社会医疗保险概论范文

社会医疗保险概论篇1

引言

市场信息的不确定分析中，若假定损失概率是共同信息，那么损失概率就是外生的，也就是说保险双方的行为不能改变损失概率的大小，所以在按照损失概率确定的公平保险费率下就可以实现最优的保险安排。但是在保险市场交易中信息总是不对称的，投保人总有对方不了解的私人信息，这样损失概率就不一定总是外生变量了。就是在这种信息不对称的条件下，保险交易的均衡性就会发生改变，进而影响到保险人的有效供给，从而引发市场失效。如此状态，在医疗保险市场中表现也得非常突出。因此，很有必要分析信息不对称下的医疗保险供给问题，以期寻求一个可行的医疗保险的有效供给模式，满足供需双方的要求。

一、医疗保险市场信息不对称现象及其集中体现

1、市场中的信息不对称问题

市场交易中的信息总是不对称的，即一些契约人总是拥有别人不知道的信息。比如医疗保险中，投保人对自己的健康状况清楚，但保险人知之甚少。而在信息经济学中，信息的不对称性可以从不对称信息的内容和发生时间两个角度划分。在内容上看，不对称信息可能是指某些参与人的行动，也可能是参与人的知识；从时间上看，不对称信息可能发生在当事人签约前，也可能之后，即事前不对称信息和事后不对称信息。一般把事前不对称信息的博弈模型叫逆向选择模型，事后不对称信息的博弈模型叫道德风险模型。

2、医疗保险中的信息不对称问题

在医疗保险活动中，信息不对称也是普遍存在的，其参与人的行动会直接影响损失概率。参与人不仅包括保险人与投保人双方，且还要考虑医疗服务机构的参与。医疗服务机构的行为将直接影响医疗保险合同双方的行为。假设医疗服务机构为一个独立的利益主体，那么医疗服务机构的参与将会影响投保人的损失概率和损失幅度。

（1）投保人的逆向选择问题。不同的人面临着不同概率的疾病风险，有高，有低。若信息是完全的，保险人可以根据公平精算原理分别对高风险的人收取与其损失概率相同的高费率；对低风险的人收取与其损失概率一致的低费率，如此所有人都会购买足额保险。现实上身体状况或疾病风险的损失概率是投保人的私人信息，保险人并不知道。要想获取投保人的私人信息，要付出很高的成本（如体检费）。如果保险人按平均的疾病风险损失概率和预期损失制定保险费率，这时高风险人群将愿意购买足额医疗保险；低风险人群因保险费率高于其保留价格，将不愿意购买医疗保险。保险人的收支不平衡，医疗保险供给就产生危机，以至形成投保人的逆向选择。

（2）投保人的道德风险问题。保险合同成立后，被保险人的行为和医疗服务机构的行为都会改变疾病风险的损失概率或损失幅度。第一，不考虑医疗服务机构行为下，却存在被保险人隐藏行为的道德风险。疾病风险的损失概率或损失幅度成为内生变量，被保险人的行为可以改变疾病风险的损失概率或损失幅度。因医疗保险存在的情况下，由于医疗服务中采用第三方付款人（保险人）付款的方式，被保险人无须为接受的服务付款；或者付出的费用远低于服务的全部成本。无形降低了患者也是被保险人寻找价格信息的积极性。医疗保险降低了个人支付医疗费用成本，人们所消费的医疗服务量就会比自付时多，直到医疗服务的边际效用等于购买医疗服务的边际成本时才停止。可见真正的边际成本比边际效用大，造成了卫生资源的浪费。此时就形成了投保人的道德风险问题。第二，考虑医疗服务机构行为下，存在被保险人隐藏信息的道德风险。集中在：一是医疗服务的边际收益难以估测。对整个社会求得一个适当的医疗服务最优值较难，所以保险人无法准确估测出疾病风险的损失幅度。这也是计算医疗保险的有效、最优供给量的一大难题。二是医疗服务市场中供给创造需求。因医疗服务的提供人不仅为消费者提供医疗服务，且还向消费者建议如何消费。所以，医疗服务供给可以直接创造需求。如此加剧了医疗服务市场的信息与价格的扭曲，人为地增加了医疗服务的需求，这将影响和改变医疗保险市场中投保人可能的损失概率的估算。三是医疗服务市场进人门槛高。与其他市场不一样，医疗服务市场的进入常会遇到障碍。医疗服务的提供者必须严格符合资金、许可证或其他限制市场进入的监管。医疗服务提供者的特许专营权，导致了进入的障碍，从而在医疗体系中产生价格上升和服务质量下降的诸多问题。

二、医疗保险的有效供给问题

人们对医疗保险产品的大量需求越来越大。商业的寿险公司却因为道德风险和逆向选择等信息不对称问题造成了很高的赔付率望而却步。因此，医疗保险不能完全依靠市场自由供给，则需要有政府的参与和支持，以及政府有义务的直接参与医疗保险供给。

1、政府的参与能解决其中信息不对称问题。政府通过强制权力，可使医疗保险中不论风险高低人无法选择，这就解决了逆向选择问题，并在全社会范围内分散风险。同时还可以通过改革，限制和约束医疗服务机构的行为，解决引发的道德风险等。

2、政府的参与能有效地支持商业医疗保险的供给。可以根据当地的政治、经济、文化、医疗卫生状况等因素，适时地设计和规划医疗保险市场的一些总体特征和总体规划，从宏观上把握住发展方向，并用法律形式对医疗保险的三方地位、权利、责任和相互关系做出总体规定。政府还可以积极教育和促进商业医疗保险市场的建立；协调医疗保险市场中“三方”的矛盾和利益冲突；还可以通过严格的法律和行政手段监督、控制医疗保险市场，尽可能地减少各种违规行为；通过税收优惠等政策直接支持和鼓励商业医疗保险机构承办企业的补充医疗保险，从而增加医疗保险供给；可以进行主动的疾病预防工作（如卫生防疫、社区保健等）。以多种途径减少疾病风险损失概率和损失幅度，从而降低全社会的疾病支出成本。

3、政府可以直接参与医疗保险的供给。因商业医疗保险需要盈利，不可能为所有的有医疗保险需要的人提供相应的医疗保险产品。即使有政府的支持，商业医疗保险公司也不可能解决所有社会中存在的疾病风险及疾病引发的其他风险。为了解决个人的疾病风险，防止转化为社会性的风险，政府在鼓励和支持企业补充医疗保险、商业医疗保险的同时，还必须直接提供社会性的基本医疗保险。即便如此，医疗保险的政府供给也是不可能无缺陷，根本无法完全兼顾“公平与效率”，会出现失灵现象。

三、结束语

社会医疗保险概论篇2

【关键词】基本医疗保险；风险溢价；道德风险

一、观点导入

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。我国目前采用的是个人账户和统筹账户相结合的医疗医疗保险运行模式。

关于我国基本医疗保险究竟应该保大病还是保小病，学术界一直争论很多。本文从风险溢价和道德风险两个方面分析，认为应该集中精力保大病。

二、原因分析

（一）风险溢价

1.边际效用递减假设的提出

在现代市场经济中，作为主体之一的消费者追求的是效用最大化。经济学假设，边际效用是递减的，具体到医疗保险领域就是，消费者都是风险厌恶型的。他们选择参保是为了消除不确定性带来的厌恶，用收入的减少换得效用的增加。

2.医疗保险领域中风险溢价的含义及好处

医疗保险领域中的风险溢价是指参保人对于超过纯保费外，额外愿意支付的附加费用的上限。它具有如下意义：

①风险溢价是保险带来的好处；

②风险溢价越大，保险越有意义；

③风险溢价是参保人和保险公司双赢的来源；

④ 只有风险溢价的存在，消费者才愿意参保，而保险公司才能获利。

3.风险溢价对医疗保险项目选择的影响

通过上述可知，对于一个保险项目而言，利是风险溢价，弊是管理成本（核保和理赔）。不论是大病还是小病，用于核保和理赔的管理成本都是基本相同的。因此收益主要取决于风险溢价的大小。下面，本文将从影响风险溢价的因素，对比分析保大病和保小病的收益和效用。

（1）事故发生的损失

医疗事故造成的损失越多，风险溢价越大，保险带来的好处越大。大病与小病相比，发病后需支付更多的医疗费用，因此消费者为了规避损失愿意支付的附加保险费用更多，这不仅能使消费者获得的效用增加更大，还能提高医疗机构的收益。从这个角度来说，保大病更有意义。

（2）事故发生的概率

由概率论与数理统计的知识可知，当事故发生的概率接近50%时，不确定性很高，此时风险溢价很大，消费者为消除不确定性而愿意支付的附加保费更高；当事故发生的概率趋近于0或100%时，不确定性较低，此时风险溢价较小，则消费者消除不确定性的意愿没有那么强烈，从而选择支付较少的附加保费。一般来说，小病的发病概率高于大病，确定性更高，风险溢价更小，消费者参保得到的效用的增加更小。因此，应选择保大病。

（3）消费者的风险厌恶程度

由收入―效用曲线可知，消费者收入水平越高，越接近风险中性，风险溢价越大。由于假定消费者均为风险厌恶型，因此这里不做讨论。

综上可知，大病的风险溢价一般高于小病，保大病能使消费者愿意在上限范围内支付更多地附加保费，从而获得更大的效用增加；保险机构也能获得纯保费之外的，更多附加收益。

（二）道德风险

1.医疗保险领域中道德风险的含义

在委托理论中，由于委托人和人利益不一致，再加上人拥有更充分的信息优势，于是会产生人为了追求自身利益而损害委托人利益的行为。

在医保领域中，参保人（人）一旦生病，由于和保险机构（委托人）利益不一致，在面临较低医疗费用的情况下，容易产生对医疗服务等的过度消费。这种行为既是对医疗资源的浪费，也会使医疗保险机构的赔付开支增加，很可能导致保费的收入无法弥补赔付的损失，而使账户亏空。

2.道德风险对医疗保险项目选择的影响

由上述可知，道德风险的存在会对医疗保险产生严重危害。为了减少损害，须排除易发道德风险的项目。对于小病来说，病情相对不紧急、不严重，可供患者选择的医疗服务多，即医疗的需求价格弹性大，因此易产生严重的道德风险。而大病患者往往因为急需治疗，医疗需求价格弹性较小。故在对医疗项目的选择上，应排除小病，保留大病。

三、观点总结

综上，为了保正较高风险溢价带来的效用、减少道德风险带来的损失，我国基本医疗保险应该主要保大病；但基于我国社会主义初级阶段的基本国情，可以通过个人账户支付的方式，适当兼顾小病。但一定要明确，“保基本”不意味着“保小病”，也不能因为过度追求医疗保险的覆盖面而丧失了该制度的本来意义，“保大病”才是我国基本医疗保险的本质和重点。

参考文献：

[1]臧文斌，赵绍阳，刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验[J].经济学（季刊），2013，01：4770

[2]吕国营.基本医疗保险实质上就是大病基本医疗保险[J].中国医疗保险，2013，08：4344

[3]单大圣.中国医疗保障管理体制研究综述[J].卫生经济研究.2013（01）

[1]臧文斌，赵绍阳，刘国恩.城镇基本医疗保险中逆向选择的检验[J].经济学（季刊），2013，01：4770

社会医疗保险概论篇3

关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构

社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。

一、补充医疗保险的概念及其种类

（一）补充医疗保险的概念

我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。

（二）补充医疗保险的种类

补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。

与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。

二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况

第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。

第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。

第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”

三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题

第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。

第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。

第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。

四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策

第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。

第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。

第三，发挥专业的技术管理优势，在补充医疗保险的服务领域取得突破性进展，加强商业保险公司与补充医疗经办的互利合作，制定出补充医疗保险的准入标准，从而规范市场竞争环境，有关部门要进一步明确商业保险公司在经营补充医疗保险的主体地位，加大市场培育力度，对补充医疗保险要加大政策支持力度，努力完善投融资渠道，减轻保险公司的经营负担。进而使补充医疗保险最大限度受益于参保人员。

社会医疗保险概论篇4

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。

（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。

2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。

表1卫生总费用

年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%

合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

社会医疗保险概论篇5

护理风险管理是护士长工作的重中之重，人的生命只有一次，只有做好风险管理才能确保病人安全。提高风险意识，做好风险防范迫在眉捷。

1 风险的概念[1]

风险即可能发生的危险。医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的危险。包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。

2 风险意识的概念[1]

2.1 医疗护理风险意识：是指医院管理者和医务人员对医疗风险的思想认识和对待医疗风险的态度。

2.2 医疗护理风险意识受社会历史条件、社会经济、政治、法律环境的直接影响。

2.3 正确积极的医疗护理风险意识应具有的特征

2.3.1 正视医疗护理风险，消除医疗护理风险与己无关的态度。

2.3.2 医疗护理风险既有客观决定因素，又有可控制的一面，能够靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避免风险。

2.3.3 学法懂法，依法对待医疗护理风险，在维护患者利益的前提下，依法维护自身权益并消除对待医疗护理风险的一切消极情绪。

2.3.4 一旦发生医疗护理不安全事件，要勇于承担相应责任，积极化解风险。

3 护士长提高风险意识的重要性

护士长是医院工作和护理工作的基础管理者，在医院工作和护理工作中起着承上启下的作用，护士长的风险意识将直接或间接地影响风险的防范与化解，因此，护士长在工作中必须保持清醒的头脑，在繁琐复杂的工作中，善于发现问题，采取得力措施，科学有效的管理，把风险的防范放在首要位置，为病人提供“优质、高效、快捷、便利”的服务，变被动为主动，在确保病人在就医过程中身心安全的同时，使护理人员有效的保护自己，因此，提高护士长风险管理的意识迫在眉睫。

4 护士长风险管理的环节

病人、护理工作、护士是护士长风险管理的三大环节，在为病人提供护理服务的过程中，病人是客体，护士是主体，护理工作是连接两者的桥梁，护理人员必须通过护理工作，运用自己所学的知识和技能为病人提供服务，病人或社会的满意是护理工作的最终目的。如何确保最终目的的实现，关键是要提高护理人员的自身素质，因此在护理工作风险管理的环节中，护理人员的自身管理是基础环节，护理工作的管理是中间环节，病人管理是终末环节。三者相互影响、相互作用、相互联系、缺一不可。

4.1 基础环节包括的因素

4.1.1 护理人员的配备：护理人员的配备是否合理将直接影响护理风险的发生。

4.1.2 护理人员的素质：护理人员(包括管理者及护士)的素质，决定着护理风险发生的概率。

4.1.3 护理人员的配合：一个集体的团队协作精神和相互间的配合程度是影响护理风险的重要相关因素。

4.2 中间环节所包括的因素：护理工作是连接护理人员和病人的中间环节，是护理人员为病人提供服务的过程，是发生护理风险的中间环节，是护理人员综合能力和水平的展现和概括，是病人最注意、最敏感的环节，护理工作质量的高低，将直接影响病人对护理工作的满意度和护理风险的发生概率。

4.2.1 服务态度因素：俗话说“良言一语三冬暖，恶语伤人六月寒”，病人在就医过程中，由于身心疾病所致非常需要“礼貌、热情周到、耐心细致”的服务。

4.2.1.1 语言性因素：：语调语气是否适度，用词是否恰当。

4.2.1.2 非语言性因素：包括眼神、面部表情、行为举止、步态手势、衣着打扮。

良好的服务态度往往能掩饰护理工作中的缺陷和不足，化解病人和社会的不满。恶劣的服务态度则会恶化病人情绪，激化矛盾，引起病人不满。

4.2.2 技术操作因素：护理技术操作是护理人员为病人提供服务的各种专业技能，其熟练程度和水平高低将直接影响护理风险的大小和严重程度。

4.2.3 业务知识因素：就业务技术而言，如果说护理技术操作水平是硬件的话，业务知识的深度和广度便是软件，因为护理技术操作显而易见，业务知识则是头脑所掌握知识的多少。

4.3 终末环节(即病人环节)所包括的因素：护理工作的最终目的是确保病人和社会的满意。病人环节影响护理风险的因素有以下三个方面：

4.3.1 生物因素：即病人所患疾病的危险性、复杂性及在实施护理操作过程中的易难程度等。

4.3.2 心理因素：即病人性格、情绪、需求等心理活动因素。

4.3.3 社会因素：即来自陪护、亲友、社会环境、社会舆论等方面的因素。

5 护士长的风险防范技巧

抓基础环节，促中间环节，确保终末环节。

5.1 基础环节的风险防范技巧

5.1.1 配备合理的护理人员编制，优化组合，老中青相结合，最大限度的发挥工作绩效。

5.1.2 岗前教育和终身教育相结合，培养自我完善、自我提高、与时俱进的进取精神，造就知识型学习型护理人才。

5.1.3 积极营造奋发向上、敬业爱岗、心情舒畅的工作氛围，培养护理人员树立正确的人生观、价值观和主人翁责任感，认真扎实的做好每一项工作。

5.2 中间环节的防范技巧

5.2.1 服务态度方面：培养护士要有一颗感恩的心，具备良好的心理素质，面对病人时忘却一切烦恼，保持良好的精神风貌。掌握沟通技巧，拉近护患距离。

5.2.2 技术操作方面：加强技术操作培训，提高技术操作水平，落实查对制度和技术操作规程，确保护理工作的“稳、准、快、好”。

5.2.3 业务知识方面：加强业务学习，学习和自学相结合，增加知识量扩大知识面，更好的满足病人及社会需求。

5.2.4 避免错误和机械的执行医嘱。

5.3 终末环节的防范技巧

5.3.1 严密观察病情，及时救治，做好记录。

5.3.2 将“人本原理”和“马斯洛人的需要层次理论”运用于护理工作中，满足病人需求。

5.3.3 根据陪护亲友、社会舆论等方面的信息反馈，及时了解工作中的失误和不足，及时采取补救措施。

6 小结

随着公众医疗健康知识水平的提高，法律观念和自我保护意识的增强，医疗护理承担的风险越来越大，如何保证安全护理，发现风险隐患和降低护理风险系数是护理管理者的首要任务，树立积极的、正确的医疗护理风险意识已是不可回避的课题，探讨医疗护理风险管理技巧实为社会需求、护理队伍现状和护理工作的性质所需。

【参考文献】

[1] 蔡学联.护理实务风险管理.第1版.北京：军事医学科学出版社，2003：7.

社会医疗保险概论篇6

责任保险保障致害者的法定赔偿责任，该责任来自致害者因侵权事故而导致的对第三方的损害。它一直与法庭诉讼存在密切关系。它的盛行始于美国，但在发展之初，责任保险曾受到来自理论界的很多质疑，如Shavell(1982)¨在其经典文献《责任与保险》里指出，责任保险的存在会稀释投保人法律上应有的注意程度——责任保险的购买者在拥有责任保险后，因受害者的损失完全(或者大部分)由保险人承担而放松应有的注意程度，导致更大的损失概率。Dazon(1984)则在Shavell的研究基础上指出责任保险会导致保险人的更多负担；台湾学者陈彩稚(2000)也指出：“责任保险中的道德风险比人身保险和财产保险更为复杂，因为它不仅包括了被保险人的道德风险，也包括受害者和受害者的法定人的道德风险”。Parsons(2003)[43则总结了责任保险的道德风险，指出其包含“保险单持有风险”、“索赔者风险”、“司法判例的风险”和“承保风险”四个领域。很明显，它的范畴要大于一般保险的道德风险范畴。因此，责任保险所具有的道德风险也是大于一般保险的。责任保险在美国实务界十分受欢迎，个人和企业为了投保责任保险支出了大量的金钱。但美国的责任保险发展也并非一帆风顺。美国共发生了三次责任保险危机：第一次发生在20世纪7O年代，被称为可获得性的危机；第二次发生在1985年一1987年之间，被称为可负担性的危机；第三次是21世纪初的(医疗)责任保险危机，它席卷了包括密西西比、西维吉尼亚等州在内的约三十个州。而本文所关注的主要是第三次危机，因为它规模最大，影响最为深远，又因为它主要出现在医疗系统领域，因此较多的人称它为医疗责任危机。这场医疗责任危机对美国医疗体系的影响是全方位的。2002年，处于危机中的州只有12个，到2009年末，已多达30个，其中包括密西西比、西维吉尼亚、内华达和宾夕法尼亚州等。危机的表现主要集中在以下几个方面：一是美国的医疗服务人员和机构越来越难以负担高企的医疗事故责任保险费。作为一项商业保险，医疗事故责任保险是由各大保险公司所提供的，而越来越高的医疗事故索赔成本导致经营责任保险若有利可图，必须收取高额的责任保险费。目前，收取责任保险费数目在田纳西、佛罗里达和爱达荷州等地已经达到一年l0万美元甚至更多，而这对于平均收入较高的医疗服务人员来说也是一笔天文数字。更糟糕的是，有些地区由于经营医疗事故责任保险无利可图，各保险公司开始拒绝提供这项保险。这意味着就算医疗服务人员愿意负担高昂的保险费，他们也不能获得责任保险的保障。二是数目众多的医疗服务人员由于缺乏(或者说难以负担)医疗事故责任保险的保障，开始放弃提供医疗服务，特别是一些承担高风险的服务人员。具体表现为如妇科医生拒绝接生新生儿，外科医生不再执行大型手术，同时有不少医疗服务人员选择搬离处于危机所在的州，还有大量的医务人员集中起来向政府表示抗议，抱怨他们无法获得或者难以负担医疗责任保险。三是大量的患者难以获得及时的救治。在这些出现危机的各州里，由于医务人员的迁移和拒绝提供高风险的医疗服务，医务治疗的众多领域都出现无人负责的真空。在一些州，不少患者由于缺乏及时的治疗和手术而病情恶化或死亡，更多需要救治的患者则只能到未发生危机的州才能获得救治。最近这次美国(医疗)责任保险危机，引起美国学术界的广泛重视，并进行了一系列的研究。如RichardEAnderson(2005)在《医疗责任保险危机和有效的法律改革》一文中指出，美国(医疗)责任保险危机的原因主要在于以下几方面：高昂的责任辩护成本、不封顶的惩罚性赔偿金以及有偏好的法庭判决体系。并指出美国其余各州应学习加利福利亚州的改革制度，对惩罚性赔偿金进行封顶，同时限制律师的行为，减轻保险公司的赔偿责任。本文则指出，过度诉讼和高额的惩罚性赔偿金是造成美国医疗责任保险危机的关键因素。为了说明本文的观点，我们对责任保险与过度诉讼进行了全面的经济分析，力求尽可能地揭示出过度诉讼对责任保险危机形成的作用。本文的创新点在于：一是对责任保险危机产生的关键因素提出一个具有逻辑性的经济分析体系；二是全面剖析了责任保险危机发生的原因；三是对我国责任保险危机出现的可能性进行了预测。

二、修正的诉讼与社会合意模型

基于对法庭诉讼与诉讼动机的研究目的，Shavell(1982)提出了一个模型，比较了诉讼的提出与社会合意(最优)之间的关系。但值得注意的是，Shavell并没有在模型中考虑惩罚性赔偿金的情况，而美国司法界惩罚性赔偿金十分普遍。因此，我们有兴趣知道在Shavell的模型中加入惩罚性赔偿金会产生什么样的后果。在1784年Genayv．Norris一案中，美国最早确认惩罚性赔偿金这一制度，之后惩罚性赔偿金在美国司法界得到广泛应用。所谓惩罚性赔偿金，是指赔偿数额超出实际损害数额的赔偿，其作用主要是对恶意、严重过失侵权行为予以惩罚和震慑，而非填补受害人遭受的损失]。“惩罚性赔偿金”与被告致害所需的赔偿实际上并无关系。它设立的初衷也是为了以儆效尤，加大致害者的经济负担，以起到警示作用，不让类似的事故发生。应该说惩罚性赔偿金本身的设计没有问题，但是在实践中，法庭宣判的这类赔偿金数目越来越大，尤其是近年来已经远远超过事故本身的赔偿金额，在医疗责任事故中尤其如此，这也大大加重了被告和保险公司的负担。现在来回顾一下Shavell的模型，其基本假定如下：各参与方都是风险中性的；被告能够通过从事阻止活动降低他们造成损失的概率，但这样做需要付出成本①。特别地，我们定义z为原告可能遭受的损失，Z>0；p为假如被告不从事阻止活动的损失概率，P>0；q为假如被告从事阻止活动的损失概率，P>q>0；为被告阻止活动的成本。假如一个被告造成损失同时原告提出诉讼，原告将获得被告支付的z赔偿金。考虑到诉讼自身的成本，假设口为原告的法律支出，0>0。b为被告的法律支出，b>0。社会最优的标准假定是最小化社会总成本，这等于预期损失、阻止成本和预期法律支出的总和。假定法律支出是连续可分的，那么社会成本将会因被告从事阻止的行为而减少，即：+q<pl(1)假如这个不等式的方向相反，被告从事阻止的总成本大于他不从事阻止遭受的损失，显然被告将没有从事任何阻止行为的动机，因此有成本的诉讼是不受社会欢迎的。给定这些假设，只有当a<Z时，才会存在诉讼。假如一个原告遭受损失并提出诉讼，他的净得益将是Z一0。假如口<l成立，那么在纳什均衡里被告将从事阻止活动；因为假如被告这样做，他的预期成本将是+q(Z+b)，否则将是P(Z+b)；同时根据公式(1)和q<P，则有+q(1+6)<pl+qb<p(t+6)(2)因而，总的社会成本将是+qZ+q(0+b)，即，总社会成本是原告和被告的阻止成本、预期损失和预期法律成本之和。假如口>Z，那么原告将不会提出诉讼，因而在均衡中被告将不会从事阻止行为的活动，其社会总成本将是pf。假如诉讼是社会所期待或者说合意诉讼，则有+ql+q(a+6)<pl(3)经过整理，我们有q(a+6)<[(p—g)f—](4)公式(4)被称之为社会合意诉讼约束公式(Shavell没有做出该定义)。这意味着提出诉讼的预期社会总成本小于预期的社会总得益，阻止成本的损失净减少，则是(P—q)z—。Shavell的分析获得了两个重要条件，我们关心的是第一个条件，就是非社会合意的诉讼得到提出。这反映出口<Z成立，同时公式(4)中的不等式的方向相反。由公式(4)可以看出，社会从这个诉讼中获得的是负收益，但是由于个人诉讼约束公式n<z成立，所以个人从事了违背社会最优的诉讼活动。现在假设法庭判决的惩罚性赔偿金为pd，尽管它是随机发生的，因为某些案例可能并不适用惩罚性赔偿金，但我们不打算在模型中考虑不确定性(Shavell就是这么做的)，因此原告从诉讼中获得的收益将被修正为1+pd，个人诉讼约束公式0<z则变为0．<z+pd，而社会合意诉讼约束不变仍为公式(4)，我们简化为c(p，q，口，b，z，)。现在比较pd的出现是否增多了不合意的诉讼，这实际上是比较：P，[(G(p，g，0，b，Z，)l(Ⅱ<f)]>Pr[(G(p，g，口，b，l，)I(0<l+pa)]ifpd>0。在单侧函数的约束下，不难验证后者是大于前者的，于是有了第一个结论，在惩罚性赔偿金存在的情况下，增加了社会不合意的诉讼。

三、Sarath的诉讼惩罚模型

本节采用Sarath(1991)提出的诉讼惩罚模型。它是对Grossman&Hart(1983)提出的有限产出的委托一公式的一个扩展，在模型中我们假设，诉讼是导致人行为的一个估计，随后的惩罚将在保险人和人之间进行分割。委托的基础概念如下：这里有n个产出，标识为q=(g一，g)，以委托人偏好的增长顺序进行安排。为方便起见，产出也经常被简单表示为指数i。A表示可能行为的设定，并假定将是实数R上一个紧凑的区间。假定人选择的一个行为a，观测到q的概率通过P(口)来表示。P(a)=(P(a)⋯．，P(n))，假定当a>b时，P(a)>P(b)。人的支付由=(．．，)表示，这里是当产出g发生时的支付。委托人假定是风险中性的，对一个支付和行为a，人的效用函数由ty(x)一V(a)决定，这里U是凹且递增的，V是凸且递增的，两个函数都是三阶可微的。人的保险效用由表示。下面介绍诉讼和保险基本的委托一模型。人被发现有罪的概率取决于一个给定的产量和行为。这个有罪的概率和假如他被发现有罪将被估计受到的惩罚一样，我们假定为一种当事人都了解的共同知识。在产出被观察到之后，委托人接收到一个私人信号然后可能会决定这个人。人被允许执行保险来补偿来自于被委托人的损失。事件的相关结果表示如下：1)合同是一致同意的(惩罚结构也是共同知识)。2)人选择他希望获得保险的一个行动a和一个数量t。3)q是可被观测到的，并且人接受支付i。4)委托人是否由g和一个私人信息罾决定。5)假如委托人决定要，法庭将根据产量q和人的效用供应a做出有罪估计。6)根据保险协议的条款，法庭估计的损失在人和保险人之间进行分割。注意到在委托人决定是否要之前人是假定接受合同指定的赔偿。一个替代性的指定可能是假如人将被时，委托人保留了合同的支付。在这篇文章中，不管针对哪一种指定的选择，这种结果在显著程度上是不受影响的。•在解释这些不完全信息、惩罚、诉讼之间关系的特点之前，我们对策略上的限制进行说明：1)委托人不能够预先承诺不。2)法庭赔偿金是束紧的，在委托人和人之问直接的附加赔偿是不可能的。考虑到在诉讼进行的实际状况，包含在条件1和条件2中的束缚是自然的。通过这些限制，假如他的期望回报为正，委托人接下来的理性策略就是，给定他的私人信息和信念参照于人的行为选择。假定一旦发生，对每一个产量q和行为a，法庭要先决定人是否有罪，并且估计一个惩罚赔偿金。而被发现是有罪的概率为g(a)(=Pr[guilt(i，a)])，是一个关于i和a的函数，随之产生的惩罚，是单独关于i的函数。在上述法律惩罚的结构合并了纯粹疏忽制和严格责任制两种完全相对的制度：一个完全疏忽制将同时拥有g(a)和独立于i的Hi，g只能取0或者1并取决于行为a，而一个严格责任制将完全拥有独立于a的g(a)。一般来说，两种极端都将是无效的，而惩罚进程是典型的不确定的疏忽规则。这里的不确定性可被认为是来自于人努力的不完全观测和疏忽标准的不完全施加。我们选择的解释就是人的行为选择是由诉讼所披露的，但是惩罚标准是随机的。给定上述惩罚标准中的不确定性，下一步就是分析委托人诉讼策略的信息的效果。我们允许委托人进行诉讼的决定取决于私人信息鸯，它提供了一个诉讼是否会成功的信息。

四、过度诉讼产生的动态博弈分析

如前所述，学术界早在20世纪8O年代就已经证明责任保险的存在往往会对法庭方的判决起诱导作用(Dazon，1984；Shavell，1982)，即法庭在实际判决中往往倾向于将事故责任更多地归咎于购买责任保险的投保人一方，导致很多原来通过正常判决可能并不需要付责任的损失不得不由保险人来承担。而在事故中受害方在了解到法庭方这一倾向后将会更积极地购买责任保险的致害人，因为这样将有很大的可能赢得诉讼获得赔偿。这种结果一方面导致诉讼成本不断上涨，另一方面导致保险人累积了巨大的责任。21世纪初的医疗责任保险危机较好地验证了Dazon和Shavell的理论。为了进一步廊清责任保险所产生的这种过度诉讼效果，我们通过博弈论的分析来表明它们的关系。在分析之前要做一些基本的模型假设。博弈环境需满足我们常用的一些经济学上的假设，首先是理性人假设。即假定参与博弈的各方(投保人和法庭方)能够按照理性原则，做出有利于自身利益的行为。其次是博弈环境。本文假定的博弈环境为一个完全且完美信息的动态博弈j。此外，假设参与博弈的各方都处于一对一(one-to-one)的相对状况，即双方都没有多余的其他可选择对象。下面通过博弈树来具体了解这种状况。比较可知，两者的区别主要在于仅和B值的大小，也就是受害人后的胜诉概率。在致害人都没有投保责任保险时，两者是等同的，但现在问题是面对一个购买了责任保险的致害人和一个没有购买责任保险的致害人，法庭方在做判决时是会产生偏差的。理由在于法庭在进行判决时，出于受害人能否获得足够赔偿的考虑，会充分考虑致害人是否购买责任保险的情况。当了解致害人购买了责任保险后，法庭方知道判决受害人胜诉，致害人需要赔偿的损失将由保险人负责，不会因赔偿不到位导致受害人产生怨言，因此在这种情况下法庭方出于社会安定等因素会有更大判决受害人“胜诉”的概率，这种概率大于致害人没有购买责任保险时受害人“胜诉”的概率，即>口。当>时，I状态下受害人的期望得益大于Ⅱ状态下受害人的期望得益。显然，作为理性人的受害人完全能够预见这种结果，这将导致在一起事故中受害人了解到致害人购买责任保险后，会更有动力去致害人。上述得到的结果显然不利于保险人，这将导致他们承担更多的赔偿责任。美国的责任保险发展实践也证实了这样的结果——在一起事故发生后，受害人了解致害人拥有责任保险的赔偿后倾向于更多地进行诉讼，法庭方则倾向于判决购买了责任保险的致害人败诉，最终导致保险人为责任保险支出大量的赔偿金。根据英国Pearson委员会的报告。。估计，88％的侵权个人伤害赔偿案，占总价值的94％是针对有保险支持的被告。21世纪的医疗责任保险危机也显示，美国的法院在事故判决中最大限度地追求对受害人的保护，只要致害人投保了责任保险，往往就会败诉。在此形势下，众多保险公司由于无法支付责任保险业务所产生的众多大额赔偿，纷纷提高责任保险的保费和投保条件，最终导致普通民众基本很难获得责任保险保单，演化成一场影响恶劣的“责任保险危机”。要修正本博弈的结果，需要保证法庭的判决与责任保险的存在不相关，即致害人是否购买责任保险对法庭方判决没有影响，这时博弈结果可以修正为图2。这时O／=卢，所以图中均用O／代替，法庭判决的“胜诉”或者“败诉”在两种状态下的概率相同，因此作为理性人的受害人在了解到这种得益后，会抑制在事故发生时了解致害人拥有责任保险后去进行更多诉讼的动机，从而控制了诉讼成本，也减轻了保险公司的负担。因此保持法庭判决时的独立性是避免责任保险出现危机的关键因素。在这方面，法国的经验值得借鉴，法国在处理责任保险事故时，责任和保险往往能够有效地隔离开，使保险人不用过多承担不应负担的责任，这是我国责任保险发展应该寻求的方向。那么在遭到这种判决倾向上的不公后，被告会不会选择上诉?答案一般是不会。因为实际承担赔偿损失的是保险公司，被告并没有遭受直接利益上的损害。而且在根据TomBaker(2006)[11关于美国司法实践的学习，我们了解到很多侵权案例中原告、被告、律师与法庭都处于“共谋”状态，这个时候，原告方和被告方不再对立，而是一起设计能获得责任保险赔偿的诉讼与和解。因为只有责任保险可以让原告获得足够的赔偿，被告不用自己承担损失(在保险单限额内)，律师获得较多的佣金(美国的律师是按照赔偿金数额比例提成领取报酬)，法庭有效(有时是过度)地保障了受害者。而在不能获得责任保险支持的赔偿案里，不管原告胜诉与否，上述各方得益的情况不可能出现。进一步的研究已超出了本文的范围，在此从略。

五、结论及启示

社会医疗保险概论篇7

【关键词】

医疗风险；概念；医疗事故

医疗风险研究在我国尚处于起步阶段，但已逐渐成为国内医院管理科学方面研究的热点之一。对于医疗风险概念的界定，目前国内外尚未有明确、统一的定义，这就给医疗风险管理、医疗风险责任划分、医疗风险赔付等相关问题的研究带来一定的困难。因此，只有明确了医疗风险的概念，其他相关研究才能顺利进行，同时，因医疗风险而引起的相关问题才能得到有理、有序、有据的解决。

1　医疗风险概念界定的意义

当前我国航空和交通领域一旦出现空难或交通事故时，为什么处理起来相对容易些，并很难引发成社会问题?除政府机构、各类保险公司参与及有效的处理机制因素外，空难、交通事故的界定及赔付标准比较明确也是一个重要因素。同样的道理，医疗风险一旦演变成医疗事故，处理起来也相对容易些，因为，我国《医疗事故处理条例》第2条关于医疗事故已有明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。这使得医疗事故界定比较明确，同时《医疗事故处理条例》中对医疗事故的等级、赔付标准也有相关说明，从而为医疗事故的处理奠定了基础。而《医疗事故处理条例》中对医疗风险未明确阐述，但在现实中因医疗风险引起的医疗纠纷远远超过因医疗事故引起的医疗纠纷，这就为处理因医疗风险而引起的各类问题埋下了隐患。

医疗风险概念的明确是医疗风险管理、医疗风险责任划分、医疗风险赔付等相关研究的基础。

当前由于医疗风险概念的不明确、不统一，使得医疗风险管理的概念也显得不规范、不统一，最终导致医疗风险管理目标不明确、流程不合理、效果不明显。如下述医疗风险管理概念中就存在问题：①医疗风险管理包括对医疗机构及从业人员的管理、药品设备的管理、风险管理教育、事故之后的风险定义和控制、风险传递的过程监控等。②医疗风险管理是指医疗活动中，对于现有和潜在的风险进行识别、分析、评估和处理，有计划和有组织地减少和消除风险的发生，降低风险事件造成的社会不利影响和经济损失。③医疗风险管理是指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。它一般是通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险的防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生。医疗风险管理的过程分为6个步骤，分别是：建立环境、风险鉴定、风险分析、风险评价、风险处理与监控和评审、信息交流和咨询。

医疗风险概念的模糊，使得医疗风险责任划分、医疗风险赔付上遇到了困难，并由此影响到司法审判的公正性，同时也使医疗纠纷进一步扩大。医疗风险概念及医疗风险应当由谁来承担的问题，是医事法学中的一个基本理论问题，必须引起学界的高度重视。按照我国《医疗事故处理条例》中对医疗事故的规定，显然，医疗事故的责任应当由当事医疗机构和当事医疗人负责，而其他原因产生的医疗纠纷(医疗风险)在责任划分上是值得商榷的，特别是由于医学的局限性而产生的医疗风险，笔者认为应由全社会成员共同承担，而不能完全落到医疗机构、医务人员、患者及其家属的身上。

医疗风险概念的明确能使政府、法律部门、医患双方尽快达成一致的看法，合理解决问题。

当前，政府、法律部门、医患双方对医疗风险的认知程度和关注焦点存在着巨大的差距。政府、法律部门在认知和处理医疗风险时，时常认为医疗风险及随之引起的医疗纠纷主要原因是由医方造成的，况且患者处于弱势地位，所以，其关注的焦点是尽快满足患者的要求，防止因医疗纠纷引起社会问题。患者由于对医学知识缺乏了解，认为医疗风险所造成的一切后果都应由医方承担，他们关注的焦点是医疗风险对身体和精神损害的程度以及医方为此赔付的多少。医方目前对医疗风险的认知和关注程度最高，有扩大化的趋势，因为在处理各类医患纠纷时，往往医方处于相对无奈的处境，其关注的焦点是医疗风险对医院和个人造成的影响如何、赔付多少等问题，希望尽快了结此事，防止纠纷进一步扩大。

2　目前国内对医疗风险概念的界定

从医者的角度确定医疗风险概念，将医疗风险定为医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症以及由这些因素导致的医疗纠纷等。如：医疗风险是一种在医疗实践中发生的风险，既具有风险的客观性、兼容性、复杂性、损失的可能性的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与从业人员的工作态度、责任心、技术水平、工作条件和患者以及疾病的某些性质有关，主要包括：医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症以及由这些因素导致的医疗纠纷等。

此医疗风险概念的界定，实际上是将医疗风险等同于医疗事故和医疗纠纷，其更深层的含义就是医疗机构和医务人员如何规避和防止发生医疗风险，避免医疗机构和医务人员损失，因为只要是医疗事故或医疗纠纷，医疗机构和医务人员必然要付出代价。所以，此医疗风险概念的界定，其实是从医者方面界定的。

从患者的角度确定医疗风险概念，实际上是从医学的局限性上来界定的。如：医疗风险不是指在诊疗护理过程中，由于医护人员诊疗护理过失，直接造成病员组织器官损伤导致功能障碍、残废或死亡，而是指非故意的、非预期的、非计划内的医疗意外造成的机体损伤。

医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这些因素虽然存在，但不一定会造成不良后果。

医疗风险是指医疗机构及其医务人员因履行正当的医疗职务，由于不可抗性的原因，而发生医疗相对人死亡或者严重伤残等不良后果的一切意外事件。简而言之，就是所有的正常医疗行为所产生的不良后果，均为医疗风险。

医疗风险是发生在医疗过程之中或由医疗行为造成的医疗目的之外的由医患双方共同承担的风险。

此医疗风险概念的界定，实际上将医疗风险产生的主要原因归结为医学发展的局限性，着重强调了医疗风险的客观性，从而使医疗机构和医务人员规避医疗风险的意识降低，患者面临的医疗风险责任增大。

从医患双方的角度确定医疗风险概念。如：所谓医疗风险是指医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性。

医疗风险指存在于医疗机构内部的、可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定因素。因此，可以把医疗风险理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。

医疗风险是指医疗服务过程中的一切不利结果，不安全事件发生的可能性以及现实存在的可能会导致不安全事件的状态。

医疗风险不仅仅指各种因素导致对患者生理及心理机能损害的可能性，还包括对医生本人、医院以及整个医

疗行业、政府、社会造成的损失以及各种负面影响的可能性。

此医疗风险概念的界定有对医疗风险概念扩大化的倾向，为医疗风险界定、管理、处理带来一定困难。

从法律的角度确定医疗风险概念。如：医疗风险是指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异，是医疗机构及其人员在医疗活动中对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济赔偿责任风险，它是现代医院面临的最大风险。

此医疗风险概念的界定将医疗风险等同于医疗侵权，其结果必然是一旦发生医疗风险，医方必将付出法律和经济两方面的责任。

美国学者阿瑟・威廉姆斯认为：风险是“在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果间的差异”，“如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大”。国外学者提出，医疗风险的定义须包含3个要素：医疗服务的不利结果、不安全事件发生的可能性以及现实的状态。风险是一种客观存在的、损失发生具有不确定性的状态，其特点是客观性、损失性和不确定性。美国杜克大学对医疗风险的定义是“遭受损失的可能性”，这种损失可以是对病人的伤害，也可以是医疗为此付出索赔的代价，甚至影响到医院丢失市场份额。

3　医疗风险概念之我见

医疗风险，是指在医学科研和医疗实践活动中，由于医学科学发展的局限性和不确定性，导致对人体生理和精神伤害、伤残的一种状态。

该概念明确了几个问题，一是医疗风险不是医疗事故、医疗差错及医疗纠纷。二是医疗风险是医学科学发展过程中人类必须要付出的一种代价。三是医疗风险不仅仅是患者需要面对的风险，而且应该是整个人类需要面对的风险。因此，医疗风险造成的伤害，不仅是对患者而言，更应该是对所有人类(人体)的。如医学科研者、医学受试者、患者等等。以此概念观点出发，对医疗风险的承担应该是全社会而非仅是医疗机构、医务人员和患者。

社会医疗保险概论篇8

关键词：基本医疗保险；居民医疗支出；公平；效率；差异性

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2017年3月16日

近些年来，我国基本医疗保险制度不断改革与完善，对居民医疗支出的影响较大，进而影响居民健康与生活水平。对此，许多理论及实践工作者进行了较多研究，成果颇丰。本文对这些研究成果进行了梳理，以便为深入研究提供参考。

一、关于基本医疗保险对居民医疗支出公平性影响的研究

（一）基本医疗保险对城乡及不同地区居民医疗支出公平性的影响。魏众、古斯塔夫森（2005）利用2002年大样本家调查资料发现城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6倍，城乡医疗支出水平差距较大。并且认为居民医疗支出的不公平主要是由于地域上的差异造成的，东部地区平均医疗支出最高，国家应该采取措施引导医疗补贴流向西部城市。刘汉辉、廖直东（2014）利用2007年中国家庭收入调查数据对城镇居民与乡城移民在医疗支出上的差异进行了非线性分解，发现两类居民的医疗支出水平差距完全不公平，对城镇居民而言，参加医疗保险只有财富效应，但对乡城居民而言，参加医疗保险有助于他们参与医疗支出，建议政府应该着力进行医疗保障制度改革及户籍制度改革。王上铭（2014）用泰尔指数方法分析了我国31个省市2003～2011年的卫生资源分布状况，发现我国医疗卫生资源地区分配不公平，特别是医疗卫生技术人才在北京等大城市比贵州等西部地区密集得多，同时全国各省的居民人均医疗保健支出差距比较大，但近十年来有缩小的趋势。高建民等（2014）通过分析比较陕西省新医改实施前与实施后6年内的居民人均现金卫生支出变化，发现城镇居民和农村居民在医疗经济负担方面存在不公平，农村居民的医疗经济负担要高于城镇居民，新医改并没有起到减少城乡医疗经济负担差距的作用，建议陕西省应统一新农合与城镇居民医保报销比例。周书美等（2015）分析了2007～2013年内蒙古自治区居民人均现金卫生支出的变化趋势，发现内蒙古自治区的人均现金卫生支出逐年增加且历年高于全国水平，新医改实施后城镇居民的医疗负担水平略有下降，农村居民的医疗负担水平没有下降反而有所增加。黄晓宁、李勇（2016）对CHNS 9年的农村居民截面数据进行分析后认为中部和西部地区的医疗负担在逐渐加重，新农合降低中部和西部居民的医疗支出经济负担效果明显。

（二）基本医疗保险对不同特征居民医疗支出公平性的影响。胡金伟等（2008）通过研究新型农村合作医疗保险对参保人的受益公平性发现贫困人群医疗支出获得政府补助的比重高于富裕人群，特别是住院补助，起到了减少社会贫富差距的作用。解垩（2009）利用中国健康与营养调查数据，检验了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，研究发现高收入人群的健康状况更好，利用了更多的医疗服务，医疗保险扩大了医疗服务利用的不平等状况。王翌秋等（2011）利用CHNS的调查数据发现新农合在降低老年人群自负医疗支出方面效果显著。许玲丽等（2012）研究了城镇老年居民产生医疗支出时医疗保险的风险分担作用，发现当老年人发生随即健康波动r，社会医疗保险统筹基金对大额医疗支出的风险分担的比例可高达77%。郑超（2012）研究认为我国的基本医疗保险增加了老年人的医疗支出总费用，同时也在一定程度上减轻了老年人的个人医疗经济负担，减少了“因病致贫”、“因病返贫”的现象。秦矗2012）指出参保人群中低收入人群所占比例较高且就医人次高于普通居民，但是负担医疗支出的能力较低，因此应该对低收入人群的自付医疗支出方面给予更多的关注。张晨（2014）等从糖尿病患者人群的视角发现基本医疗保险对部分慢性病采取优惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的个人支付比例低于一般疾病患者。周钦、刘国恩（2014）认为医疗保险显著降低了老年人群及慢性病人群的自付医疗支出，但是对外地户口人群和低收入人群的作用不明显。胡世明等（2015）认为是基本医疗保险把人群分为“城乡职工”、“城乡居民”与“农民”，三类人群的医疗支出报销比例由高到低，且在总额上递减，由不同基本医疗保险引起的医疗支出报销比例的不同本身是一种不公平的表现。黄晓宁、李勇（2016）认为人群年龄状况不同，医疗负担有不同的表现，参加新农合的中青年及老年人群的医疗负担显著降低且中青年中已婚人群医疗负担也显著降低。

二、关于基本医疗保险对居民医疗支出效率影响的研究

（一）基本医疗保险对居民医疗支出补偿效率的影响。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、宁满秀、刘进（2014）及吴惠萍（2015）认为基本医疗保险制度的支付机制使得参保人没有了后顾之忧，在信息不对称的情况下过度消费造成了医疗费用的增加与医疗资源的浪费，产生大量的道德风险，会降低基本医疗保险对医疗支出补偿效率。

奎潮（2008）运用malmquist指数方法研究了我国基本医疗保险基金的动态效率，认为基本医疗保险基金在运行初期缴纳和支出不平衡，医疗费用支付存在时间滞后的现象。曹莉（2009）对我国31个省区的新农合基金的运行进行了效率测算，发现我国新农合保险基金运行效率较好，低效率程度不大，中部地区运行效率相对最低。黎娜等（2010）通过对滁州市城镇和农村医疗保险基金数据进行分析，发现基金运行情况良好，参保人员报销金额在逐年提高。

傅强辉等（2014）从异地就医与医疗费用结算方面入手，研究了影响社会医疗保险异地结算效率的因素，发现医保政策、结算程序、信息系统、保险经办人员的专业能力及监管机制会对社会医疗保险异地结算的效率产生影响。申曙光（2014）对我国社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率进行研究，认为“多种标准”模式能提高我国社会医疗保险制度运行效率，减少不合理的医疗支出。丁玲等（2014）认为新农合资金有限，对疾病的补偿水平低。付晓等（2016）提出利用信息化手段预警骗取医疗保险基金支出的违规行为，从制度上加强医保基金的安全性，提高基本医疗保险制度监管效率。宋菲菲（2016）指出黑龙江省现行基本医疗保险的付费方式是按服务项目付费，这种付费模式降低了医疗资源及医疗服务的利用率，容易造成医疗支出的不合理增长，建议黑龙江城乡基本医疗保险应该建立多种可以灵活转变的偿付机制。

（二）基本医疗保险对居民医疗支出投入产出效率的影响。黄枫和甘犁（2010）研究了医疗保险对城镇老人健康死亡率的影响，研究显示医疗保险促进了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病为对象进行了单病种的微观实证分析后发现参加城镇职工基本医疗保险的患者的医疗支出带来医疗效果的改善要低于自费患者，得出城镇职工基本医疗保险制度降低了大病医疗的投入产出效率，会使社会医疗资源逆向调节的结论。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向匹配和双重差分相结合的方法对城镇居民基本医疗保险的作用进行评估，发现城镇居民医疗保险没有显著促进城镇居民的健康，但是显著促进了老年人和低收入人群的卫生服务利用。张书尹等（2013）界定了医疗保障制度效率的概念，认为医疗服务与医疗保障效果即国民健康都是宏观上医疗保障制度效率的产出变量。潘杰等（2013）认为城镇居民医疗保险在增加医疗卫生服务利用的同时并没有增加其自身的经济负担且显著提高了个人健康水平。任向英、王永茂（2015）认为新型农村合作医疗制度降低了农民的医疗成本，显著提高了参合者的健康水平。陈华、邓佩云（2016）实证分析后认为城镇职工基本医疗保险会增加医疗支出，对参保患者的短期健康状况有所提升，对参保患者的长期健康状况提升更加明显。

三、关于不同基本医疗保险对居民医疗支出影响差异性的研究

（一）不同基本医疗保险对居民就医行为引导的差异性。基本医疗保险制度下就医行为的不同可能会引起医疗价格与医疗次数的变化，从而影响医疗支出。刘国恩等（2011）采用22个省的调查数据，建立65岁老年群体的医疗需求模型，分析认为医疗保险提高了老年人的就医率，但是并没有改变就医选择行为，城镇居民基本医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式。王大海（2013）认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，其他医疗保险则对患病居民的就医主动性无显著影响。唐绍禹（2014）实证结果也显示城镇居民基本医疗保险对居民患病时是否选择就医没有显著影响。任向英、王永茂（2014）研究发现新型农村合作医疗保险提高了患者去乡镇及县级医院就医的比例，降低了去县级以上医院的就医比例。刘明霞、仇春涓（2014）经过实证研究得出基本医疗保险显著提高了老年人群的住院率和住院支出的结论，其中城镇职工医疗保险比城镇居民和新农合提高的比例更大。孙逸男（2015）发现新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险提高了居民的患病就诊率，而城镇职工基本医疗保险则对于居民的患病就诊率起显著负向作用。王森（2015）认为在病情一般的情况下，医疗保险能够显著提高居民就医的主动性。经姗姗、李勇（2015）认为城镇职工基本医疗保险提高了患者去乡镇医院的概率，城镇居民医疗保险提高了患者去社区卫生服务机构就诊的概率，新型农村合作医疗保险提高了患者去基层医疗机构就诊的概率。

（二）不同基本医疗保险分担居民医疗支出的差异性。王欢、苏锦英等（2009）研究认为城镇居民医疗保险的保障水平高于新型农村合作医疗，新型农村合作医疗的筹资补助水平虽然仅相当于同地区城镇居民基本医疗保险的补助下限，但是各级政府的财政补助比例高达80%。刘洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治隽顺钦蚓用窕本医疗保险对医疗服务利用和医疗支出的影响，得出医疗保险增加了医疗服务利用，但是并没有降低大病医疗支出的结论。仇雨临、黄国武（2013）认为城镇职工医疗保险筹资和待遇支付水平都大大高于新型农村合作医疗保险，一些地区的城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平方面也高于新农合，城乡医疗保险水平存在明显差异。王大海（2014）实证研究发现城镇职工基本医疗保险显著增加了居民的医疗支出，新型农村合作医疗保险显著降低了居民医疗支出，而城镇居民基本医疗保险则没有显著影响。肖营营（2016）认为新型农村合作医疗保险覆盖的老年人群的个人自付医疗比例低于城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险。

四、评述

以上分析表明，研究我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响的文献较多，且多从微观实证的角度进行求证，有较强的地域性与差异性。在公平性方面，相关研究认为在基本医疗保险制度下我国东部地区居民医疗支出最高，中部地区与西部地区农村居民的医疗支出经济负担在逐渐加重，且各地区城乡居民医疗支出差距明显，农村居民医疗支出负担要高于城市居民。另外，高收入人群与低收入人群、老年人群与青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本医疗保险所带来的福利程度不同。在效率方面，研究主要从补偿效率与投入产出效率角度分析了基本医疗保险对居民医疗支出的影响。从中提出了基本医疗保险的信息不对称与道德风险、基金运行效率、制度运行效率、监管效率对医疗支出补偿效率的影响与健康水平、卫生服务利用状况对医疗支出的投入产出效率的影响。在不同基本医疗保险对医疗支出的影响差异方面，分为了不同基本医疗保险引导就医行为的差异与分担医疗支出状况的差异。部分专家认为新型农村合作医疗保险提高了患病居民的就诊概率，且在机构选择上更倾向于基层医疗机构，城镇职工基本医疗保险对患病居民的就医主动性有显著性负影响或无显著影响，城镇居民基本医疗保险对患病居民的就医主动性无显著影响，基本医疗保险在患者对就医机构的选择上起到了较好的政策引导的作用。在分担居民医疗支出方面，分析认为虽然城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的待遇支付水平高于新型农村合作医疗保险，但是新型农村合作医疗保险在实践中确实起到了降低居民医疗支出的作用，城镇居民基本医疗保险虽然没有降低居民大病医疗支出，但是增加了居民对医疗服务的利用。

综上所述，专家学者从不同角度对我国基本医疗保险对居民医疗支出的影响进行了有益探讨，其中关于公平性与效率方面的研究文献较多，关于差异性的文献较少。文献多采用了定性分析与定量分析相结合的方法，微观实证研究部分较多，具有科学性与代表性，对明确我国医疗卫生制度改革方向，对完善医疗保障政策具有指导意义。

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