社会医疗保险作用范文

社会医疗保险作用篇1

关键词：

一、相关概念

（一）商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

（二）社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（一）两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

（二）保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

（三）两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了"加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系"和"积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式"等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种"公共理财"方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

1、魏华林、林宝清。保险学。高等教育出版社，2005年

2、李政伦，李军。医疗保险。中国劳动社会保障出版社，2000年

3、卢祖洵。社会医疗保险学。人民卫生出版社，2003年。

4、何文炯。 社会保险转型与商业保险发展［J］。 保险研究，2010，（ 7） : 35 －39。

社会医疗保险作用篇2

【关键词】新型农村合作医疗；社会医疗保险；国家医疗保险；商业医疗保险；个人储蓄医疗保险

中国农村合作医疗的发展与完善离不开对世界各国医疗保险事业经验与教训的扬弃。尽管我国农村合作医疗制度具有自己的独创之处，但因在几十年来的运行中几度起落，因此为了使其持续发展，有必要借鉴国外医疗保险的经验教训。

一、国外医疗保险制度的模式

经济发达国家医疗保险制度历经一百余年的发展与演变，日趋成熟与规范，而发展中国家也都在努力发展符合本国实际情况的农村医疗保险制度，并取得了一定的成就。因此本文首先分别介绍发达国家与发展中国家实施医疗保险制度过程中的经验与教训。

（一）经济发达国家的医疗保险制度

经济发达国家的医疗保险制度主要包括国家医疗保险制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、个人储蓄医疗保险制度。

1.国家医疗保险制度

英国是最早实行国家医疗保险模式的国家，这种模式又叫国家卫生服务制度，主要通过国家预算来筹集医疗资金，支付医疗费用，为全体居民提供免费的医疗卫生服务。

由于这种医疗保险模式将福利与卫生结合起来，因此在提高医疗保险资源经济效率和加速实现卫生保健目标方面有许多好处，比如可以充分利用有限的卫生资源，避免医疗机构重复建设；有利于成本控制；有利于预防与治疗相结合；被保险人能够平等地享受医疗服务等。

但是，公有制和计划调节也造成缺少市场竞争的状况，这就导致不仅动作效率较低，而且影响医院与医生的服务积极性，医疗质量在排队时间等方面的指标相对而言不是很高。

2.社会医疗保险模式

社会医疗保险制度是指国家通过立法形式实施的强制性全面医疗保险。这种模式由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，并由非盈利性的保险机构管理，用于支付劳动者个人和家庭成员看病就医的医疗费用。德国、法国的法定医疗保险制度和日本的健康保险制度都属于这种模式。

在这种模式中，政府不参与法定医疗保险的具体操作，能较好地处理各方面的利益冲突，保险效率较高。但一个突出问题是医疗费用增长过快。医院和医生往往会延长病人住院时间，给予不必要的检查以增加收入，却导致了医疗费用大幅增长。如德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均住院天数为12.3日，美国只有7日。由于医疗费用增长过快，政府和保险经办机构均采取措施抑制其增长，因此又会导致医疗服务水平的下降。

3.商业医疗保险模式

在商业医疗保险制度下，医疗保险的筹资和医疗服务的提供都是以市场运作为准则，私立的商业医疗保险机构根据不同的需求开展不同险种的医疗保险业务，供求关系主要由市场进行调节。美国是实施这种模式的典型代表。

该种模式下，商业医疗保险机构按市场规则自主经营，由市场不同需求产生不同险种，其供求关系受市场调节，因此效率较高。由于商业保险机构以盈利为目的，这就促使其合理使用医疗卫生资源，提高医疗机构的人员、设备结构的合理配置，提高医疗服务水平，从而使得投保者受到更好的医疗服务。但这种模式的医疗费用负担也比较重。由于政府干预少，企业化管理的医疗保险组织之间、医疗机构之间竞争激烈，在全国范围内难以实行统一有效的控制卫生费用的措施，从而导致整个国家的卫生费用迅猛增长。

4.储蓄医疗保险模式

储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用。

这种模式以新加坡最为典型，其卫生服务提供体系是公立和私营相结合的。患者可以自由选择在公立或私营卫生机构就医，医院的医生可以到私人诊所看门诊，这样便在公立医院与私人医院之间形成竞争，医疗服务质量相对较好。这不仅可以保证每一个公民都能获得基本医疗服务而且可以很好地解决资费“代际转移”问题。此外，还能克服医疗保险的消费不公平等现象，管理效率较高。

（二）发展中国家的农村医疗保险制度

当前世界上发展中国家农村医疗保险制度大致有三种类型：免费医疗保险制度、全面医疗保险制度和城乡有别的社会医疗保险制度。

1.免费医疗保险制度

政府对乡村地区的成员提供免费基本医疗服务，贫困地区以及医疗条件差的地区的住院病人可以费用全免，除此之外的其他人员都要担负基本医疗服务费用。典型的国家包括马来西亚和南非。

2.全民医疗保险制度

巴西实行的是面向城乡居民的基本医疗免费制度。巴西的医疗保险事业由社会福利部管理，下设国家医疗保险协会，由该协会自办保险医疗机构。巴西着手建立遍及城乡的三级医疗服务体系，第一级以农村或城镇社区门诊部为基础，主要针对小病小祸，使大多数居民免费获得初级卫生保健服务；第二级以专科和普通综合医院为枢纽，主要针对常见病和多发病，解决大多数患者的住院诊治问题；第三级以大型综合医院为依托，主要从事疑难杂症诊治。居民患病后，必须首先在当地初级医疗机构就诊，经初级医疗医生同意，才能转到中级或高级医疗机构诊治。在经费投入方面，巴西的卫生事业经费坚持以政府投入为主，同时通过多种渠道筹集资金。农民以税收附加的形式缴纳保险金，再加22%左右的国家财政补贴。

3.城乡有别的社会医疗保险制度

墨西哥、智利、韩国及泰国等国家实行此种医疗保险模式。从总体上看，这些国家的医疗保险制度覆盖了城市居民，而乡村医疗保险制度则相对滞后。20世界90年代以来，这些国家逐步建立起面向城乡各个阶层的疾病保险制度，减少政府在社会保险方面的直接参与作用，加强政府对社会保险的法律保证以及制度规范和制度监督。

二、国外医疗保险制度对中国的启示

通过以上对包含农村合作医疗在内的国际社会医疗保险制度的具体比较分析，我们不难发现，国外实行农村合作医疗制度较先进的国家的一些做法对我国的农村合作医疗事业具有十分重要的现实意义。

（一）加强政府在农村合作医疗中的职能

作为一种典型的公共产品，要求政府给予新型农村合作医疗适当的投入和支持。一是财政投入，各级政府应把对农村合作医疗的补贴作为一项预算内财政支出，列入国民经济和社会发展计划，以保证资金的稳定性，并根据实际情况不断地增加投入。二是政府可以积极引导社会各界对农村合作医疗进行社会慈善捐赠，进一步提高农民的医疗保险水平。三是政策支持，国家或省级政府要出台相关的法律法规，使农村合作医疗得到法律的保障和监督，促进这一制度的规范、稳定运行和持续发展。

纵览国外合作医疗的历史与发展，各国政府都十分重视其在医疗保险系统中的管理监督职能，从“办”医到“管”医，从行政管理转为依法管理。在加强对全社会医疗资源监督管理力度的同时，扩大医疗机构的自，使医疗机构能够适应社会不断变化的需求，及时调整自己的运作。

（二）建立合作医疗的相关法律法规，做到有法可依

使农村合作医疗制度良性运转艰巨而复杂。从各国实践来看，必须加快社会保险立法，用法律这个手段来规范和统一卫生行政主管机构、医疗保险操作机构、医疗服务提供机构和患者的行为，并且制定基本医疗消费控制标准，对医药的使用实行必要的限制和管理。美国实行的商业医疗保险为主的医疗改革导致一批被各类保险所“遗忘的群体”，就是因为美国医疗保险依靠企业、个人自发性地加入商业保险，所以如果适当增加保险的强制性，才能保证筹集到更多资金，用于更大范围农民的医疗保险服务项目。比如1934年，日本颁布了《国民健康保险法》，要求所有国民必须加入国民健康保险。这项政府强制推行的国民健康保险制度成为日本农民的医疗保险底线。

（三）统筹城乡，模式多样化

中国传统的城乡二元社会结构导致了务农的农村人口、失去土地的农村人口和农民工医疗保险的曾经严重缺失。虽然现行新型农村合作医疗有了很大的进展，对他们起到很重要的作用，但是城乡差距依然很大，因此统筹城乡成为必然。但统筹不等于城乡统一一样，而是从宏观上把握城乡医疗保险的要求，逐步缩小城乡差别。在现有社会结构条件下，应该根据各地区的经济发展水平，采用灵活的保险方式与多样化的保险模式，除了合作医疗外，还可以逐步采用商业医疗保险、医疗救助等多种形式，以满足农民的多种医疗服务需求。

（四）鼓励农民互助，依靠自身解决医疗问题

如日本农村中实行的互助保险组合就是在国家对农民医疗保险投入不足，农民的医疗需求较大时产生的合作医疗模式。有专家认为，引导农民组成团体，互帮互助，共同面对医疗问题是国家医疗投入不足时的最好形式。其实我国上世纪60年代湖北省长阳县乐园公社的合作医疗制度在本质上与此种类型无异。

（五）严格控制、合理使用合作医疗基金

对于医疗机构，采用统一制度、分散管理、鼓励竞争的运行原则，使他们在降低医疗成本的基础上，把为投保者提供一流服务放在首位。对于投保农民，要防止“逆向选择”与“道德风险”的问题。

（六）运用现代化的手段监控合作医疗的运行过程

从包括英国在内的发达国家医疗保险制度改革来看，它们都建立了覆盖全国的社会保险电子技术支持系统，实现了现代化的管理，使各地社会保险资金的缴纳、记录、核算、支付、查询服务等，都能实行全国计算机联网管理。相比之下，我国合作医疗的管理手段还比较落后，有待加强和改进。

以上对国外发达国家和发展中国家医疗保险制度和农村合作医疗模式的比较分析为我国发展和完善自己独特的新型农村合作医疗制度提供了宝贵的经验和教训。在正确看待本地区实际情况、保持正确的政治立场前提下，我们无疑会从世界各国的农村合作医疗事业中汲取养料，为我国新型农村合作医疗的发展找到一条正确而便捷的道路，解除亿万农民兄弟的后顾之忧，稳定社会治安，造福一方。

参考文献：

[1]郭泽保,梁炜昊.新型农村合作医疗中的政府职能分析[J].福建行政学院学报,2011(02)．

[2]张良吉,郭永松.政府职能在合作医疗中的体现形式探讨[J].中国农村卫生事业管理,2004(07)．

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[5]高连克,杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛,2005(04)．

[6]高连克.德国医疗保障制度变迁及其启示[J].社会科学辑刊,2005(06)．

社会医疗保险作用篇3

【关键词】商业医疗保险；社会医疗保险；融合与衔接

一、引言

近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。

二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

（一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。

（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。

（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

（二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。

（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。

（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。

三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。

（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。

（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式

商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：

（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标，　同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。

（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%　税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。

我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。

【参考文献】

[1]　朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，　2009（01）.

[2]　诸葛彩霞，徐林萍.论社会保障体系中商业保险和社会保险的互补性[J].沿海企业与科技，2005（06）.

社会医疗保险作用篇4

一、医疗机构在医疗保险工作中的地位

医疗机构与医疗保险息息相关，在医疗保险工作中具有重要地位。文章主要从业务流程方面、管理模式方面、利益共赢方面、质量效率方面来阐述医疗机构在医疗保险工作中的地位。

1.在业务流程上

众所周知，医疗机构是进行医疗服务的场所。医疗保险在具体实施过程中离不开医疗机构。医疗机构不仅是人们享受医疗服务的重要载体，更是医疗保险具体实现的重要载体。没有医疗机构，医疗保险无从谈起。医疗保险主要涉及参保人员、企业、医疗机构，其中，医疗机构在整个医疗保险的流程中具有关键地位，处于医疗保险工作的中心地位。

2.在管理模式上

在医疗机构中，主要发生的行为是参保患者的就医行为。但除了就医行为，参加医疗保险的患者在医疗机构中还有其他行为，比如对相关医疗政策的咨询、相关费用的纠纷等等。医疗机构不仅仅要解决参保患者的就医问题，同时，还需要解决参保患者的其他非医疗的行为。因此，在管理模式上，医疗机构不仅仅要协调和解决参加医疗保险的患者的相关医疗行为，还需要帮忙负责解决一些咨询、宣传等等。

3.在利益共赢上

医疗机构的收费情况可以直接对医疗保险基金产生重大影响。我国的社会保险不仅仅是企业一方缴费，员工个人也需要缴费。员工个人和企业一起筹集资金，作为社会保险的资金。医疗保险亦是如此。在医疗保险中，个人的力量比较薄弱，因此，在医疗保险方面，个人一般要求以较低的费用来享受比较优质的医疗服务。但是，在医疗保险中，医疗机构和医疗保险经办机构之间的付费的方式一般是事后付费。只有医疗机构的费用清单列出后，并且患者已经付清后，医疗保险经办机构才进行保障赔偿。在这种情况下，很容易出现医疗保险经办机构拒绝或部分拒绝支付医疗保险费用的情况。为了维护各方的共同利益，参保患者、医疗机构以及医疗保险经办机构应当相互合作，相互协调，以形成和谐、共赢的局面。在2015年8月为了实现先住院后结算的服务工作模式，某省召开省会议，其主要的服务模式改革包括：从公立医疗机构为患者办理住院手续，根据患者医保卡等相关证件，重点优抚对象等对患者身份进行核实，附和条件者签订协议，不需要缴纳押金等，在患者出院前出具发票等，由患者或家属到医疗机构缴纳并办理相关手续，自行缴纳费用，从而达到满意的共赢模式。

4.在质量效益效率上

医疗机构的收支和医疗保险经办机构的收支休戚相关。只有医疗机构降低医疗成本、提高医疗服务的质量，医疗保险经办机构才能降低支出，以达到收支平衡。另外，在医疗机构降低成本，提高服务的情况下，患者也更具医疗幸福感。因此，为了提高各方的效益，医疗机构和医疗保险经办机构应当紧密配合，使得各方都能获得最大收益。

二、医疗机构在医疗保险工作中的作用

医疗机构是医疗保险工作的一个重要载体，在医疗保险工作中发挥了重要作用。

1.医疗机构是医疗保险进行改革的重要动力

医疗机构的发展与医疗保险制度的发展息息相关。医疗机构朝着高、精、尖的方向发展，会带动医疗保险制度的改革与发展。在医疗机构发展的带动下，医疗保险工作会不断进行完善，不断提高服务的水平和服务的质量。同时，医疗机构的改革创新也可以促进医疗保险制度的创新。

2.医疗机构是协调社会矛盾的重要平台

医疗机构是医疗保险经办机构与参保患者之间进行沟通的桥梁和纽带。近些年来，参保患者与医疗保险经办机构之间的医疗保险纠纷频频出现，医疗机构作为两者进行沟通的平台，具有调节二者矛盾的重要作用。医疗机构可以配合医疗保险经办机构，共同解决相关矛盾。

3.医疗机构是解决社会难题、构建和谐社会的保障

在改革与发展中，医疗机构响应国家的号召，更加注重以人为本，努力降低药品和手术等医疗服务的成本，提高服务的质量，解决患者看病难、吃药贵等难题。在一定程度上，医疗机构还可以有效调解医疗保险机构与参保患者之间的矛盾，不仅可以提高医疗保险工作的效率，还可以维护患者的权益，有利于构建社会主义和谐社会。

社会医疗保险作用篇5

【关键词】医疗保险制度;可持续发展

一、我国医疗保险制度

社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。

（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。

（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。

（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、我国医疗保险制度存在的问题

在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。

我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。

（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。

（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。

政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。

（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。

目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。

（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。

（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。

（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。

在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议

为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：

（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。

在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。

医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。

目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。

（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。

从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。

（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。

参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。

（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。

政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。

（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。

为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。

（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。

推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。

参考文献

[1] 崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.

[2] 申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

[3] 何文炯.大病保险若干问题探讨[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

社会医疗保险作用篇6

【关键词】 大学生 医疗保障 公费医疗

目前，我国社会保障制度在不断完善，不论是城镇养老保险还是医疗保险都在进步，然而大学生作为一个特殊的群体，却成为被社会医疗保险遗忘的角落，其医疗保险一直是我国医疗保险体制中的“软肋”。我国大学生医疗保险制度经历了单纯的公费医疗到逐渐多样化的发展过程。我国公费医疗制度建立于1952年，几十年来，这一制度确实起到了很好的作用，但是随着社会的发展，公费医疗制度已经不能适应新的形势逐渐被社会医疗保险制度所取代。而我国的各高校内仍沿用公费医疗，没有统一标准。随着传统公费医疗弊病的逐渐暴露，许多高校开始对大学生的医疗保险进行多样化的尝试，主要有联合保险公司开设商业保险，建立互助基金等。所以，本文对大学生医疗保险的制度建设提出问题分析和建议对策。

国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究，但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点，大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前，大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述，进而提供初步的建议或方案。

一、大学生医疗保险现状描述与问题分析

以前，我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展，疾病模式和医疗模式都发生了变化，大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。

1、公费医疗的运行现状及面临问题

目前，我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的，其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担，不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下：公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况；公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上；贫困大学生的增加，使得高校大学生的公费医疗经费更显不足；现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。

在公费医疗制度下，大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面，确实是身体不适需要咨询而看医生，而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量，更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。

2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析

为了支付大额费用，现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革，倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况，一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险，另一种是学生私人投的纯商业医疗保险，在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广，赔付也有限。

在学生自愿的前提下，积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险，我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗，并限定了病种及最高赔付金额。同时，由于商业保险必须追求一定比例的利润空间，加之销售过程中存在着诸多不规范现象，使得此类产品整体价格较高。因此，必须建立一个完善的大学生个人保障体系，来解决大学生保障水平低的问题。

大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险，但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内，这是因为各地各校标准不一，缺乏社会化的基本保障。

二、完善大学生医疗保险的对策和建议

1、大学生医疗保险的国际经验借鉴

西方国家的社会保障体系已成熟，大学生是无收入的群体，他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家，还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家，都秉持“全民性医疗保险”的理念，对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例，美国大学生在享受社会医疗保险的同时，还积极参加商业医疗保险；学生医疗费的支付手续简便，医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付；就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点：高校所有学生全部参加法定医疗保险；医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。

2、完善大学生社会医疗保险制度的对策

大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体，更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性（非劳动者）、地域性（高校的分布比较集中，且多在大中城市）和管理体制历史的传统（享受与国家工作人员一样的公费医疗），大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中，较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合，以社会基本医疗保险为主体，不同层次的商业保险为辅助，重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此，我们提出以下构想。

（1）健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度，使其透明化、稳定化，在全国有一个统一的基本标准，并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，应当体现社会保险的一般特性：在基本医疗基金的筹集上，主张结合大学生医疗保险的特征，参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外，支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础，建议一般门诊由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时，基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑，应当设定一定的起付标准和最高支付限额。

（2）建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作，学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险，选择最优的学生医疗保险制度，最大限度地保障学生的利益，这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是，我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险，由于这些商业保险公司主要追求经济效益，在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择；其次，商业医疗保险属自愿参保，难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性，福利性、强制性和社会共济性，单纯的商业医疗保险无法做到，因此，需要进一步完善我国的保险市场，规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助，使其拓展大学生医疗保险业务，提供更大选择的余地，鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务，提高大学生参与商业保险的积极性，从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平，为大学生医疗提供有力的保障，从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。

（3）建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生，尤其是家庭贫困者，一旦发生重大疾病，往往无力承担巨额的医疗费用，在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落，导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生，因此，有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问，资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的，几种可能的筹资途径为：增强大学生之间的互助共济意识；政府财政拨款；社会捐款；借鉴方式，灵活筹集资金；完善与大学生医疗救助相关的法律，制定相关的政策和法规。

总之，大学生医疗保障体系应由国家为主导，统筹规划，周密安排，在构建大学生基本医疗保险的基础上，尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中，大病医疗保险建立大病医疗基金，作为基本医疗保险的补充；医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后，考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性，要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的，可以满足多方需求，覆盖全体大学生的医疗保障体系。

三、结束语

近些年来，我省各级政府切实关注民生，高度重视做好医疗保障工作，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，基本实现了医疗保障的制度全覆盖，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。

将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。本文主要通过对我国大学生医疗制度背景和变迁的分析，总结出现有大学生以公费医疗为主的保险制度中的突出问题，并在现状分析的基础上，提出大学生医疗保险制度社会化的可行性模式，本文缺乏实证研究，这与所掌握的数据资料非常有限直接相关，希望在此基础上可对该问题提供进一步的实际解决方案。

【参考文献】

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[11] 卢祖洵：社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

社会医疗保险作用篇7

社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险主要是因为供求双方信息不对称引起的。社会医疗保险中的道德风险问题是指由于医疗保险的存在，医疗服务的需求方和供给方利用各自的信息优势，采取对自身利益有利的行为，使得医疗费用不合理增长的机会主义行为。而医疗保险中医疗服务供给方的道德风险主要是指医院或医生利用其在医疗消费过程中的信息优势，在个人利益的驱动下，诱导需求者消费医疗资源，造成不必要的消费需求的行为。

二、我国社会医疗保险中医疗服务供给方的道德风险行为表现

（一）医院的道德风险行为

首先是设立新的收费项目。医院的医疗服务价格有政府卫生部门统一制定，但是不排除医院会设立增加政府部门规定之外的新项目进行收费。其次是药价虚高。按照政府有关政策规定，公立医院可以将药价提高15%最为药品销售价格，正是因为“以药养医”的形成，所以多数医院出现非高价药不进，并且医生非高价药不开的现象。据卫生部统计，2002年全国医院药品费用占门诊费用的比例为55.4%，占住院费用的比例44.4%，与此同时经合组织国家医药费只占5%-20%，大部分发展中国家也只占15%-40%。

（二）医生的道德风险行为

1.过度检查，滥开检查单

由于医院经营管理方式的僵化，医生的收入与付出难以形成正比，所以医生会在提供医疗服务的过程中向患者介绍一些不必要的检查，诱导消费医疗资源。有些医生甚至在开检查单的时候，倾向于选择费用高昂的仪器设备。医生的这种做法完全是出于个人利益的需要，没有考虑到会增加患者的身体和经济负担，只是一味的诱导过度消费医疗资源，俨然已经从服务的提供者转变成为直接为患者制造需求的角色了。

2.过度用药，提供不必要的服务

由于医学的专业性和特殊性，医生掌握着绝对的信息优势，几乎是诊疗过程的主导者。医生的行为很大程度上会决定患者的医疗消费程度。医生在提供服务的过程中，出于自身经济利益考虑，往往为患者提供价格昂贵的药品。且医生为了增加医院收入和提高自己的工作绩效，往往会小病大治，门诊转住院。造成了医疗资源的不必要消费。

3.医患合谋，骗取医保基金

由于我国社会医疗保险制度还没有达到全覆盖，就会出现“一人参保全家吃药”的现象，有些家属因其没有参保而又想得到社会医疗保险的服务，就会冒用家里已参保人的医保卡进行医疗消费。再加上我国社会医疗保险采取的是事后付费的方式，对患者的医疗消费水平没有形成约束性。所以医生和患者会秉着“多多益善”原则消费医疗资源。参保患者由于第三方付费者的存在更倾向于选择消费更高昂的医疗服务。

三、我国社会医疗保险中医疗服务供给方出现道德风险行为的原因

（一）医患双方信息不对称

医疗服务是一项专业性、技术性的工作，医生在医疗服务的交易的占据着绝对的信息优势。选择什么样的药品和治疗方案，医生在这方面具有专业性的优势地位。医生出于个人利益的考虑就会倾向于诱导患者选择高价的资源或者提供过多不必要的服务，不仅向患者提供医疗服务，还会建议患者怎样消费。医生提供的消费具有特殊性，即医生提供的医疗服务难以衡量。医生提供的医疗服务可以看作是社会医疗保险交易的一种投入，产出是患者的康复状况。投入可以用医疗费用支出来计算，但是产出的“健康”标准却很难确定。

（二）医疗服务制度不合理

医疗服务制度不完善主要指的是医院实行的医生薪酬制度。为了追求医院的效益，医院会以医生提供的服务量多少作为医生薪酬水平的标准。这种做法一方面会促使医生在提供医疗服务时，引导患者消费能给医院带来经济效益的医疗资源，另一方面也会使得一些医生与医药代表合作，开高价药来收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付费方式存在缺陷

我国社会医疗保险的付费制度采取的是事后付费，这种报销的方式对于医疗服务的供给方和需求方在消费医疗资源时的约束力较弱，造成了医生诱导参保人消费价格高昂的医疗资源。且我国社会医疗保险的医疗费用由第三方支付，这就降低了患者的成本。患者会倾向于选择高价的医疗服务，这也为医生道德风险行为的产生提供了条件。

（四）社会医疗保险覆盖面不全

我国社会医疗保险制度覆盖面不全。我国的社会医疗保险制度覆盖面较窄，没有使全体人民都享受到社会医疗保险的服务。这就为道德风险的产生提供了缝隙。社会医疗保险制度覆盖面不全也表现在医保定点医院的覆盖面不全，这会限制参保人在选择医疗机构时的选择范围，使其只能选择少数的几家医院。

四、关于规避我国社会医疗保险中医疗服务供给方道德风险的建议

（一）加强信息公开，建立医生信用制度

社会医疗保险领域之所以会产生道德风险行为，信息的不对称是主要原因。因此要加强医疗信息公开，让患者和社会医疗保险部门了解医院的收费标准。其次，要为医生建立个人信用账户并与其薪酬挂钩。如果医生出现道德风险行为，就会降低其信用账户的分值，而且自己的薪酬待遇和信誉也会受到影响。

（二）完善医院的医疗服务制度

首先要建立合理的医生薪酬制度。医生的薪酬水平不能与其提供的服务数量来决定。可以向企业一样，实行岗位绩效工资。依据医生的工作年限和岗位级别来确定医生的薪酬水平，并在评估的过程中加入医生提供的服务质量以及患者对医生的满意度评价这两个指标。其次实行医药分开管理。医院可以将药品的经营分出去，分给一些私营或者民营的医疗机构，剪断医生与药品之间的联系。

（三）实行科学的付费制度

社会医疗保险费用报销部门可以设置医疗报销费用的起付线和最高支付额。医保部门可以设立不同医疗项目的费用标准。不接受医疗费用超过既定标准的项目，且对于医疗消费价格超过最高支付额的项目不予以报销。

（四）扩大社会医疗保险制度的覆盖面

继续完善目前实行的社会基本医疗保险制度，扩大参保人群，使更多的人享受到医疗保险的服务。增加医保定点医院的数量。将更多符合条件的医疗机构纳入到社会医疗保险的报销范围内，为参保人提供更多的选择。

五、结语

社会医疗保险作用篇8

关键词：社会医疗保险；道德风险；第三方支付

中图分类号：F840.61文献标识码：A文章编号：1004-1605（2006）06-0059-03

作者简介：程晓丽（1983- ），女，河南长恒人，南京大学公共管理学院研究生。

道德风险，是市场失灵的一种形式，最早是由阿罗在对医疗保险的分析中提出的，一般指一种无形的人为损害或危险，亦可定义为从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。［1］

与其它市场形式相比，医疗保险市场有很明显的特点，即市场中的活动主体有三个:医疗保险提供方(在社会医疗保险领域中指政府、单位，简称保险方)、医疗服务提供方(简称医方或服务提供方)和医疗保险的消费者或被保险方(同时也是接受治疗的患者,简称患方)。由于三方之间存在错综复杂的供求关系，又因为严重的信息不对称的特点，导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。

一、医疗保险中道德风险的表现形式与原因

目前，一般认为医疗领域中的道德风险主要通过三种形式表现出来：［2］第一，被保险方通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如一个人参加了医疗保险后就可能会产生一种依赖心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范风险发生的努力行为，导致对医疗服务的过度消费；第二，为家庭提供的保险项目中存在着医疗服务消费的选择性问题，在某些情况下，个人可以以很少的成本获得较大的精神收益，从而影响社会医疗保险机构的成本控制机制，对这类道德风险，医疗保险机构很难控制，如像“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病住院和带病投保的现象也相当普遍；第三，在社会医疗保险市场“第三方付费”的体制下，过度消费的心理很普遍，人们大多存在着“多多益善”的消费动机。

如果用一句话来概括社会医疗保险领域中道德风险产生的原因，那就是信息的不对称。因为道德风险的产生与市场的不确定性、个体的自主选择性以及人们理性的有限性直接相关。而目前各国医疗保健体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的“制度性”因素。与其他社会保障项目不同，医疗保险除了信息不对称现象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消费者本人而是由第三者支付。这种情况下，首先从心理上讲，患者和医生在“交易”过程中都会有种“免费错觉”，双方都没有约束自己行为的制约机制，在客观上就容易形成“医患合谋”的局面。其次，社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向；在医生方面也存在着道德风险，他或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益因此存在着过度供给的动机。私人医疗保险市场上的逆向选择导致的消费不足在社会医疗保险制度下就表现为道德风险导致的消费过度。第三，复杂的三角形的委托-关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，医患之间的这种信息不均衡必然导致医生的道德风险行为。

二、医疗保险市场中三方利益主体的责任探讨

医疗保险市场中的三个活动主体之间复杂的利益关系是道德风险产生的重要原因，因此有必要在寻求防范措施之前研究其角色特点从而清楚界定其责任范围，而要正确界定我国社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系，就必须对各方的角色地位与功能有一个清楚的认识。

当今社会医疗保险系统的构成是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系。在我国，政府则基本扮演着保险方的角色。

政府――作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的(而不是完全的)责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”，即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。并且政府负有强化医院医疗的质量与收费管理、在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和制度考核、引进竞争机制，促进医院提高服务质量等责任。同时，它还必须加强社会监督和各种控制措施，以保证社会医疗保险政策顺利有效地实施。

保险方――社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。

服务提供方――医方按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的人，医生拥有处方权和医疗技术的足够多的信息，而患者(委托人)不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。而作为委托方的保险方同样在这方面没有充分的信息，同样处于信息的劣势，因而不能有效对其进行监督。这些都为道德风险的产生创造了可能条件。因此，对提供方必须建立起有效的制约机制。

被保险方――患者的角色地位最为简单，他们在社会医疗保障体系中只作为部分保险费用的缴纳者和生病以后社会医疗保险的享受者。在其享受社会医疗保险过程中，医疗保险的出资方根本无法实行监督，同时又处于信息劣势一方而受制于人。

三、对医疗保险中各方道德风险的防范

在探索各方道德风险产生原因基础上，有必要对症下药，建立有效的防范机制。

首先，社会医疗保险领域中医方道德风险与其行业的高度专业化、疾病治疗的不确定性、医疗服务价格补偿机制以及医疗保险费用支付方式均有紧密关系,因此简单地通过强化医、保、患三者之间的制约关系来规避医疗保险领域中的医方道德风险是十分困难的,解决问题的有效途径可以尝试把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。主要的措施有以下几个方面：（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量呈相关关系。目前,我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量呈正相关关系,医疗服务供给量越多,医疗服务机构的效用越高,这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。如实行医、药的分离，限制过度检查措施等。（2）完善社会医疗保险合同及其管理。如医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查，建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度，社会医疗保险机构、企业和病人有权对医院进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费索取赔偿直至解除医疗保险合同。（3）改进对医疗单位的支付制度。（4）加强医院内部管理及医德建设。（5）由于实行医保后医药费用得到控制，医院收入减少，必须建立合理的医疗补偿制度。

其次，鉴于医疗保险中保险机构的重要性和医疗机构的专业性，必须培养大量既具有保险知识又懂医学专门知识的复合型管理人才，从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节上清晰而熟练地了解医疗服务的程度、质量及其费用收取恰当与否。

第三，医疗服务成本分担机制，是制约患方的有力机制，使被保险人有动机愿意节省医疗开支，这种成本分担机制主要包括：扣除保险（设起付线），共付保险（设共保率），限额保险（设止付线）。

（1）起付线的设定。起付线又叫免赔额，即被保险人就医时先要自付一部分费用，保险人开始承担起付线以上的医疗费用。实行起付线后，可以减少由于小额赔付产生的交易成本过高问题，减少了审核时的管理费用，此外，合理的起付线可以抑制一部分不必要的医疗服务需求，控制一部分小数额医疗花费的道德风险，从而降低医疗保险费的总支出。

（2）共保率的设定。保险人为被保险的患者偿付一定比例的医疗费用，就是共付保险，患者所负担的医疗费用比例称为共保率（大于等于0小于1）。共付保险的有效程度取决于医疗服务需求的价格弹性。医疗服务的需求弹性随着医疗服务类型和疾病的严重程度而变化。患者消费的医疗服务量总是部分取决于医疗服务的价格，共保率可以为某项医疗服务提供一个消费标准，如果保险人希望鼓励某项医疗服务的使用，例如某些费用低、治疗有效的服务项目，就可以设定相对较低的共保率；如果保险人希望限制使用某项医疗服务，例如限制过量处方和高价药品，可以设定较高的共保率，患者如要取药必须支付相对多的共付额。这样就把道德风险的损失程度控制在预定的范围内，并可根据实施效果数据来确定最优的共保率。

（3）止付线的设定。对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免损失过大。危重疾病，尤其灾难性疾病的发病率虽然低，但其占用医疗总支出的份额较大。某些可选择治疗方案也多为严重疾病，治疗花费较高，道德风险就会很严重；制定止付线后可将止付线以上部分的花费纳入另外的附加保险或商业医疗保险进行承保，以保证基本医疗保险不因危重疾病花费巨大而难以支付，使得医疗保险的资源能够得到更有效的利用。

中国的医疗保险制度是在市场体系尚未完善的背景下引入的，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。医疗保险中道德风险的控制，需要从患方和医方两方面来着手，应该在保证医疗机构的正常运营、患者得到保证质量的医疗服务的条件下，体现保险机构的利益。现在世界范围内都在对医疗保险进行改革，主要是改变医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式，采用管理式的医疗保险开展业务，把商业经营的观念和办法引入医保领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。

医疗保险市场是两个市场（医疗市场和保险市场）的结合，不能以一般的供求理论进行常规的分析。它的信息不对称十分严重，而且难以控制；道德风险和逆向选择时有发生。显然，仅靠一方的节约意识并不够，还需要建立起有效的三方共同控制、相互制约的机制。政策的有效实施才是解决问题的最后而且是最重要步骤。所以，我们在进行理论探讨的同时也必须关注政策的实施过程，使得道德风险问题能够真正得到有效遏制。

参考文献：

［1］姜新旺，黄劲松.社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制［J］.卫生软科学，2005．