公立医院改革最难

中国医疗服务的主体，90％是公立医疗机构，而几十年形成的意识形态及利益关系，都约束了对这个体制进行手术性改革

耗时三年、十多个部委参与起草的新医改方案几乎让人望眼欲穿。能不能解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，网络上率先发起了民意测验，不太乐观。一切悬念与疑问有待解开。

“国家医疗体制的系统性变革，这是第一次。”北京大学光华管理学院教授、国家医改小组咨询专家刘国恩说，以往的只是体制内的变化，不叫医改，所以也谈不上失败。

“推进基本医疗保障制度建设”、“建立国家基本药物制度”、“健全基层卫生服务体系”、“促进基本公共服务逐步均等化”、“推进公立医院改革试点”，未来三年致力于五项医改，刘国恩说这个战役的部署是全方位的，但能推动多少还是未知。“比如我们认为，推进医保较易，推动公立医院改革最难。”

《新世纪周刊》

VS

刘国恩

“看病难”更难解决

新医改直指看病难、看病贵问题，在你年来，哪个问题更难解决?

解决看病贵的问题，相对于解决看病难，要容易一些。

看病贵说白了就是购买力问题。好比东西放在货架上，有人交不起钱。我们通过建立基本医疗保障制度，减少老百姓付账单的比例。前提是货架上摆满了东西，很丰盛，只是我们口袋里的钱不够，所以这是解决看病贵的问题。

但关键是如何解决看病难，就是如何使货架上的东西很丰盛，这是一个医疗服务的创造过程、提供过程，已经涉及到体制问题了。因为现在提供医疗服务的机构，90％以上是公立医院。显然我们要使他们的生产能力提高，已经不是购买层面的问题，自然要对提供医疗服务的主体，在它组织、运行、甚至所有制、人权、物权、财权方面动筋骨。这是对现有医院的改革。

公立医院改革，放在五项医改中的最后一个，最重要，也最敏感，因为涉及到体制的变革，涉及到公立医院可不可以向社会融资。

那么新医改给社会资本留出的口子有多大呢?

关于这一点比较含糊。应当说，在如何扩大市场的供应能力，引入社会资源，改革现有医疗机构的运行、筹资、管理机制方面，我们的步伐是比较审慎的，因为涉及到体制问题。

而建立基本医保制度只是谈钱的问题，国家多付点账单，老百姓少付一点。不涉及体制，比较好改。

新医改方案提出用三年时间建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，你觉得这个目标空不空?

从医疗保障制度安排上讲，目前中国已经有了一个基本的、覆盖全民的制度安排，这三个保障制度，一个是城镇职工医疗保险，覆盖人群大概在2亿左右，第二个是新农合，参保人数已超过8亿人。还有3亿人游离在医疗保障制度之外。第三个制度安排是2007年7月推出的城镇居民医疗保险，目前已经有接近8000万人进入。所以中国达成覆盖全民的医疗保障这个目标一点都不空，当然最主要的还是这三个保险如何做到衔接，最后保障水平、投资的力度、管理模式等等都能越来越一体化，这可能是下一步的工作。

什么使“白衣天使”变“白狼”

医疗费居高不下，加剧了医患关系失和。现在有些地方的老百姓给过去称“白衣天使”的医生起了个绰号，叫“白狠”。

老百姓看病买单，这本来是国家要通过医保解决的事情，但它没有解决医保，而是把老百姓看病的负担推到医疗机构上去了。

一个病人去看病，说医疗费太贵了。太贵的主要原因不是医疗费本身有多贵，而是全部要病人来承担。如果政府帮他承担了80％，那再贵的医疗费也不觉得贵了。国家不承担，所以老百姓恨医生，你收费太高了。

所以要解决看病贵的问题，一方面有必要对成本进行一定程度的缩减，但根本上还是要有医保帮他付这个大账单。

与看病贵直接相关的问题是大处方，中国医生为什么爱开大处方?

中国医生开大处方的生活压力太大了。因为他的医疗服务价值几乎没有得到承认，劳动和收入不对等，一夜手术做下来才10块钱，而一个理发师10分钟搞定都可以拿20块钱。这时医生不开大处方就只好离开这个行业。

医药分开能解决大处方的问题吗?

不能通过这个来解决问题。开大处方是因为医生的医疗服务所得太少，开大处方才能留在这个行业。如果这边医疗服务价值依旧得不到承认，那边又把他唯一生存的条件给拿掉，那他只有逃跑了，一逃跑中国没有好医生了怎么办呢?

新医改方案说要探索医疗服务机制的补偿"机制，来推进医药分家。补偿机制可以使用多种形式，政府财政可以补偿，医疗服务机构可以补偿，医生的医疗服务价值可以加大，以减少或减缓他开大处方的压力。

这样就会有一种新的担心，就是如果用收取药事费、提高医疗服务价格来补偿的话，那么患者的总医疗费用下不来怎么办?

这种担心是对的。但也可以这样想，医生劳务价值体现的那部分，更多地让医保来承担，有个越来越健全的医疗保障体系来为老百姓买单，加大保障力度、报销比例，可以保证老百姓反而少花钱，这是第一点。

第二点，退一万步说，假设现在一个人看病的总花费是1000元，其中药费500元，医疗服务费500元。以后假设总花费不变，还是1000元，医疗服务费上升到800元，药费下降到200元。如果我是一个患者，都情愿选择后者。为什么?因为前一种情况，医疗服务费压得很低，假设医生想获得1000元，而如果一副药只能弄回来100元，他要凑到500元，要多开4副药，是药三分毒啊。换成后者，800元是劳务收入，他只要开两副药就可以了，至少病人没有因此付出健康代价。

医疗服务价值加大以后，医生和病人在一起咨询治疗的时间就加价了。就像以前爱开大处方一样，医生使劲增加和病人在一起的时间，那不挺好吗?我们不就是想让医生和我们多待一些时间少开一点药嘛。现在的医生特别不愿意和病人在一起，因为他的时间太不值钱了，开药是他唯一赚钱的方式，所以他使劲开药，结果我们不仅经济的本赔出去了，健康的本也赔出去了。

我们注意到 探索医药分开这条路，是医药行业长期以来的呼吁，所以这会不会只是利益的转移呢?

医药分开是在解决当前治标的问题，这个不是完全没有作用。如果你是这个领域的人解决目前亟需解决的医生开大处方的问题，自然想到的、直观的办法就是不让卖药。但是根本的问题没解决，就是医疗劳务仍然没有得到合理的补偿。如果这边不补偿，那边还要强行拿走他的利益，没准他会想一些更危险的方法，因为他总要想办法生存。所以医药分家是治标手段，解决短期问题，但不是解决长期问题的根本途径。

让大医院医生到社区开业

基本药物制度在征求意见稿中的改革表述引发了很多争议。有消息称，修改稿

中把基本药物的“定点生产”删掉了，改为“基本药物实行公开招标采购”。但那会不会有这样的问题，价格压得太低，很多基本药物就没人愿意生产了。

有可能。所以说如果不按经济规律办事，经济规律绝不会尊重我们。如果在招标中，人为地强行压低价格到实际管理成本之下，没人能赔本经营，最后市场就会终结这种药品的流通。因此让价格更多地反映市场的供需，形成一个合理的价格机制才是解决这个问题的根本途径。

但在这一点上，目前新医改方案并没有解释得很清楚。新医改只说到要探索医疗服务价格的形成机制，并没有说如何去探索，也没有讲清楚什么是价格的形成机制，只是加了一句政府的有关行政部门还要继续定价，说定价过程中应该与利益相关方共同决定价格，所以你的担心是对的。

这对药企又会产生什么影响?

药企是一个市场经济体，它根据任何一个政策的实施出台做相应的生产营销战略调整，你说的不生产这个了是它战略调整的一个方面，另一方面药企肯定不会再进行基本药物方面的投入了。

还有，基本药物中如果仅仅考虑到廉价、常见病和多发病，我担心那些生产不是常见病、多发病，而且是高昂药品的药商，是不是就不能获得应有的资源，从而影响他在未来为人类继续这样的研发工作呢。如果他们的工作因此而停下来，那人类未来的重大疾病谁来解决呢?

所以在基本药物政策上面，我觉得实施过程要慎而又慎，不仅要考虑当前的利益，管制、干预、把药价弄得越低越好，还得考虑长远，有没有这个实力和激励，让医药产业继续为广大人民带来更好更有效的药品。

大医院人满为患、社区医院无人问津，这已经是中国医疗卫生事业的结构性难题。所以新医改提出要“健全基层医疗卫生服务体系”。那么在基层医疗卫生体系中，硬件和人才哪个更缺一些?

人才比硬件缺多了。

要建硬件很容易，就像这次规定每个行政村建一个村卫生室，卫生部门向财政要钱就可，但可以看看有多少村的卫生室是空着的。要有人员和可持续发展的需求才行啊。

如果行政村很小，没有足够的需求和潜力养这个卫生室，在这里设一个卫生室，不仅是对资源的浪费，也不能解决百姓的问题。因为老百姓真正有大一点的病，就到乡镇卫生院看去了，干嘛跑到你这呢。你这医疗技术又不高，乡村医生也心不在焉的。这样的形象工程究竟起到什么作用啊。

再说人才。我们目前医疗体制对医生的定位这么僵化，医生的基本工资，下不如企业，上不如公务员，好的乡村医生要么寻找更好的发展平台，比如待在三甲医院，至少还可以学些技术，讨一点名气，要么就从这个行业离开，去其他行业比如去药厂卖药去，剩下的都是没有更好的选择的人，你说这些人能有多好的技术、能力呢?那社区的老百姓不要说大病，小病也不敢在这看啊。

那怎样让基层医疗机构吸引高素质人才呢?

不是基层医疗机构吸引人才，而是基层和上端的医疗服务机构的人才应该是一个队伍，这才能够可持续发展。也就是说这个医疗服务队伍应该是一个全方位流通的体系，在上级医疗机构工作的医生，也同时可以在社区里开业，医生因此有了创业的空间，获得更多回报。而社区的老百姓看到社区医生和高端医疗机构的医生是同一个队伍，也会放心诊治。

市场不万能，政府也不万能

今年两会期间，卫生部副部长马晓伟首次披露了新医改中关于民营医院的一段文字，称“在服务准入，临督管理等方面一视同仁”。你怎么预期新医改方案实施后社会资本、民营资本的发展前景?

我们的建议是给民营资本、社会资源提供更大的发展平台和空间，允许不同所有制的社会资本进入医疗领域，扩大医疗服务的供给能力，这基本上是一个定论。

只是在执行过程中，执行的幅度有很大的可操作性。国家医改方案可以这样说，执行当中有些部门的同志很可能有不同的认识，可能加大准入条件，还以冠冕堂皇的理由，说确保它们是合格的。如果他真希望民营资本、社会资本进来，即使条件不够也会想办法让它达标啊。

在很长一段时间里，医改方向主要存在“政府主导”与“市扬化”方向之争。估计这场争论不会因为实施方案的公布而落幕，你如何看待这种争议?

在我们医改方案中，之所以存在这么多分歧争议，一是反映了这个问题本身很复杂，需要在探索中寻找更好的出路。

第二，有争议也反映了过去我们在意识形态上有很多分歧。这不是现实问题，而是意识形态上还需要一段时间才能完成思想的转型，比如说，很多人，包括你我，谈话时会说“市场不是万能的呀”，这种意识形态从来没想到“政府也不是万能的”，为什么要用“万能”来评估市场呢?有什么东西是万能的呢?

还有，对公益的理解。公益，我们理解是公众受益。既然是公众受益，跟产权有什么关系?政府办的等于公益?凡不是政府办的，就不是公益?最近我们做了三项研究，比较同种疾病，老百姓在不同所有制医院就诊时产生的费用，结果都显示私立医院平均水平低于公立医院。我们的解释是，私立医院不在医保的名单里，所以它面临的竞争比公立医院更残酷，要想获得足够的病源，降价是它能够发挥的工具之一。

所以我们的分歧争议，很大程度上还源于我们在意识形态方面形成的固有的东西，这个东西改起来要比改正工作上、体制上的东西更难。

你觉得这次新医改能解决看病难、看病贵的问题吗?

我觉得建立全面覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，从看病贵的角度，是非常重要并且科学的制度安排，是迈向根本解决看病贵问题的重要里程碑――尽管我们目前的保障力度还很低，三个保险还没有衔接。

看病难这个问题，总量不足是主要原因。所以我觉得关键是如何解放思想、提高生产力，而不是去谈论回归公益性这套意识形态的东西来约束医疗产业的发展。

所以公立医院的改革能否成功变得异常重要，而改革公立医院涉及到所有制的放权问题，因此意识形态的固有问题都在很大程度上约束我们讨论的进度和深度。我想中央也意识到这个问题，所以把它留作五项医改的最后一点。中央要求各个地方去探索适合自己情况的公立医院改革的路子，留下两三年的时间和空间，再在那个基础上挑选一些好的模式进行全国性的推广。

我们谈到医改，这里涉及体制最大的是第五点，第一点不存在体制问题，因为它基本上不涉及哪个部门哪个人群受损，几乎人人受益，所以达成的共识性最高，拥护性最大，步子迈得最开。

而公共卫生、建立基层卫生服务平台、基本药物的建设基本没有太大的主体或部门受损，所以还说得过去。

就是第五点，中国医疗服务的主体，90％是公立医疗机构，而公立医疗机构又直属于行政部门的管理和经办，政治的权利、经济的权利，几十年形成的固有的意识形态，都约束了我们对这个体制进行手术性的改革，但不改是不行的，所以需要一些时间和空间。

(薛岩对本文亦有贡献)