社会医疗保险性质范文
时间：2024-04-19 15:28:11
社会医疗保险性质篇1
论文摘要：社会需求是医疗保险专业办学与人才培养的风向标。在2009年新医改政策推动下，医疗保险专业人才的社会需求发生了根本性改变，专业建设者必须顺应新医改政策，依据社会需要优化人才培养方案的设置，从数量、类型与层次上适应社会需求，防止专业建设中社会需求认定的主观性与人才培养的盲目性。
近10年来，我国医疗保险类专业得到了长足发展。据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业的高等院校在20所左右，还有不少高校酝酿开设这一专业[1l。医疗保险专业的兴办说明了医疗保险专业人才社会需求高涨与供给严重不足的社会形势。右沮一民族医学院于2008年首届招收公共事业管理专业(医疗保险方向)，并成为广西第一个以培养医疗保险人才为目标的专业。《中共中央国务院关于医药卫生体制体制改革的建设》的医改政策将改变医疗保险专业人才一的社会需求形态，这为医疗保险专业的发展与医疗保险人才的培养创造了难得的契机，我国医疗保险专业的人才培养体制面临巨大的挑战。
1新医改下医疗保险人才的社会需求与供给状况分析
随着新一轮医药卫生体制改革推进，中国医疗救助、基本医疗保险、补充医疗保险三位一体式的建设初步确立，但是目前我国医疗保险人才的专业设置滞后，导致与人才培养、供给的严重不足，这种状况显然不能适应社会发展的需要，必须加大人才培养的力度。
1. 1医疗保险专业人才的持续高涨社会需求态势
专业兴办源于社会需求，我国第一批医疗保险专业产生于党的十四届三中全会提出了建立新型的城镇职工医疗保险制度以后[2]，是为了满足城镇职工基本医疗保险的建设与管理的需要。近年来伴随着我国医药卫生体制改革，特别是在2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的建设》政策推动下，医疗救助、城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗制度的建设与改革以及补充性商业医疗保险建设，职业化、专业化的医疗保险专业人才的需要更加迫切。
新医改政策下，医疗保险人才的社会需求数量会不断增多，质量也不断提高，在类型和结构方面要求保险人才多样化(包括精算、核保、理赔;保险业务人才、保险管理人才、保险研究人才)。
1. 1. 1多种单位需要多种类型的医疗保险专业人才
我国的医疗保险这一改革至少涉及四方面的当事人:医方，即医疗服务提供者，主要是医院、卫生院、妇幼保健院;患方，即医疗服务的消费者;保方，即医疗保险的提供者，主要是社会医疗保险机构与商业医疗保险单位;管方，即政府的社会保障管理机构，主要是劳动与社会保障局。无论是医疗服务的提供者，还是医疗保险业务机构，以及政府医疗保险的管理部门都需要专业化与职业化的医疗保险人才。
1. 1. 2多类保险需要多性质的医疗保险专业人才-
我国医疗保险类型的多样化与层次的多级化必然要求类型多样与层次分级的医疗保险人才。我国的医疗保障制度从低到高构成“1+3+1”医疗保障结构，最低层次是医疗救助制度，中间层次是王人保险，包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险与城镇居民医疗保险，最高层次的补充性医疗保险，主要是指商业医疗保险。三个层次不同类型的医疗保险专业建设必然需要专业专职的医疗保险人才。与此同时，随着医疗保险制度的发展、完善，自然会催生出保险中介类职业，主要包括人、公估人等职业，以及保险科研、教学等职业，主要包括大学教师、杂志编辑、保险记者等，由于这些职业具有非常大的专业性导致其他专业难以替代，自然也就形成了大量的医疗保险人才。
1. 1. 3执业的专业性需要高层次应用性的医疗保险专业人刁’
从世界范围来看，医疗保险人才要依据职业路径从事三类不同类型的工作，一是保险业务，包括保险精算、理赔、核保等;_二是保险行政，包括保险人力资源管理、保险财务管理;三砚是保险管理，主要从事保险谋划、决策工作。山于这些工作专业性高、技术性强，相关专业如保险专业、管理专业、医学专业人才由于知识结构残缺与专业技能的缺失，均难以胜任。
1. 1. 4医疗保险改革的深入需要立体式的医疗保险人才
随着中国“新医改”的推进，医疗保险制度从建设阶段走向发展阶段，改革内容从单化走向立体式的发展，越来越多复杂性、技术性的问题突显出来。为了解决异地就医问题，需要多方位的制度改革，包括医疗保险基金的统筹层次提高、医疗保险的转移接续，问题复杂性就客观卜导致了一专业人才一的需求。
1. 1. 5时代的发展需要更多数量和更高质量的医疗保险专业人才
在医疗保险建设初期，山于医疗保险体制与制度的残缺，医疗保险专业需要的数量较少、层次较低，其他专业的可替代性较高，导致医疗保险人刁’的“有需无求”。随着医疗保险体制健全、制度完善以及改革的深入，医疗保险专业人刁’需求的数量、质量与类型就会快速大幅度提高，否则难以履行医疗保险的业务与管理职能。
1. 2医疗保险人才供不应求的社会供给状态
1.2.1专业分布与供给概况:总量小足、层次不高、类型单-
目前，我国医疗保险专业在两类专业两类大学培养。我国培养医疗保险类的专业主要包括保险专业 (医疗保险方向)、公共事业管理(医疗保险方向)与卫生事业管理(医疗保险方向)等3类专业。这3类专业分别分布在几类院校中:一类是含盖医学院的综合类大学，如北京大学、江苏大学;一二类是医学院校，如江西中医学院，右江民族医’钧}}c o
我国医疗保险专业的办学出现在医学院校或涵盖医学院的综合性大学，而不是其他非医学类的大学有其客观必然性，因为医疗保险人才一的知识结构由医学、保险、管理三大知识结构构成，其中第一大索质是医知识与技能，而医学知识与技能非医类高等院校无法完成。所以，国内其他专业、大学中办、承办医疗保险专业就会受到主观与客观条件的限制。尽管医学院校具备承办医疗保险专业的天然优势，但是由于医学院校在管理类师资与保险类师资的限制，难以从数量上扩大与质量上提升。所以，医疗保险专业在培养主体七医学院校的难以替代性与医疗保险人才在岗位需求上的难以替代性给医学院校的专业发展带来契机，也为医疗保险人才的就业与发展创造了机遇。
山于医疗保险专业的特殊性与医学院校办学师资的薄弱导致了医疗保险专业人才一供给的数量不足一与层次不高，难以适应多数量一与高层次人才的社会需要。据不完全统计一，目前开设医疗保险本科专业(含方向)的高等院校在20所左右，按照每所院校招生毕业40到60名计算，医疗保险人才一每年供给量在800到1200之间。这与中国每年需要的10000名医疗保险人才一在总量上有着巨大的差距。在新医改的情况下，这个数字将大大突破，据我们调查，仅仅县以下单位每年需要的医疗保险人才就达6万人(2000县X10乡镇X3个人)。
1.2.2医疗保险从业人员现状:非专业化、非专职化
医疗保险岗位需要“‘懂医学、会保险、能管理”高级复合性、实践性人才一[3]r其中保险的技能与管理的能力在医学类或非医学类的综合性院校与专业性院校都能培养，但是医学的理论与知识只有在医学院校或含盖医学院的综合性院校才能培养，所以在培养医疗保险类人才，医学院校具有不可替代性。
当前，我们在缺乏医疗保险人才一的情况下往往使用医学类人才或保险类人才一或管理类人才一来替代医疗保险类人才一从事医疗保险的营销、核保、理赔、管理能工作，结果是非专业人员从事专业性工作必然导致了医疗保险制度发展的滞后以及医疗保险行业的多纠纷与低效率。原因是这些从业人员知识结构、技能结构残缺，具体表现就管理人才缺乏医学理论，医学人才缺乏管理能力.与保险技能，保险人才一缺乏医学知识。这种非专业人员从事专业性工作必然导致决策难以保证合理性，执行难以保证有效性，监督难以保证公正性。新医改后，中国将逐步步入“全民医保”是时代，政府承担着实现人人享有健康保障的重任。这个日标能否按时、按量、高效完成，取决于领导科学决策与专业人员的高效执行。而当前，医疗保险从业人员的非专业化必然影响到全民医保的实现。
2新医改政策下专业人才培养原则:依据社会需要培养人才
2. 1社会对医疗保险专业人才的素质结构需求
专业建设必须以社会需求为导向，社会需求导向的变化必然要求人才一培养方案的调整。《医药卫生体制改革的建议》政策根本_!几改变了医疗保险人才的类型、数量、质量和结构。社会需求的变化，要求医疗保险专业的培养学校在医疗保险人才‘培养上扩大规模、提高质量、适应类型、优化结构。现将社会对医疗保险专业人才需求的素质结构分析如下:
“全民医保”的新医改的政策将改变医疗保险的社会需求格局:一是基本医疗保险对人才的需求量将超过商业医疗保险的需求量，特别是随着保险行政部门保险管理与保险业务两大职能的“政事分开”，保险部门的医疗保险人才需求量将巨大释放出来;二是医疗保险专业人才越来越要求“高层次”与“实用型”，三是医疗保险人才社会需求规格的多样化，保险部「〕、医疗机构、商业保险公司不仅需要从事精算、核保、理赔的保险业务人才，也需要从事保险部门从事财务、人事的保险行政人才，更需要保险管理人才。四是保险中介职业的发展，保险业的发展必然导致、公估等保险中介行业的配套发展，保险中介行业的发展必然引发医疗保险专业人才的需求量。
2. 2职业类型的变动:营销一业务~行政一管理
一般情况下，医疗保险专业毕业生进入商业保险公司以后第一份工作往往是保险营销(持续1年)，然后依据专业专长调入保险业务部门(保险核保、理赔等部门，3年左右);到此医疗保险人才就出现分流，一部分依旧从事保险业务工作，一部分因管理需要调入职能部门从事人力资源管理、财务管理、行政管理等工作;此时又出现第二次分流，一部分人依然从事原有工作，一部分人走__[领导岗位。由此可见，对于医疗保险人才来说最好的人生职业生涯规划就是:先营销((1年~2年)一保险业务((3年一3年)一部门管理(3年一5年)一领导岗位(到退休)。实现四步走的人生规划，必须具备与人生职业生涯规划阶段对应的能力素质，营销解决主要需要市场营销能力;保险业务阶段主要需要保险核保、理赔等等能力;部门管理阶段主要需要业务管理、人力资源管理能力、财务管理能力、办公室行政管理能力，领导岗位阶段主要需要综合管理能力。
在对医疗保险管理部门的调查中，也发现有类似商业保险公司的“四步走”是职业路径:办公室业务一保险业务一保险行政一保险管理。唯一不同的就是医疗服务机构的职业路径:多数医疗保险人才主要集中在医保部门从事保险业务，难以向“横向走”从事保险行政，也难以“纵向走”从事管理工作。四个阶段中，医学知识与技能都将起着基础性的作用，医学、保险、管理应该成为医疗保险人才培养方案的三个重要组成部分。但是，各个部门在能力要求上是有差异的，“总结起来，商业保险公司与医疗机构需要的人才必须具备医学知识与保险专业技能，而劳动与社会保障局需要的往往是管理能力”[4];各个阶段需要的知识与能力是不同的，这启示在医疗保险专业人才培养的过程中应该依据职业路径的需要进行课程设置，避免课程设置的目标导向与社会需要脱节。医疗保险人才一职业路径的掌握，有助于在培养医疗保险人才时应该重点培养什么能力与素质。
3结论
社会医疗保险性质篇2
一、医疗保险领域中“道德风险”的经济学分析
如果说由于人口结构、医疗技术进步等因素的改变所导致的医疗需求的增长都是合理的话，在医疗领域中还存在一种非理性的医疗服务供给行为和消费行为，这就是所谓的“道德风险”。
道德风险（moral hazard）亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。
道德风险来自人的机会主义倾向。按照威廉姆逊的定义，机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。机会主义行为有“事前”的与“事后”的之分。事前的机会主义被称为“逆向选择”，即在达成契约前，一方利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。事后的机会主义被称为道德风险，也可称为“败德行为”。机会主义倾向强调了人追求自身利益的动机是强烈而又复杂的，他会随机应变、投机取巧，包括有目的有策略地利用信息，按个人目标对信息进行筛选和扭曲，如说谎、欺骗、违背对未来行动的承诺等。机会主义倾向以有限理性假设为前提。由于人的认识能力有限，交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌，在这种情况下，处于有利信息条件下的交易者就有可能发生败德行为，而这种风险在交易之前又难以知晓，从而无法规避，并由此造成一方的损失。机会主义倾向实际上是对追求自身利益最大化的经济人假设的补充。
从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性。或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗的下述见解是发人深省的：“一个成功的经济体制的特征之一，就是委托人和人之间的相互信任和信赖关系足以强烈到这样的地步，以致于即使行骗是理性的行为，人也不会施行欺诈。……缺乏这种信任是经济落后的原因之一”。社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险（这与医疗行业的特点有关）。它导致了对医疗资源的过度消耗，即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本，使医疗保险费用脱离它所提供的医疗保障水平而不受约束地节节攀高，社会有关方面将承担巨额的与所维持的健康水平不相称的医疗费用，占用了本可以用于其他方面的稀缺资源，使这种医疗保障成为社会的沉重负担。由此引起的财政赤字，不仅会引发宏观经济运行波动，还将反过来形成一种倒逼机制——要么提高医疗保险费率，要么降低整个社会的医疗保险水平。这种格局要么使最需要得到救助的人群更加承担不起医疗费用而被迫退出医疗保险，要么得不到应有服务水平医疗，造成既无效率又无平等的严重后果。以我国20世纪80 -90年代中期医疗保险领域中道德风险为例，算效率账：实感性判断，药品浪费1／3左右。开支庞大的企业的劳保医疗费往往在挤占了全部福利基金后，继续挤占生产发展基金，甚至挤占流动资金，直接影响企业的生存与发展。行政机关和事业单位的公费医疗保险费用支出，在财政支出的波动中始终保持一个稳定上升趋势，成为导致各级财政拮据的重要原因之一。算公平账：现行医疗保险像“唐僧肉”，谁都想要吃一块，部分职工乃至产生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心态，腐蚀了一大批“豪华型”医疗保险消费者的灵魂，也为部分医院和药品生产经销单位的和不正当经营留下可乘之机。在医疗保险待遇的享受方面，农民与职工之间的强烈反差，“特诊”患者与普通患者之间享受待遇的过份悬殊，也使社会付出了相当的政治成本。
二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择
从客观上讲，医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。医患双方的道德风险已使许多国家的医疗保险业举步维艰，人不敷出。中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前正处在初创之际。实践和理论研究表明，因信息问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。而医疗市场中的合谋、垄断及策略更是一个积弊已久的问题。人们自然应该抨击并谴责蔓延于医疗保险领域内的“败德”行为，或通过意识形态等说服教育工作使这类行为败德减少，但是，实践表明这种方法对许多入无效，或者要花很多时间和精力才暂时有效，总体上看是成本大收益小。因比，治理此类问题的关键在于从制度上寻找原因，否则，势必会继续将个人的理引入歧途，并且会使道德风险蔓延之势愈演愈烈。因为根据“劣币驱逐良币”定律，只要“奉公守法”与“损公肥私”等价，前者得不到鼓励，后者得不到约束和惩罚，那么，久而久之，前者就会自觉地或不自觉地向后者看齐，而不会是后者向前者看齐。当这类“败德”行为成为大多数人的习惯化的行为方式时，便成了一种暗含的规矩，从而个人受惩罚的可能性更小。故社会经济秩序的建立在于制度的约束和监督。
（一）正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系
世界范围内的社会医疗保险制度的改革早在十年前已开始。改革的目标是：所有公民享有均等的最低医疗机会；宏观经济效益：医疗费不能超过国家资源的一定合理比例；微观经济效益：提供的服务必须在低成本基础上获得良好的治疗效果，同时使受保人满意。各类改革均以提高效率为核心，引入激励和竞争机制、增加受保人选择的自由度。世界各国在社会医疗保险领域遏制道德风险的制度性措施，建立在正确界定社会医疗保险领域相关主体之间的权利、责任和利益关系的基础上。
医疗保险领域涉及到复杂的参与关系。其中，最基本的参与人是医院、药品商、被保险的患者和保险方。而当今世界社会医疗保险系统构成的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引入政府的于预调控。换言之，当政府以经济、法律、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。当考虑到各方内部的合谋、勾结及合作关系，我们引入策略性联盟弈概念，它是内部结合成的分联盟作为参与人进行博弈，那么，参与人数扩大为个。例如，医生与患者合谋与委托人博弈，医生与药品商勾结同患者或机构博弈。正像目前所说的，药品经营商与医院之间的吃“回扣”，患者的“人情药”、“大处方”，消费者与医院合谋等现象都是联盟博弈的具体体现。因此，在研究医疗保险时，必须正式地把这类现象纳入分析范围。国家应制定医疗保险方面的法律法规，明确界定各级政府、医疗保险机构、投保单位、受保人和医疗单位在医疗保险方面的责任、权利、义务及相应的利益。
（1）在政府和社会医疗保险享受者的关系上。政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的（而不是完全的）责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。
（2）政府与医院的关系上，政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。这一措施可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时，加强社会监督和各种控制措施。
（3）医院与社会医疗保险机构之间应是一种商业契约关系，社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面，借鉴国外的先进经验和作法，逐步规范化。
（4）医院与社会医疗保险享受者之间，则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。
（5）国家与社会医疗保险机构的关系上，社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。
在各方利益关系明确界定之后，各方的职责、义务也就划分得清清楚楚。
（二）遏制道德风险的路径选择
1.保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率
如前所述，在道德风险充斥的状态下，医院（医生）对有关社会医疗保险的服务呈低效率状态。该结论同时说明，全面保险的最优性将不再有效。社会为了使医疗资源更好地分配给社会医疗保险计划涉及到的社会成员，往往不得不对医疗服务实施某种形式的定量配给，毫无疑问，这种定量配给会使一些人得到超出资源配置效率水平要求的消费量，而另一些人则得到小于资源配置效率水平要求的医疗消费量。面对这种两难境况，人们经常选择不完全合同的方式摆脱困境，并由此导致次优合同的产生。也就是说，在保险人与被保险人建立医疗合同时，委托人通过设计出一套信息激励机制，使被保险人在总体利益上与保险人的利益相协调。这套信息激励机制虽然不能使委托人和人的总体效用达到最优，但是却有可能使之达到次优。例如，医疗保险机构针对医疗消费方面的非对称信息及“隐蔽行动”等不利情况，将完全保险改变为某种形式的不完全保险。在不完全合同条件下，人承担了委托人的一部分风险。医疗费用的共同保险（Co-insurance）制的实质就是实行风险分担，使那些因享受医疗保险而过度消费医疗资源的人更愿意节省医疗开支，从而使不完全保险合同的效用接近于对称信息条件下的最优保险合同效用。换言之，使非对称信息条件下的市场能够产生次优的经济效率，并最终接近于对称信息条件下的最优效率状态。
（1）扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外。如，许多国家的医疗保险一直将镶牙排除在承保的项目范围外，拒绝为滋补药品承担保险义务等，有些国家实行保大病不保小病的措施均属此列。事实上，许多治疗性、康复性和维持性的医疗保健兼有公共物品和私人物品的双重特性。有的符合成本效益原则、疗效好，有的则不然。这需要有固定的机构和程序（而不是依靠市场机制）来经常对上述服务项目进行评审，以决定如何治疗和支付。包括承借的哪些疾病的医疗和哪些医疗手段是属于人人都应有权享受的范畴；哪些疾病医疗仅对患者个人有益，或者其费用极高，或者疗效极小，因此主要应由患者自己负担费用；对已患这类疾病而又愿意保护自己的人如何提供风险分担办法；对哪些医疗服务应当或不应当支付费用，用哪些来源的资金来支付等问题上，应在不断地听取专家和公众意见的基础上再作出决定。
（2）对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限，以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”。这里涉及一个“外部效应问题”，社会医疗保险开支中有许多是由于行业和个人的高危行为而引起。例如，有些行业的生产工艺中存在慢蚀工人健康的因素，但是又达不到职业病标准；有些个人过度抽烟、酗酒，近亲结婚并繁殖后代等。这些个人或行业的高危行为将导致未来沉重的卫生保健负担和经济损失，因而需要受到管制或纳税，以保护公众未来的福利。
（3）实行医疗费用的共同保险，即社会医疗保险的享受者在每次就医时必须承担部分医疗费用。这种措施也称为成本分担制。如美国有的医疗保险机构规定，按就医时序每季度有25美元的初始医疗费用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社会医疗保险普及程度高是实行成本分担制的一个重要前提。因为唯有如此，才能杜绝一人公费医疗（尽管个人承担一部分费用），全家跟着吃药的现象。这也是近年来中国许多企事业单位虽相继实行医疗费用成本的分担制，但对医药品消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想的一个主要原因。
（4）用适当的方式把预防同治疗结合起来。就所有可预防的疾病来说，一级预防的费用可能比所有其他手段的费用都要低。一级预防必须尽早开始并持续进行，否则将失去效益，或是见效的时间要慢得多。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。
2.强化对医疗服务提供方的制约和调控
社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”，根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避医疗保险领域中的道德风险，是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。
（1）弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，医疗服务供给量越多医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系的纽带。①实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上。由社会医疗保险机构将药品经营内部化。②对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查，其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率为仅 30％、甚至10％时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。③打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。
（2）完善社会医疗保险合同及其管理。医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位（补充医疗保险情况下）签订的为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。医疗保险合同的主要（条款）包括：①必须明确医疗机构与社会医疗保险机构是平等的主体；②必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款；③社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款；④医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督；⑤医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项；⑥双方认为应规定的其他事项。
在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。
社会医疗保险性质篇3
《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。
在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。
社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。
针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。
社会医疗保险性质篇4
新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。
《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。
在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。
社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至 今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。
针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。
社会医疗保险性质篇5
关键词 新型农村合作医疗制度； 社会医疗保险； 自愿原则； 强制原则。
2003 年，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中要求建立新型农村合作医疗制度，并规定这一制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。一般以县（市） 为单位进行统筹，资金筹集和使用采取以收定支、适度保障的原则。在政府的强力支持和财政投入下，新型农村合作医疗制度迅速发展，成效显著。同时我们观察到新型农村合作医疗仍然存在一些问题，其中一些问题是由对制度的本质认识不充分和“自愿参加”原则引起的。本文通过社会保险学学理的分析，认为新型合作医疗保险已经具备了社会保险的本质特征，新型农村合作医疗制度的发展方向是强制性的社会保险制度。
一、研究的背景及意义。
2003 年建立的建立新型农村合作医疗制度明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”，“必须坚持农民自愿参加的原则”。
从历史唯物主义的角度看，中国农村医疗保险制度重建时利用“合作医疗”的名称并以“自愿原则”为号召是有其合理性的。从理论上讲“， 合作医疗”的概念已不能反应该制度的实质，同时“自愿原则”在实践中的负面影响较大，影响了制度的公平与效率以及制度的可持续发展。
关于“自愿原则”向“强制原则”的过渡以及“合作医疗”向“医疗保险”的过渡的问题，近些年来学术界有不少讨论。洪光初、周传章（2003） 从必要性的角度出发，提出“医疗保险是新型农村合作医疗的发展方向”；基于自愿原则将带来逆向选择、无法达到应有覆盖率、筹资机制不稳定等问题。龙桂珍、骆友科（2005） 、李珍、刘志英（2006） 、董四平、王保真等（2007） 主张新型农村合作医疗应改“自愿原则”为强制原则。李珍（2008） 年在第三届中国社会保障论坛明确指出“社会医疗保险是新型农村合作医疗制度的发展方向”。在实践上，新型合作医疗制度发展中的一些实际问题源于对制度性质的定位不准确及“自愿参与的原则”，而在理论上我们需要深入细致的社会保险学的学理分析，且需要将制度的性质与未来的公共管理体制的发展联系起来考虑。
“自愿原则”不仅产生逆向选择问题，还会由此引致制度技术层面设计的一些缺陷，并且进而影响制度的公平与效率。本文通过学理分析来说明新型农村合作医疗制度本质上已经是社会保险制度，而不是“合作医疗”。“合作医疗”向社会保险的发展，不只是一个概念的变化，它是保险制度的实至名归。社会保险的“强制性原则”不仅有利于克服目前“自愿原则”带来的问题，并且从发展的眼光看“， 合作医疗”向社会保险的发展有利于制度与法律规范相一致，与未来的预算管理制度相一致，从而有利于制度的可持续发展。《社会保险法》立法（草案） 已进入第三审，用《社会保险法》来调整“合作”性质的组织显然不妥；社会保障预算制度建立在即①“， 合作”组织性质与社会保障预算的对象明显不协调。
二、新型农村合作医疗制度的现状评估。
在传统的农村合作医疗制度消失后，农村医疗资源缺乏、农民看病贵看病难在20 世纪末成为最严重的社会问题。2003 年底开始试点的新型农村合作医疗制度，由于政府的财力支持和社会的广泛认同，各地创造了适应本地情况的不同的筹资模式和补偿模式，制度的覆盖面迅速扩大，参合率迅速提高。与此同时，卫生资源配置城乡不公平、农民对医疗服务的可及性堪忧的问题都有改善。
（一） 新型农村合作医疗制度在各地的实践。
1. 迅速提高的覆盖面与参合率。
制度覆盖面是指制度对区域的覆盖，参合率则是覆盖区域内参加人口占农业人口的比率。2003年9 月有304 个县参加试点，参合率为74 %②。
2009 年6 月，覆盖面扩大到2716 个县，即制度已经覆盖了整个农村，参合率稳定在90 %以上③。一项社会制度在短短几年中就覆盖了近9 亿农民，这在中国所有相关的社会制度中是非常少见的。
2. 迅速提高的人均筹资水平。
2003 年参保农民人均筹资水平为30 元保费，试点两年后提高到50 元，2008 年增长为100 元。
2010 年，全国新农合筹资标准要提高到每人每年150 元④。新农合筹资水平虽然起点低，但发展速度非常快。
3. 多样化的筹资模式。
各地筹资模式在遵循“三方出资”的原则下，组合出适应当地经济发展的筹资模式，大体包括三种： （1） 中西部和东北地区。地方财政和农民负担能力较弱，中央财政通过转移支付给予补贴，人均筹资水平较低。（2） 东部较高水平的制度。中央财政给予较少或不给予转移支付，资金来源包括中央到村集体多级政府、个人缴费，地方政府出资占较大比例。（3） 人均收入水平较高、城镇化率高的地区。资金来源于地方政府和个人缴费，政府和个人出资相当，人均筹资水平较高。总体来说，到目前为止，政府、集体出资占多半，个人出资是小部分。
4. 多样化的补偿方式。
与筹资水平多样化一致的是各地的补偿方式也不同。根据保障范围和补偿对象，实践中主要做法有两种： （1） 保大（病） 为主，兼顾保小（病） ，主要对住院费用和大额门诊费用给予补偿，兼顾补偿小额门诊。中西部地区实施这种做法较为普遍。（2）保大（病） 不保小（病） ，只补住院或住院和大额门诊费用，不补门诊。在江苏、福建、天津等经济较发达地区较多。
（二） 新型农村合作医疗制度成效的初步评估。
新型合作医疗制度实施才6 年，全面评价其成效还为时过早，尽管如此，仍然无妨我们对现有成果进行一次总结。
1. 农村医疗保险制度机制初步建立。
短短几年，农村已建立起“广覆盖、低水平”、与经济发展水平相适应的医疗保险制度，并建立了组织体系，制订了实施方案和规章制度，农村医疗保险机制初步形成。具体表现为：组织体系初步形成，各级政府负责建立新型农村合作医疗管理体制；相对完善的筹资机制形成，明确多方筹资机制和政府补助机制和标准，并建立了国库集中支付制度；包括资金管理、监督管理、医疗服务管理在内的管理体系形成。
2. 农民对医疗服务的可及性提高。
中国卫生领域的突出问题之一是农民受限于经济支付能力，对医疗服务的可及性差。新型农村合作医疗制度的实施，使这一问题有明显缓解。
2006 年试点评估显示，与未开展合作医疗的地区相比，农民两周门诊就诊率提高了813 % ，住院率提高了5217 %。⑤2004 年乡镇卫生院病床使用率为3712 % ，2008 年增长为5518 %⑥。此外，制度的开展带动农村医疗卫生机构的发展，为农民获得及时有效的医疗卫生服务创造了条件。虽然保障水平仍然很低，但由于政府财政支持力度较大，保障水平提高的速度还是很快的。2004 年人均补偿金额为35 元，2006 年为57 元，2008 年已经增长为113元。从补偿程度看，从2009 年下半年起，新农合报销最高限额达到当地农民人均纯收入的6 倍以上，50 %的地区住院费用报销比例提高5 个百分点。
3. 医疗服务供给卫生资源向农村流动。
新型合作医疗制度的发展，促使卫生资源向农村流动，改善了卫生资源配置高度不公平的问题。
各地新型农村合作医疗补偿制度都有鼓励农民在本地、在基层医疗服务机构就医的倾向，带动了县级及县以下医疗卫生机构的发展。全国参合农民住院就诊流向基层医疗机构的人次明显增加，增加了这些医疗机构的服务费用收入，为其发展提供了经济条件，这对改善农民“看病难”的问题起了一定的作用。2004 年，每千农业人口乡镇卫生院床位数0177 张，每千农业人口乡村医生和卫生员1102人，2008 年分别增加到0196 张、1122 人⑦。
（三）“自愿原则”引起的问题新型农村合作医疗制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及发展的过程仍然存在一些问题，本文只讨论与自愿原则相关的一些问题。
1.“自愿原则”的由来。
新型农村合作医疗制度实行“自愿原则”，是试点之初公共政策实施之初可利用的有限公共资源、面临的政治压力等多重因素的结果，有其合理性。
90 年代重建合作医疗的失败降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共资源，90年代政府曾经尝试“重建”和“试点”合作医疗，但均遭失败；制度覆盖率较低，一旦生病，风险完全由农民个人承担。农民对政府的不信任感加强，强制实施会引起农民的不满。
税费改革背景下，强制参与和收费可能面临政治压力。21 世纪初，三农问题的核心是农民税费过重。国务院决定在2003 年全面推进减轻农民税费的改革。在这种政策环境下，强制农民参加合作医疗可能引起农民的误解，而自愿参加则较容易被接受。虽然政策制定者明白“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，但这一思想并没有体现在制度设计中。
2.“自愿原则”的学理分析。
自愿原则下，部分农民将从保障的网络上漏掉。一类是“逆向选择”的人，一类是无力支付保险费的人。由于对疾病风险的短视，部分农民的逆向选择不可避免。新型农村合作医疗制度的特征之一是以大额医疗费用为保险标的，通常是“保住院”
费用。住院医疗费用发生的几率较小，健康状况良好的人倾向不参加农村合作医疗制度，健康状况不好的人参合积极性高。前一种情况会导致部分人没有保障，而后一种情况则会导致制度运行的收支状况恶化。而无力支付保费的人，不只是保障制度的漏网之鱼，还会产生新的不公平：即因为无力支付保费而得不到各级政府的补贴。
3. 自愿原则导致的问题。
（1） 公共政策目标定位模糊，在社会公平与个人效率之间摇摆。新农合“以大病统筹为主”，设计之初定位于解决农村“因病致贫、因病返贫”的公共问题，增强农民抵抗大病风险的能力。解决“三农问题”、改善城乡不均衡发展问题、促进社会整合等需求，更要求作为农村医疗保障制度支柱的新型农村合作医疗制度的主要目标应该是使更多农民获得医疗保障，并
通过再分配的制度设计强调参保成员之间风险分散功能，实现社会公平。然而地方政府在政策执行过程中，普遍规定了最低限度的参合率，以参合率作为考察政绩的指标，提高参合率也能够得到更多上级财政补贴。所以政府行为以提高参合率为主要目标，倾向于强调个人效率。
（2） 自愿原则导致制度设计缺陷，降低了制度的效率和公平性。为减少逆向选择，提高参合率，各地在制度设计之初，强调以家庭为单位参合，将外出务工精壮劳动力“捆绑”进新农合；建立家庭账户，将农民个人缴费计入该账户；在补偿模式上，“保大病又保小病”，以提高农民参合的积极性。经济越不发达的地区，家庭医疗账户制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。
“家庭账户”制度会引起两个问题，一是减少了统筹基金的规模，弱化了制度共济功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭账户提高了资金管理成本，部分测定资金降低了保费的使用效率。
“保小病”和“人人受益”使制度陷入混乱。“以大病统筹为主”本身是利用大数法则，在众多人口中分散某些人所发生的风险。“保小病”包含的预防保健和常见病治疗大多属于公共卫生服务的领域，与“保大病”是不同层次的需求，在保险机制下倡导“保小病”和“人人受益”使制度运行出现无序、缺乏针对性的状态。
外出务工人员“捆绑”在制度内给被保人带来不便，增加了制度管理难度和成本。一些劳务输出大省为解决农民工看病难问题在外地设立定点医院，又进而产生农民工之间的不公平、实际操作困难、代价昂贵的行政成本问题，陷入了制度投入与产出严重不成比例的怪圈。2010 年初，相关部门颁布的关于流动就业人员医保关系转移接续暂行办法对一问题应该可以起改善的作用⑨。
自愿原则下，对农民征收保费的高昂成本，也降低了制度的效率。
这一系列强调个人效率的措施的结果是，大量行政成本与合作医疗基金有限性约束并存，弱化制度保障作用，进而影响农民参合积极性，政府又面临制度目标、社会公平与个人效率之间的选择。这些问题形成一个恶性循环的链条。[ ]
三、新型农村合作医疗制度的社会保险学思考。
人们认为，新型农村合作医疗制度继承了传统合作医疗制度的名称，因为有了政府的投入而冠以 “新型”二字。事实上，新型合作医疗制度从本质上来说，它已经完全不同于传统的合作医疗组织，它既不是“合作”性质的组织，也不是“医疗”制度，它已经是具有“社会”性质的“保险”制度，不是我们在“合作医疗”前面加上“新型”两个字就能准确表达与传统合作医疗的区别的。
（一） 新型农村合作医疗制度本质上已经是社会医疗保险制度。
社会医疗保险是政府强制征收医疗保险费用形成医疗保险基金，当被保人相关保险标的发生保险事故并引起经济损失时给以补偿的风险分担机制。新型合作医疗制度除了“自愿原则”外，它本质上已经是社会保险制度，而不是成员间互助的“合作医疗”组织。
1. 新农合基于大数法则提供保险机制。
新型农村合作医疗虽然沿袭了传统农村合作医疗的名称，但是基本功能已经发生变化，它是医疗费用损失的风险分散机制，是保险制度，与“合作医疗”的内涵不再相符。
传统农村合作医疗是以生产大队为基础的小规模的成员间的共济组织，这一组织的性质是合作社性质的，它的资金来源于农民和农民所在的集体组织，它以低收费向农民提供低水平医疗服务和（或） 药品，基本功能包括：主要提供以“赤脚医生”
和“低成本、低费用”为特征的医疗服务；承担部分公共卫生领域的职责；后补偿机制功能，当个体遭受较大风险时通过集体出资予以救济。传统农村合作医疗真正体现了互助组织的特征，是农民之间互助互惠的，提供医疗服务的组织。
新型农村合作医疗则以县市为统筹单位（风险分散单位） ，以大数法则为基础，融入了风险管理技术，以“大病统筹”为主，对农民因疾病风险产生的医疗费用损失进行补偿，是典型的医疗费风险分散机制，是保险机制。在传统农村合作医疗中占主导的“提供医疗服务”的功能弱化，新农合的功能是分散风险、提供医疗保险而不是医疗服务，它是使农民通过保险机制获得医疗服务。
2. 新农合具有再分配性质。
社会保险的本质特征不是它的强制性而是它的再分配性质，新型农村合作医疗制度已经具有社会保险的再分配性质。体现在如下方面：一是各级政府财政资金是新型农村合作医疗基金的主要来源，地方财政是办公经费的唯一来源，一般财政支出最具再分配性质。目前，在低收入地区，各级财政的补贴是农民个人缴费的三分之二以上，高收入地区各级政府的补贴更高，如北京市新农合资金来源中各级政府的补贴占总收入的近90 %。二是中央财政转移支付明显地向中西部的倾斜，具有明显的地区间的再分配作用。三是在统筹单位内部实行统一的费率和同等的保障水平，实现了在“社会范围内”不同质风险的人口中分散风险。
早期中国农村传统合作医疗制度则不同，它是集体和个人出资建立的成员间互惠的“经济合作组织”，不涉及政府的责任，也不是在社会的范围内分散风险。新农合与商业保险也不同，商业保险实行差别费率，不同人群适用不同的费率，在同质风险的人群中分散风险，风险的分配与贫富无关。
3. 政府在社会保险中的责任主体地位体现。
政府在新型农村合作医疗制度中的责任主体地位表明新制度已经不是传统的合作组织。首先，政府通过制定行政规章提供了新农合制度的框架，其次，政府在统一框架下规划、组织和实施制度，基金的筹集、支出和管理由政府统一进行，部分物质保障责任也由政府承担。而1979 年《农村合作医疗章程（试行草案） 》中规定传统农村合作医疗为“集体福利事业”，举办形式、管理机构、基金筹集和使用管理制度，都在集体讨论基础上决定，国家仅起到积极支持、给予经济困难的社队支持、必要时进行领导和检查的作用。
2010 年初正在讨论中的《新型农村合作医疗条例》将明确规定“新型农村合作医疗是国家基本医疗保障制度”，这就将2003 年规定的政府引导、支持的责任提高到政府是责任主体的地位，相信该条例会进一步规定政府的支出纳入预算管理。政府的出资人地位将进一步加强。
（二） 建成社会医疗保险的必要性。
由于政府的强力推动，无论从覆盖的人群还是从保障水平和管理水平看，新农合的发展非常迅速，我们现在要讨论的是如何使农民有这项“国家基本保障制度”健康发展，是继续沿用“新型农村合作医疗”还是转变为社会保险。本文认为社会医疗保险制度更为有利。
1. 人人有保障的目标要求将新农合建成社会医疗保险。
2007 年中共十七大进一步明确“实现建设小康社会奋斗目标的新要求：人人享有基本医疗卫生服务”，同时到2020 年实现人人有社会保障。要实现这一目标，使已经具备社会医疗保险性质的新型合作医疗制度发展为农村社会医疗保险，是社会发展的要求。
从目前的情况看，由于政府在财力上的大力支持，提前“实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”是没有问题的。但是只要新型农村合作医疗制度是自愿原则就会有一部分不会参加，其中就会有人因为经济困难而无法接受基本的医疗服务，正如前面我们已经讨论过的。新型农村合作医疗制度的自愿原则不能支持“人人享有基本医疗服务”和“人人有社会保障”的目标，必须改自愿参加原则为强制参加原则，变“合作医疗”性质为社会保险制度。
2. 社会医疗保险制度有利于提高医疗保障制度的公平性和效率。
从制度设计看，在“自愿原则”下，为吸引农民参加而设计了家庭账户制度；为控制逆向选择，在筹资非常有限的情况下，设计“保大又保小”的制度，所有这些既损害了公平又降低了制度提供“大病统筹”保障的效率。如果是强制性社会保险制度，则可有效防止逆向选择从而不必设计那些降低公平和效率的制度，在资源有限的情况下，增进公平和效率。从制度运行和管理看，在自愿原则下，政府耗费大量的人力物力宣传，对农民缴费的征收成本很高，是典型的行政效率损失。在强制性社会保险的情况下，这一问题可有明显改善。这一观点学界已有不少论述，本文不多论述。
3. 社会保险定位能够解决社会保险立法与政策的冲突。
1994 年初《， 社会保险法》就被全国人大列入当届人大必须制定的115 部法律规划中，列位第39 号，却一直处于千呼万唤出不来的局面。历经13 年酝酿，2007 年12 月13 日《， 社会保险法》（草案） 终于提请全国人大常委会会议首次审议，时隔一年后又提交全国人大常委会二审，前后两个草案都在第三章“基本医疗保险”中提出“城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合”，将新型农村合作医疗制度纳入适用范围。新型农村合作医疗产生的法律关系成为法律的调整对象，与“农民互济共济制度”的定位产生严重冲突。如果依照政策定位，新农合应该依据关于农民互助组织的法律法规实施。
将新型农村合作医疗制度定位于社会保险，能够解决这一冲突，也利于规范制度管理与运行，增强制度的约束力，对制度运行中存在的骗保欺诈等违法行为更具有法律威慑力。
4. 社会医疗保险有利于制度的财务可持续性。
从政府出资的角度看，社会保险有利于将政府的责任通过预算管理制度化，以保证制度的财务可持续性。建成农村社会医疗保险制度有利于将该制度纳入我国社会保障预算管理，并随着中国复式预算改革走向规范化运行。从个人缴费角度看，目前的筹资方式以村干部入户征收为主，也不是长效的筹资机制。在强制性社会保险制度下，则农民个人负有缴费义务，在此条件下能更好地探索合理、简便的农民个人缴费机制。
（三） 新农合向社会医疗保障转变的条件已经成熟。
1. 社会价值取向和政府政策目标。
近些年，政府在医疗保险中的责任已经达成广泛的共识。社会的价值取向和政府的政策目标高度吻合，那就是人人有保障、人人享受基本的医疗服务；“促进社会公平，建立和谐社会”。这是建成强调政府责任、强调公平性的社会保险的良好政治土壤。
2. 农民对该制度的支持。
传统合作医疗制度消失后，上世纪90 年代一些地区试图恢复合作医疗制度，但效果不理想，所以，新农合试点之初，政府多少抱有试试看的心态。
实践的结果证明，由于政府承担了大分部的资金责任，该制度深受欢迎。制度向前发展，改自愿原则为强制原则水到渠成。
3. 农民社会医疗保险缴费能力增强。
农民缴纳个人出资部分的能力增强，表现在：
（1） 农村税费改革和政府对农民教育的投入增长，使农民的负担大大减轻。并且社会保险费用具有返还性质，与行政性收费存在区别，体现农民对于自身健康的责任和社会互助，并不是增加的不合理负担。（2） 随着经济的增长，农民人均纯收入逐年增长，增长速度加快。
4. 制度准备比较充分。
从制度运行机制看，新农合已经是一项社会保险制度了。制度确立了多方筹资原则，各地依据实际制定了筹资标准和比例；确立了以大病统筹为主的保障重点；各地在以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度的原则下，制定了补助标准，并探索了报销方式；基金管理和监督制度形成，实现收支分离，管账分开，封闭运行，定期监督、公开基金收支、使用情况。这些为新农合向社会保险转变提供了很好的制度基础。
四、完善农村社会医疗保险制度的进一步思考。
改变自愿参加原则为强制性社会医疗保险制度后，在短期内有必要调整一些相关政策，进一步完善保险制度，提高制度的公平性和效率。
1. 变“自愿”为“强制”，取消家庭账户。
归根结底“， 逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要政府的干预，政府不能害怕承担乱干预的指责。政府在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度本质特征，解除制度设计缺陷的根本在于将参与原则由“自愿”改为“强制”，明确政府的管理、财政投入责任。
家庭账户的设计主要是防止逆向选择的，在强制原则下不存在逆向选择问题。应该取消家庭账户，充实大病统筹基金，从而提高大病的保障水平，提高资金的利用效率。
2. 统一“大病统筹”的保障目标。
保险的作用是防止较大的医疗支出降低了居民对医疗服务的可及性以及医疗费用引起家庭的返贫、致贫。2003 年制度定位“以大病统筹为主”
是比较准确的，符合保险制度原理，在筹资水平有限的情况下，制度完成“大病统筹”的目标是合理的。实践中，一些地区期望人均50 到100 元的保费，建统筹基金又建家庭账户，保大病又保小病，保住院又保门诊，补偿医疗费用还要预防疾病的发生，这种期望是不切合实际的，资金的分散使用达不到分散风险的效果。即便保费在2010 年上涨到人均150 元也是做不到包治百病的。我们不能指望一项制度解决所有人的所有的问题，一项制度只能解决绝大多数人的一般问题，特殊的人群、特殊的问题只能靠其他的制度来解决。
3. 建立社会医疗保险与医疗救助制度对接的机制。
现阶段，不同的制度应该有不同的定位。我们可以考虑农村医疗救助制度帮助贫困人口看“小病”；社会保险“保大病”（大病的定义有待进一步的研究） ;农村公共卫生完成疾病预防。
全国已普遍建立了农村医疗救助制度，一些地区探索了医疗救助制度与新农合对接的方法，值得借鉴、发展和推广。农村医疗救助资金用于为贫困人口缴纳保费、支付起负线下和共同保险部分的自负额等等，确保贫困人口能参保，并有能力消费医疗保险，比较好的改善了早期贫困人口因无力参合而不能享受政府补贴的反再分配问题，或参合后因无力支付自负额而无法享受制度的补偿的问题。
4. 建立筹资水平增长机制，逐步提高制度保障水平。
在发展农村社会医疗保险的前提下，建立稳定的、与社会经济发展及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，增强制度防范疾病风险的能力。
第一，提高政府财政补助，加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力。在经济发达地区，加大地方政府的筹资额度。2010 年初正在酝酿中的《新型农村合作医疗条例》拟将政府的出资比例写成条款，成为明确的、硬性的制度，一旦该条例通过，制度的财力将获得保障。
第二，建立农民个人缴费增长机制，按照农民上年度人均收入的一定百分比缴费，有些高收入地区早些年已经这样做了，效果显著。2009 年，新型农村合作医疗已将住院报销的最高限额提高到当地收入的6 倍。保障水平的提高，仅靠政府的投入增加是不够的。农民的保费负担也应相应增加。
否则，提高保障水平的政策会成为空谈。
第三，中央和地方重新分配财权和事权是紧急的议程。分税制改革后农村社会救助、新农合等新发生的权事加重了地方财政的负担，尤其是对于贫困地区。财权与事权不匹配严重制约了地方财政供给公共品的能力，重新分配财权和事权已提上议事日程。[]
注释：
①按政府工作计划，2009 年3 月本应讨论建立社会保障预算制度，因政府全力应对金融危机而推迟。
②吴仪：《扎扎实实做好新型农村合作医疗试点工作》，新华网，http :/ / sn. xinhuanet . com/ 2004202/ 29/content_1699779. htm ，2004 年2 月20 日。
③资料来源：根据新型农村合作医疗部际联席会议办公室《新型农村合作医疗工作信息》（2009 年第8 期，总第52 期） 整理。
④卫生部《： 关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》卫农卫发[2009 ]68 号。
⑤杜乐勋、张文鸣主编：《中国医疗卫生发展报告》，北京：社会科学文献出版社，2007 年。
⑥⑦卫生部《： 中国卫生事业发展情况统计公报》，2004年年报，2008 年年报。
社会医疗保险性质篇6
【关键词】商业保险，社会保险，融合
一、引言
2013年10月25 日上午10时人力资源和社会保障部召开新闻会，介绍2013年第三季度人力资源和社会保障工作进展情况。人力资源和社会保障部新闻发言人尹成基介绍，人社部积极推进城乡居民大病保险试点，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。作为商业保险和社会医疗保险融合的典型范例，大病保险已初见成效。
二、商业保险和社会医疗保险融合发展现状
目前，国内已经有了一些成功的经验。“新乡模式”、 “江阴模式”、“德阳模式”采用委托管理，确立了 “征、管、监”相分离的商业化管理与运作模式。这几种模式的实质是一种公共服务外包，政府把开展“新农合”的费用报销及费用控制等事务打包出售给保险公司。这样既节约了成本，又充分利用了保险公司的专业技术和人才，实现了医疗费用的有效控制与基金安全有效运作；同时，保险公司通过开办这些服务，树立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保险公司其他业务的开展，双方实现了双赢。
“洛阳模式”在基本医疗保险方面采用委托管理，而在城镇职工大额补充医疗保险等补充性的保险方面则以保险合同方式承保。这种补充性的医疗保险计划促进了洛阳市医疗保障体系的不断完善，成为全国医疗保险的成功范例。
“湛江模式”和“洛阳模式”有相同之处，但 “湛江模式”的创新点还在于，补充医疗保险的保费是从基本医疗保险基金里支付，老百姓不用多出一分钱就提高了保障水平。在这种创新模式的引导之下，成都市等120个试点城市积极推动大病医疗补充保险，为商业保险和社会医疗保险的融合起到了示范作用，同时也进一步完善了我国的医疗保障体系，体现出社会保险财富的再分配的重要作用，促进了社会公平的实现。
三、商业保险和社会医疗保险融合面临的问题
目前，大病医疗保险的连年亏损也是阻碍其发展的关键性因素。大病医疗保险要求保险公司实现的是保本微利，然而实践表明，承保大病医疗保险，几乎所有的保险公司都是处于亏损状态。日前，参保大病医保的中国人寿（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年报披露，该公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元，利润总额为人民币-0.75亿元。“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。保险公司承保大病医疗保险的主要动力在于通过大病医疗保险打响自身品牌，实现其他险种的业务增长。可是，如果大病医疗保险长期处于亏损状态，势必会打击保险公司承保积极性，在利益驱使下，也有可能降低其服务质量。
四、商业保险和社会医疗保险融合建议
（一）政府方面。引进管理式医疗，控制医疗费用。管理式医疗保险首先是美国提出的，其实质是把“医院——保险公司”联合成为一个管理式医疗组织，两者同享利益，公担风险，通过这种利益连接，可以有效的控制医疗费用。医疗保险由于第三方介入（医院）产生了一系列的道德风险，这也是大病医疗保险亏损的主要原因之一。如果国家能从立法上面规范这种运营模式，这将是医疗保险突破其发展瓶颈的新思路。加快公立医院改革，取消以药补医。党的十八界三中全会指出，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。
如果改革取得有效成果，这对医疗保险的发展是一个强大的助力，完善有效的医疗服务体系同时严格控制了医疗费用，增加了保险公司参与大病医疗保险的积极性。充分利用保险公司异地理赔优势。大型的保险公司（如国寿、平安）的网点遍布全国，其在异地理赔方面有非常丰富的经验。目前社会医疗保险信息系统尚不健全，异地理赔难成为一个显著的问题，如果能够采用委托服务，利用保险公司异地理赔的优势进行社会医疗保险异地理赔，会大大提高理赔效率，减少信息不对称，控制理赔成本。
（二）商业保险公司层面
树立长期经营，微利观念。保险公司开办大病医疗保险必须确立微利观念。因为大病医疗保险具有社会福利的性质，是不允许保险公司有高额收益的。保险公司从事大病医疗保险的目的不是为了盈利，而是为了企业形象的树立，为其他险种的销售创造条件，所以保险公司应该有大局观，不应该关注眼前一时利亏，要有长远打算。
专业化理念。保险公司开办社会医疗保险的关键在于其专业的服务，这是保险公司的核心竞争力，如果其丧失了核心竞争力，便丧失了与社会保险融合的资格。专业化的理念是全方位的，从人员素质，产品专业化，服务专业化，技术专业化都有体现。保险公司应该积极培养和引进高技术、高素质人才，从产品开发，精算定价，核保核赔等方面体现其专业优势。
树立产品创新意识。创新是一个国家的灵魂，也是保险行业不断发展的有效推动力。大病医疗保险的创新可以从以下两个方面发展。首先，针对不同需求设计不同的产品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一样的，不同职业与身体健康情况的人也会有不同的医疗保险需求，另外不同的医疗环节也有不同的保险需求，保险公司应该积极探索创新险种，满足更多老百姓的需求。其次，对于那些“弱保体”或者“拒保体”可以设定条件承保，保险行业有句话，“没有不可保的风险，只有没有设定的条件”，对于很多高收入的群体，他们是很有投保能力的，但是往往健康状况不尽人意，如果设定合理的承保条件，不但可以满足更多人的需求，还可以增加承保范围，增加医疗保险的覆盖面。
参考文献：
[1]唐金成，陈嘉州.论社会保险与商业保险的互动协调发展[J]. 西南金融. 2007（07）
社会医疗保险性质篇7
一、审计监督新内容：基本医疗保险基金的筹措、使用及管理
我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。
1.基本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：
2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。
3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和企业的经济负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。
二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法
如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：
1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“网络化系统。”
基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。
首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化政府审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法律法规等。
其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。
同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题自然会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完成，而且独立审计的作用会越来越重要。
通过以上分析我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。
2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。
职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：
（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本方法，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。
（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。
（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计如下内容：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。
（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险经济补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。
（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。“EDP”意为“电子数据处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着计算机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、社会保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理网络将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的发展。但同时，更多的问题也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。
在建立基本医疗保险基金EDP审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：
（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。
（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。
（3）提高基本医疗保险审计系统的安全防范能力。
（4）对基本医疗保险基金管理内控系统中薄弱环节重点审计。
社会医疗保险性质篇8
改革和完善医疗保障制度，提高老年生命质量目前，我国正在建立的城镇职工基本医疗保险制度标志着一个由国家、单位和个人共同承担责任的初级医疗保险模式正在形成。这种建立在“低水平、广覆盖”原则下的医疗保险制度是我国现阶段社会经济发展水平的产物。其中，对于退休职工个人账户的计入金额、个人负担医疗费的比例以及个人基本医疗保险费交纳金额等方面给予了一些特殊的照顾。但是。它的基本保险属性决定了在满足老年人群这一健康弱势群体的医疗保健需求方面所能发挥作用的局限性。众所周知，老年群体比其他年龄群体在医疗保健方面有更多的需求，同时老年人群的经济状况与其他年龄群体相比又处于劣势，对于过高的医疗保健费用，个人的经济承受能力极其有限。按照与其他人群一致的做法“一刀切”，势必导致部分老年人有病不能医，不敢医。我国的社会性质决定了医疗保障必然以公益性和福利性为最主要属性，保障老年人基本医疗需求仍然是国家的责任，是医疗保健服务公平性的重要体现。因此，一方面要逐步建立和完善基本医疗保险制度，并随经济发展相应调整基本医疗保险费率，提高基本医疗保险的保障水平。同时还应积极发展各种类型的老年补充医疗保险，如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。要逐步将社区老年卫生服务纳入职工基本医疗保险支付范畴，保证老年人得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保健服务。还应建立城乡医疗救助制度，对特困老年人给予医疗救助，保障其基本医疗需求。由此建立起一个围绕老年人基本医疗需求的，由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病、大病的补充医疗保险等所组成的多层次的老年医疗保障体系。根据老年人在医疗保健需求上的特殊性，当社会经济发展到一定阶段，并且备条件时，应当适时把老年护理和临终关怀等内容纳入医疗保险范畴，总之，21世纪老年医疗保险制度的发展，覆盖内容与保障水平要与我国国民经济与社会发展的总体目标和实际发展水平相适应，要与人民生活水平的提高程度一致起来。
与医疗保险制度改革相配合，我国目前正在进行城镇医药卫生体制改革，这是新形势下改进医疗服务质量，充分利用和合理配置有限的医疗服务资源，提高效率，保护和增进人民健康的要求。20世纪七、八十年代，我国人口的疾病谱和死因谱由急性传染病和感染性疾病为主转向以慢性非传染性疾病为主，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等成为影响人民健康，导致残障、威胁生命的主要疾病，而且患病率有逐年增长的趋势。这些疾病对老年人的健康和生命的威胁尤其显著，是导致老年人口高患病率、高伤残率和高医疗利用率特点的重要因素。人口老龄化、疾病模式和死因谱的转变使得原有以面向急性传染性疾病防治为主的医疗卫生服务体制已难以适应人群医疗保健的新要求，转换医疗服务模式，制定新卫生形势下的预防保健战略是当务之急。版权所有
发展社区卫生服务是适应人口老龄化与疾病模式转变的一项重要措施。社区卫生服务实际上是把原有的医院功能从治疗扩大到预防保障和康复，把服务对象从仅针对病人扩大到社区所有人群。这是针对疾病模式转换在医疗服务模式上的相应转变。社区卫生服务主要从事预防、保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复，具有有效、经济、方便、综合、连续的特点，适合老年人的特点和要求。今后主要应从健全机构网络，加强人员队伍建设，素质培养，探索适宜的发展模式人手。要把老年医疗保健纳入社区卫生发展规划，逐步建立起社区老年医疗保健服务体系。要加强老年医疗保健服务设施建设，按照区域卫生规定原则，充实老年医疗服务、康复、护理和临终关怀等设施，大力发展家庭病床等上门服务，为老年人提供预防、医疗、康复、护理照料等便捷的一体化服务。社区还应逐步建立起老年人口健康档案，进行日常健康监测、健康教育与健康管理。
我们要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年期的生命质量。但说到底、从整个人口来看，老年阶段的“顶部”健康主要的还应从“底部”抓起，需要全程的健康保障。我们谈21世纪老年人口的生命质量，就需要关注目前的中青年人乃至儿童的健康。许多慢性病尽管“显形”于老年阶段，实际上起源于中青年时期，是不良的生活习惯和行为方式随岁月不断累加的结果。与药物治疗相比，普及健康教育、强化健康管理，加强人群的自我保健意识和能力以及早期检查、早期诊断更为重要。发达国家已有的成功经验表明，重视对须防的投入和良好的预防措施确实能取得事半功倍的效果。我国的预防保健战略应该紧密结合时代特点，将改进生活方式、促进心理健康、治理环境污染等作为重要内容，加大对预防的投入，始终贯彻预防为主的方针。
展望21世纪，提高老年人生命质量，还需要我们开阔视野，关注和运用高新科学技术领域的发展成果，为人类长寿和健康造福。