“以档管人”人事管理模式，严重背离了国家人才自由流动的政策，不利于全社会人力资源的合理配置和整体开发利用，并在一定程度上影响到了各类医疗卫生人才工作的积极性和创造性，影响到医疗卫生行业正常发展，无法实现现代社会对人才社会化管理的需要，最终影响到公立医院对各类人才的合理需求和医院的正常发展。
（三）“分散多头”的无序管理状态，制约了人事档案管理机制的创新和发展
建立在“终身制”人事管理体制基础上的严格的档案管理模式，是我国计划经济时代最具有时代特色的人事管理制度之一，是公立医院人员稳固的制度基础，有利于保持人事档案的完整性，并便于通过人事档案的查阅历史地、全面地了解建档人有关情况。但随着超常稳定的人事管理体制被打破后，公立医院出现了大量医院自行招聘和引进的编外人员，人事档案管理的难度增大了，单一的人事档案管理方式不能适应对不同性质人群管理的需要，多样的人事档案管理方式也应运出现。根据目前的人事档案管理政策，公立医院正式编制人员仍列入传统人事档案管理体系，管理相对规范，但编外人员（非正式编制人员）人事档案的管理由于缺少应有的政策指导，存放方式各种各样，管理很不规范。档案材料得不到及时地补充、整理和确认。人事档案管理权没有得到应有地维护，管理权被非法分散，人事档案出现了“分散多头”状态。人事档案陷入无序管理状态后，不但产生了一定数量的“弃档”或“死档”，而且由于人事档案的对象仅局限于大中专毕业生和行政事业单位辞职人员，大量的未纳入传统人事档案管理体系的其他人员，却不能进入政府主办的人事档案体系，许多人的人事档案管理无变成了无着落。因此，制定各类人员人事档案管理规范，建立全社会统一的人事档案管理体系，是创新和发展人事档案管理机制基础性工程。
（四）档案管理专业化建设落后，无法适应信息化和数据化管理时代的需要
人事档案管理人员是开展档案管理工作的实施者和策划者，其个人专业素质和综合素质的高低将直接影响到管理质量。然而，目前许多公立医院没有专门的管理部门和专职管理人员，人事档案管理大部分挂靠人事部门。档案管理工作人员常常由人事部门工作人员兼职管理，有的虽设立了专职管理人员，但多为半路出家，未曾接受系统专业知识教育和培训，其专业素质严重先天不足。同时，部分综合素质强的管理人才,常常选择离开人事档案管理岗位，从事其他管理工作，人员变动不居，相应管理人员在有限的工作时间内，难以积累必要的工作经验。因此，部分公立医院的人事档案管理仅属于一种简单经验性管理，使得我国部分公立医院人事档案管理工作，难以同其它各项工作协同发展，专业队伍建设严重滞后于公立医院现代化建设的需要。随着医疗卫生事业的不断发展，社会对医疗卫生人才的要求越来越高，同时医疗卫生行业的人才的成长过程，相对于许多行业而言，培养周期长，其知识更新快和经验的积累缓慢，因此，对医疗卫生人才的评价难以凭借简单地人事档案材料做出科学的结论，医疗卫生人才的人事档案材料，必须按照建档要求不断予以充实和丰富，增加应有的信息含量，从而发挥医疗卫生人才人事档案在人才评价和推介方面应有的作用。人事档案材料信息的不断增加，传统的手工处理方法难以信任繁杂的资料处理工作，人事档案管理必须借助于现代信息技术和数据化管理平台，提高人事档案资料收集、整理和处理能力，提高工作效率。但我国大部分公立医院信息化建设和数据化管理近几年才刚刚起步，人事档案资料的管理仍主要依靠手工操作方式来完成，传统的操作和处理方式难以满足大数据时代需要。
二、推进和完善公立医院人事管理改革的主要对策
要想全面落实人事档案管理工作，提高管理质量，医院必须要重视该项工作的重要性，走出传统管理模式和认识的误区，实现管理模式的转型发展，以现代管理理念为指导思想，逐步建立起完整的人事档案管理程序，进而提高医院档案管理质量，推动医院健康、可持续发展发展。以下从当前医院人事档案管理实际出发，立足问题，分析改进管理工作的可行性策略：
（一）规范建档内容，将主要技术档案材料纳入人事档案内容，不断完善档案内容
加强公立医院人事档案建档规范，应按照公立医院不同人员类别，进行分类规范。正式编制人员，就目前而言，是公立医院人员最主要组成部分和医院发展的核心力量，人员异动较少，相对较为稳定。这类人员的人事档案管理，应参照国家干部人事档案管理的要求，规范建档，同时，维护原始档案材料的统一性、连续性和完整性。在档案材料的整理过程中，应及时发现和补充缺失的档案材料，适时扩大档案材料收集范围，将能反映建档人品性、个性、技术特长和突出业绩的原始性材料，特别是，能反映建档人业务能力的技术性档案材料纳入收集和整理范围。同时，公立医院应重视编内外进出人员的人事档案管理，不能因这部分人退出了或暂时无法纳入传统人事档案管理体系，而不予以重视。在人才自由流动的社会大环境下，公立医院应摆正心态，按照国家人才政策要求，做好辞职人员的人事档案材料的归档、整理和交接工作。公立医院在招聘人员和引进各类人才时，首先应通过正常途径调阅相关人员人事档案，依靠现有的档案材料内容，对其作出相对客观的总体评价，为医院人事决策提供科学依据，进院后，再按照政策要求和建档规范，对相应人员人事档案材料进行查漏补缺，完善档案材料内容。有档案管理权的，还要做好相应人员的人事档案后续管理，没有档案管理权的，可委托中介机构进行档案托管。在档案托管期间，应加强同托管机构的联系和沟通，及时将档案管理相对人的新成档案材料移交托管机构入档。规范人事档案建档内容，是不断完善公立医院人事档案管理的基础和前提，人事档案管理人员应采取科学细致的工作态度，按照人事档案管理规范要求，做好人事档案材料的收集、补充、甑别和整理工作，并适时创造性的将能反映建档人技术能力等鲜活的真实的个性化档案材料，纳入人事档案材料的收集和整理范围，不断完善建档内容。
（二）按照内外有别的要求，人档适度分离的原则，建立并行统一的社会化管理体系
目前公立医院人事档案管理是一种内外有别的管理体制，编内人员的人事档案由具有人事档案管理权的相应行政级别的组织或人事部门，参照干部人事档案管理要求，实行集中统一、分级管理。县（区）及以上（含县）单位按照人事档案管理权限，设置档案处、科、室等机构集中统一管理干部人事档案；县（区）以下单位的人事档案实行由县（区）组织部集中管理，或由县（区）组织部、县（区）人事局等单位相对集中管理，不具备保管条件或档案很少的单位，其人事档案由上一级单位管理。公立医院编外人员的档案管理主要由具有人事档案管理权的所在单位或由所在单位委托政府主办的人才交流中心进行管理。但本人认为，公立医院编外人员的人事档案管理应统一归口到政府主办的人才交流集中管理，这样既可以发挥集中管理的优势，又可以防止个别公立医院以各种理由非法扣留人事档案，保证医疗卫生人才的合理正常的自由流动。从而有利于培育同传统认识档案管理体系并行不勃、相互补充的社会化管理体系。当公立医院编内人员因某种原因，需要改变工作环境，放弃在体制内工作时，其人事档案管理可以通过一定程序及时由传统管理体系转入政府主办的人才交流中心人事档案管理体系；反之亦然。除了公立医院编外人员的人事档案交由人才交流中心管理外，其它性质的非公立医院编制人员，特别是，暂时没有工作单位的流动人员，其人事档案更应纳入人才交流中心管理。由于大部分人才交流中心至今并没有足够重视委托人员的人事档案管理，制度很不健全，没有按照人事档案管理的要求，进行档案材料的收集、整理、建档和审核，将工作简化为工龄认定和工资审核，甚至个别人才交流中心仅把档案托管作为创收的门路，行为地异化了档案托管的社会职责。因此，政府主管部门应重拳出击，严肃处理各种不作为行为，规范人事档案的托管。同时，传统人事档案管理体系和人事档案托管体系应并行不勃，加强业务沟通管理，按照相关要求，及时做好档案进出人员档案的移交和后续管理工作。
（三）提高管理人员素质，运用现代科技手段，创建人事档案信息化数据化管理平台
人事档案管理工作的主要任务是信息资源的管理，随着我国经济不断进步和信息技术的快速发展，人事档案管理的内涵也有了新的延伸，档案材料采集的范围和信息均急剧增加。然而传统的手工操作的人事档案管理工作方式，难以完成大量的档案材料的采集和整理，因此，运用现代信息技术，建立科学化、规范化的人事档案资料管理系统，创建人事档案信息化数据平台，是改善档案管理工作，提高工作效率的正确选择。人事档案管理部门应以信息化管理为核心和切入点，建立科学化、规范化的人事档案资料管理系统，增强档案整理、检索、查询、以及保管的便利性，并利用信息化管理技术，加强人事档案管理制度约束力，防止档案资料丢失、失真、泄露等现象的发生。档案信息数据库的建立可以依据医院人事档案管理的规模，应用一些如办公自动化OA、医院信息系统HIS等软件，不同的档案信息数据库具有各自的特点，在实际应用时应根据医院情况进行选择。人事档案数据库建立后，还需聘请专业人员设计查询系统，实现档案的动态管理，能够全面、完整的管理档案的基本信息和变动信息。人事档案管理查询系统设计时应提供多种查询机制，用以满足不同人群的查询需求。同时，档案信息系统还需建立统计模式，对档案的检阅，资料录入，信息变更等进行统计，以便能实时跟踪档案的变化。随着电子档案的信息化更替越来越频繁，医院的人事档案管理人员需要对电子档案的更新进行及时检查，提高档案管理更新的效率，及时掌握现代科技的变化。同时，由于公立医院专职档案管理人员少，以兼职档案管理人员为主，大部分缺少专业知识背景，人员综合素质普遍偏低，难以胜任档案信息化管理需要，因此，加快档案信息化管理人才培养和队伍的建设养是公立医院推进该项工程建设需优先解决的难题。一方面加快网络信息人才引进的力度，在较短时间内实现档案信息管理人才的升级换代，另一方面不断加强在岗人员的专业知识培训，针对不同人员的特点，量身定制相应的方案，使之能熟练的掌握和运用人事档案信息化的相关工作内容和网络操作技术，为公立医院人事档案信息化建设提供亟需人才。同时还需加强管理人员的思想道德教育，促使他们树立崇高的责任感、奉献感以及服务意识、保密意识等，使其能够恪尽职守，做好本职工作。当前公立医院人事档案管理工作面临着新的机遇与挑战，为之必摆脱传统管理模式的禁锢，根据经济社会发展需要和公立医院人事档案管理工作自身发展规律，不断革新创新管理理念，全面提升人事档案管理水平和质量，促进公立医院人事档案管理工作和其它各项工作的可持续性协调发展。
公立医院托管篇8
所谓药房托管，是指在医院药房产权和药房职工人事关系不变的前提下，医疗单位将药房委托给医药公司经营管理，受托的医药公司在保证临床用药供应及质量的前提下，将药房的药品收入按比例返还给医院。这种药房托管形式实际上是医院药房所有权和经营权的分离。
医院药房托管涉及到的利益主体有：医院、医药公司、药品生产企业和患者。对于这四个利益主体我们来逐一进行分析，看看托管给它们的利益带来的变化。
医院
在医院药房托管之前，医院一方面给患者提供诊疗服务，另一方面还给患者供应药品。而药房托管以后，医院主要职能就是给患者提供诊疗服务，而患者使用的药品是自愿性地到托管后的药房拿药（当然患者也可以凭处方到社会药店买药）。从表面上看，似乎药品的收入从医院总收入中剥离出来，即与医院的利益切断了。但是实际上并非如此，托管药房药品的收入最终是要按比例返还给医院的，因此说医院总收入和药品的收入仍然存在着关系。
那么医院在什么情况下才愿意将自己的药房给医药公司托管呢？作为一个理性的经营者，医院如果愿意将自己的药房托管给医药公司，就必须满足一个条件：药房托管后，医院获得的药品收入不低于托管前医院能够赚取的药品收入。否则，任何一家医院都不愿意将自己的药房托管。那么医院的这一需求能够得到满足吗？我们知道，药房托管后医院只获取一定比例的药品收入，而要使医院愿意将药房托管，就必须满足这一“一定比例”的药品收入至少要和托管前的药品收入持平。这也就意味着，托管后药房销售的药品收入要能远高于托管前的。
我们可以列一个简单的公式，即R=P×Q-C。R为药品的收入，P为药品的价格，Q为药品的销量，C为总成本。从公式中我们可以看出，药品的收入大小的决定因素包括价格、销量和成本。医院药房托管的主要目的是为了能使药品的价格P降低，那么如果要使得R增大，就必须提高药品的销量Q和减少总成本C。我们先来看C，C里面主要包括药品的购买成本和经营管理成本。我们姑且认为药房托管后由于流通费用的降低、药房经营管理水平和服务效率的提高使得药品总成本C降低了。但是要使得R大大增加在很大程度上依赖于Q，换句话说，就是要能有更多的患者购买更多的药品，以提高药品的销量。而药品尤其是处方药，其需求是缺乏弹性的，也就是说对于单个患者而言，其不会因为药品价格的降低而加大对药品的需求。因此，Q的增加只能由两种途径，一是吸引更多的患者前来就诊，二是医生给患者多开药。
对于第一种途径，即吸引更多的患者前来就诊，笔者认为这仅仅是用于中小型医院。从目前的状况来看，大型医院尤其是三甲医院，每天就诊的患者趋之若鹜，根本不愁没有病患上门。患者去这种医院的目的不是图药品价格的低廉，而在于其诊断技术和医疗水平的高超。对于大型医院而言，药品价格下降所带来的损失并不能从患者数量的增加上得到弥补。而对于中小型医院而言，情况就大不一样，托管前这些医院的就诊患者很少，有的医院甚至还处于亏损状态；而托管后一方面药品价格的下降会吸引更多的患者就诊，另一方面医院也有更多的精力放在诊疗技术上。这也就是为什么不同的医院对药房托管态度不同的原因之所在。
对于第二种途径，即医生给患者多开药，笔者认为实行药房托管本来的初衷就是为了减轻患者医药费用的负担，如果确因此而带来这样的“副作用”，岂不是违背了药房托管的初衷？
在前文我们假设了药房托管后流通费用的降低、药房经营管理水平和服务效率的提高使得药品总成本降低。但是事实上真的会如此吗？我们再来分析一下接受托管药房的医药公司。
医药公司
医药公司是一个营利性的组织，很显然，能够从托管药房中营利是医药公司的最主要的目的。我们仍然用式子R=P×Q-C。从理论上，只要R>0医药公司就愿意经营医院药房，但是医院接受的条件是医院获得的药品收入不低于托管前医院能够赚取的药品收入，否则医院不愿意托管。因此，为了和医院能够达成协议，医药公司在经营的过程中必须要考虑医院的利益；另一方面医院赚取药品收入也有赖于医药公司。在一定程度上来讲，医院和医药公司是利益的同盟者。为了获得更多的药品收入，患者是否能得到真的实惠也很难说。
目前大多数医院的大部分品种都是通过招标采购制度直接从药厂购进药品，而医院把药房托管给医药公司，医药公司从生产企业购进药品，把药品销售后还要按一定比例返还给医院。这无形之中是不是又增加了一个环节，因此说药房托管后，包含在药品的总成本C之列的流通费用是否能真的降低还有待于进一步考察。
生产企业
有人说，实行药房托管以后，用于“公关”医生的流通费用就可以让利给患者了。果真如此吗？在我国，具有处方权的只有医生，而药师是没有处方权和处方替代权，这一点和美国的法律规定不同。医院药房的绝大多数药品都是处方药，也就是说，在这些药品的使用和选择上归根到底还是确定权仍在医生。因此，生产企业的药品尤其是处方药的销售，仍然依赖于医生的处方。生产企业为了营利，仍然需要以医生为对象进行产品的宣传和促销，随之产生的成本不还是得转嫁到消费者身上吗？
患者
患者的利益点就在于在达到预期治疗效果的同时，花费成本最小化。对于患者而言，当然希望药品的价格越低越好。但是笔者认为患者在认识导向上是有问题的。首先药品作为一种特殊的商品，不仅仅与人的生命健康息息相关，而且它还是一种高科技高风险的产品。其实，这样的一种产品的价值很难计算与衡量，而与此同时药品昂贵的研发费用也需要从药品价格中得以弥补。其次，药品的基本属性是安全性、有效性和经济性。许多患者一味的追求药品的经济性，而忽略其安全性和有效性，其后果是可怕的。再次，患者的医药费用的产生源于两块：一是药品费用，一是诊疗和检查费用。如果医院在药品收入中得不到满足的，且政府不增加对医院的投入，医院就可能提高诊疗和检查费用或次数以弥补损失。
需要注意的问题
医院也是需要发展的。“医院药房托管”的目的在于降低药品的价格，更多的让利给患者，而这些“利”其实就是医院让出的。我们知道，任何一家公立医院，它的发展所需要的经济来源主要有三方面：药品收入、诊疗收入和政府投资。对于许多公立医院而言，药品收入占到总经济来源的50%以上，而政府投资所占的比例仅有5%左右。换句话说，医院的发展在很大程度上依赖于药品收入，如果政府不追加投资，将药品收入从医院剥离，这对医院的发展会有影响。另一方面，医生是一种高风险高技术的职业，其本身所从事的工作所包含的价值是难以计算和衡量的，例如医生开出处方与营业员销售药品，其行为虽然都是为了将药品出售给患者，但是其所凝聚的劳动价值却大不相同。笔者认为，医院也是需要发展的，因此在为患者谋利益的同时，也需要考虑到医院。
医院、医药公司和生产企业是利益的同盟者。从上面的分析我们可以看出无论是医院、医药公司还是生产企业，它们都希望药品卖出的越多越好，因此从某种角度来看，它们是利益的同盟者。虽然有关部门规定医药公司和生产企业不得有“出轨”行为鼓励医生开大处方，但是由于有取证难、举证难、“举证要被质证”、“孤证不能认定事实”等法律规定，因此在实践过程中很难对这种违法行为进行处罚。这也正是为什么一些医生吃回扣的行为屡禁不止的原因。因为它们三者之间是利益的同盟者，所以患者是否能真的受益也很难说。
医院的药房托管以后可能会出现一些潜在的问题。例如，由于药品的问题与患者出现纠纷，医院和医药公司法律责任的界定问题。再如，实行药房托管后又可能会出现药房供应与临床的脱轨。还有，药房托管如果完全市场化，则会出现医院和医药公司共谋利益的现象，但如果过多的行政干预，则有会出现“拉郎配”、医院寻求新的利益点等一系列新的问题。
药房托管不适用于大规模的医院。药房托管在一定程度上可能对一些中小规模的医院是有利的，一方面可以降低药品的经营成本，另一方面还可以吸引更多的患者前来就诊，例如南京市的二级医院铁心桥医院就是个很好的例子。但是笔者认为药房托管并不适用于大规模的医院，如三级医院。首先大规模医院的药品的需求量要比中小型医院药大得多，以至于一家大型的医药公司都可能无法提供它所需要的全部品种；其次，药品价格下降所带来的损失并不能从患者数量的增加上得到弥补，这会大大影响医院对药房托管的积极性。
“医药分家”目前无法实现。按照我国现在的国情无法实行医药分家。首先，患者用药尤其是处方药，需要凭医生得处方，并在医生的指导下用药。而药师没有处方权，这说明患者用药的决定权在医生，医生可以决定患者使用哪个品种哪个厂家的产品。就这一点而言，医生和患者用药关系密切相关。其次，“医药分家”后，药品收入从医院总收入中剥离出来，在政府不追加投入的情况下反而更加剧了问题的严重性，并非像人们所想的那样解决患者了“看病贵、吃药贵”的难题。
结论
从上面的分析来看，笔者对“医院药房托管”并不十分看好，尽管这种形式在某些医院发挥了积极的作用，但是这是有前提和要求的，并非所有的医院都能适用。笔者认为“医院药房托管”并不能从根本上解决患者“看病贵吃药贵”的难题，最终也不能真正达到患者、医院和医药公司的“三赢”。
能解决上述问题的只有唯一的办法，那就是增加政府的财政投入。唯有增加政府的投入，才能真正解决患者“看病难吃药难”的问题。
敖汉旗医院
敖汉旗医院是赤峰市敖汉旗唯一一所二级甲等综合医院，始建于1951年，占地面积10000平方米，建筑面积14800平方米，现有在职职工339人，医疗技术人员272人，高级职称4人，中级职称97人，初级职称171人。6个社区服务站可开放床位300张。
近几年来，该院不断更新设备，引进技术，拥有近600万元的医疗设备，美国产全身CT、超9型彩色超声多普勒显像仪、奥林巴斯纤维胃镜、意大利全自动生化分析仪、瑞士945型血气分析仪、日本全自动血球计数仪、美国产血液透析机、动态心电图机、多功能心电监护仪、日本产心脏除颤起搏器、生命体征监测仪、美国纽邦呼吸机等先进的医疗设备，财务科、住院处实现了微机联网。
医院于2001年新建病房楼一栋5800平方米，建筑面积7400平方米的门诊楼于2004年10月正式投入使用。
医院不断引进优秀人才，加速人才培养，相继开展了“肝大部切除腔静破裂修补术”、“胰十二脂肠切除术”、“脾肾静脉分流术”、“中段食管癌切除术”、“脑神经胶质瘤切除术”、“脑膜瘤切除术”等外科手术及眼科开展的“人工晶体植入术”及妇产科开展的“阴式子宫切除术”、“子宫癌子宫切除、盆腔淋巴结清除术”等较大手术，有10项新技术项目获赤峰市科技进步奖。