公立医疗机构要真正具备公立性质

针对我国医疗资源过度集中在政府手中的现状，建议逐步把40％左右的医疗资源转为民办民营

对当前医疗卫生方面存在的问题，如“以药养医”机制造成的看病贵、医疗保险覆盖面小造成的公共医疗资源分配不公等，社会各方面异议并不大。争论的焦点，在于这些问题的根源何在。

我认为，简单用“市场化”来肯定或否定前一段医药卫生体制改革都过于笼统。医药卫生体制是一个非常复杂的系统。就中国具体情况而言，其中至少可以分为三个子系统：医疗保险系统、医疗机构系统和药品生产流通系统；每一个子系统，又可以再细分为若干个小系统。这一复杂的系统在我国从计划经济体制转向社会主义市场经济体制的大背景下如何形成并协调运转，需要分系统、分层次具体分析，不能简单化。

与国有企业改革相比，中国的医药卫生体制改革相当滞后。医疗机构和药品生产流通体制改革，到2000年才提出“指导意见”，2001年启动；农村卫生改革则是2002年底才出台新的政策。但在实践中，医药卫生体制改革的思路和一系列政策并没有得到很好落实。当前已经到了加大改革力度的关键时刻。

过往的实践表明，在医疗体制改革中，“以药养医”是关键性的难点。长期以来，允许医院在药品批发和零售过程中加成15％－20％，沿袭至今成为弥补财政投入不足的“良策”。这在实际操作中必然造成医院和医生的行为严重扭曲。

针对“以药养医”的痼疾，“指导意见”提出，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税，打破过去医疗机构对处方药的垄断。作为过渡，可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政主管部门，纳入财政专户管理，合理返还。同时，规范财政对医疗机构的补助办法，调整不合理的医疗服务价格。现在有学者指责医改造成了“以药养医”，不知道他们是以哪一个医改文件为根据的。

要想逐步切断药品收入与医生之间的经济联系，很重要的一点是公立医疗机构要真正具备公立性质，“一院两制”的现象必须杜绝。公立医院要求政府保证财政投入到位，这就首先需要调整政府过多包揽的医疗资源。如果维持95％以上的医疗资源掌握在政府手里的现状，财政对公立医疗机构的投入就只能“撒芝麻盐”。

最近舆论广泛提及的“平价医院”，本质是公立医院角色的回归，受到老百姓的欢迎。其实，所有的公立医疗机构都应该是非营利的“平价医院”。需要强调的是，“平价医院”推广后，其他公立医院的定位需要明确：或者取消那些不搞平价医院的财政投入，把他们变成民营的营利性或非营利性医院；或者限期使其成为“平价医院”，尽量避免模棱两可的情况出现。考虑到我国大中城市医院数量已经不少，“平价医院”应在改变存量的基础上推行，不要再重打鼓另开张。

除了基本医疗部分，医疗服务市场中确实存在一部分具有私人物品性质的需求。对于这一部分，应该采取市场化机制运作，欢迎民营资本介入，成立民营非营利性医院以及民营营利性医院。一些基本医疗也可以采用从民办医疗机构购买的方式。针对我国医疗资源过度集中在政府手中的现状，建议逐步把40％左右的医疗资源转为民办民营。

与2000年相比，目前医疗体制改革的推进有着诸多有利条件。2000年时更多的是就医改谈医改，现在社会各方面这一问题的认识已经有了很大提升。国家提出了“科学发展观”和“以人为本”的思想，确定了经济和社会协调发展的目标。中央和各级政府将更有力地推动各项社会改革的发展。这其中，医疗改革必然是重要组成部分。

建议有关部门在原有的改革方案――1998年医疗保险改革方案、2000年城镇医疗改革方案以及2002年农村医改方案――的基础上，组织专门人员，认真总结五年来的经验和教训，明确改革方向，研究和制定下一步改革的措施，同时尽量避免重复性的工作。成立一个高层议事机构或联席会议制度负责指导医疗卫生体制改革，将有利于这一涉及多个部门的工作有机协调和整体推动。

作者1996年至1998年曾兼任国务院城镇职工医疗保障制度改革领导小组办公室主任，1998年至2002年担任国务院医药卫生体制改革部际协调小组工作班子负责人。现为国务院振兴东北地区老工业基地领导小组办公室副主任