公立医院医疗服务成本控制研究

摘 要 我国医疗服务项目是以成本为导向确定收费标准的，加强医疗服务成本控制，降低医疗费用，能够让老百姓看得起病，对缓解“看病贵、看病难”问题具有重大意义。本文针对公立医院医疗服务成本控制存在的问题，提出完善对策。

关键词 公立医院 医疗服务成本 成本控制

中图分类号：R197 文献标识码：A

公立医院是我国医疗服务机构的主力军和主导力量，如何以科学发展观为指导，有效地对医疗服务成本进行控制，既让老百姓看得起病，又让公立医院能够持续发展，不仅关系到医疗卫生事业的科学发展，也关系到社会、经济的科学发展，影响着和谐社会的建设。

1 公立医院医疗服务成本控制的内涵

（1）医疗服务成本。医疗服务成本是指医疗机构在医疗服务提供过程中所消耗的物质资料价值（即物化劳动）和必要劳动价值（活劳动）的货币表现总和。物质资料消耗所转移的价值包括三项内容，一是房屋、设备及其他固定资产的折旧等劳动资料；二是药品、材料物资耗费等劳动对象；三是医院在提供医疗服务的全过程中进行活动、监督、管理、制定政策等新开支的各项管理费用。活劳动所创造的价值包括：用于补偿自身劳动力再生产的必要劳动和提供给社会的剩余劳动。因此，已消耗的物化劳动和活劳动的货币表现即为医疗服务成本。

（2）医疗服务成本控制。医疗服务成本控制可以分为宏观成本控制和微观成本控制。宏观成本控制是指政府对医疗资源的配置控制，如通过对公立医院设置的区域调控、大型医疗设备的梯度配置控制等方式实现公立医院成本从全社会角度最优化，从宏观上达到控制医疗服务成本的目的。微观成本控制是指根据预定的成本目标，对医疗服务过程中的劳动耗费进行约束和调节，发现和纠正偏差，以促进成本不断降低。微观成本控制是现代成本管理的核心和降低成本的重要手段。微观成本控制的程序一般有制定标准、执行标准和检查考评三步骤。从控制标准上来看，微观成本控制方法主要有目标成本控制法、预算控制法、责任成本控制法等。无论是宏观成本控制还是微观成本控制，均应充分体现公立医院的社会效益，提高医院管理水平，为社会提供优质、高效、安全和便捷的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。本文主要分析微观医疗服务成本。

2 我国公立医院医疗服务成本控制存在的问题

医疗服务成本是医疗服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和。它由以下6大类成本构成：劳务费、业务费、公务费、原材料费，固定资产折旧费和管理费。医疗服务成本核算医院在医疗服务过程中所支出的物质消耗、劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平，是对医疗服务过程中发生的费用，即医疗服务、药品销售、制剂生产形成的成本所进行的核算。医疗服务成本核算的目的是真实反映医疗活动的财务状况和经营成果。加强医院的成本管理与控制，提高医院的经济效益，对于缓解长期以来人民群众所关注的“看病难，看病贵”问题，构建社会主义和谐社会，具有重大意义。但目前我国公立医院医疗服务成本控制中还存在一些问题。

（1）公立医院管理者成本控制意识淡薄。医院管理者的经营意识和成本意识还不够高，大部分医院只对部分成本进行核算和控制，即只对临床、医技等一线科室进行成本核算和控制，不对管理和后勤部门进行核算和控制，没有认识到成本控制应该是全过程、全方位的成本核算和控制。另外，财务核算只对直接成本进行核算，没有对间接成本进行合理分摊，成本控制指标体系没有建立，成本核算、成本效益分析、成本审计、成本考核及成本计划等许多工作成为空谈，成本控制措施没有全面落实，导致医疗服务成本居高不下。

（2）公立医院成本核算机制不完善。公立医院尚缺乏统一的成本核算方法，使得医院在实际操作中所采取的核算方法也有所不同，个别科室未能按照医院成本核算办法统一进行核算。因此，核算的数据无法为医院进行医疗服务成本控制和定价提供可靠依据，成本核算结果的真实性有待验证。同时，现行政策并未强制要求医院开展医疗服务项目成本核算，在缺乏充分竞争和成本约束的情况下，医院自然没有动力通过成本核算来降低自己的成本。

3 强化公立医院医疗服务成本控制的对策

公立医院是提供公共卫生和基本医疗服务的非营利性组织，而公共卫生和基本医疗服务属于纯公共产品，为增强公立医院的公益性，只有不断强化公立医院医疗服务成本控制，完善公立医院补偿机制，才能不断降低医疗服务成本，保证向全体居民提供优质、高效、低耗的基本医疗服务，促使公立医院健康持续发展，推进医疗卫生改革健康有序地进行。

3.1 强化公立医院医疗服务成本控制的基本思路

医疗服务成本控制是一个系统化的过程，要保证这一过程的顺利实施，应从源头控制、运行控制、后馈控制三方面入手，强化公立医院的医疗服务成本控制体系。所谓源头控制，是指在经济活动产生的初始阶段进行预防，建立控制措施，将各种不利情况扼杀在源头。而对于公立医院医疗服务成本的控制，预算控制是最有效的预防措施。建立健全科学的医疗服务成本预算体系是进行成本控制的关键环节。运行控制的目的是实现组织的方针和目标，运行控制的关键是核算医疗服务成本，如果有了医院的病种成本核算数据，通过运用统一的成本控制理论与核算方法，就可以使各医院的成本具有可比性。后馈控制是指财务人员分析以前工作的执行结果，并与控制标准相比较，发现偏差所在并找出原因，拟定纠正措施，以防止偏差发展或继续存在。后馈控制既可以为管理者提供关于计划执行效果的真实信息，也可以增强医院成本控制的积极性。

3.2 源头控制：建立科学的医疗服务成本预算体系

在竞争日益加剧的发展背景下，公立医院也应该借鉴先进的企业管理理念，找准医疗服务成本控制的关键点，制定合理有效的成本预算体系及操作流程，同时规范医疗服务行为，构建和谐的医患关系，增强自身竞争优势，更好地适应市场经济的飞速发展，不断实现自身的战略发展目标。

实践证明，建立科学的医疗服务成本预算和基本的医疗保健和预防服务，可以有效降低疾病的发生概率，进而从源头上控制医疗服务成本的增加。这就要求医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。应重点关注医院现有工作人员的重组与年度工作计划的关系、医院增量人力资源的投入与年度工作计划的关系、医院场地资源的重组与年度工作计划的关系、医院现有设备资源的重组与年度工作计划的关系、医院增量设备资源的投入与年度工作计划的关系、医院绩效考核和分配与年度工作计划的关系等。通过建立科学的医疗服务成本预算体系，有助于医院合理调配资源、合理投入资源，也有利于业务部门积极参与医院预算管理工作机制的形成。

3.3 运行控制：推行按单病种核算医疗服务成本

近年来，国外一些国家都在积极推行按病种付费（简称DRGs）方式，即单病种付费，它由保险机构按照当地医疗主管部门制定的病种质量控制标准，主要依据诊断、出入院标准、疗效、医院等级来确定基本医疗保险病种费用标准。对此，业内人士普遍认为，DRGs正逐渐成为我国医疗保险制度的发展方向。

目前，国内医院越来越重视成本核算这一经济管理手段，国内医院成本核算正由粗放型（即只核算医院总成本和科室成本）向更为细致的项目成本核算、单病种核算和药品制剂核算等方向发展。单病种成本的构成，是在严格控制药品、化验、检查项目和次数，以及不必要的大型仪器检查基础上，按照科学的临床路径和质量控制标准，参照卫生部病种质量管理办法及国家规定收费标准，计算出每个单病种的成本总和，并以此为依据制定单病种收费标准，达到在保证医疗质量前提下降低医疗成本的目的。建立完整的病种成本核算制度，具体包括病种分类，临床路径设置，病种成本的归集，病种成本的分析与考核。

单病种付费模式实质上只是一个支付性制度，还必须要有与其匹配的相关的制度为平台，如确定标准临床路径以及测算各路径标准成本，并以此为基础测算各单病种的标准成本等基础性配套制度。单病种诊疗往往需要多个科室协作，提供多个诊疗项目。所以，单病种成本是多科室多服务项目成本的集合。因此，公立医院要推行按单病种核算医疗服务成本的控制，就必须建立病种成本与项目成本、科室成本的数据联系，保证能够使项目成本平行汇总为病种成本信息。为此，病种成本科目应当由项目成本科目统驭，即在项目成本科目之下，设置病种成本明细科目。通过上下级科目的联系为数据“接口”，实现项目成本和单病种成本的自由转换。

通过事前制定单病种医疗服务的定额成本作为目标成本，将实际发生的费用与目标成本进行对比，分析差异形成的原因，及时控制、监督实际费用的产生，加强成本差异的日常核算、分析和控制。可借鉴工业企业里的处理，根据某一日期，一般是当月1日所确定的各种单病种医疗服务项目的耗费定额、当期费用预算和其他有关资料计算的一种预计成本。定额成本是单病种医疗服务成本的现行定额，它反映了当期应达到的成本水平。合理的现行成本定额是衡量单病种医疗服务成本节约或超支的尺度。

3.4 后馈控制：实施医疗服务成本控制绩效考核

医疗服务成本绩效考核是以成本预算执行情况为出发点，根据量化指标对医务人员进行考核。具体可按以下步骤实施：第一，下达绩效考核指标与标准。绩效考核委员会根据以往成本预算完成情况结合环境变化，制定出本年绩效考核指标与衡量标准，下达至各科室人员。第二，情况反馈。各科室结合以往预算完成情况和本年度发展规划，制定出调整草案。第三，确定指标。绩效考核委员会和医务人员讨论最终确定考核指标，如卫生材料消耗比例、人均门诊费用等。同时，结合病人满意率、医务人员服务质量评价率等指标，规避医务人员单纯追求成本最低而忽略医疗服务质量的情况。第四，实时调整与激励。绩效考核委员会定期将实际值与标准值比较，分析偏差原因并进行调整。同时，医院对成本控制较好的人员给予奖励，较差的人员进行惩罚，激励全体人员持续开展成本控制工作。

参考文献

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