二级甲等医院评审细则范文

二级甲等医院评审细则篇1

加强医院内涵建设，推行精细化管理，持续改进医疗质量是现代医院管理的重点。2013年医院按照《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》的要求，理顺医院精细化管理的思路，将精细化管理理念与PDCA循环理念、方法引入医院的实际工作中，修订完善管理制度、强化落实责任、加强质控监督、突出专科特色、构建信息化体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。

关键词：

精细化管理；医疗质量；持续改进

三甲复审是医院医疗、管理质量提升的强心剂，能促使医院在短时间内重点突破薄弱环节，改进服务流程，理顺管理思路，建立长效发展机制。2013年我院启动三甲复审迎评工作，以落实《三级甲等肿瘤专科医院评审标准》（以下简称《评审标准》）为抓手，将精细化管理理念与PDCA循环理念相结合，打造精细化管理的医疗质量体系，推动医院全面提升医疗管理和服务能力。

一、医院精细化管理思路

2013年3月，医院正式启动三甲复审迎评工作，成立“三甲复审”领导小组。全院在《评审标准》的新要求下，开拓新思路，寻找新方法，开展医院的自我监管和质量改进。按照责任细化、标准量化原则，院三甲办认真梳理分析《评审标准》，使每一条款都有对应的责任科室，做到责任落实到科、到人。各临床、医技、职能科室根据科室责任书，积极开展自评自查工作，对已达标的部分，形成惯性运转并持续改进；对未达标的部分，认真查缺补漏，及时落实整改措施，确保达标。

二、医院精细化管理工作实践

1.修订完善医院制度，组织院内培训。

根据《评审标准》的要求，职能部门组织全院相关科室对各类医疗制度、质量控制指标、服务流程、岗位职责进行了新增、修订、整理归类，共编辑近300条医疗业务制度。重点在医院《临床、医技科室管理考核实施方案（2012年版）》的基础上修订了医疗质量与安全考核指标，其中涵盖了质量指标、患者安全指标、医院感染控制指标、临床路径单病种质量指标、合理用药指标等评审标准要求的日常统计评价指标，并量化考核标准，使医院各项工作有章可循。与制度修订配套，医院针对医疗核心制度、药品及感染相关管理制度、各类应急预案等组织了五十余场培训，第一时间将新增、修订的制度内容告知临床、医技科室，保证制度的良好执行。

2.加强质控监督，确保医疗质量精细化管理。

完善院、科两级质量管理体系。医院质控办从医院层面有计划、有针对性地对全院医疗质量进行质控监督。以院级质控检查为抓手，强化核心制度执行力，开展包括综合治疗检查、病历书写质量检查、单病种质量管理检查等多项检查，对重返ICU、手术室类指标、手术并发症类指标等各项医疗质量指标进行监测，定期向全院通报质控检查情况，并将具体问题以整改通知书形式下发到科室，限期整改。科室层面，各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长的质量安全管理小组，全面负责本病区的医疗、护理质量。管理小组根据本病区实际情况，制定年度和月份计划，开展关于核心制度执行情况、医院感染管理等常规检查，以及开展评审标准中核心条款、各项技术操作规范执行情况等专项检查；完善各项检查记录，及时发现问题，利用鱼骨图等管理工具寻找问题原因，提出改进措施，并定期针对持续改进的情况进行总结分析。通过质量安全管理小组活动，核心制度落实更深入，医院医疗质量管理在科级层面更加有针对性、专业化[1]。

3.医院管理向个性化方向发展，突出肿瘤专科医院特色

3.1开设肿瘤多学科综合门诊[2]。

为进一步完善肿瘤多学科综合诊疗体系，本院组织开展了肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤三个病种的多学科综合门诊，每周定期开诊，以帮助肿瘤疑难病例的患者获得最佳诊疗方案，缩短其门诊就诊时间，减少门诊转科次数。自2013年8月1日开诊以来，截至2014年10月22日，共开诊262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，恶性淋巴瘤11例次。

3.2开展科（病区）主任主持集体查房（讨论）。

在实行主诊医师负责制的同时，医院积极探索促进科室行政管理与业务管理相结合的途径。2013年医院制定了《科（病区）主任主持集体查房（讨论）制度》。科主任主持集体查房强调要体现肿瘤专科医学多学科综合治疗的特色和本专业的最新进展，可采取多种形式的集体查房，包括重点病例查房、病例讨论、教学查房等形式。根据科室医疗工作需要确定查房频率，原则上至少保证每周集体讨论2次。查房后全体人员集中讨论查房的病例，由科主任主持，各级医师充分讨论发言，最后由科主任总结，做出集体查房意见。各主诊组严格执行集体查房意见。

3.3实行多学科联合会诊制度。

多学科联合会诊与肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房一起组成本院的肿瘤多学科综合诊疗体系。主要对象是在诊断治疗中存在疑难或争论的肿瘤患者、治疗过程中需要变更治疗方案的肿瘤患者和已收住院的非本专业肿瘤患者。联合会诊实行首席专家负责制，综合治疗小组组长为首席专家，副组长为次席专家。首席专家保证本小组会诊活动的按期进行，保证会诊质量，综合多学科意见，形成治疗方案。目前已正式开展肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胃癌及肠癌、肝癌、头颈部肿瘤、宫颈癌、食管癌八个病种的联合会诊。

4.构建信息化体系。

一是实行医疗安全（不良）事件上报信息化。全院实行医疗安全（不良）事件OA网络系统直报，各科室不再提交纸质报告。医务科每季度定期分析不良事件发生原因，提出改进措施。医疗安全（不良）事件网络直报不仅减轻了临床医生工作量，使上报途径更便捷，同时还为医疗管理部门提供了更精确的分析数据。二是实现临床路径管理信息化。对甲状腺癌外科治疗等19个临床路径进行修订，与信息科配合实现临床路径信息化。通过组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程、进行网络操作培训，提高临床路径各病种的入组率和完成率。

三、医院精细化工作成效

通过三甲复审迎评准备工作，全院医务人员对于PDCA循环理念有了基本的认识，初步形成“制定制度——责任科室落实各项措施——科室质量安全管理小组自查——医院质控部门下科室检查——质控部门反馈检查意见——各科室自查改进”的良性循环，推进医疗质量持续改进工作常态化，医疗质量与安全工作取得一定成效。

1.医疗核心制度执行情况进一步改善。

医院质控办、医务科定期开展各项核心制度专项检查，监测核心制度落实情况。通过2013年2次专项检查，医院的围手术期医疗质量明显提升，表现在：一是手术科室医护人员对手术安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉医师基本能按照要求完成《手术安全核查制度》规定的核查项目。二是手术风险评估、麻醉风险评估的落实情况有明显提高，抽查的所有病例中落实情况良好的病例分别占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意书的签署、术前麻醉访视落实情况、手术部位标识情况等也得到明显改进。

2.医技科室利用管理工具改进服务流程。

三甲复审迎评工作全员动员，不仅在临床诊疗各个环节进行持续改进，医技科室更是针对服务时效等突出问题进行了专业化的改进。检验科成立项目小组，利用六西格玛质量工具，对标本、人员、仪器、流程各项因素进行分析，剔除不可抗因素如标本复检、仪器故障、标本量大等，确定导致不合格率高的关键性因素，提出标本接收及接收后的流程优化方案，如加强检验人员急诊意识，控制标本流转时间等，大幅度提高了住院、急诊标本检验回报时间（TAT）合格率。

3.临床科室输血相关专项检查成效显著。

医院根据三甲复审相关要求，完善输血管理，开展临床科室输血相关检查。2013年开展2次追踪检查，旨在短期内有重点地改进输血相关制度不完善、医务人员重视不足的问题。第一次追踪检查共抽查115份输血病历，发现主要存在2个问题：（1）输血同意书中未明确其他输血方式的选择权及输血次数。（2）输血病程记录不完整比例达93.9%。为此，一方面，医院对输血知情同意书进行修改，增补了其他输血方式的选择以及输血次数。另一方面，要求各科室在书写输血病程时对“输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输注效果评价”等方面都详实记录。第二次追踪检查，输血病程记录不完整比例下降至48.2%。

4.医疗安全（不良）事件报告取得初步成效。

医疗安全（不良）事件报告制度实施初期，医务人员主动性不高，报告数量远低于每百张实际开放床位要求的年报告数。为促进医疗安全（不良）事件报告制度的落实，医务科采取了三项措施：（1）对全院医护人员进行相关培训；（2）全院实行医疗安全（不良）事件网络直报；（3）医务科每季度对不良事件进行统计分析，提出改进措施。2013年共收到143份不良事件报告，较2012年增长146.6%。不良事件报告逐渐形成“被动→树立意识→自觉主动→行为习惯→质量持续改进”的良性转变。

5.临床路径工作取得较大进展。

2013年，医务科对甲状腺癌等19个临床路径进行修订，组织临床路径实施小组成员学习临床路径实施流程；并与信息科配合进行临床路径信息化培训，使临床路径各病种的入组率和完成率有所提高，平均住院费用、药品比例、治疗（术）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病种平均入组率71.6%，完成率77.1%，达到三甲评审标准A级条款的要求。

小结

医院精细化管理是现代医院管理的发展趋势，更是医院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新标准建设三级甲等肿瘤专科医院的过程中，管理规范化、精细化、个性化更显得尤为重要。笔者所在医院不断将精细化管理理念、方法、内涵引入医院的实际工作中，结合PDCA循环，使医院管理更加精确化、数据化，具有高效率、高执行力。

作者：郭琛 陈传本 王洋郁 张仕卿 董晰 单位：福建省肿瘤医院

参考文献

1马钰香.基于持续质量改进的医疗质量管理模式探索与实践——以某三级甲等医院为例[D].南京：南京医科大学，2014

二级甲等医院评审细则篇2

创先争优活动与争创三甲医院结合起来

根据广东省卫生厅关于开展新一轮医院评审三甲医院的通知，着重规划建设和发展一批县、区级医院达到三甲医院水平。从此，三甲医院将不再是地级市医院的专利，这给该院带来了极大的鼓舞。该院于1992年被评为国家二甲医院，12年来，已实现了跨越式的发展，在规模和技术上很多指标已经达到省级三甲医院的水平。为创“三甲”该院成立了创“三甲”领导小组，下设创“三甲”办公室，召开全体员工会议，动员开展创“三甲”活动，对照广东省医院等级评审标准与评价细则(三级综合细则)，按8大部分逐项逐条对照检查，查遗补缺，建章立制，修改补充制度，按高标准、严要求、精管理的原则，对照整改。广大党员、职工人人参与，自觉整改，为创“三甲”多作贡献，为医院争光，迅速掀起了创“三甲”高潮。心脏大楼加快步伐，即将投入使用；引进了64排螺旋CT；通过调整办公和医疗用房，心外科病床增加到900张，改变了过去“一床难求”的现状；建立和修改了多个医疗规章制度；扩大了医疗单项限价范围，努力提升医疗服务水平，医疗实现了安全、方便、优质、廉价，缓解了看病难看病贵。

创先争优活动与确保医疗安全结合起来

医疗安全是医院发展的基础和生存条件。该院认真抓好医疗质量控制，严格规范医疗，加强对医护人员的“三基”培训和考核，大力提升医疗质量，确保医疗安全。该院新生儿科在今年7月同一时期内，实现六对低体重新生儿平安出院。该院烧伤科在今年7月治愈高州市荷花镇一对重度烧伤夫妻(丈夫烧伤面积Ⅱ度90%，妻子烧伤面积深Ⅲ度50%)。心外一科为出生仅6天的新生儿成功完成动脉大调转术。今年以来该院已完成心脏手术1900多例，成功率达983%。全院完成手术17353例，无一例医疗事故。医疗安全让患者安心、放心、舒心治病。

创先争优活动与创建和谐医患关系结合起来

和谐的医患关系是医院发展的根本。该院坚持为人民服务的办院宗旨，开展“做一个有良心的好医生”的活动，把病当作人，不把患者当作商品，要勇当救死扶伤的白衣天使，不做吸患者血的白衣魔鬼。严格遵守“三不”承诺：不收红包礼物，不分贫富贵贱，不赴宴请娱乐。严禁“三滥”：滥检查，滥开大处方，滥收费，实现平价收费。心脏病限价手术，参加新农合的先天性心脏病患者，每例仅收4000元，白内障每眼仅收500元。开展爱心行动，减费救助300例先心病患儿。提升星级服务水平，实现感动服务。完善回访患者制度，茂港区坡心镇排河村1名6岁孤儿于8年前患肾病综合征，在该院治愈后，未见回来复查，最近儿科护士长患者上门回访，接他回医院复查，送医送药，送衣送鞋，送红包，让患者感动得热泪盈眶，说：“你比我的亲妈还要亲”。清远市1名患者患先天心脏病重度肺动脉狭窄，在该院治愈后，电话回访，患者讲不清康复情况，副院长驱车千里上门回访，令患者全家感动。她的丈夫在清远通往阳山、英德、连州、湖南的交界处，拉上大型横幅宣传高州人民医院心脏手术精湛，医德高尚，收费低廉。该院医患关系和谐、融洽，成为“患者之家、患者之亲、患者之友”。

创先争优活动与技术创新结合起来

医疗技术是医院生存和发展的根本。该院在创先争优活动中紧紧抓住技术创新这个关键，广泛开展技术创新活动。心外二科1名医生在麻醉、体外循环等专家的配合下，完成心脏大两倍、主动脉夹层瘤半米长的全主动脉弓置换+支架象鼻术。像这样高难度的手术，一般的三甲医院都是望而生畏。该院副院长和心外一科副主任等完成首例心脏杂交手术；妇二科完成切除子宫颈癌、保留子宫术；肝胆外一科完成肝胆管取石保留胆囊术等8项手术，都是在粤西率先完成的。心外科完成的科研成果“缺血后处理在法乐氏四联症根治术中心肌保护的临床研究”，经国内权威专家鉴定达国内先进水平。心外科实行自体血回收技术，在手术中把患者流出来的血吸进血液回收袋里，然后通过回收机净化、离心之后，再输回给患者，这样可减少患者的血液流失。仅今年就回收自体血液>7万ml，大大减轻了血荒现象。

二级甲等医院评审细则篇3

1.1一般资料

截止2013年12月31日该院的316名护理人员为研究对象。

1.2研究方法

利用医院人力资源信息系统，采用资料回顾分析的方法，对医院截止2013年底所有在岗护理人员，从床护比、年龄、职称、学历、科室分布、从事中医技术操作的人员等方面进行调查分析。

2讨论

2.1护理人员占医院总人力资源比例趋于合理

该院开放床位420张，床位与工作人员比、卫技人员与职工总数比和护理人员占卫技人员比，均符合“2011年创建二级甲等医院评审标准及细则”中的要求。我国自实施医疗改革以来，医疗和财政政策向农村倾斜支持，使得郊区二级医院得到快速发展，医疗设备、设施得到改善。各级行政部门加大管理力度，行业规范逐步落实，“医疗管理年”、“三好一满意”、“医院等级评审”等活动的检查和督导，使二级医院护理人员人力资源状况得以改善。

2.2护理人员的年龄偏低

全院护理人员中20~30岁有232人，占全体护理人员的73.42%，这类人员虽然热情有朝气，但是面临恋爱、结婚、生育等诸多问题，精力比较容易分散。这个年龄段独生子女占一定比例，家境良好，承受困难的能力差，护理工作本身又比较繁重，又有倒夜班等因素，所以这类人员的不稳定因素多。护理管理者要充分考虑这些因素，做好必要的业务培训、心理疏导、生活帮助，提高她们的工作胜任能力，协调好工作与家庭的关系，培养爱岗敬业精神，使她们成为优秀的护理工作者。

2.3护理人员的职称偏低

该院护理人员中正高职称为零，副高3人，初级职称占76.90%（不含无证护士）。职称偏低，专业知识薄弱，临床经验欠缺，与医生、患者及家属沟通能力有限，容易影响护理质量和护患关系。护理管理者应重视低年资、低职称护士的传、帮、带工作，合理排班，保证高效完成护理工作。护理管理者还应关注护理人员职业生涯规划，鼓励护理人员不断学习，积极参与临床护理科研，出成果写论文，晋升高级职称，并充分发挥高职称、高年资护理人员在临床工作中的作用。

2.4护理人员的科室分布有待优化

随着人民生活水平的提高，广大患者的就医需求逐步多元化，护理的工作内涵得以扩展，医院的科室设置和护理人员的岗位也随之增加。虽然从全院层面看，护理人力资源符合相关标准，但从表4可见，全院护理人员中只有50.63%在病区工作，床护比例为1∶0.38，一些重点科室如ICU床护比例为1∶1.55，低于2011年二甲评审标准。调查中得知，病区工作的160名护理人员87.50%为初级职称，中级职称护理人员中29.79%在门诊、40.43%在行政后勤，一些重点科室ICU、手术室、急诊室也只配置1名主管护师，3名副高职称的护理人员无一人从事临床工作。

2.5建议

2.5.1细化护理人力资源配置标准

卫生行政部门应破除单纯从院级层面上要求医护比例、床护比例，在充分了解医院实际情况的前提下，细化护理人力资源配置标准。理清护理工作岗位，依照岗位出台配置标准。理清病区护理工作职责，按照现行的护理工作范围出台护理人力资源配置标准，并考虑病假、产假等因素。标准不应停留在量化上，还应从人员结构上给予要求。

2.5.2出台中医医院护理人力资源配置标准

中医护理技术是中医护理工作的主要内容之一。调查中得知该院开展73项中医诊疗项目，73项中医诊疗项目大部分有护士参与操作，专职从事中医护理操作的护理人员占护理人员总数的12.75%。北京市中医管理局出台的《二级中医医院评审标准实施细则（2012版）》中明确要求，二级中医医院每个病区开展中医护理技术项目不少于2项，并开展中医护理查房和健康宣教等。中医护理技术耗时长，人力需求高于现代护理技术。卫生行政部门应出台适合中医医院的护理人力资源配置标准，以保证中医医院的护理质量。

2.5.3晋职和培训向二级医院倾斜

调查结果显示，二级医院因快速发展等原因，护理人力结构不尽合理，低年资、低职称人员占临床护理的大多数，所以护理管理部门应重视二级医院护理人员的培训，护理学会的各类学习活动应多到二级医院举办，给大多数护理人员提供学习机会，强健基层护理队伍。护理高级职称的晋升政策应向二级医院倾斜，培养更多的护理专家，让基层的护理人员看到希望，从根本上改变护理人员中年转行的尴尬。只有护理工作者有完整的职业生涯，才有护理事业的蓬勃发展。

二级甲等医院评审细则篇4

[关键词] 医院评审；科室管理；效率；生机和活力

[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）05（b）-0152-02

实行医院分级管理与评审可以合理地调整各级医院功能，健全与完善划区分级分工医疗制度，建立双向转诊制度，强化上下级医院之间的业务技术指导关系，以利于加强基层医院建设，更好地发挥基层医疗机构的作用。2011年底，本院顺利通过了二级医院评审，笔者作为内科主任参与评审的各项准备工作，评审工作使我体会到，以评促建，以评促改，评审工作给我科各项管理工作带来了生机和活力。

1 营造了创先争优的良好氛围

医院管理评审是一项系统工程，需要调动各个方面力量，整合各方面资源，加强协调配合，建立齐抓共管机制。新的医院评审标准，新的评审内容带来医院管理的新目标。从医院的规模、医院的功能与任务到医院的组织管理、行政管理、医疗管理、护理管理、财务管理甚至科室业务管理，都有具体的要求和管理细则，使管理工作能够从规章制度完善配套入手，使管理趋向正规化、科学化管理模式趋进。医院进行了层层动员，职能部门各负其责。工、青、妇积极配合，干部职工共同参与，形成了人人注重医院等级评审，个个支持医院等级评审。从内科医生、护士的工作热情看，科室管理真正达到了上等级、上档次的目的。

2 加强了以医疗质量为核心的内涵建设

我科在迎评促建工作中，把重点集中在诊疗护理质量、医学文书书写质量和控制院内感染工作质量上。要求医护人员要像珍惜自己的生命一样对待每一位患者。为了保证以医疗质量为核心的内涵建设再上一个新台阶，我科严格执行医疗核心制度和诊疗操作规范，形成科学化、规范化、系统化的医疗质量控制机制。每月定期召开医疗安全隐患排查分析会，以医疗技术、单病种管理、合理用药、院内感染等为重点，从风险防范、动态监控、评估整改三个环节入手，健全医疗安全动态管理机制。就以规范病历书写为例，笔者认为，病历书写是否规范，某种程度上反映着医生的工作态度，也反映医院的工作作风，更是展示医院形象的一个窗口[1]。通过迎评工作，医生严格遵守《病历书写基本规划》，自觉地以“工整清晰、严谨”的要求书写病历，科主任严格督查医生规范书写病历。由于严把病历质量关，保证甲级病案率为100%。

3 提高了患者的满意度

患者满意度是衡量医院服务质量好坏的晴雨表[2]。本科室为了通过二级甲等医院的评审，全科医护人员均接受了“三查三严”训练，同时落实培训考核、考勤、奖罚措施。满意度调查是医院从患者的视角考察服务质量，了解患者的忠诚度，并据此制定质量改进措施和服务发展策略的重要工具[3]。因此，我科每月对住院患者及家属进行满意度调查，召开病友座谈会。例如，有些患者反映住院费用问题，我科提出“因病施治、合理用药、合理检查、合理诊疗”的整改方案，切实规范服务行为，认真落实费用清单制和收费查询制，自觉接受患者监管和社会监管，患者的满意率由原来的92%升至98%，在“三好一满意”活动中，我科获先进科室，为顺利通过医院评审打下了良好的基础。

4 构建了和谐的医患关系

医患矛盾已成为构建和谐社会和医院发展的不和谐音符。如何努力缓解医患矛盾，构建和谐医患关系，成为医务工作者需要解决的问题。据统计，在各种医疗纠纷中，80%为非技术因素所致，其中大多数与医患交流不足或交流不当，告知不充分有关[4]。在医院分级管理中，医德医风建设作为等级医院的重点工作来抓，作为科室第一责任人，我科结合医院医德医风管理条例加大了教育力度、工作力度和奖罚力度，把构建和谐医患关系与医德医风考核结合起来。由于我们重视医德医风建设，从而形成医患之间良性合作，相互信任和良好的互动秩序[5]。事实证明，医院分级管理是搞好医德医风的有效机制。

5 医疗质量安全意识得到了强化

本院把迎评工作与“医疗质量万里行”、“创建平安医院”活动结合起来，狠抓医疗安全工作，并抓出了成效。我科坚持落实安全管理制度，如首诊医生负责制、三级医院查房制、疑难病历讨论、危重患者抢救制度等[6]。护士长配合科主任严格进行了质量监督，把护理不安全因素控制在最低限度。护士长每月召开一次护理质量检查分析会，医护配合，达成共识，不断改进工作，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的优质服务。

6 几点有待完善的工作建议

以评促建、以评促政、评建结合、重在建设，这是评审的指导思想。因此，对评审通过的医院，仍要注重总结经验，找出差距，对薄弱环节应建立监督机制，限期整改，巩固创建成果。

新的评审标准及细则应让参评医院干部职工熟悉了解，应注重创建，注重提高医护人员素质，不能让医院评审流于形式化。

评审工作应根据省情、县情、院情。各省、市制定《医院分级管理办法》和《医院分级管理标准》应充分考虑地区差距，把评审的目的定位在推进医疗机构标准化管理，提高医疗机构服务管理的服务水平上。

[参考文献]

[1]周慧虹. 规范病历书写要强化相应监督[N]. 健康报（卫生与法），2010-03-10.

[2]韩水芳，周宣筠，翁湘，等. 门诊患者满意度调查分析[J]. 中国卫生事业管理，2011，28（10）：743-745.

[3]杨辉，刘峰，张拓红，等. 病人满意度调查研究中存在的问题及建议[J].中华医药管理杂志，2005，21（7）：437.

[4]冉素娟. 加强“医患交流”改善医患关系[J]. 中国卫生事业管理，2002， 18（2）：114-115.

[5]王立波，张东航，陈虹晨，等. 浅谈医患关系的协调与发展[J]. 中国医药管理，2006，26（8）：45-46.

[6]孔祥槐，石顺松. 我院开展医院评审工作的几点体会[J]. 中国医药卫生，2010，11（3）：42-43.

二级甲等医院评审细则篇5

鹰潭市人民医院是一所综合性三级医院、部级爱婴医院、国际紧急救援网络定点医院。医院先后获省级文明单位、省五一劳动奖状单位、全省首届十大和谐医院及群众满意医院称号。11月份又以高分通过了全省三级甲等综合性医院评审。医院现开放床位512张，在职职工726人。中共党员153名。

近年来，医院党总支紧紧围绕发展这一主题，完善机制、强化责任、搭建平台、丰富载体，认真开展服务型党组织创建工作，促进了医院的建设与发展。医疗差错和事故明显下降，病人投诉明显减少，在省卫生厅、市卫生局组织的行风大家评病人满意度调查中，病人满意度每年均在95%以上，连续2年获得全省卫生系统行风建设先进单位。，全院圆满完成抗冰雪灾害、防治手足口病、汶川“5?12”大地震、三鹿奶粉和“8?22”本市发生的一起百人食物中毒等事件医疗救治任务中，基层党组织的战斗堡垒作用和广大党员的先锋模范作用更是得到充分的体现。

一、紧紧围绕医院中心工作，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用

医院的中心工作之一就是努力改善服务流程、提高医护质量，为人民群众提供方便、快捷、廉价的医疗服务，党的建设必须围绕这个中心来开展。近年来，院党总支以推进“医院管理年”活动、争创“三甲”医院为载体，积极组织各党支部、全院党员开展了“医患沟通技能竞赛”、“知荣辱、树新风、明是非、创和谐”为主题的征文比赛、“庆三八、迎奥运、创三甲”运动会、在服务窗口开展党员示范岗活动、在全院开展“双十佳”和“优秀员工”评选、组织以“创建三甲医院、促进科学发展”为主题的演讲比赛、创建无投诉、无事故、无违纪“三无”支部等，不断丰富党组织活动的内容和方式，使全院各级党组织和党员自觉融入医院发展大局，在推进医院改革、发展中体现先进性，赢得了广大群众的支持，树立了党组织的威望及广大党员的标杆作用。

二、认真落实党建工作责任制，努力推进基层党组织建设的规范化和制度化

按照中央、省、市委制定下发的一系列保持共产党员先进性教育长效机制文件精神，院党总支结合医院工作实际，制定了医院落实党的先进性建设长效机制的方案。对抓好党员经常性教育培训，总支定期研究党建工作。明确支部工作职责，狠抓“三会一课”制度落实，定期走访慰问老党员老同志、生活困难群众和党员，研究党员教育发展规划等,使党建工作进一步细化和落实，促进了党建工作规范化和制度化。院党总支根据每年工作的发展变化，年初制定下发了《支部工作目标考核细则》，督促各支部进行分解落实，半年进行一次目标考核细则检查。根据检查情况，对落实不到位的支部进行限期整改，并将检查结果作为兑现支部书记岗位津贴的重要依据。为了提高党务工作者素质，调动党务工作者积极性，给党支部书记发放100元/月的岗位津贴，与科主任享受同等待遇。同时还分期分批组织党务工作者参加省、市卫生系统和市委、市直机关工委组织的党务干部培训。通过一系列约束和激励机制的落实，强化了责任，激发了热情，推动了党建工作扎实有效地开展。

三、加强党风廉政建设和医德医风建设

二级甲等医院评审细则篇6

第一条为合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，维护患者权益,促进卫生事业的健康发展，根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、国务院转发的国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》及《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》制定本办法。

第二条本办法所称大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。

第三条大型医用设备管理品目由国务院卫生行政部门商有关部门确定、

调整和公布。

第四条大型医用设备管理品目分为甲、乙两类。资金投入量大、运行成

本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的为甲类大型医用设备（以下简称甲类），由国务院卫生行政部门管理。管理品目中的其他大型医用设备为乙类大型医用设备（以下简称乙类），由省级卫生行政部门管理。有关分类情况见附件。

第五条配置大型医用设备必须适合我国国情、符合区域卫生规划原则，

充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率。

第六条大型医用设备的管理实行配置规划和配置证制度。甲类大型医用设备的配置许可证由国务院卫生行政部门颁发；乙类大型医用设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。

第七条医疗机构要加强大型医用设备使用管理，严格操作规范，保证设备使用安全、有效。

第八条本办法适用于中华人民共和国境内各级各类性质的医疗机构。

第二章配置规划

第九条国务院卫生行政部门会同国家发展和改革委员会，依据我国国民经济的发展、医学科学技术的进步，以及社会多层次医疗服务需求，编制甲类大型医用设备的配置规划和提出乙类大型医用设备配置规划指导意见。

第十条省级卫生行政部门会同省级有关部门根据国务院卫生行政部门下发的乙类大型医用设备配置规划指导意见，结合本地区卫生资源配置标准制定乙类大型医用设备配置规划，报国务院卫生行政部门核准后实施。

第十一条国务院卫生行政部门委托中介组织对大型医用设备的先进性、经济性和适宜性进行专业技术论证，定期阶梯配置入选机型，指导配置工作。

第十二条国务院卫生行政部门根据大型医用设备临床使用情况，结合技

术发展和我国国情适时公布淘汰机型。

第三章配置审批

第十三条大型医用设备的配置审批必须遵循科学、合理、公正、透明的原则，严格依据配置规划，经过专家论证，按管理权限分级审批。

第十四条配置大型医用设备的程序是：

一、甲类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批；

二、乙类大型医用设备的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报至省级卫生行政部门审批；

三、医疗机构获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。

第十五条卫生行政部门按管理权限，从大型医用设备配置申请受理之日起60个工作日内，作出是否同意的批复。

第十六条申请材料及主要内容

一、新增大型医用设备

1、申请报告。主要内容包括：申请机构基本情况；拟申请设备名称、规格和主要配件；相关辅助配套设备名称、数量和使用人员取得岗位培训证书情况；

2、可行性论证报告、需求分析。主要内容包括：申请配置的主要理由；所申请设备的技术发展前景；在临床、科研中的作用；预期使用率；人员取得岗位资质情况；购置经费来源以及经济分析等。

二、更新大型医用设备

1、设备的更新理由、购置时间；

2、申请更新设备的《大型医用设备配置许可证》复印件；

3、使用情况：包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数；

4、对更新设备的处理意见和拟装备设备的档次。

第十七条购置的大型医用设备必须具有国家颁发的生产或进口注册证；必须按国家规定的采购方式进行采购，政府拨款资助的设备采购必须按规定实行政府采购。

第十八条对未经批准配置的大型医用设备，发展改革、财政部门不得安排资金。

第十九条国务院卫生行政部门、省级卫生行政部门向社会公布大型医用设备配置年度审批情况。

第二十条省级卫生行政部门应向国务院卫生行政部门报告大型医用设备年度审批情况。

第四章使用管理

第二十一条大型医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、工程技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质。

第二十二条大型医用设备必须达到计（剂）量准确，安全防护、性能指标合格后方可使用。

第二十三条甲、乙类大型医用设备检查治疗收费项目，由国务院价格主管部门会同卫生行政部门制定,并列入《全国医疗服务价格项目规范》。国务院价格主管部门会同国务院卫生行政部门制定大型医用设备检查治疗收费的作价办法,指导地方的作价行为。具体定价办法由国务院价格主管部门会同国务院卫生行政部门另行制定。营利性医疗机构的收费实行市场调节。

第二十四条严禁医疗机构购置进口二手大型医用设备。购置其他医疗机构更新替换下来的大型医用设备，必须按本办法规定的程序办理配置审批。

第二十五条严禁使用国家已公布的淘汰机型。

第五章监督管理

第二十六条按照分级管理的原则，甲类大型医用设备配置和使用由国务院卫生行政部门及同级相关部门监管；乙类大型医用设备由省级卫生行政部门及同级相关部门监管。

第二十七条卫生行政部门按管理权限，对大型医用设备配置和使用情况进行监督检查；对大型医用设备使用和操作规范情况以及应用质量的安全、有效、防护进行监督和评审；对大型医用设备上岗人员取得资质情况进行监督检查。

第二十八条县以上各级价格主管部门负责对大型医用设备检查治疗时的收费价格进行监督检查。

第二十九条发展改革、财政部门负责对政府拨款资助的大型医用设备购置的资金、投资情况进行监督检查。

第三十条医疗机构要及时向国家有关管理部门和大型医用设备的批准部门报告大型医用设备使用过程中发生的不良应用事件。

第三十一条对违反本办法规定，超规划、越权审批大型医用设备配置的卫生行政部门，国务院卫生行政部门应对其主要负责人、经办人通报批评，并有权撤消其批准决定。

第三十二条对违反本办法规定，擅自购置大型医用设备的医疗机构，卫生行政部门要责令其停止使用、封存设备。处理情况应通过媒体公布。所在地价格主管部门有权没收其所获取的相应检查治疗收入，并处以相应收入5倍以下的罚款。

第三十三条对违反本办法规定，使用淘汰机型和不合格的大型医用设备的医疗机构，卫生行政部门要及时封存该设备，吊销其《大型医用设备配置许可证》。情节严重，造成恶劣影响的，可以责令其停业整顿；所在地价格主管部门有权没收其获取的相应检查治疗收入，并处以5倍以下的罚款。

第三十四条对违反本办法规定，聘用不具备资质人员操作、使用大型医用设备的医疗机构，卫生行政部门应及时封存其大型医用设备，并吊销《大型医用设备配置许可证》。

第六章附则

第三十五条本办法颁布后，医疗机构需重新办理《大型医用设备配置许可证》。卫生行政部门依据本办法规定，按管理权限办理配置许可证。在本办法生效以前购置的大型医用设备，但因本地区配置总量限制仍不能取得《大型医用设备配置许可证》的医疗机构，发给《大型医用设备临时配置许可证》。具有《大型医用设备临时配置许可证》的医疗机构，其相应设备的诊疗收入按营利性机构纳税，该设备到期报废不得更新。

第三十六条中国人民医疗机构大型医用设备的配置和使用，由中国人民卫生行政部门参照本办法实施归口管理，其配置规划和年度审批情况报国务院卫生行政部门备案。

第三十七条《大型医用设备配置许可证》由国务院卫生行政部门印制。

第三十八条本办法由国务院卫生行政部门负责解释。

第三十九条省级卫生行政部门会同有关部门根据本办法制定相应的实施细则。

二级甲等医院评审细则篇7

劳社厅函〔2003〕258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。

（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

（三）、甲方要在协议中明确乙方基本医疗保险基金支付的总额控制指标。甲方要根据对乙方的结算方式，确定审核检查重点。实行按项目付费的，要重点从防止大处方、重复检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。采取按服务单元付费的，要重点防止出现推诿病人、分解服务次数等现象，强化对住院率、转院率和二次返院率等指标的考核和控制。

二级甲等医院评审细则篇8

为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，提升医务人员业务素质，保障医疗质量和医疗安全。根据卫生部和省卫生厅《关于开展病历书写质量评比活动实施方案》，结合“岗位大练兵、技术大比武”活动，市卫生局决定在全市开展病历书写质量评比活动，现将有关事宜通知如下：

一、参评范围

市直各医院，各县区县医院、中医院、妇幼保健院，乡镇卫生院。

二、病历选择

1、出院病历。抽取2008年7月-2009年6月的出院病历。县级以上医院随机从所有临床专业科室抽取每月出院病历各1份，乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科出院病历各4份。

2、运行病历。县级以上医院随机从每个临床专业科室抽取1份运行病历。乡镇卫生院随机抽取内、外、妇科运行病历各4份。

3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例。县级以上医院随机抽取内科、外科、妇产科、儿科死亡病例各2份。

三、评审组织

市、县（区）卫生局均要成立病历书写质量评比专家评审组。市级专家评审组负责对二级以上医院的病历评审，县级专家组负责对辖区内乡镇卫生院和其他县级医院的病历评审。

四、活动安排

（一）自评阶段（2009年7月25日～8月15日）。各县区卫生局按照《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》等有关要求，组织辖区医院和乡镇卫生院进行自评；市直医疗机构按照以上要求开展自评工作。各县区卫生局和市直医疗机构要将自评情况形成文字材料（分别统计甲级、乙级及丙级病历率）报市局医政科。

（二）评比阶段（2009年8月16日～8月31日）。在各县区和市直各医疗机构自评的基础上，市卫生局组织专家对全市二级以上医院进行复评，县区卫生局对乡镇卫生院和其他县级医院进行复评。市卫生局根据评比结果，对病历书写质量优秀的医院进行表彰，并推荐排位前2名的医院参加全省评选活动。

五、活动要求

（一）提高认识，加强领导。病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。开展病历质量评比活动对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系具有重要意义。各县区卫生局和市直医疗机构要高度重视，加强领导，周密组织，认真开展病历质量评比活动。

（二）以评促建，务求实效。各县区卫生局和市直各医疗单位要以病历质量评比活动为抓手，将其作为“医疗质量万里行”活动的具体措施，要与日常医疗工作密切结合，充分调动广大医务人员的积极性，统筹安排，注重实效，以评促建，规范临床病历书写行为，确保活动取得实效。