社会医疗保险一般性原则范文

社会医疗保险一般性原则篇1

新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。

《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。

另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。

针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。

在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。

社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。

在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。

其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至 今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。

其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。

针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。

随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。

社会医疗保险一般性原则篇2

（一）需求方问题分析

医疗责任保险的需求方为医疗机构和医务人员，投保主体根据各国国情决定。如在美国，由于私人医疗机构多，医务人员流动性大，医务人员需要为自己的医疗行为投保，而其收入中也包含了这部分费用。而在我国，公立医院占主体地位，医务人员的流动性较小，且收入的市场化程度较低，医务人员本身基本没有能力为其医疗行为承担赔偿责任，医疗纠纷的应诉主体也通常为医疗机构，因此一般是以医疗机构为单位为其全体医务人员在机构内的医疗行为投保。我国的医疗机构以国家非营利医疗机构为主，私立医院和个体诊所为辅，因此出于产权的合理性、管理的方便性和出险的可能性考虑，一般地方仅仅强制公立医疗机构投保。但目前医疗机构的投保意愿并不强烈，已投保的医院也有退保的意愿，目前存在以下问题：

1.风险方面。

大多数医疗机构愿意选择风险自担。大型的公立医院和三级医院虽然接待患者人数较多，风险较集中，但医生素质较有保障，医院收入也较高，基本可以自担风险，投保意愿不强。而乡镇医疗机构和私人诊所因为设施简陋、医生水平差，其风险水平最高，赔偿能力也最弱。但由于保险费用一般较高，且危重病人较少，这类机构往往抱着侥幸心理，也不愿意投保。有较高投保意愿的一般为县一级的基层医院，由于其地理辐射广，病人整体风险高，医生水平也逊色于大医院，且收入水平低于大医院，赔偿压力相对而言较大，非常乐于投保。

2.费用方面。

经过了成本收益分析，大多数医疗机构都对此险种持保留态度。在客户规模有限的情况下，中国的保险公司尚未建立起相应的数据库，医疗责任保险一般不分具体科室，而以医院等级、接待患者人数、病床数和医务人员数等指标测算，计算方法还有待改进，保费额度一般也较高。而与之对应的，出于风险控制考虑及基于费用测算的结果，保险公司设定的赔偿限额也与医院实际需支付的赔偿额大相径庭。如中国人保的赔偿限额，每人赔偿限额为30万元，累计赔偿限额则根据病床数划分，一、二级医院一般只能获得30万和60万元的赔偿，最高等级医院的累计额也仅为300万元。相对于目前日渐高涨的赔偿金额基本为杯水车薪，无法起到实质性保障作用。

3.产品方面。

险种单一、承保范围小影响了医疗机构的投保积极性。目前我国推行的医疗责任保险，由于统计数据的不到位，基本上只按医务人员的专业职称来进行区分，但对不同医疗风险水平的医务人员却没有进行相关的测算，而不同医疗风险水平又与科室性质、医生素质水平和责任心等因素息息相关。缺少细化的保险产品再加上后期的风险控制不到位，就会造成一些风险较小的医院不愿意投保，同时风险较大的医院则会出现道德逆选择的情况，乐于以业界的平均保费来获得相对较高的保障。而且目前医疗责任保险的承保范围一般仅限于医疗事故和医疗差错，医疗意外一般只作为附加险可以获得小额赔偿，如中国人保的每人赔偿限额就仅为9万元。而在现实中，一方面出现医疗意外的概率并不低于医疗事故，相应医疗损害者要求的赔偿额度也不会有所降低；另一方面出于医院声誉和医生职业前途的保护，医疗事故的认定率也较低，因此大部分纠纷都不属于保险责任范围，不少医疗机构的投保意愿不强烈。

4.保险期限方面。

保险公司为控制风险，医疗责任保险一般采取“期内索赔发生制”而非“期内事故发生制”，这就意味着保险人只负责赔偿医疗损伤者在保险有效期限内提出的赔偿请求，而对于发生在保险期限内，但保险期限后才发现并提出索赔的不负责赔偿。在具体实践中，有的医疗伤害在医疗行为完成较长时间后才会被发现，而有的保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年，对于在期限内发生但超过期限提出诉讼的医疗纠纷没有预防作用。

5.服务方面。

我国的保险公司不能像国外公司一样提供一揽子服务，医疗机构仍无法摆脱医疗纠纷中的繁杂手续，参保积极性容易受打击。在某些国家，保险公司可介入医疗纠纷的鉴定审理过程，医院不必为此再多花精力，而这点正是我国饱受“医闹”困扰的医院最希望获得的效果。但实际情况是，出于长期的生活习惯，中国的医疗损伤者更倾向于直接找到医院索赔，而愈演愈烈的“医闹”行为也一般为患者找医院索赔给予了正向的心理反馈。保险公司只经手医疗纠纷处理后的实质补偿，前期和医疗损伤者的沟通谈判，甚至处理“医闹”砸场等过程还是依靠医院本身。在处理完前期纷繁复杂的关系后，医院在向保险公司申请赔偿时，仍要准备大量的证明材料，繁琐的手续反而更占用了医院和医务人员的时间和精力，形成适得其反的效果。而保险公司处理该类理赔往往耗时也较长，反而可能会进一步激化部分患者，导致其继续向医院施压，仍就无法实现缓解医患关系、转移医患矛盾的目的。综合以上因素，在现行条件下，医疗责任保险的优势完全没有体现，除了赔付压力较大的基层医院，大多数医疗机构都更愿意自担风险，没有参与投保的意愿。

（二）供给方问题分析

医疗责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国的现状，保险公司承担此类保险的政治意义和社会意义更大于实际收益，因此对市场的开拓和产品的推广并没有较大兴趣。

1.各种原因导致难以科学拟定产品价格。

首先，由于该险种不是全国性、强制性或类似性质的，出于上述的各种原因，医疗机构投保意愿不强烈，投保人的数量稀少导致大数原则不可用。其次，国内经验数据缺乏，且各级别医务人员接受医学训练的水平参差不齐，无法参照国外数据，保险公司无法精算出不同医疗机构不同科室不同级别医务人员的保费。最后，逆选择影响市场价格。风险较低的大型医院投保意愿弱，而赔付压力较大的基层医院投保意愿较强；医院给低风险科室投保的意愿较弱，高风险科室投保的意愿较强；而医院在投保后容易造成医生责任心缺乏，使保险事故增加，提高了保险赔付率，以上原因都会导致保险公司亏损，后果只有两种：取消该产品或提高保费。

2.专业门槛高，相应技术人才缺乏。

由于医疗纠纷的理赔除了保险方面知识，还需要医学和法律两门专业性较高的知识，保险公司缺乏专门的人才储备。针对目前较小的医疗责任保险市场，培养相应的人才不合算，但没有专业人才就容易在理赔过程中处于被动，保险公司也就没有积极性推广该险种。目前，对这样一个小众、复杂、高端的新型保险，如果没有政策规定，按照目前情况发展，保险公司不会有非常大的推广热情。

二、医疗责任保险推广建议

（一）政府法律保障

无论是从国外经验，还是为了达到大数法则，医疗责任保险都需要广泛的参保人群才能实现真正的保险作用。而在中国的体制下，只有法律和行政命令才能推行强制性保险。目前各地政府对医疗责任保险的推行已达成了基本共识，推广方式也基本是政策性的行政命令，但由于上文提过的几点原因，医疗机构投保积极性不高。而且通过分析可知，大型医院的风险基本可以自行承担，现在却反而成为强制性投保人，而该列入保障范围的中小型医疗机构却不一定参保，政策方面的错位就需要通过修改相应政策来调整。如对可自担风险的大型医疗机构，在其留有足够保证金的前提下，可不必参加保险；而中小型医疗机构，特别是私立医院和私人诊所等自负盈亏的单位，需强制其进行投保。通过大多数医疗机构的参与，才能确保投保率，降低保险公司业务发展风险和成本，同时充实经验数据，科学厘定保费，保障大多数参保人的利益。

（二）政府经费支持

医疗责任保险在我国仍处于起步阶段，虽然目前仍有诸多问题，但它未来的社会效益非常可观。目前国有非营利性医疗机构面临一个矛盾是，须以政府指导价格进行自负盈亏的经营，即医院需以非市场价格收入承担市场价格的支出，包括医疗责任保险的费率和诉讼赔偿责任，这显然是不公平的。因此，政府在制定政策时应考虑相应的补贴条款，如政府直接购买保险、为医疗机构或承保保险公司减免税、直接补贴医疗机构等方式，使医院能安心地承担公益责任以及背后的风险。

（三）保险产品质量提升

在强制性医疗责任保险实行后，保险公司首先应提高理赔限额，达到医疗纠纷理赔的平均水平，才能打消医疗机构对参保的疑虑。随着数据的不断积累，保险公司也应该深入开发针对不同风险系数人群的产品，不仅有利于风险的分类和精算技术的运用，同时还能较好地控制保险公司的经营风险，也有助于满足医方的不同需求。保险费率也可根据历史数据进行调整，为广大患者筛选出负责任的医疗机构和医务人员。针对患者方面，可以考虑推出在医院内售卖的医疗意外险，既可以减轻医院压力，又为患者增加一份保障，对医患关系也有调节作用。而针对医务人员本身，个人建议在医疗责任保险中附加人身意外伤害保险，由医疗机构为其医务人员统一购买，为医务人员在受到患者家属粗鲁对待时受到的伤害建立补偿机制。

（四）保险服务质量提升

医疗纠纷本身的处理就已经耗时耗神，而保险理赔的手续更是非常的繁琐，往往导致赔付不及时，医疗纠纷拖延不决，使保险应实现的社会效果大打折扣。在保险人群形成了规模效益后，保险公司应组建专门的医学部门，专业负责医疗责任保险的赔付。简化相关手续，最好从纠纷一开始就进行介入，代医院进行应对，使医院从医疗纠纷中脱身出来。并且，医疗责任保险业务可面向所有保险公司招标，提高保险公司竞争意识，而保险公司可通过联合投保、再保险等方式，提升服务质量。此外，保险公司还应向全社会进行医疗责任保险的宣传推广工作，一方面需要让医疗机构真正了解到医疗责任保险的社会意义，才能获得医疗机构的支持、配合和广泛参与；另一方面让广大群众认识到医疗责任保险这种新兴险种对患者群体本身的意义，从而达到减轻医疗机构负担、缓和医患关系、推动医疗科学技术进步的实际效果。

三、结论

虽然已经经过20多年的摸索，但我国的医疗责任保险总体发展还处于初级阶段。由于我国与西方国家的医疗体制有本质区别，使得我国的医疗责任保险与国外险种“形似神不似”，还需要探索出一个适合中国国情的独特模式。但是，随着医疗改革的进行，市场经济的发展，法制建设的完善，未来该险种一定能实现有序、健康、快速的发展，对促进医疗进步和社会和谐发挥更大的作用。

社会医疗保险一般性原则篇3

论文摘要：经过多轮的修改，在广大民众的无限期盼中，国家新医改方案终于出台，并将大学生医保纳入了城镇居民基本医疗保险范畴。本文就大学生医疗保险的现状以及目前正在推行的大学生医疗保险制度作了阐述，并就目前该项政策的优缺点及改进措施作了简要的分析。 

随着高等 教育 体制改革的深入，高校招生规模显著扩大，到2007年，全国在校大学生已达到2300万人，其中包括计划内招生、计划外招生以及高职高专学生等。而同时，近年来大学生疾病呈逐年上升的趋势，且原来的公费医疗及学生平安险远远不能满足 治疗 的需要。我们在网上或身边的生活中经常会发现许多贫困的大学生因支付不起昂贵的医疗费用而发出求助，学校师生、社会团体以及媒体发起爱心捐助活动。大学生作为国家 发展 的栋梁，其健康状况、医疗保障状况关系到国家的未来。也正是基于此，今年两会后，经过多轮修改的新医改方案出台，其中一个亮点就是将大学生纳入了城镇居民基本医疗保险试点范围。 

一、大学生医疗保险的现状及存在的问题 

直至新医改方案出台之前，我国在校大学生并没有被纳入实质性的社会保障范畴，医疗保障也没有统一的标准。大学生的医疗费用主要来源于两大方面： 

(一)公费医疗 

根据劳动保障部的资料，目前我国公费医疗制度始建于1952年，从1953年起，大专院校在校学生开始享受公费医疗。经费由国家财政按照计划内招生人数向高校拨发一定数额的包干医疗费用，医疗补贴标准从1994年至今都是60元／年。这部分医疗补贴只针对高校计划内的学生，计划外学生(二级学院、扩招及高职高专招收)、自费生以及委培生则不能享受此补贴。由此可见，这种医疗保险制度覆盖面窄，非计划内招生的学生一旦得了大病，医疗费用都得自己承担，而这几年随着高校的扩招，计划外学生所占的比例越来越大，这部分学生的医疗保障也越来越成问题。同时，这种医疗保险制度只对基本的医疗费用进行补偿，如常见处方药品，小额的医疗支出，门诊医疗费用等，存在保障范同小、水平低的问题。有人形象地将高校医疗机构比喻为“慈善机构”，渴了给点水，饿了给点饭，无法给予学生全面的医疗服务，对大学生的健康构成很大的威胁。 

(二)学生平安险(学平险) 

学生平安险是在校大学生可以购买的一种商业医疗保险。学平险包括死亡、残疾给付保险，住院医疗保险和意外伤害保险。对于大学生，患大病的风险越来越高，而原有的公费医疗保障并不能有效地化解这一风险，况且对于很大一部分非计划内的学生还不能享受公费医疗，所以，大学生购买商业健康险可以作为医疗保障的补充。但学平险也存在很大的局限性。首先由于它是商业险而非社会保险，故要求学生在投保前身体必须是健康的，所以身患疾病的学生，尤其是贫困家庭的非健康学生是被排出在学平险之外的。其次，对于学平险，各个高校缴纳的保费一般是每年20～50元，保费低，但保障水平也低，最高赔偿额度一般在2-6万元之间，赔付能力有限，对于重大疾病更是杯水车薪。还有就是学生对学平险的具体条款并不是很清楚，在索赔时会遇到这样那样的问题，而且需要自行先垫付医药费，事后凭借费用发票、诊断证明及病历才能得到补偿，这也无异于“雨后送伞”，给贫困家庭带来很大的困难。 

二、“全民医保”下的大学生医疗保险 

(一)“全民医保”下的大学生医疗保险政策概述 

当前我国正在积极构建全民医疗保障体系，鉴于大学生医疗保险存在的种种问题，经过长期的调研和研究，借着本次我国新医改方案出台的东风，2008年10月25日国务院办公厅终于下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(简称《指导意见》)，大学生作为社会的一员，被正式纳入全民医保的范畴。该《指导意见》主要提出了以下三点意见： 

1．基本原则：坚持自愿原则；中央确定基本原则和主要政策，试点地区制定具体办法，对参保学生实行属地管理。 

2．主要政策：(1)参保范围。各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院校(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。(2)保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。(3)资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。中央财政对地方所属高校学生按照城镇居民基本医疗保险补助办法给予补助。各地采取措施，对家庭 经济 困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。 

(二)“全民医保”下的大学生医疗保险实施概况 

继《关于将大学生纳人城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》颁发以来，各省市积极响应，并根据当地的实际情况制定了各项实施细则。在浙江，《在杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》9月1号起实施。具体措施为：9月1日起，在杭高校大学生(外国留学生除外)每年只需缴纳30元钱(学生个人每年缴纳30元，同级财政补贴90元)，住院生大病的医疗费就能报销，报销比例在70％一80％，且没有设定最高支付限额，也就是说，如果大学生在校期间得了严重疾病，即便住院医药费花了l5万元或更多，统筹基金始终是他们的坚强依靠，费用至少能报销80％以上。这个办法的出台，意味着杭州实现了真正意义上的“全民医保”。 

北京和沈阳两地对大学生医保t作也发出了量化通知：北京地区将把北京市各类全日制普通高等学校中，接受普通高等学历 教育 的全日制非在职非本市户籍的大学生，纳入到北京市医疗保险制度当中，标准与京籍学生相同。沈阳地区规定2009年级大学新生要100％参保，2008年级以前的在校大学生参保率不能低于40％。参保标准为：每人每年筹资80元，其中政府补助40元，个人缴纳40元，医保基金对每位参保大学生的年最高支付限额为l0万元，且该地区的参保学生在放假和实习期间都能享受医保。

经济 相对滞后的西北一带如陕西，根据当地经济情况，规定大学生医保的缴费标准为每人每年不高于100元，其中，个人缴费不高于20元。且规定大学生在校期间应当连续参保缴费。毕业后就业的，应参加城镇职工医保。大学生在校期间参加城镇居民医保的年限，可与其就业后参加城镇职工医保的年限合并 计算 。同时指出，大学生在假期、实习、休学期间，可选择居住地或实习地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，符合基本医疗保险规定的部分，由统筹基金给予报销。大学生在校期问异地就医和转诊 治疗 ，按照高校所在市(区)城镇居民医保的有关规定执行。

三、 总结

将大学生纳入社会城镇居民医保范围的举措是一种社会的进步。正如本文所述，在这之前，与大学生医疗保险有关的是国家公费医疗制度和商业险学平险的补充。但是，根据现实情况来看，公费医疗使大学生在校期间得了小病得不到报销，得了大病时报销的比例却又很小，加之此项制度只能报销一些特定的药品以及特定的 医院 ，在形式上具有很大的局限性，且还有相当大一部分大学生未能享受公费医疗。学平险又由于是一种商业险，有在投保资格及理赔标准和程序上的种种弊端，大学生因此从中受惠有限。随着鸡肋似的“公费医疗”转变为社会医保，大学生虽然需要自己承担一部分费用，但是由此而来的方便好处却是实实在在的。首先，社会医保覆盖范同广，保障高。该项政策惠及所有大学生，且没有象商业医疗保险那样的投保资格的审查，这给已经患病的大学生带来了春天的雨露；同时支付限额较高，甚至有些城市未设定支付限额，这对患严重疾病(如白血病等)的学生来说，无疑是生命的延续。其次，保费较低，基本上都在学生和家庭的承受范围之内，且确实有困难的还可申请其他途径的免交，真正惠及到了每人每户。再次，社会医保系统不同于一般的商业保险，它在时间的延续上和未来的受益方面都要比商业保险更加完善，更加有效。此外，由于社会医保还可和以后自己工作时间段内的医疗保险、退休后的医疗保障直接挂钩，这也是普通商业保险所无法比拟的优点。

虽然大学生医保的推行带给人们诸多好处，但也不可否认，在制度和执行尚不成熟的今天，仍面临各种挑战。首先，对于新的大学生医保制度，不少过去享有公费医疗的大学生也有看法，因为医保制度，明显“有利于”患重大病症者，而一般的小毛病，则需要大学生自掏腰包付一定的费用，相比过去“不划算”，而且，有一些大学生认为自己身强体壮，没必要参加医保，缴纳一笔费用。所以在自愿参保的原则下，可能有一部分学生不愿参加医保。针对这点，我们应该加强对大学生的引导，让他们树立保险意识，认识到这一制度对于保障更广泛大学生的利益其实就是每个大学生自身利益的重要性。适当的时候，我们还应该学习国外的经验，采取参加社会医保的措施，以保障所有学生的利益。其次，虽然目前各省市的保费较低，但对于一些家庭特别困难的学生和家庭来说，仍然可能是笔不小的开支，甚至会影响到参保率。针对这种特殊家庭，国家和学校应该采取措施帮助该类家庭。最好，要加强对大学生医保的管理，让医保制度切实解决大学生看病的实际问题。比如对放假及实习期间的看病问题，虽然已有省份提出相应措施，但在全国还存在很大的差异，这在某种程度上也会削弱学生的投保积极性；还有就是学生关心的门诊看病问题，在全国的做法也不一致。门诊看病不能报销，以及有起付线等规定也无疑给学生看病增加了很大的支出；看病先自己垫付医药费再根据单据报销的做法同样也有“雨后送伞”之嫌，给学生家庭特别是困难家庭带来了很大的困难。所以，在以后的政策修订及实施过程中，我们可以根据实际情况，参照国外的经验，尽量考虑到光大学生的利益，使门诊、住院都参加医保，并且医药费由医院和医保基金直接发生关系，不需先行垫付。

社会医疗保险一般性原则篇4

关键词:医疗补助; 优化分配; 非线性规划

中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1001-6260(2008)01-0085-05

我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度, 推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约, 职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此, 不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险, 加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本, 是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体, 代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕, 2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型, 对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕, 2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上, 不少医疗费资源宽裕的单位, 在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利, 来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法, 在不降低其职工医疗保障水平的前提下, 通过形成职工自身利益的激励约束机制, 依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效, 消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向, 支持医疗保险制度的建立和逐步完善。

一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性

单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。

由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。

二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷

根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等, 也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：

一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。

三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法

针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法, 改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是, 把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额, 改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额, 形成职工自身利益的激励约束机制, 控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是, 如果限额节余, 也把节余部分以现金补助给职工本人。

在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。

考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：

为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。

四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效

我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。

预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。

根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。

以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。

2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。

五、研究结论

本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助, 以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费, 而福利费可以用于职工医疗补助, 所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位, 具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化, 形成职工自身利益的激励约束机制, 在不降低医疗保障水平的前提下, 靠减少虚高的医药费开支和浪费, 获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果, 消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数, 需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化, 单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析, 逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。

参考文献:

顾昕. 2007. 中国医疗体制改革的新探索［R/OL］. 省略/cpipphtml/guxin/index.htm.

王晓燕. 2007. 社会医疗保险费用控制方案的系统动力学模拟［J］. 财贸研究(4)

Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions

While Employees Participate in Social Medicare

TAO Weiqun1 LIANG Bin2

(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;

2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)

Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.

Keywords: medical subsidy; optimizing distribution; none linear programming

社会医疗保险一般性原则篇5

关键词：大学生；医疗保障；筹资；政府责任

一、政府在大学生基本医疗保障中的责任

在市场机制作用下，市场经济主体具有天然的趋利性和盲目性，容易产生医疗资源分配不公、“逆向选择”等靠市场机制本身难以克服的缺陷，将缺乏收入来源的大学生等弱势群体排除在外，效率有余而公平不足，政府通过筹资参与等方式克服这种“市场失灵”就成为必然。再则，政府筹资介入医疗保障还是维护大学生生存权的必然要求。生存权是人自出生就天然享有的基本权利，疾病是直接威胁人的生存权的主要因素之一，政府有责任通过财政等手段提供制度保障，确保满足大学生最低限度的生活需求。

1.政府的制度供给责任

政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任表现为制度供给和资金供给两个方面，在这两者关系中，制度供给是资金供给的基础。社会医疗保障理论及世界各国的实践均已证明，健全制度、立法先行是建立有效的医疗保障制度的基本途径，也是形成稳定完善的筹资机制的根本保证。只有在完善、合理的筹资制度基础上，才能形成充足而稳定的资金来源。我国大学生基本医疗保障筹资长期以来一直没有形成有效的制度安排，各个高校只能根据相关政策自行管理和探索，导致方向不明，随意性大，地方政府则可凭自身对政策的理解随意增减对大学生医疗保障的资金投入。

2.政府的资金供给责任

由于大学生这一特殊群体的准劳动力属性，在大学生基本医疗保障中，政府应承担主要的资金供给责任：第一，大学生在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，政府是提供资金的主要义务主体。权利义务的对等性（或一致性）是从社会历史发展的总体层面上来考察的，它的实现是一个动态的过程，表现为在个人与社会的劳动交换和分配体制运行过程中的一种总体趋势和走向。在特定的条件和环境下，某一具体群体或个人在享受权力和履行义务的关系上往往呈现出不对等性：从横向看，社会弱势群体可以在履行较少义务甚至不履行任何义务的情况下享受权利，健康正常劳动者履行的义务比较其享受的权力而言相对较多；从纵向看，人们总要为下一代人留下更多的他们生存发展所需要的遗产和财富，每一代人所享受的权力总是处于一种不饱和状态。在校大学生尚无独立的经济来源，无力为享受医疗保障承担较多的义务，因此在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，仍属于社会医疗保障的权利主体，国家和社会在这里则取代其监护人成为主要的义务主体。第二，大学生作为国家培养和储备的重要人才，政府负有提供主要医疗产品的责任。一般认为，医疗产品属于准公共产品，政府只扮演“最后出台”的角色。但是，在知识经济时代，科学技术作为第一生产力的作用发挥得越来越充分，社会发展的基础和动力主要在于人才。大学生医疗保障在帮助大学生解除医疗负担，避免由于疾病带来的不安和躁动的同时，又为社会提供健康优质的高级人才，关系到国家和社会的未来，其社会效益极为强大。由于大学生医疗保障这种显著的正外部性，政府应为之提前主动承担经济责任。

二、大学生基本医疗保障筹资的现实困境

在国家相继推行和启动了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点的同时，大学生公费医疗制度改革迟迟未启动。政府责任的缺位，使大学生基本医疗保障筹资面临着许多问题。

首先，筹资渠道狭窄，财政投入不足。我国大学生医疗保障仍传袭着公费医疗保障制度，资金由政府单方负担。这种筹资模式存在着严重的弊端：超越了经济社会发展水平和国家财政承受力，片面强调个人权利而忽视相应的义务，实现了公平却牺牲了效率；违背了社会医疗保障权利义务相一致原则。市场经济使社会成员成为独立的经济主体，个人利益与社会利益有明确的界限划分，个人享受社会保障须以履行义务为前提；违背了医疗保险互助共济、风险分担的基本原则，难以有效地遏制盲目提高保障水平的冲动，不利于增强费用意识和形成费用制约机制。政府拨款1987年为每生15元/年，1992年增加为30元/年，1993年为40元/年，1994年为60元，此后没有再增长。政府对大学生医疗保障的投入明显落后于国民经济的发展速度，与目前价格飞涨的医疗费用相比，补助水平明显偏低，难以满足大学生基本医疗需求。

其次，资金统筹层次低，使用效率不高。医疗保障的科学机理是数理统计上的大数法则，它要求应尽可能地扩大医疗保障覆盖范围、提高基金统筹层次，只有这样，才能有效提高医疗保障基金的抗风险能力和个人的保障待遇。对于大学生来说，同样的生均医疗费用，在某一高校内进行统筹和在更大范围内进行统筹，其保障能力和水平是截然不同的。由于缺乏统一的制度安排，各高校之间由于性质、财力、所获财政划拨标准、学生规模及学校效益等的不同，没有在校际之间进行统筹的内在动因，各高校实行封闭型的单位式“自我保险”，政府划拨的大学生公费医疗资金只能以学校为单位进行统筹，大大降低了资金的使用效率。

再次，医疗保障覆盖面窄，公共资源分配不公平。医疗保障制度作为国民收入的二次分配，旨在克服一次分配中存在的矛盾与不适，通过制度设计使国民收入从高收入人群流向低收入人群，从身体健康者流向患病者，让所有公民不分贫富而平等地享有基本医疗保障，从而实现社会公平。因此，公平原则是医疗保障制度所遵循的首要的基本原则。根据现行公费医疗管理办法，大学生公费医疗保障对象被限定在全日制公立普通高校在校学生以内，数量众多的“体制外”大学生排斥在制度之外。

三、完善政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任

第一，建立多渠道筹资体制，确保稳定充足的资金来源。医疗保障资金筹集制度可分为单方负担型、双方负担型和多方负担型三类。由政府提取税收来提供医疗保险费的单方负担型，计划性较强，筹资容易，强调卫生服务的广泛性，有利于保证医疗保障的公平性。不足之处是医疗资源利用效率低下、财政负担过重。双方负担型（政府和单位）强调了公民的权利和政府的责任，有利于实现公平，但容易导致人们产生依赖心理和医疗费用不合理增长。由政府、社会、单位和个人等共同承担医疗保险费的多方负担型，体现了风险共担的原则，扩展了筹资渠道，减轻了财政负担，并有利于增强个人的费用意识。因此，在我国经济实力有限而大学生数量众多的背景下，大学生这一特殊群体的医疗保障资金应由国家、学校、社会和个人共同分担，多渠道筹集资金。

第二，实行属地统筹制，扩大统筹范围，提高统筹层次。大学生基本医疗保障筹资应遵循属地化筹集和管理原则，在各高校之间统一筹集、管理和使用，扩大统筹范围。由于大学生群体犯病率低、病普比较稳定、国家承担主要投资责任等特殊性，在筹资标准、筹资分担比例、疾病保障范围等方面与一般社会成员均有差异，因此大学生医疗保障资金应单独统筹：可以更为较少的资金投入获得更高的保障待遇，为大学生进一步减轻经济负担；避免了与一般社会成员统筹后造成的矛盾和冲突，有利于国家对大学生的财政倾斜政策的落实；便于按照青年学生疾病谱特征制定专门的药品、诊疗项目、住院服务标准目录等。根据我国具体情况，大学生基本医疗保障统筹层次宜提高到省（自治区、直辖市）一级：在同一省区内的经济发展及医疗消费水平比较均衡，且高校一般集中在大中城市且以省城为主；扩招以后各省市区所拥有的大学生的数量已颇具规模；具有大学生医疗保障行政管理上的便利；传统大学生公费医疗经费一般是由省级财政负担，制度转型的可操作性强；可以根据地方疾病特点设立符合大学生医疗需求的特定险种。

第三，建立现收现付、全额统筹的资金筹集制度，提高资金使用效率。使有限的资金发挥出最大的效益是筹资制度设计的重要目标。大学生医疗保障应按照“互助共济、分散风险” 的原则和“保大病、重病”的目标要求，采用现收现付的医疗保障筹资模式，不设个人账户，进行全额统筹，增强资金使用效率：个人账户是劳动者劳动收入的积累，大学生是准劳动者，缺乏个人积累的资金来源。大学生医疗保障资金带有明显的“救助”特征，目的在于帮助他们渡过暂时的经济困难，政府、社会和学校没有义务出资为他们建立个人纵向积累。大学生医疗保障资金有限，且个人账户缺乏前期资金积累铺垫，微薄的资金不具有保障意义，同时还削弱了统筹盘子。大学阶段的个人积累模式与在职职工有较大差别，难以与今后的个人账户相衔接，丧失了形成长期稳定纵向积累的作用。

第四，完善财政支付制度，公平分配医疗保障资源。公平不等于平均。我国地方经济发展不平衡，医疗服务和需求有相当差异，各地大学生面临不同的医疗消费标准和水平。因此，在统一同一地区大学生筹资标准和待遇水平的同时，不同地区之间又应区别对待。具体措施是，以经济发展水平较低地区的医疗消费价格为参考系，制定大学生医疗保障资金财政支付基本标准，由中央财政承担并在全国统一划拨，以体现大学生医疗保障的横向公平性并实现对落后地区地方财政的扶持；地方政府应在国家政策的指导下，参照本地城镇职工（或居民）基本医疗保障待遇水平制定地方财政补助标准，确保本地区大学生基本医疗需求得到满足，实现在同一地区不同群体之间社会医疗保障的公平性。

资金筹集制度是构建大学生基本医疗保障体系的基础，筹资制度的设计应以有利于发挥资金使用效率、增强医疗保障公平性为原则，摆脱传统公费医疗保障筹资观念的桎梏，轻形式重实效，使之切实符合市场经济条件下大学生医疗保障事业发展的需要。

作者单位：遵义师范学院

参考文献：

[1]穆怀中.社会保障国际比较[M],北京:中国劳动社会保障出版社,2002.91-93.

社会医疗保险一般性原则篇6

    医疗保险只对因疾病引起的伤残负责给付，所以应该对医疗保险中的“疾病” 含义有清晰了解。首先，疾病须是由非先天原因所引起。有些先天就存于体内的疾病，比如先天性心脏病，则不属于医疗保险范围。其次，疾病须是人身体内部原因所致。某些最初诱因来自外部的疾病，如传染病或流行性感冒等，因为外来诱因侵入体内后使疾病的形成需要一定的时间，所以应被视为内部原因所引起。第三，疾病须是偶然性原因造成。人生以健康为常态，疾病的发生必须由于偶然的原因，并且可以用药物、手术等手段治疗。换言之，须有病因，还能治疗。年老衰弱等自然现象，人虽然呈现出病态，可以通过打针、吃药来维持健康，但因没有病因，所以不属于疾病。

    下面将介绍的是几种常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院保险、手术保险和特种疾病保险、住院津贴保险、综合医疗保险。

    1.普通医疗保险

    普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用补偿。主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险公司支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费则每年调整一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险公司不再负责赔付。

    2.住院保险

    由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险公司只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。

    3.手术保险

    这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。

    4.综合医疗保险

    综合医疗保险是保险公司为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高，一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。

    5.特种疾病保险

社会医疗保险一般性原则篇7

以社会救助、社会保险和杜会福利为基本内容的社会保障制度作为现代市场经济的一个重要组成部分和标志，已广为人们所认识和接受。综观当今实行市场经济比较成功的国家，都无一例外的有着比较完备的社会保障体系。我国社会保障制度的改革起步较晚，一度成为制约国有企业改革和整个国民经济发展的滞后因素。而社会保障制度改革的首要环节和核心问题是建立符合市场经济体制总体要求的社会保障基金筹集渠道，因为按照一定的原则和模式筹集和建立社会保障基金是社会保障制度得以建立并正常运行的前提和财力保证。

一、我国当前基金筹集的现状及问题

回顾我国社会保障制度发展的历程，大体上可分为两个阶段：第一阶段是从新

构属于非营利性事业机构，其人员经费和公用经费开支理所当然应由财政支出。二是通过财政拨款弥补社会保险费用收支不足的部分，即在社会保险基金的筹集过程中，国家财政扮演着“最后出场”的角色，是社会保险的后盾。在社会保险基金的各个项目发生困难收不抵支的情况下，国家财政包括各级地方财政在内要给予适当补贴。诚然．社会保险基金的筹集应按照保险的原则，主要由企业和个人负担。目前世界上多数国家采用的均是这一方式。但社会保险一旦出现收不抵支的情况，财政必须给予补贴。因为社会保险基金的管理是不允许出现收支不平衡的，具体而言，养老保险基金出现支付困难时。由同级财政给予适当补贴；失业保险计划发生困难时，由地方财政给予补贴。

政府所承担的上述社会保障基金份额是通过财政预算拨款的方式进行的。即通过国家预算的转移性支出项目来完成，其资金的来源是政府的一般性税收，支出属于国家预算支出项目。在目前未设立单独的社会保障预算、国家财力不足的情况下，财政所能拨付的社会保障资金也受到整个国家财政收支状况的影响。但从规范社会保障基金筹资方式角度来说，应该明确国家财政究竟应承担多大的份额，给予哪些方面以最后补贴，并测算出这一部分所占的比例。这对于克服我国现行社会保障基金筹集缺乏刚性、非规范化的缺点是大有帮助的。目前，我国有关专家认为国家财政应承担的份额．比例大约是全部社会保障费用的30％一40％（含社会福利、社会救济基金支出在内），如果是在这个比例之间，国家的负担应该说是有所减轻的。这里还有一点值得说明，财政所承担的社会保障份额并非仅仅指中央财政，也包括各级地方财政在内，如失业救济发生困难即由地方财政予以补贴。

由此可见，在社会保障基金的筹集中，国家主要承担的是那些只能由国家财政支撑的保障项目如社会救济、社会福利等，至于社会保险基金的筹集，国家只作为支持者、后盾的角色出现，主要还是依靠企业和职工个人。

（二）企业和个人在社会保险基金筹集中的责任和义务

在三方共同负担社会保障基金的原则下，劳动者所在经济单位（企业）和劳动者个人必须按照自己的承受能力承担相应的社会保险基金份额。根据我国社会保障制度改革的总体目标和要求，我国要逐步采取由企业与个人共同负担社会保障费（税）的办法，并实行养老、医疗保险的社会统筹与个人帐户相结合。社会保障费（税）将成为我国社会保险基金的主要来源。

由企业和个人共同负担社会保险费，具体操作办法是；首先，由职工所在企业单位和职工本人以工资总额为基数，按照规定的比例向社会保险管理机构交纳社会保险费。然后，在企业为职工交纳的社会保险费中提取一定比例，形成统筹基金，以体现社会保险的社会互助性质，职工个人交纳的社会保险费及企业为职工交纳的社会保险费的另一部分则记人职工个人帐户。其中，统筹基金主要用于实行个人帐户之前已退休或即将退休的老年人的退休金或医疗费。个人帐户主要用于职工个人养老金或医疗费的支付。至于企业和个人所承担的具体比例各项基金有所不同：

1、养老保险基金的筹集比例 1995年3月，国务院下发了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，要求各地区按照国务院推荐的两个城镇企业职工养老保险制度改革方案中的一个方案改革本地区的企业职工基本养老保险制度，两个方案对我国养老社会保险基金的筹集渠道及基金的设立作了具体规定。各地按所选方案规定的比例迅速组织了基金筹集工作。到目前为止、已有22个省、市、区出台了社会统筹与个人帐户相结合的改革方案、全国已有61．7万户企业、8738．2万职工和2241.2万离退休人员参加了地方退休费用社会统筹、总覆盖面约为1．2亿人。据不完全统计，1996年城镇企业基本养老保险基金收入达1020亿元。但两种方案的实施也导致出现了全国各地个人帐户比例、企业缴费比例、管理层次和待遇支付标准的不同，为此于1997年8月国务院公布了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》，要来各地按照新的统一的方案尽快实现并轨。方案重新规定企业和个人的承担比例。

新方案规定，企业缴纳基本养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20％（包括划人个人帐户的部分），少数省、自治区。直辖市因离退休人数较多，养老保险负担过重，确需超过企业工资总额的20％的，应报劳动部、财政部审批。个人缴纳基本养老保险费的比例，1997年不得低干本人缴费工资的4％，1998年起每两年提高1个百分点，最终达到本人缴费工资的8％。有条件的地区和工资增长较快的年份，个人缴费比例提高的速度应适当加快。同时规定，按本人缴费工资11%的数额为职工建立基本养老保险个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。随着个人缴费比例的提高，企业划入的部分要逐步降至3%。

从上述新方案规定可以看出以下几点：规定了企业总的社会保障负担水平，这有利于减轻国有老牌企业的负担，为消除企业之间负担畸轻畸重的不公平现象提供了依据；在企业和个人承担的份额中，随着个人负担份额的逐年提高，企业负担呈逐年下降趋势。这体现了减轻企业负担、发挥个人在筹资中的作用的精神。

2、医疗保险费用的筹集比例 由于我国原有的医疗保险制度（公费医疗制度和劳保医疗制度）缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源、因而长期以来，我国一直存在着职工医疗经费紧张的问题，而另一方面有限的医疗资源又浪费惊人。经济体制改革以后，国家组织在江苏镇江和江西九江两地先行进行了职工医疗制度改革试点。1996年4月开始，试点又逐步扩大到57个城市。这些试点均采用了建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗社会保险制度，其资金来源由用人单位和职工个人缴纳两方面构成。

用人单位缴纳的比例，“两江”均规定改革之初以本单位在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10%提取。今后根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。职工个人缴纳的比例，改革起步时暂按本人年工资总额的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。为不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础上进行。

职工个人和用人单位按上述比例缴纳的医疗保险费要按一定比例分别进行社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。镇江市职工医疗制度改革实施方案规定个人医疗帐户中的基金来源于三个部分：一是职工个人按年工资总额的1％缴费部分，二是用人单位按职工个人年工资总额10％提取的医疗保险基金，要按不同比例（45岁以上和45岁以下）计入个人医疗帐户；三是用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医疗保险基金，其中一半划入个人医疗帐户。用人单位为职工缴费的其余部分及用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医疗保险基金的另一半则进入社会统筹医疗基金，由当地社会保险机构集中调剂使用。九江市对个人医疗帐户及社会统筹基金的来源也有类似规定。

事实证明，新的医疗保险制度很好地落实了医疗保险基金的筹集渠道问题，所以它既可以满足生病职工的医疗需要，同时也可以避免药品浪费等问题，提高了医疗资源的使用效益。

3．失业保险基金的筹集比例 我国的失业保险制度是

在1986年7月国务院《关于国营企业职工待业保险暂行规定》之后逐步建立起来的。失业保险建立至今，发放了大量失业救济金和医疗费，并建立了一系列转业训练基地、生产自救基地，对解决我国失业人员基本生活问题起到了较好的作用。

目前，失业保险基金的资金来源主要是企业缴纳的失业保险费。企业要按本单位职工工资总额的0．6％一l％向社会保险机构缴纳失业保险费，具体的缴费费率由企业所在地（省、自治区、直辖市）社会保险机构根据本地的失业状况确定；失业保险计划发生困难时，由地方财政给予补贴。职工个人不缴纳失业保险费。

从世界上大多数国家的情况来看，失业保险基金的筹集均不同于养老保险，它一般都是由政府和企业（雇主）负担，职工个人不交纳或只交纳名义上的失业保险费，但鉴于我国目前及今后的人口和就业压力，我国宜拓宽失业保险基金的筹措渠道，按照三方共同负担的原则筹集失业保险基金，起步阶段职工个人所缴纳部分可以采取较低的比例，不致给职工个人造成负担。

综上所述，在社会保障基金的筹集中，国家主要是通过财政拨款的方式来支撑、支持社会保障事业，企业和个人要按一定比例缴纳各种社会保险费。社会保障基金主要来源于这两条渠道，由三方共同负责。那么如何才能明确体现三方的权利与义务、规范三个行为主体的行为、保障三方严格履行自己的职责？这除了加强各项社会保障的立法、执法、宣传工作力度之外，将社会保障基金的筹集纳入国家预算进行统一管理，能从根本上有助于问题的解决。

三、社会保障基金的筹集应统一纳入国家预算

目前，我国虽然已经确立了国家、企业和个人三方共同负担社会保障费用的原则，并且已着手在养老、医疗等项目上实施或试点，但现在纳入国家预算的仅仅是由国家财政直接拨款的保障项目，如社会救济、社会福利、军人抚恤及行政事业单位的社会保障，并且行政事业单位的社会保障经费虽然包括在预算内，但与行政事业单位的经常性支出混淆不清。至于企业职工社会保障基金的收支，包括企业职工养老保险、失业保险及住房公积金等各项社会保障基金目前都由其主管部门管理，这部分社会保障基金目前还属于预算外资金范畴。这种局面在一定程度上造成了资金管理的混乱，致使各项基金提取的比例以及管理请水平偏高，结余投资运营混乱，流失、挪用、浪费现象时有发生。据调查，陕西省5年内共动用了养老保险基金2．5亿元。因此，为了保证国家、企业、个人各方筹集的社会保障基金能专门用于社会保障事业，必须尽快改变目前预算内、外分散管理的格局，将社会保障资金统一纳人国家财政预算管理。

统一纳入财政预算管理，就必须单独建立社会保障预算，为此，首先要将现行的由经常性预算和建设性预算组成的复式预算改为由政府公共预算，社会保障预算和国有资产经营预算组成的三式预算，并重新划分收支。将社会保障方面的收支全部纳人社会保障预算统一核算、统一管理，也包括目前尚未纳人、属预算外资金的部分社会保障收支。社会保障预算和政府其他预算之间必须保持相互独立，特别要注是不得将社会保障收人用于弥补政府公共预算赤字或挪作其他用途。关于这一点是许多国家在实施社会保障预算实践中得出的普遍经验。

其次要确定社会保障预算收人的来源。社会保障预算的收人主要来源于三方面：一是国家按照三方共同负担的原则面向全社会征收的社会作障税，目前我国是按照这一原则征收各类社会保险费；二是政府的社会保障拨款；还有社会保障基金积累部分的投资收益。社会保障税由财税机关会同劳动保险业务部门根据社会保障工作需要和可能共同制定其税率、征收范围，分别由个人和用人单位缴纳；政府社会保障拨款即应由国家财政负担的社会保障支出可直接从政府公共预算划转；投资收益是政府将社会保障基金的收支余额用于投资所获收益。

同时还要确定社会保障预算支出项目。社会保障基金必须专款专用，主要用于拨付给劳动保险部门建立各项社会保障基金，具体包括养老保险基金支出，失业保险基金支出，工伤保险基金支出，医疗保险基金支出以及社会福利基金支出，社会救济支出等项目。各项基金的金额。应由财政部门纳入社会保障预算统一安排。

最后是关于社会保障预算的收支平衡问题。建立统一的社会保障预算必须保持收支平衡。社会保障预算不同于政府其他预算，一般不得发生赤字。若发生赤字，应提高社会保障税的税率或重新调整社会保障支出的范围和标准，或者增加政府的社会保障拨款，以保证预算的平衡。而社会保障盈余应开展运营，主要用于购买国债以及银行储蓄，也可用于政府担保的投资项目，以确保社会保障资金的保值增值。

将全部社会保障资金统一纳入国家财政预算，有利于强化对社会保障基金的管理，但也还必须解决相关的一些问题。如必须有相应的社会保障法律法规出台，作为准绳；要协调、规范社会保障各管理部门的职责和工作。最主要的是要改缴纳各类社会保障费为统一的社会保障税，并解决社会保障基金统筹层次过低问题。关于以社会保障税取代目前的规费形式已有许多文章述及，这里不再赘述。社会保障基金统筹层次过低问题的解决取决于几个方面的因素：一是社会保障税的开征，按统一的税率征税，统一各地基本保障水平，有助于问题的解决；二是各地经济及社会保障事业本身的发展速度、程度。目前国家已决定统一全国基本养老金收缴比例，这对于解决统筹层次过低问题是一大突破。相信随着整个社会保障制度改革的进一步深入，上述一系列问题将逐步得到解决，规范化的社会保障资金筹集渠道将逐步确立。

社会医疗保险一般性原则篇8

引 言

十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排――新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。

新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。

一、合作医疗与社会保险制度概念辨析

社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：

1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。

2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。

3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。

4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。

综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。

二、新农合试点中的合作医疗定位

2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。

1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。

2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。

可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善――制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。

三、新农合的社会保险属性分析

虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。

（一）政府主导和财政扶持

政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。

（二）大病统筹与门诊统筹

为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。

（三）准强制性参保

关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。

（四）统筹层次

医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。

（五）充足供给

最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。

综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。

四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡

通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。

总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。

具体而言，转变主要体现在以下几个方面：

1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。

2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。

3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。

4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。

5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。

五、结 论