社会医疗保险的优缺点范文
时间：2024-04-19 16:54:04
社会医疗保险的优缺点篇1
关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营
中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。
三、上述三种操作模式的利弊分析
（一）医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
（一）关于医保部门与保险公司的合作方面
1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.
［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.
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［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.
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［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
Abstract: Catastrophic supplementary medical insurance is designed to pay for the part of the compensation which is above the maximum payment limit. Through research on Suzhou, Shijiazhuang and Shandong as examples, we are trying to find out the operation models of the three main models. We can foresee the realistic developing model of catastrophic supplementary medical insurance, that the medical insurance sector cooperating with insurance companies is the main model. Unions, industry or company cooperating with the insurance company is also an effective way.
社会医疗保险的优缺点篇2
〔关键词〕 医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制
〔中图分类号〕C913.7 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1000-4769（2015）05-0115-08
一、社会医疗保险运行机理
社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上，参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。〔1〕
社会医疗保险的简易运行机理如图1所示，在政府和市场两大外部因素作用下，参保人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契约关系，参保人与医疗保险机构间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。
因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契约和谐，需要在社会契约之下〔2〕，实现参保人与医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构合理行医；明确医疗机构和医疗保险机构的职责，医疗保险机构监督管理有能有效，医疗机构提供的服务质优价廉；促使参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间利益协调。
二、社会医疗保险费用控制
社会医疗保险主体多元化给社会医疗保险市场的治理带来困难，医疗保险机构参与医疗保险市场，改变了利益相关方的理性抉择。〔3〕在医疗保险制度之前，患者需要全额支付医疗服务费用，处于弱势地位，医疗机构在信息不对称的保护下，利用自身信息优势为己谋利。医疗保险机构参与医疗保险市场，建立社会医疗保险制度，一定程度上转变了病人就医过程中的被动局面，保障了人们基本健康保障需求。医疗保险机构改变了病人直接向医疗机构支付全额医疗费用的状况，医疗保险机构承担起医疗费用集中支付的职责，这一付费方式一方面保障了人们基本医疗健康需求，另一方面刺激了医疗服务需求和增加医疗卫生资源消费的倾向。〔4〕
医疗费用由第三方支付，参保患者的弱势地位和被动处境得以改善，同时减少医疗市场信息不对称造成的社会利益损失。然而，由于社会医疗保险制度本身的缺陷，各主体的行为发生异化，导致参保人、医疗机构和医疗保险机构间的契约关系面临危机。参保患者趋高就医，医疗机构诱导消费，医疗费用支付方式缺乏约束力，致使道德风险频发，医疗费用快速不合理增长，医疗保险基金的平稳运行面临威胁，社会医疗保险制度的可持续性面临挑战。
社会医疗保险制度的无障碍运转和可持续发展要求，必须控制医疗费用的不合理增长，确保医疗保险基金平稳运行。不完善的社会医疗保险制度是医疗费用不合理增长的制度性原因〔5〕，实现医疗费用控制需要不断完善医疗保险制度，通过制度改革落实社会医疗保险各主体的行为管控。医疗费用控制需要清楚认识医疗费用控制内在机理，医疗费用控制过程也是各主体间利益协调过程。医疗费用控制的宗旨是实现社会医疗保险制度内部和外部整体利益的协调；医疗费用控制的切入点是解决社会医疗保险领域信息不对称的问题，消除信息优势和信息劣势的差异影响，力求信息均衡；医疗费用控制的发力点医疗保险机构，承担医疗费用控制的重要角色，是医疗费用控制的施控主体；医疗费用控制的目标对象是参保人和医疗机构，需要明确参保人和医疗机构的角色定位，遏制参保人和医疗机构的趋利动机，激励、约束参保人和医疗机构的行为选择。〔6〕医疗费用控制的内在机理如图2所示。
三、社会医疗保险医疗费用控制类型
根据医疗费用控制内在机理，从不同的角度考量，可以得出五种医疗费用控制类型，分别是逐利约束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、机构主导控制型和利益协调控制型。
（一）逐利约束控制型
约束参保人逐利动机是医疗费用控制的重要结点之一，参保人患病时的就医行为直接影响医疗消费多少和医疗费用的高低，深层次影响社会医疗保险制度能否可持续性发展。参保患者趋利性影响其就医行为选择，不同的就医行为选择决定了不同的医疗服务消费量和医疗费用支付额。医疗资源的有限性约束了参保人逐利需求，这也是逐利约束型费用控制的归结点，逐利约束费用控制机理的立足点是缓解医疗资源的有限性和参保人逐利无限性之间的矛盾。逐利约束型费用控制机理如图3所示。
（二）角色定位控制型
公立医疗机构公益性角色定位和角色维护是社会医疗保险制度运行的关键，医疗机构的行为决定了医疗费用产生的多少，是医疗费用控制的重点施控对象和实施主体。若医疗机构公益性角色定位不明，公益性让位于营利性，在趋利本性驱使下，医疗机构行医选择势必会推高医疗服务价格和增加医疗服务数量，结果致使医疗费用支付额度虚高。角色定位型费用控制所需解决的关键问题是，处理好公立医疗机构的公益性角色定位和角色维护问题。角色定位型费用控制机理如图4所示。
（三）信息均衡控制型
社会医疗保险市场信息不对称特征明显，信息存在优势和劣势差异，影响参保人、医疗机构和医疗保险机构之间两两制度契约关系的协调，因此，打破信息垄断，均衡参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的信息差别，成为保障社会医疗保险制度顺畅运作的关键，是医疗费用控制着手点的重要内容。信息不对称影响医疗保险机构的监督管理效力，影响医疗机构的医疗供给行为，影响参保患者的就医选择，最终都作用在医疗费用支付额上，进而会影响医疗保险基金的平稳运行，有限的医疗保险基金对信息不对称的影响做出反应，提出信息均衡要求。信息均衡型费用控制机理如图5所示。
（四）机构主导控制型
医疗保险基金的财权和医疗费用支付的事权统一于医疗保险机构，决定了医疗保险机构在医疗费用控制中的核心地位。特定医疗保障水平下，既要实现居民基本医疗健康保障的目标，又要保证医疗保险基金的收支平衡。医疗保险机构的财权和事权集中体现在医疗费用的支付上，不同的医疗费用支付方式会引导参保患者和医疗机构做出不同的行为选择，产生不同医疗费用结果。医疗保险机构必须调整医疗费用支付方式，实施兼具激励和约束效力的费用支付方式，科学引导参保患者和医疗机构的行为选择。机构主导型费用控制机理如图6所示。
（五）利益协调控制型
社会医疗保险制度内各主体和制度外各因素间利益协调是制度可持续的基础，社会医疗保险制度受政府和市场的影响，保障社会医疗保险制度的运行顺畅需要政府、市场和社会医疗保险制度间整体利益协调，稳控医疗费用开支，实现医疗保险基金平稳收支。在整体协调的目标要求和资源有限性约束下，需要政府、医疗制度和市场利益协调互动，政府和医疗制度通过政府投入与医疗制度反馈实现利益协调，市场和医疗制度依照同样的路径实现利益合理分配，医疗制度内部通过明确参保人、医疗机构和医疗保险机构权责实现制度内部利益协调。整体利益协调型费用控制机制如图7所示。
四、社会医疗保险医疗费用不合理增长原因分析
（一）道德风险是医疗费用不合理增长的源点
道德风险始于海上保险，指在信息不对称下被保险人通过刻意制造保险事故不正当获取保险金的行为。Arrow最早将道德风险引入到医疗市场当中进行分析，提出了道德风险的存在是导致医疗市场失灵的重要原因。〔7〕在医疗保险领域中，道德风险的表现突出。医疗保险道德风险形式有基本形式和补充形式之分，前者包括参保人道德风险、医疗机构道德风险和医疗保险机构道德风险三种，后者是指在基本道德风险基础之上衍生的道德风险形式，主要是医患合谋共同诈保的道德风险。纵观医疗保险领域道德风险的各种形式，医疗机构的道德风险是影响最大的道德风险形式，居于医疗保险市场道德风险“策源地”的地位。〔8〕
社会医疗保险道德风险产生的原因有以下几点。首先，“理性经济人”的逐利动机是道德风险产生的根本原因。参保患者和医疗机构“理性人”趋利行为是道德风险行为发生的内在关键因素，处于主导作用位置。其次，信息不对称是道德风险产生的主要原因。医疗保险市场中信息不对称问题显著，医疗机构处于信息垄断优势地位，而参保患者和医疗保险机构处于信息弱势地位〔9〕，信息不对称状况的存在刺激了道德风险的产生。再次，制度漏洞是道德风险产生的诱发条件。医疗保险制度不完善，给道德风险的发生提供了空间。最后，诚信缺失影响道德风险的产生。参保患者、医疗机构和医疗保险机构诚信缺失，在行为选择上出现内在不自觉。
社会医疗保险领域中的道德风险属性有别于一般商品市场中的道德风险，有其属性的特殊一面。若以“经济人”趋利动机视为一般商品市场道德风险的自然属性，那么医疗保险中的道德风险具有制度性的非自然属性，这种制度性的非自然原因就是医疗保险道德风险性质的特殊之处，医疗保险道德风险产生于医疗保险制度本身〔10〕，所以说，医疗保险中的道德风险具有自然的和制度的双重属性。道德风险的自然属性是医疗保险道德风险产生的基础，非自然制度属性是刺激因素。
（二）医疗资源配置异化刺激了医疗费用不合理增长
医疗资源配置合理与否，直接关系到参保患者就医选择，关系到能否实现基本医疗健康保障的目标，也关系到医疗伦理问题。〔11〕医疗资源配置异化刺激了医疗费用的不合理增长，我国医疗资源的非均衡配置表现在，城市医疗资源内部、农村公共医疗资源和城乡间医疗资源非均衡三个方面。首先，城市内部医疗资源配置不合理。医疗资源大多集中在大医院，基层医疗机构的医疗资源不足，医疗资源配置没有应对好疾病谱变化，医疗资源利用效率低。其次，农村公共医疗资源配置缺乏公平。数量庞大的农民阶层没有拥有与其数量相匹配的医疗资源〔12〕，农村公共医疗资源面临基本健康保障无法满足和基层医疗资源闲置的两难困境。最后，城乡之间医疗资源配置不均衡。城乡区域间医疗资源配置的异化问题突出〔13〕，医疗资源城乡间配置非均衡，医疗资源地区间配置不合理，各层级医疗服务体系医疗资源配置不当，医疗机构内部不同医疗项目间医疗资源配置扭曲。
医疗资源配置不合理，会导致基本医疗服务的可及性、公平性和效率性缺失。医疗资源配置重治轻防，缺乏长远效益。医疗资源集中在大城市和大医院，广大农村地区和基层医疗机构医疗资源匮乏，基层医疗机构在基本医疗服务提供上有心无力，致使一部分患病人群得不到基本医疗服务，“看病难”问题依旧棘手，医疗资源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不进入大医院进行治疗，门诊费、住院花费大为提高，医疗费用增长迅速，“看病贵”问题仍然突出。此外，基层医疗资源得不到充分利用而产生资源闲置和浪费，医疗资源配置缺乏效率性。
（三）医疗保险制度缺陷和政府责任缺失推动了医疗费用不合理增长
制度缺陷主要表现在医疗费用的支付方式上，第三方集中付费没有发挥应有作用，医疗费用支付方式未能建立起有效的激励、约束和监督机制，参保患者和医疗机构行为选择约束不力，不合理的医疗服务需求和供给大量产生，医疗保险费用虚高。在医疗保险制度运行过程中，政府未能做到为医疗保险制度保驾护航，存在政府责任缺失的问题。第一，政府职能定位不明。政府缺乏对医疗保障特殊性的准确认识〔14〕，没有区分好政府与市场的责任边界，政府过分相信和依赖市场的作用。第二，没有解决好医疗保险突出矛盾。政府没有处理好医疗保险领域的三大矛盾〔15〕，一是无限的健康需求与有限的医疗卫生资源供给之间的矛盾；二是穷人利用不足和富人利用过度之间的矛盾；三是医疗价格和制度覆盖目标之间的矛盾。第三，没有维护好医疗保险制度运转。在医疗卫生领域，政府投入总量有限，结构不合理，各级政府责任边界模糊，财权事权不统一，医疗保险制度专项法律法规缺失，基本医疗保险制度三制并存，缺乏公平。
医疗保险制度缺陷的影响是，医疗费用第三方集中支付约束效应和医疗费用控制效力未能发挥，医疗费用支付方式未能做到合理引导参保患者理性就医，没有达到激励、约束和规范医疗机构行医，医疗费用增长迅速。政府责任缺失的影响表现在：其一，医疗保险法律法规不完善，居民的医疗保障不力、健康诉求无门；其二，医疗保险制度设计没有克服参保人、医疗机构和医疗保险机构的机会主义行为，参保患者过度消费、医疗机构诱导需求和医疗保险机构监管不力现象依旧存在；其三，政府和市场责任边界划分不清，政府主体责任缺失，补偿医院的机制扭曲，过度依赖市场，医疗资源垄断集中，医疗价格虚高；其四，医疗保险公平和效率缺失，各级政府财权和事权不对等，政府投入重城轻乡，重治轻防，医疗卫生投入总量有限，结构不合理，这样的结果是，一方面部分医疗卫生资源闲置，造成资源浪费，另一方面部分人群的医疗服务可及性面临问题。
五、社会医疗保险医疗费用控制措施
（一）依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合
基于“经济人”逐利动机和医疗消费趋高心理，参保患者不合理的就医行为刺激了医疗费用的增长。此外，机会主义下参保患者就医道德风险行为加剧了医疗保险费用的不合理增长。因此，在医疗费用的需方控制上，需要解决两个方面问题，一是化解需方道德风险，二是引导参保患者合理就医。
化解参保患者道德风险，需要抑制参保患者逐利动机，消除参保患者医疗消费趋高心理，源头约束参保患者道德风险行为。应发挥医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能〔16〕，设定合理的医疗费用个人负担比例，使“起付线、共付线和封顶线”能够强化参保患者的医疗费用意识，抑制参保患者不合理医疗服务需求，约束参保患者道德风险行为。引导参保患者合理就医，需要激励参保患者做出费用低效果好的就医选择。医疗费用支付需要向社区医疗倾斜，重视社区门诊费用补偿，加强基层医疗机构服务能力建设，借此激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。此外，推进公共卫生服务和医疗保险制度的有机结合，取长补短，发挥好社会医疗保险和基本医疗卫生服务的协同效应。一方面，保障理念由事后救治向事前预防倾斜，注重预防保健的功能，加强健康教育与健康促进，从源头入手遏制需方道德风险行为；另一方面，完善以社区医疗机构为基础的双向动态转诊制度，在制度上强制约束参保患者就医行为，发挥好公共医疗卫生资源有效配置功能。
基于此，得到医疗保险需方费用控制措施，即依托社区实现基本医疗保险与公共卫生服务有机结合。其机理是，以社区为平台，做好社区医疗机构吸引力建设，通过增加基层医疗卫生投入，优化基层医疗机构医疗资源配置，提高基层医疗机构的疾病诊断和疾病治疗水平，增加在基层医疗机构诊断和治疗的医疗费用报销比例，依托专家影响力，建立社区医疗机构专家坐诊机制，强化基层医疗机构的吸引力；力促医疗保险制度和公共卫生服务协同衔接，保健预防和患病救治并重；偿付机制和双向转诊机制科学合理，促进参保患者理性就医。医疗保险需方费用控制机制如图8所示。
（二）明晰角色定位实现公立医疗机构社会公益性
公立医院是医疗卫生服务提供的主体机构，在实现医疗卫生社会公益性中担当着重要角色。当下“以药养医”补偿机制问题突出，公立医疗机构公益性缺失。异化的补偿机制侵蚀公立医疗机构社会公益性，加剧医疗机构逐利行为，因此，需要清楚界定医疗机构社会公益性角色，实现医疗保险供方费用控制。供方费用控制是医疗保险费用控制的重点和难点，重要性体现在医疗机构在医疗保险费用中担当“创造者”的角色〔17〕，困难性表现在，医疗机构较之于参保人和医疗保险机构，处于信息垄断优势地位，信息均衡困难。
实现医疗保险供方费用控制，首先，要明晰公立医疗机构角色定位，维护公立医疗机构社会公益性。〔18〕需要转变“以药养医”的补偿机制，改革医务人员收入分配制度，从源头上抑制医疗机构趋利动机，遏制供方道德风险行为。其次，要调整医疗机构医疗费用控制被动地位，实现医疗机构医疗费用主动控制。建立起医疗机构的激励与约束机制，使医疗机构化消极被动为积极参与，应对医疗费用控制，实施有效的内部竞争管理。一是转变相对单一的医疗费用项目付费支付方式，构建科学合理的复合式费用支付体系，改变医疗费用被动支付的局面；二是加强信息系统建设，推进各方信息融合，实现参保患者信息、医疗资源信息和医疗保险信息资源共享，实施信息管理和信息监管；三是建立医疗信息公开机制，弱化信息不对称对医疗机构的保护作用，削减信息不对称的不良影响。再次，合理设置基本药品目录和诊疗目录，维护基本医疗保险的基本健康保障功能。另外，医疗技术引进按需增减，实现医疗资源的优化配置和效率利用目标。最后，行为约束他律机制和自律机制缺一不可。一方面，依据信息系统，实现医疗保险机构对医疗机构制度性监督管理；另一方面，建立医生和医疗机构的信誉机制，加强医务人员医德教育，要强化医生的职业道德和职业素养，明确医生的权责范围，规范医生的疾病诊治和医疗用药行为。
由此，明确了医疗费用供方控制方向，即努力转变医疗机构在费用控制上的被动局面，变外部压力为内部动力，推进医疗机构内部管理创新达到供方医疗费用的控制效果。医疗保险费用供方控制机理是，明确医疗机构的公益性角色定位，通过信誉机制、监督机制、补偿机制和信息公开机制建立医疗机构外部压力；在医院内部，建立起医务人员、医疗卫生资源、医疗机构药品目录和诊疗目录的信息系统，医疗机构实施信息系统管理；利用信息系统构建复合式医疗费用支付体系，落实医疗信息、医务信息和医保信息披露；改革医务人员的薪酬体系，对医务人员进行医德教育，构建医务人员的信誉机制。医疗保险供方医疗费用控制机制如图9所示。
（三）约束行为选择促进医疗服务供需合理化
医疗费用控制结点是对参保患者和医疗机构的行为进行约束，实质上就是要规避参保患者和医疗机构的道德风险。供方道德风险处于医疗保险领域道德风险“策源地”的位置，是医疗费用不合理增长的主导者。医疗机构道德风险行为引发并影响参保患者道德风险行为的产生，所以，医疗机构应是医疗保险费用控制的重点对象。但是，不能忽视对参保患者的医疗费用控制，医疗费用控制必须兼顾参保患者和医疗机构。控制医疗机构行为目的是保障医疗服务提供的合理化，控制参保患者行为目标是引导医疗服务需求合理化方面，从而实现医疗市场特殊合理化要求下的医疗服务供需均衡。
在约束参保患者和医疗机构行为，促进医疗服务供给与需求合理化方面，需要做好以下几点：第一，明确医疗费用施控主体职责。财权和事权的统一，决定了医疗保险机构在医疗保险费用控制中的关键性作用，是医疗费用的最佳施控主体，应发挥医疗保险机构的医疗费用控制职能，利用好医疗费用的集中支付效能。措施选择上，需要推进医疗费用支付方式改革，促进医疗机构和医疗保险机构风险共担，促使医疗机构医疗服务提供合理化，强化参保人的费用意识，约束参保患者就医行为，促使医疗服务需求合理化。第二，清楚认识医疗费用控制对象和费用控制节点。医疗费用控制的对象是参保患者和医疗机构，其中，医疗机构是医疗费用控制的重要对象，参保患者的医疗费用控制同样不可忽视。医疗费用控制的结点是约束引导参保患者和医疗机构的行为选择，实现医疗服务供需合理化均衡。第三，建立健全信任信誉机制。信任信誉机制建设是医疗费用控制不可或缺的考量因素，参保患者医疗需求与医疗机构医疗供给之间的平衡需要信任信誉机制维系，医疗机构与医疗保险机构之间的利益协调也需要信任信誉机制维护，参保患者与医疗保险机构之间的关系和谐也需要信任信誉机制保障。第四，重视内在自觉意识培养。参保患者、医疗机构和医疗保险机构的内在自觉作用影响各自行为的选择，参保患者的内在自觉表现在合理就医上，医疗机构的内在自觉体现在医疗服务合理供给上，医疗保险机构的内在自觉展现在积极主动履行自身职责，应当重视参保患者的就医道德、医疗机构的职业道德和医疗保险机构的社会公德教育。
因此，得到供需双方医疗费用控制路径，即约束参保患者和医疗机构行为选择，促进医疗服务供需合理化。医疗保险供需双方费用控制机理是，对参保人、医疗机构和医疗保险机构采取强制控制和软性约束并施的策略，依靠外部硬性控制机制和内部德育自省约束机制，规范引导参保人、医疗机构和医疗保险机构的行为，力求达成参保患者合理就医，医疗机构规范行医，医疗保险机构监管有效；医疗保险机构依托信息系统，对医疗机构和参保患者进行硬性监督管理，通过医疗费用支付方式改革强制约束医疗机构和参保患者的行为选择，力求实现医疗服务供需合理化；加强医疗机构的信任、信誉机制建设，重视对医疗机构医务人员的职业道德教育，突出医疗机构自治约束的作用；加大合理就医宣传，提升参保患者就医道德素质；重视医疗保险机构社会公德教育，敦促医疗保险机构履行医疗保障义务。
（四）医疗系统改革保障制度可持续性发展
实施医疗费用控制是为了消除医疗费用不合理增长的影响，保障社会医疗保险制度的可持续发展。社会医疗保险制度作为一项社会政策，制度的通畅运转与政府和市场紧密相连，离不开政府的投入和市场的补充，因此，在医疗保险费用控制上，并非单一费用控制主体就能达成，需要相关各方协调配合，共同参与，推进社会医疗保险制度系统改革。
医疗保险费用控制应从制度的顶层设计入手，进行系统改革。首先，推进社会医疗保险保障义务、保障能力和保障水平建设。需要政府主导，维护社会医疗卫生服务社会公益性。其一，落实全民医保，实现应保尽保，保障健康公平〔19〕；其二，推进医疗保险制度改革，落实基本社会医疗保险与基层医疗卫生服务的有效衔接；其三，联动推进医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品成产流通体制改革，实现基本医疗保险的基本医疗健康保障功能；其四，加大政府投入，优化医疗卫生资源总量配置与结构配置，保障医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性；其五，推进医疗费用支付方式改革。其次，利用好市场和社会的有效补充。市场和社会是对政府的有效补充，市场和社会的补充表现在：私立医院为参保人提供更高质量的医疗服务；商业健康保险为参保患者提供更高层次的健康保障；医药价格和医疗资源配置市场化可以为医疗保险市场增添活力，公益慈善组织可以为基本医疗保险制度补充力量。再次，保障参保患者的主体性。参保患者的主体性表现在对医药和医疗机构的自由选择上，参保患者的自由选择是医疗卫生服务市场竞争机制和淘汰机制形成的基础，使医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展。再者，明确医疗保险各主体的权责范围。厘清参保人、医疗机构和医疗保险机构三方利益关系，实现三方利益协调，包括参保人和医疗机构之间的供给需求关系协调，参保人和医疗保险机构之间的权利义务关系协调，医疗机构和医疗保险机构之间的支付关系协调。最后，转变医疗保障理念。既要重视疾病救治，又要重视健康教育和疾病预防，实现预防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好预防保障的长远效益。
所以，社会医疗保险医疗费用系统改革控制的机理是：依据医疗保险制度可持续发展的宗旨，转变基本医疗保险保障理念，兼顾疾病事后治疗和事前预防；实现医疗保险与基本卫生服务的有机结合；合理划分政府、市场和社会的责任边界，妥善处理好政府、市场、社会和医疗保险制度之间的关系；加强医疗保险制度保障义务、保障能力和保障水平建设，实现医疗卫生服务的可及性、公平性和效率性，维护社会医疗卫生的社会公益性；利用市场和社会的有效补充，弥补政府提供的医疗卫生服务的不足，促进市场竞争机制、质量淘汰机制和供需自由机制完善；尊重参保患者行为选择自主性，通过参保患者的自主选择，推进医药和医疗服务朝着质优价廉方向发展；改革医疗费用支付方式，协调好参保人与医疗机构之间的医疗服务供求关系，解决好参保人与医疗保险机构之间的权利义务关系，处理好医疗机构与医疗保险机构之间的支付关系。医疗费用系统改革控制机制如图10所示。
余论
医疗费用控制的关键点是约束参保患者和医疗机构的行为选择，医疗费用控制的目的是解决参保患者和医疗机构之间医疗服务供需间的矛盾。医疗机构虽然在道德风险中担当“策源地”的角色，但是参保患者的就医行为选择才是医疗机构道德风险行为产生的前提，参保患者就医选择为医疗机构道德风险的产生提供了可能，所以，医疗费用控制的重点是管控医疗机构行为选择，而医疗费用控制的源点却是约束参保患者的就医行为选择。
医疗费用源点控制是医疗费用控制策略选择的突出内容，也是医疗费用控制的必然选择。为此需要进一步研究，一是源头治理，做好参保人就医选择影响因素分析。分析各影响因素的影响力度，从根本上解决合理引导参保人就医选择问题。二是转变观念，实现病人跟着费用走。要变被动费用支付为主动行为约束，激励参保患者在基层医疗机构就医。三是利用好基层医疗卫生资源。在双向转诊制的医疗制度下，二、三级大医院只是重大疾病诊治的过度场所，社区医疗机构应才是参保患者就医的主要去处，小病常见病社区医疗机构解决，大病康复治疗社区医疗机构也担当重要角色。四是制度衔接发挥协同效应。整合医疗卫生资源，推进基本医疗保险和基本公共卫生服务两种制度有效衔接，发挥制度协同效用。
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社会医疗保险的优缺点篇3
［关键词］ 医疗保险； 改革； 建议。
1 我国医疗保险发展现状及存在的问题。
随着国家对医疗保障制度的不断推进，我国医保受益面得到进一步扩大，截至 2010 年 5 月，全国城镇职工医保、居民医保参保人数已达到 4. 01 亿人，新农合参保人数达到 8. 33 亿人，参合率达到 94. 2%，城乡医疗救助覆盖所有低保对象和五保户，受益人群和保障水平稳步提高； 另外，我国已出台国家基本药物制度控制基本药物价格，使实施此政策的地区药物价格平均下降 30% 左右，进一步减轻患者经济负担，减少过度用药现象的发生； 同时国家还下大力度建设基层医疗机构，改善了基层服务条件，提高了基层服务能力。
1.1 社会化程度低，管理机构不健全。
我国管理医疗保险制度目前仍由卫生、财政和劳动人事、工会部门分头管理，对于管理过程中出现的诸多问题难以统一协调解决，保险制度不统一，造成了不公平现象； 缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度低，不利于社会经济的稳定发展及全体公民身心素质的提高。
1.2 医疗服务机构缺乏有效的制约政策。
医疗服务机构为了实现各自的经济效益各自为政，医疗费用的支付方式过于灵活，致使部分人员乱开医疗费用或利用医疗保险中的个人账户购买生活用品，这种现象造成了医疗保险腐败和浪费，医疗保险基金的减少。
1.3 社会弱势群体医疗保险问题。
对于一些已参保的城镇贫困人口，其经济收入微薄，导致现阶段患有特殊疾病患者和大病住院患者个人自付比例相对于个人支付能力负担较重； 二是破产关闭企业无缴费能力，医疗保险遵循 “以收定支，收支平衡”的原则，强调权利与义务的对等，因此这部分职工基本医疗得不到保障； 另外，一些享受低保的困难群体，医疗保险问题亟待解决，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因。
2 国外医疗保险制度发展。
作为一种世界范围普遍应用的卫生费用管理模式，各个国家都已形成了适应各自经济发展的经营模式，都有一定的政治、经济和历史背景，因此，我们需要认真权衡各国在医疗保险方面的利弊，并结合我国实际情况，取长补短，完善和发展我国医疗保险制度。
2.1 美国。
美国是没有全面保险制度的国家，其主要实行的是自费医疗保险，其强调投保人员的自愿性，消费者可以根据自身经济条件自由选择不同档次的保险服务，在这种自由选择的强迫下，会导致保险机构在价格和服务质量方面的竞争，使低价优质的服务得到保证。但这种自由医疗保险明显体现了贫富差距，并将一些低收入但健康条件差的投保者拒之门外，他们无法从中获得公平的医疗服务。同时，医疗消费通过市场调节，缺乏有力的制约，以致造成费用失控。
2.2 荷兰。
荷兰政府有效地向大众提供了透明化的服务信息，政府和保险公司共同负责开展多渠道、全方位的保险宣传工作，例如荷兰政府有专门的网站用于向参保人员如实地提供各大保险公司的价格、服务和消费者满意程度信息，使居民更加清楚保险的作用和特点，并愿意配合、自发选择适合自己的保险类别。
2.3 德国。
德国社会医疗制度是以社会健康保险制度为核心，更加突出预防性卫生服务在保险中的地位，并对预防保健和健康促进等服务制定了相关法律。因此，德国的医疗保险制度实际上是以预防保健和健康促进等预防措施为主的保健制度。这样既在源头上避免了疾病的发展和传播，提高了参保人的生活质量，同时也减少了相关医疗费用支出。
3 优化医疗保险制度的对策。
3.1 加快建立多层次全覆盖的公民医疗保障体系。
医疗保险制度应该是全面的医疗保障体系，应该是包含政府保障的基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和医疗救助的集合。通过建立多层次、覆盖面更加广泛的医疗保障体系，才能妥善解决包括失业者、儿童等各类群众的就医问题，使更多的人能够从新型医疗保险中受益，共享经济社会发展的硕果。
3.2 适当转移中心，重视预防为主。
增强健身运动和保健的宣传力度，提高民众健身意识，鼓励居民定期体检，加强防疫意识。预防是控制重大疾病发生和发展的最有效方法，通过提高预防意识，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民众的生活质量，有助于解决民生问题，同时也解决了我国现阶段的重大问题： 我国正处于社会主义初级阶段，国家尚不富裕，从源头上控制疾病，可以减少医疗支出。
3.3 深化医院体制改革，实现医疗资源优化配置。
现阶段，我国医疗资源主要分布在经济发达的大中型城市中，并且同一地区的大小医院医疗资源分配还存在差异，不能实现公平性。因此，各级政府要加强区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定医疗机构的数量、结构和布局，医疗卫生工作要与社会经济发展相适应，保证人民享有与社会经济水平相匹配的基本医疗保健服务。完善和优化现有医疗机构功能水平，有重点的发展社会需要而薄弱的服务功能，引导城市医疗机构向缺医少药的农村医疗进行技术延伸，做到农村和城市医疗机构的共同、协调发展。
3.4 加大力度宣传医保政策，增加社会知晓度。
政府医保经办机构、医院和参保人员在医疗保险政策实施的过程中具有同等的话语权，而目前，多数医院和参保人员对于医保的相关政策还不十分了解，因此，医保经办单位应该主动承担医保政策的宣传责任。另一方面，当患者在医院就医期间，医院也应在审核患者医疗费用的同时，对医保政策相关规定进行扫盲，让患者对医保的就医要求、报销手续有更深刻的理解，让患者每一笔花销都能心中有数。通过这一手段，同时也可以解决由于双方不了解医保政策而引起的医院就医混乱以及医疗纠纷。
社会医疗保险的优缺点篇4
一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述
1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据
商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。
2.政府和市场的资源配置方式比较
在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。
二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式
1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制
商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。
2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究
商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。
3.构建完善的绩效评估体系
构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。
三、小结
社会医疗保险的优缺点篇5
【关键词】生育保险；医疗保险；公平性；整合
一、问题的提出
根据十三五规划中提到的要建立更加公平更可持续的社会保障制度，将生育保险和基本医疗保险合并实施的政策，人社部最近也表示，将在包括邯郸、郑州等全国12个城市现行试点。将暂时调整实施《社会保险法》关于生育保险基金单独建账、核算以及编制预算的规定，将其并入职工基本医疗保险基金中征缴管理，即将生育保险和医保合并实施。国务院及其人力资源社会保障、财政、卫生计生等部门要遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，加强对试点工作指导和监督检查。那么为什么要将这两个险种合并？“五险”变“四险”后原先生育保险的保障待遇会不会降低？整合中会出现哪些实操性的问题等？以上这些问题都是涉及群体所关注的焦点。两险整合是指以基本医疗保险制度为依托，采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制，在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上，整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险，统一经办业务机构和操作流程，实现参加一个保险即可享受生育保险和医疗保险双重待遇。即两险统一参保，统一征缴，统一管理。值得注意的一点是，社会保障的根本理念就是实现国家、社会的公平正义，此外根据罗尔斯在《正义论》中阐述的平等原则和差别原则，社会分配的制度只有体现一定的公平性，其分配结果才会是公平正义的。因此无论是生育保险制度，还是医疗保险制度，都是作为社会制度中的一种，也就必然要求其公平性地存在，这种公平也是社会正义的体现。因此本文将从公平性的视角出发，近一步对生育保险与医疗保险的整合进行思考。
二、生育保险中存在的问题
从公平性的角度出发，我国目前的生育保险制度主要存在着以下几个问题：
（一）主体负担的不公平
在我国生育保险主要是由企业为员工缴费，员工个人是不需缴费的。一方面相对于国家、企业和员工三方负担的缴费机制，企业单方面缴费无形中加重了企业的经济负担，在社会保险缴费水平不断提高的环境下，参保企业承担着较高的保险费率，并且又将这种负担无形中转嫁给消费者，企业的产品价格提升，从而降低了在市场中的竞争力，这对于企业长远的发展是不公平的；另一方面，单方缴费且缴纳费率过高，会降低企业的参保积极性，进而侵害到女性职工公平地享受生育保险的权益。女性就业不公平、享受福利不公平等许多不公平的现象时有发生。这种缴费机制对于企业而言显然是不公平的。此外政府责任的缺失，其中包括顶层制度的设计与规范的缺失，实施责任的缺失以及监管责任的缺失等，也是造成以上不公平现象出现的原因。
（二）覆盖群体的不公平
我国生育保险的对象为城镇企业已婚女性职工，不包括农村妇女、城镇自由职业女性、在校女大学生以及二胎妈妈、男性等。而且目前参加生育保险的主要是以国有企业为主，各种非公有制企业、集体企业参加的较少。而这些未被覆盖的群体却占据着生育人口的大部分比例。此外在我国五大险种中，生育保险的参保率是最低。随着经济社会的发展，我国越来越多的人有着生育保险的需求。相比于国外一些国家基于公民权和身份权的生育保险，我国的生育保险不足以覆盖生育所涉及的广大人群，无法保证利益相关体的相对公平，进而造成覆盖群体的不公平。
（三）辐射区域的不公平
一方面体现在生育保险制度地区发展的不平衡性，我国幅员辽阔，东西部地区经济发展速度有较大差异。经济发展较快的东部地区，大多数的省市生育保险实现了市级统筹，生育保险社会统筹覆盖面较大、参保人数多，更能较好地保障女性的生育权益；而经济相对落后的西部地区基本上未进行生育保险制度改革，也没有实现市级统筹，覆盖参保人数较少，这种差异明显损害了妇女合法的生育权益，进而不利于社会保障公平性地运行；另一方面各地待遇标准、保障程度差异大。在基金征缴、支付水平、享受条件等方面存在很大差异。但是无论是在东部地区还是中西部地区都没有实现省级统筹，生育保险的举办还处于碎片化的境地。缺乏全国统一的一致性管理，致使生育保险制度的“不平衡”发展，造成了区域的不公平性。
（四）资源的不公平
一方面目前实行生育保险社会统筹的地区主要实行县（市）级统筹，由于统筹层次低，基金筹集渠道窄，造成基金调剂功能差，基金无法在大范围调剂的状况，使生育保险难以起到互助互济、均衡负担的作用，进而难以实现公平性的社会统筹。另一方面，生育保险基金结余率过高，生育保险制度实行的是现收现付制度，当年的收入应该全部用于当年的支出，大量的结余表明我国生育保险基金运用的不够充分。社保部门担心收不抵支而削减生育保险支付项目，降低支付水平。而企业在缴纳了生育保险费后，还要负担生育女工的相关费用，负担未减轻反而加重。大量的结余得不到解决，必将阻碍我国生育保险制度的健康发展与公平运行。
三、两险整合的优势
鉴于生育保险存在以上几个方面的问题，且与医疗保险之间存在着诸多关联性，因此以下将从公平性的角度分析两险整合的优势。
（一）机会公平—整合利于扩大生育保险覆盖面，避免选择性参保的问题
一方面，当前我国已经有成熟的三大基本医疗保险，在制度设计上是基本实现全覆盖。如果将生育保险纳入基本医疗保险之中，就可以让所有参加基本医疗保险的人员都可以享受到生育保险的待遇，从而好地扩大了生育保险的覆盖面。这样以往被生育保险制度忽视的人群，农村妇女、城镇自由职业女性、在校女大学生以及二胎妈妈、男性等都可以公平地享受基本生育保障权利。另一方面，扩大生育保险的覆盖范围是实现城乡统筹的具体体现，有利于打破城乡二元结构壁垒，保障民生底线公平，让更多的人享受到经济发展的成果。目前，我国已经实现了新农保和城居保的合并，新农合也开始已经与城镇居民基本医疗保险合并的试点。在多地相继调整城乡居民最低生活保障标准、实现城乡低保标准的“并轨”大环境中，在推动城乡服务公平目标下，将非城镇职工纳入生育保险，有助于社会不同工作群体公平地同等享受生育保险带来的平等服务。
（二）程序公平—解决两险之间的竞合问题；统筹筹措两险的基金、减轻企业缴费负担；提高保险制度管理效率
1.解决两险之间的竞合问题：这两个险种，在服务项目和待遇上，均有共同之处，在医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性。管理服务基本一致，执行统一的定点医疗机构管理制度，统一的药品、诊疗项目和服务设施，使用统一信息系统平台。通常情况下，女性参保人生育过程中的检查、手术、住院以及部分药费由生育保险基金支付；超出生育险范围而被医保覆盖的，则要到医保窗口报销，但使用的都是同一张“社保卡”。将生育保险纳入医疗保险，可以有效化解生育与基本医疗保险有交叉的情况，人社部门经办时就不用再判断是属于生育保险还是医疗保险的范畴，只需正常结算、正常报销即可。这样不仅可以提高管理的效率、有效地缓解医院、患者、政府三方的矛盾，还可以促进社会关系的和谐发展。2.统筹筹措两险的基金、减轻企业缴费负担：一方面生育保险和基本医疗保险整合后，两个险种的费用归到同一个部门管理，统筹层次提高，管理效率提高的同时也降低了人力和物力的成本。且更便于审计监察，有利于抑制医疗保险费用的过度支出，防止出现骗保、基金挪用等现象出现，减少了基金亏空的风险，使更多的育龄妇女受惠，同时避免基金结余过多，产生贬值或者挪用的现象。另一方面两种保险制度合并之后，取消生育保险的缴费，将合并后的筹资模式沿用医疗保险的筹资模式，同时加大政府财政补贴，这意味着减少了我国企业的社会保险缴费率，使其能够将更多的资金投入到生产中。既可以减轻企业负担，也可以减轻女职工对其单位的依赖程度。3.提高保险制度管理效率。合并实施，对参保人来说会简化报销过程；对社保经办机构来说，则降低了运作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和医疗保险的待遇性质是一致的，但由于是两个基金，结算的时候就涉及医药费用应该是医保支付，还是应该生育险支付？这就是算账存在着交叉与不明晰。合并实施就降低运作成本，减少环节，也减少一些经费的支出，基金利用率会提高。生育保险筹集的资金有限，针对的是特定群体，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些结余。两项合并，会提高基金的使用效率，进一步增强整个医疗资金的支出能力。
（三）结果公平—充分利用基本医疗保险资源
一方面，基本医疗保险的高覆盖及保险基金科学管理是生育保险需要依托的资源优势。医疗保险体系建设比较完善，针对不同群体建立不同类型的参保项目，做到了应保尽保，不同的人群可以根据自己的需要选择适合自己医疗保险，高覆盖率是建立全面生育保险的基础。最重要的一点是响应十八届五中全会提出的全面放开二孩政策，将生育保险与医疗保险整合，体现出国家充分满足广大群体对于生育保障权利的诉求，开展行动保护所有妇女的公平地享受到生育权利，更好地实现生育保险保障广大女性生育权益最初目的，以此来更好地应对人口老龄化；同时体现出国家、企业和个人的负担公平、权利义务对等，避免道德风险现象的发生，最终实现整个社会的公平正义。
四、两险整合需注意的问题
（一）完善法律法规及相关政策
在两险的整合构建中，最重要的就是有相关法律法规的政策支持。而在我国还没有专门和具体的法律来对生育保险制度进行指导和规范。虽然有一些地区已经开始先行开展对两险整合的试点工作，并且尝试建立根据本地区的规章制度，但是缺乏统一的标准制度会对以后保险关系的转移和社会统筹产生阻碍。国家制定标准的政策体系，规范统一的标准，然后再由各市根据不同的经济状况制定出详细的规定，才能做到社会保障体系的法制化建设，才能在全国范围内做到两险的最终整合，才能达到顶层设计的公平运行。
（二）确定合理的缴费比例和适当的筹资模式
将生育保险纳入医疗保险一定会增加基本医疗基金的支付压力，为了使制度具有可持续性并且保证基本医疗保险可以同时支付医疗和生育的费用，就应该适当提高基本医疗保险的单位和个人的缴费比例。合适的缴费比例应该根据各地的基金结余情况及对生育费用的远期测评情况进行合理的测算，从而制定出切实可行的缴费比例，从而制定出切实可行的筹资模式。建立起一整套新型的、合理的、科学的、统一的缴费筹资模式。最终达成国家、企业和个人三方合理分担的运行模式，使制度更加公平地运行。
（三）制定适当的保险待遇发放模式
在医疗费用结算方面要按照两项保险与定点医疗机构各自的需求和服务标准进行，要严格遵守医疗保险的三个目录，不能人为扩大生育保险医疗服务服务项目。生育保险与基本医疗保险整合之后，参加基本医疗保险的生育妇女，有关生育涉及支出的一切相关费用，都可以由定点医疗机构与社保经办机构统一结算。这样就可以省去之前存在的两险之间结算报销的问题，即无法确定一些费用到底是应该有生育保险结算，还是有医疗保险结算，极大地便利了社保经办机构的工作，也解决了涉及人群由于缺乏相关知识，而不能享受到国家保险政策待遇的问题；此外合理的保险待遇发放模式，也可以充分利用保险基金，从而最大化地保障妇女公平性享受生育权利。
（四）合理确定管理模式，加大监督管理力度
通常而言，不同的保险制度都分别有不同的管理体系和筹资模式等。生育保险基金与基本医疗保险基金大都是由地方税务机关负责征收，然后由医疗保险局负责两项基金的管理和使用，财政部门、审计部门等负责监督和审计。两险整合之后，可以选择并入到同一个部门之中进行统一管理，即统一征缴、统一支付。这样可以提升两险的部门管理效率，节省了多余的人力、物力和财力，降低管理成本。同时也可以也可以更加充分地发挥社保基金的功能和作用。另一方面，两险之间的融合必然会引发一些例如待遇的发放、筹资比例的确定等问题，设立专门的管理机构管理和监督保险的运行过程。加大对未按照规定合法执行的企事业单位的惩罚力度，从而从实质上实现生育妇女的权益保护。
（五）合理确定协议医疗机构，合理保留延伸生育保险服务项目
两险种的服务重点有所差别，生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主，而医疗保险享受者的医疗服务则主要以治疗康复为主。因此对于两险的整合不是简单地合并，而是应该突出保留两个险种的特色，在不降低生育保险待遇和服务水平的基础上，保留和延伸生育保险相关服务项目；另一方面，两险合并后，由于基金的承受能力和抗风险能力进一步提高，可以考虑将一些生育医疗机构纳入到定点医疗服务机构范围，扩大生育保障范围。在对医疗服务机构考核评估的基础上，选择适合生育医疗保险要求的定点医院签订生育医疗保险服务协议，明确权利义务。
参考文献：
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[7]李倩.关于生育与医疗保险制度整合的思考[J].社保论坛,2016(2).
[8]秦嘉健.我国生育保险制度公平问题探析[D].湖南:湖南师范大学,2015(5).
[9]汪弘.医疗与生育保险:政策与实务[M].北京：北京大学出版社,2008.
[10]刘英.我国生育保险制度存在的问题及对策研究.陕西理工学院学报(社会科学版),2006.11.第24卷第4期.
社会医疗保险的优缺点篇6
关键词：公立医院；管制型市场化体制；医疗保险付费方式；错配
“管制型市场化”体制既是我国公立医院体制机制的主要形态[1]，也是我国公立医院弊病丛生的根源。所谓管制型市场化（regulatedmarketization），是指基本医疗服务行政化和市场化的混合体制，根本问题在于内在制度的错配。管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看，公立医院的收入主要来源于业务收费，包括医疗收入和药物收入，而政府投入不到10%，所以依据收入结构判断，我国公立医院已实行市场化机制。但是，从管理体制角度看，政府对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制，所以我国公立医院仍处在政府的行政管制之中。因此，公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。从制度设计的初衷看，行政管制以维护公立医院公益性为目标，市场机制以调动医务人员积极性为目标，所以行政管制与市场机制的组合，以公立医院公益性与医务人员积极性均衡为目标。然而，从公共经济学角度看[2]，行政管制和市场机制难以兼容，两者硬性“撮合”的结果是相互扭曲：市场机制导致行政管制的“失责”（例如财政投入不足），行政管制又导致市场机制的“失灵”（例如医疗价格扭曲）。管制失责的结果是公立医院“公益性不足”，市场失灵的结果是医务人员“积极性有余”，行政管制和市场机制均失效的结果是“公益性不足和积极性有余”。实际上，我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，还存在两者之间的制度错配。多重制度错配合力造成当前我国医疗卫生体制的乱象和困局。
一、医疗服务供给体制内的制度错配
医疗服务供给体制内的制度错配，主要是指公立医院管制型市场化机制下行政管制和市场机制的多重冲突。从目标上看，行政管制以解决“看病贵”为中心，市场机制以解决“看病难”为中心，两者目标不同。从价值上看，行政管制以维护医疗公平为取向，市场机制以提升医疗效率为取向，两者的价值取向不同。从体制上看，行政管制要求政府对公立医院加强管制，市场机制要求政府对公立医院放松管制，两者的体制要求不同。从机制上看，行政管制要求民办医院与公立医院错位经营，市场机制要求民办医院与公立医院同台竞争，两者的体制定位不同。从角色上看，行政管制要求公立医院成为独立法人，市场机制要求公立医院成为行政附属，两者的角色定位不同。由于行政管制与市场机制在目标、价值、体制、机制和角色均不同，如果组合在一起，必然产生价值冲突、制度矛盾和功能抵消的不良后果（见附表）。
二、医疗服务筹资体制内的制度错配
医疗服务筹资体制内的制度错配，主要是指社会医疗保险行政化经办机制和市场化购买职能之间的矛盾。社会医疗保险经办机构本质上是参保人的“经纪人”①，承担着为参保人购买医疗服务的责任。由于“花的不是自己的钱”，社会医疗保险经办机构往往缺乏控制医疗费用的动力；由于“看的不是自己的病”[3，4]，社会医疗保险经办机构往往缺乏监控医疗质量的动力。因此，社会医疗保险的经办机制必须是法人化、竞争性的。然而，目前我国社会医疗保险的经办机制主要是行政化、垄断性的，这极大地削弱了社会医疗保险经办机构扮演经纪人的角色及承担购买者的职能。
三、医疗服务供给体制和筹资体制的制度错配
医疗服务供给体制与筹资体制的制度错配，主要体现为两个方面：一是公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式的制度错配，二是公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式的制度错配。
（一）公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式完全错配
1.市场机制不能发挥医疗保险后付费方式的优势医疗保险后付费方式的优势在于分担医疗费用，缺陷在于推高医疗费用。所以与其组合的公立医院体制机制必须既能发挥其优势，又能弥补其缺陷。然而，市场机制不仅不能控制医疗费用，反而推高医疗费用，这是因为后付费方式与市场机制对公立医院的激励机制完全一致，均会调动公立医院的趋利动机，让医疗机构形成以收入为中心的经营模式。2.医疗保险后付费方式不能发挥行政管制的优势公立医院在管制型市场化体制下的行政管制是残缺的，例如，政府对药品的加成管制、对医疗的单价管制，既有控制医疗费用的正面功能，又有抬高医疗费用的负面功能。所以，与其组合的医疗保险付费方式必须既能发挥其正面功能，又能抑制其负面功能。显然，后付费方式不但不具有这种功能，反而会抬高医疗费用。例如，在按项目支付药品费用的激励机制下，开药越贵、服务越多，则收入越高；所以产生诱导需求和过度医疗，从而推动医疗费用上涨。因此，医疗保险后付费方式与管制型市场化机制的错配不仅将医疗保险对医疗费用的分担功能异化为推涨功能，而且导致了公立医院行政管制的医疗费用控制功能异化为推涨功能。
（二）公立医院管制型市场化体制与医疗保险预
付费方式基本错配2011年5月31日，人力资源与社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），标志着我国医疗保险由后付费方式向预付费方式转型的全面启动。但是同时，我国公立医院管制型市场化的体制机制仍未破除，目前的公立医院改革也只是对管制型市场化体制的修补，这样便形成了医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化的制度组合。普遍观点认为，公立医院管制型市场化体制具有推动医疗费用上涨的负面功能，医疗保险预付费方式具有控制医疗费用上涨的正面功能，所以医疗保险预付费方式的“水”可以浇灭公立医院管制型市场化体制的“火”。然而，从功能协同和互补角度看，两者仍然是一对基本错配的制度组合。1.从医疗保险与公立医院的关系看，公立医院管制型市场化体制兼备提升医疗效率的优势和抬高医疗费用的缺陷首先，预付费方式可以发挥管制型市场化体制提升医疗效率的优势，因为预付费方式必需配套科学的预付费标准，这种预付费标准以成本测算和谈判机制为基础，能弥补公立医院的医疗成本，保证公立医院的合理盈利。其次，预付费方式可以弥补管制型市场化体制抬高医疗费用的缺陷，因为市场化机制和预付费方式对公立医院的激励功能相反。市场化激励机制是医疗服务价格越高越好、数量越多越好，预付费方式激励机制是医疗服务价格越低越好、服务越精越好，因此，医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化体制既协同又互补。2.从公立医院与医疗保险的关系看，管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷首先，在行政化制度下，医疗资源的配置管制必然削弱公立医院控制医疗费用的能力，收支结余的分配管制必然稀释公立医院控制医疗费用的动力。其次，在市场化机制下，公立医院逐利倾向明显，在医疗保险预付费方式下，公立医院通常采取大病小治的途径实现自身利益最大化，从而必然导致医疗服务质量降低，所以市场机制难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷，反而放大了这个缺陷。综上所述，一方面，医疗保险预付费方式可以发挥管制型市场化体制提高医疗效率的优势，也可以弥补其抬高医疗费用的缺陷；另一方面，公立医院管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补其降低医疗质量的缺陷。可见，这种制度组合有利有弊，但弊大于利。这是因为，前者会产生固化公立医院管制型市场体制的负面作用，而管制型市场体制是我国公立医院弊病丛生的根源。因此，公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式基本错配。
四、对策探讨
公立医院的管制型市场化体制，完全错配医疗保险的后付费方式，基本错配医疗保险的预付费方式。这决定了公立医院管制型市场化体制改革势在必行。改革的方向可以是“向左转”———回归绩效型行政化体制[5]；也可以是“向右转”———走向治理型市场化机制[6]。从公立医院的角度看，如果回归绩效型行政化体制，那么医疗保险适宜采取后付费方式；如果走向治理型市场化机制，那么医疗保险适宜采取预付费方式。从医保机构的角度看，如果仍然运行行政垄断性经办机制并缺乏精算和谈判等技术条件，那么只能对公立医院采取后付费方式，而公立医院改革应回归绩效型行政化体制；如果已经探索法人竞争性经办机制并具备精算和谈判等技术条件，那么可以对公立医院采取预付费方式，而公立医院改革应走向治理型市场化机制（见附图）。
社会医疗保险的优缺点篇7
摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。
关键词：商业健康保险；专业化；建议
构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
1我国商业健康保险市场现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
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［2］吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务［J］.中国金融半月刊,2003，(11).
社会医疗保险的优缺点篇8
关键词：商业健康保险；专业化；建议
构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
1我国商业健康保险市场现状
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。
2我国商业健康保险发展存在的问题
虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一、科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。
3发展我国商业健康保险的几点建议
3.1营造宽松良好的外部经营环境
给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。
3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略
为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。
3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。
3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径
在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。
3.5积极探索新型管理控制体系
一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。
参考文献
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人寿与健康保险［M］.北京：经济科学出版社，2002.
［2］吴定富.发展商业健康保险为完善社会主义市场经济体制服务［J］.中国金融半月刊,2003，(11).