浅议公立医院改革

在市政府的统一布署下，莆田市13家公立医院于2014年12月1日开始全面实行药品零差价，同时适当提高部分医疗服务价格；降低部分群众受益面广的检查及化验项目价格。从医改举措中，我们看到了政府遏制“大处方”、“大检查”的决心和力度，但延续多年的“以药养医”局面是否能得到根本性转变？笔者就此次医改中存在的主要问题进行分析，提出深化医改的一些建议。

一、单纯实行药品零差价不等于医药分开，难以解决药价虚高问题

新医改的核心，是公立医院除了中药饮片之外的所有药品按实际进价实行零差率销售，不从中赚一分钱。但目前的药品招标机制下，公立医院按省标购进的药品价格并不低于市面药店的零售价。一部分省标药品中标价偏高；一部分价廉质优的中标药品，在药企配送时经常面临缺药的尴尬。

医药分开，简单地说就是取消医院在医疗过程中药品销售的药品加成，将药品销售与医院和医生的经济利益分开，医生的收入待遇也不与药品的使用量、用药金额挂钩。但目前仅是形式上的“医药分开”， 取消药品加成，只是减少了医院的药品加成收入，并不能从根本上解决药价虚高问题，也难以阻断医药代表的药品促销行为，难以切断药品供销商与医务人员之间的利益链。要想真正做到医药分开，结束“以药补医”的局面，如不触动原有体制，不碰及深层次问题，只能解决表面问题。

二、借鉴全国各地不同的医改模式，分析适合莆田市的可行性医改方案

2014年，新医改进入实施第六年，全国各地根据自己的地区特点，制定不同的医改方式，主要有：“药房独立”模式、托管模式、药品流通企业与医院药房竞争模式。

1.在“药房独立”模式下，尽管药品的差价收入由政府统筹补给医院，医院还可以节省一笔药剂人员经费支出，但药房独立后，医院的合理用药等工作受到诸多方面影响，将衍生一系列新的矛盾。将药房从医院中分离，并不能切断医药之间的利益联系，只是给群众取药带来不方便。医药分开更重要是机制分开，切断医药之间的利益关系，而不是把机构分开。因此不建议采用“药房独立”模式。

2.表面的“剥离”和“托管”，都难以解决医药企业给医生个人的回扣问题。某些地区的“药房托管”实施以来，医生用药没有发生变化，老百姓用药量没有减少，没有达到少用药的目的，也未切断医生的“灰色收入”。因此不建议采用“药房托管”模式。

3.目前每家公立医院周边区域都分布着好些医药连锁店和基本医疗保险定点药店，市场环境适用药品流通企业与医院药房竞争机制。

在当前药品招标方式下，医院药品中标价离药品的真实价格还有一定的差距。只有推动药品流通领域改革，通过改变招标方式，建立公开透明、公平竞争的市场环境，才能通过市场发现药品的真实价格。只有药品底价供货给医院，药品回扣才能有效遏制，才能从根本上解决“看病贵、看病难”的问题。

建议：放开药品价格的管制，国家只管最高医保报销价格；取消招标，在全市医疗机构实行药品统一集中网上采购，统一制定药品采购目录，进一步减少药品采购中间环节，消灭医药行业“高定价、大回扣”行为，为深化“医药分开”改革创造条件。

4.落实基本药物制度，规范用药行为

基本药物制度把基层医生用药的范围缩小了很多，并推出处方集，对医生进行培训，力图使基本药物真正用起来，对提高合理用药水平起到了很大的作用。

患者的用药习惯往往被医生主导，如果医生收入仍与药品收入相关，医生还是会滥用药。因此，如果配套综合改革没有到位，医生用药习惯将难以改变，滥用药现象仍不会得到改善。

三、完善公立医院补偿机制，加快医改的步伐

根据新政策，公立医院补偿将减少药品加成及卫生耗材加成收入这一渠道，仅保留医疗服务收入和财政补助两个渠道。完善公立医院补偿机制，应加强以下几方面的管理：

1.进一步理顺医疗服务价格体系，合理调整收费结构

难度系数高的项目要合理提高收费标准；要鼓励开展新的医疗项目；及时审批新医疗项目；严格审批新型医用耗材的准入。对医务人员的补偿要通过提高医疗服务收费来真正体现医务人员的劳动价值，引导医院提供优质医疗服务，最终实现从“以药补医”到“以技养医”的根本转变。

2.建立符合卫生行业特点的薪酬制度，完善公立医院考评机制、分配机制

目前卫生行业的薪酬中等偏低，这也是“红包”、“回扣”难以根治的原因之一。保证医务人员的合理收入成为制度推进过程中的关键。分配机制应采用绩效考核办法，干得多、干得好就拿得多。只有理顺了对医生的激励机制，才能激发医护人员不断提高自身的医疗技术服务水平，提高医疗质量，造福人民。

3.完善医保支付制度，规范医院医疗行为

取消药品加成后，应相应调整新农合中心和医保中心总额预付和人头付费的指标，这样既控制了医保基金支出总额，又避免把提高的医疗费用转嫁给医院负担，让医改实实在在惠及民众。

建议：进一步推行病种付费方式，按照临床路径，合理用药合理检查。医生治好病人，同时控制好成本，医院才能够盈利。并控制均次费用的增长，进一步规范了医院医疗行为。

4.对医院的财政补偿要及时到位，体现政府医改的决心和力度

对公立医院药品零差率销售的直接补贴资金，不但要如实如数落实到位，而且还应根据财力状况不断加大财政投入的支持力度，医院负担减少了，医务人员的合理收入提高了，才能真正让利于民，民众才能真正享受到医改的实惠。

综上所述，医改是个复杂的系统工程，涉及到财政、社保、物价、人事等重要领域的改革。医改不可能一蹴而就，要切断医和药的联系，必须要通过管理、人事、分配、保障、药品供应等方面的综合改革，建立新的运行机制来实现。

参考文献：

王君平. 取消“以药补医”医药分开怎么分[J].人民日报，2012.4.12

作者简介：

陈慧珊（1977-），女，福建莆田人，大学本科，高级会计师。