老人短期托管范文

老人短期托管篇1

[关键词] 急性中毒； 有机磷农药； 胆碱酯酶复能剂； 阿托品； 乙酰胆碱酶

[中图分类号] R139+.3 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-061-01

急性有机磷农药中毒是急诊工作中常见的急症之1。其作用机制是：有机磷农药主要是对乙酰胆碱酶的抑制，有机磷农药与真性乙酰胆碱酶酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量积聚引起。使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。严重者常死于呼吸衰竭。［1］经积极治疗后可使病情缓解，但是如果洗胃不彻底或胆碱酯酶复能剂的应用不当或阿托品减量过快或停药过早则易出现反跳现象，抢救不及时则死亡率高，同时阿托品化延迟也会导致死亡率增高。现将我院1996～2006年的60例有机磷农药中毒患者的治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者中，男20例，女40例；年龄最大73岁，最小18岁，平均约29岁。服用农药种类：敌敌畏30例，乐果18例，敌百虫7例，甲胺磷5例。服毒剂量在20～250ml之间，且均为口服中毒。其中轻度中毒30例，中度中毒23例，重度中毒7例。

1.2 治疗方案

1.2.1 迅速清除毒物 60例患者均采用脱去污染衣物，用清水反复洗涤被污染皮肤、毛发，同时用清水反复洗胃，彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［2］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味；有动物实验证实存在“肠肝循环”被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更高的物质（如对硫磷氧化成对氧磷后，毒性可增加300～6000倍）同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78 h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；据报道有机磷中毒72 h死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［3］。首次洗胃液量以20000～30000 ml为宜，为了不延误抢救，主张一律用32 ℃～ 38 ℃温开水加少许食盐洗胃［4］。如用自来水洗胃，可致低体温。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管［5］，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过500ml等）应紧急剖腹造口洗胃［6］。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻。

1.2.2 胆碱酯酶复能剂的应用 有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［7,8］。有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（又称中毒酶），失去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h内容易产生“老化”。 一般来说，分子中含有甲基的易使胆碱酯酶“老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。如乐果含两个甲基，故胆碱酯酶复能剂的效果差；对硫磷（1605）含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”，因而胆碱酯酶复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用胆碱酯酶复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［9］。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍差。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［10］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。目前以氯解磷定为首选。复能剂治疗有效的有机磷农药有对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、特普、乙硫磷（益赛昂，1240）等；对敌敌畏、敌百虫中毒的疗效差；对乐果、马拉硫磷、八甲磷等效果可疑或无效［11］。因此，在治疗对复能剂效果差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主；对肟类复能剂有效的有机磷农药中毒应二者同用，这样可明显减少阿托品的用量及阿托品中毒的发生。

1.2.3 尽早短期达阿托品化 60例患者均采用阿托品和氯磷定治疗。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次分）和肺湿罗音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品。［12］短期达阿托品化的时间一般是在抢救的前半小时尽快达阿托品化，达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。其使用方法为：轻度则肌注阿托品2～5mg，以后则每隔1～2h肌注1～2mg，直至达阿托品化。达阿托品化后则每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情缓解，再严密观察3天以上。中度则静脉推注阿托品5～10mg，以后则每隔30min肌注2～5mg，直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情缓解，再严密观察5天以上。重度则静脉推注阿托品10～40mg，以后则每隔10～20min肌注5～20mg直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情缓解，再严密观察10天以上，预防反跳发生。氯磷定的使用均为0.5～1g静脉滴注，使用次数则根据轻中重的病情而定。

1.2.4 对证治疗 60例患者均根据患者不同症状给予及时对症治疗，同时加强护理，预防感染。以维持呼吸功能，维持水、电解质和酸碱平衡。

2 结果

60例有机磷农药中毒患者中53例均及时抢救治疗3～10天后，病情稳定，痊愈出院；7例出现反跳，其中5例均经严密观察病情变化，酌情用阿托品维持5～11天痊愈出院，余2例死于呼吸衰竭。而发生反跳的时间一般为急性中毒的10h～6天，乐果中毒反跳时间较晚，大多在中毒的第5～9天。

3 讨论

根据上述治疗结果可以看出及时彻底的清除毒物，预防反跳，尽早的使用胆碱酯酶复能剂、短期尽快地达阿托品化以及及时对症处理是治疗有机磷中毒的关键。这里值得提醒的是短期达阿托品化的时间笔者一般是在抢救的前30min尽快达阿托品化，达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。同时在治疗过程中患者病情一旦好转、稳定，不要疏忽大意，而更要严密观察以防止反跳。如果一旦发生反跳，则要引起高度重视及时处理，才能减少死亡率。

降低死亡率为了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期达阿托品化和首剂使用阿托品的量很关键；因为阿托品能与M胆碱能受体结合竞争性地阻滞乙酰胆碱对M受体的激动作用，从而阻断节后胆碱能神经对平滑肌、腺体和心脏等效应器官的支配。剂量很大时还能阻断神经节N胆碱能受体。因而对抗血液中因有机磷中毒而储蓄的大量乙酰胆碱；拮抗患者毒蕈样症状；阿托品在体内一般在静脉推注后12h内，有85%～88%从尿中排除，当再次追用阿托品时因为首剂阿托品量足够大，它在短期内不能完全代谢，这就能保证有足够的阿托品对抗在体内积储的大量乙酰胆碱，同时有利于在短期内达阿托品化［1］。2是防止反跳，有机磷中毒发生反跳是因为：（1）阿托品减量过快和停药过早；（2）洗胃不彻底，残留毒物吸收再次出现中毒；（3）与中毒药品种类有关，如氧化乐果，对硫磷及内吸磷等；（4）与中毒持续时间有关；（5）与临床医师经验不足，对反跳的先兆症状缺乏认识或者未全面仔细观察病情变化而失去抢救机会有关。

对阿托品及复能剂使用，提倡早期、足量、反复、准确给药，尽快短期内达阿托品化；阿托品化的维持给药不得少于72h，乐果中毒不得少于1周。阿托品给药方法，以静脉给药较佳，可持续均匀的拮抗有机磷的毒性，缓解患者的毒蕈样症状。但是阿托品应用指标是达阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停药指标，主要依靠胆碱酶活力高低而定，如中毒症状完全消失，胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上可考虑停药观察。

对乐果中毒反跳病例，仍主张在使用阿托品及复能剂的同时，输注新鲜全血，以降低反跳死亡率。对并发呼吸衰竭的病人，可考虑气管插管或气管切开。进行机械通气，以保证肺的通换气，避免因缺氧而加重中毒。

总之，有机磷中毒的抢救治疗急性期处理关键是胆碱酯酶复能剂的应用及短期达阿托品化，这与首剂使用剂量和维持剂量有关 ；急性期处理后则预防反跳重于治疗，切不可麻痹大意放松后期的观察、治疗。病情观察要仔细，治疗要全面，防止并发症的出现。另一方面，阿托品减量不宜过快，停药不能过早是治疗抢救和预防反跳发生的主要措施，出现反跳现象应尽早使用阿托品，以维持患者生命，减少死亡。

参考文献

[1] 陈再英，钟南山.有机磷杀虫药中毒[M].内科学第7版,2008,1:926.

[2] 张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会[J].海南医学，2001，12（2）:14.

[3] Yamashita M，Matsuo H，Tanaka J，et al.Analysis of 1000 consecutive cases of acute poisoning in the suburb of Tokyo leading to hospitalization[J].Vet Hum Toxicol，1996，38：34-35.

[4] 胡丽萍.经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨[J].中华综合临床医学杂志，2004，11:69.

[5] 杨海燕，于卉兰.先行气管插管抢救急性重度有机磷中毒10例[J].泰山卫生，2003，3: 65.

[6] 张如录，颜新娥.剖腹洗胃抢救有机磷中毒11例分析[J].中华临床医学研究杂志，2003，8:70.

[7] 叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004，962.

[8] 许桂军.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶水平变化与临床意义[J].中华医学写作杂志，2005，12（13）:1098-1100.

[9] 戴建溪，李霖，朱燕燕.同步观察阿托品化胆碱酯酶活力与阿托品的用量和用法[J].中国医院药学杂志，2001，21（9）:542-543.

[10] 刘毅.有机磷中毒抢救中需注意的几个问题[J].临床医学，2004，24（5）:59-60.

[11] 朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1999:893-907.

老人短期托管篇2

【关键词】 氯吡格雷；阿托伐他汀钙；联合用药；短暂性脑缺血发作

TIA是缺血性脑卒中发作的警告信号，临床患者出现TIA症状应该引起足够重视。TIA是因为短暂性的脑部缺血而导致的脑部功能障碍，好发于老年人，因为人类开始老龄化后，身体机能会出现明显退化，心脑血管功能随着血脂、血压等升高而助长了脑梗死发生概率，因此老年人尤其是有TIA症状发作现象的老年人应该注意多进行相关治疗与检查。广东省佛山市顺德区乐从医院就氯吡格雷联合阿托伐他汀钙在预防TIA后脑梗死发生进行了深入研究，临床疗效显著，先报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院在2011年1月～2013年2月TIA患者126例。均符合我国新修订的老年人脑血管病变诊治要求[1]。分为对照组和治疗组，其中对照组63例，男性患者34例，女性患者29例，平均年龄61.9岁，初发者27例，反复发作者36例；治疗组63例，男39例，女24例，平均年龄65.2岁，初发者32例，反复发作者31例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1. 2 方法 入院后完善相关检查，对照组药品使用及用量安排：氯吡格雷第1天使用时用量300 mg/次，以后75 mg/次，1次/d，临睡觉前服用。治疗组药品使用及用量安排：在对照组的用药要求基础上给予患者口服阿托伐他汀钙20 mg/次，每日临睡觉前服用1次。所有患者药物使用的周期均为1年，在患者治疗过程中如果出现高血压、高血脂、心脏病等并发症时及时进行对症支持治疗，在服用氯吡格雷及阿托伐他汀钙的过程中应该避免其他抗凝、溶栓药物的使用，以防止影响对临床疗效的观察；在开始用药7 d后仔细观察患者TIA控制情况，同时对每一位患者的血脂情况进行检查。患者治疗结束后，对患者进行为期一年的随访，对患者预后情况进行深入了解，对比患者的治疗情况以及并发症发生情况，对每一位患者的预后情况进行详细了解。

1. 3 评价标准 显效：治疗1周后，症状完全缓解；有效：治疗一周后，症状得到一定缓解，偶有复发；无效：治疗1周后，症状无缓解甚至恶化。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验， P

2 结果

2. 1 两组患者治疗1周后，对照组患者疗效为显效的25例，有效20例，无效18例，总有效率为71.4%， 远低于治疗组的37例、18例、8例及87.3%，结果比较差异具有统计学意义（P

2. 2 两组患者治疗1周后，对照组血脂无明显改善（P>0.05），而治疗组患者的血脂变化较大，TG、TC及LDL均有较大幅度的下降，HDL有明显的上升趋势，结果比较差异具有统计学意义（P

2. 3 出院随访1年，对照组患者出现TIA复发率为25.4%， 远高于治疗组的7.9%，结果比较差异具有统计学意义（P

3 讨论

TIA是由于心脑血管动脉粥样硬化导致微血栓形成、血液动力学改变或者头部血流的改变和逆流从而导致的一种临床疾患[2， 3]。在治疗上主要依赖控制血小板聚集和释放，减少微血栓并且同时改善头部血流的改变情况从而产生相应的治疗效果[4， 5]。氯吡格雷能够选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）并且与其血小板膜受体相结合，从而使纤维蛋白原无法与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，抑制血小板聚集从而产生相应的治疗效果。他汀类药物是临床上应用于血脂水平过高的药物，在降血脂方面的使用具有很好的成效。血脂降低可以明显减少脑血管疾病发生的概率，从而可以明显降低TIA发作概率，阿托伐他汀钙可以很好的调整人体血脂过高所引发的症状，因此联合使用阿托伐他汀钙对治疗TIA也是有一定的理论根据的。本研究结果显示，两组患者治疗1周后，对照组患者总有效率为71.4%远低于治疗组的87.3%，结果比较差异具有统计学意义（P0.05），而治疗组患者血脂大幅度下降趋于正常水平，结果比较差异具有统计学意义（P

参考文献

[1] 王伟森.联合药物治疗短暂性脑缺血发作的临床分析.中国误诊学杂志， 2011，15（11）：3636-3637.

[2] 吴桂萍，李田昌.氯吡格雷研究的新进展.临床荟萃， 2012， 2l（7）：5l6-5l7.

[3] 陈路明，徐斌，严家川.不同剂量辛伐他汀对短暂性脑缺血发作患者颈动脉粥样硬化斑块和c-反应蛋白的影响.实用医学杂志， 2010，25（11）：1885-1886.

[4] 张金海，刘英.阿托伐他汀钙联合氯吡格雷治疗短暂性脑缺血发作疗效观察.现代医学卫生， 2011，27（9）：1369-1370.

老人短期托管篇3

【关键词】救治；有机磷农药中毒；措施

文章编号：1009-5519（2007）24-3715-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

有机磷农药中毒是乡镇卫生院常见的急危病症。病情急、变化快、并发症多，易危及生命。正确诊断、及时处理、合理治疗是成功救治的重要因素。现结合我院2004~2006年收治的36例口服有机磷农药中毒患者的诊治体会，对其应重视的问题和把握的重点报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：36例均为口服中毒，其中男7例，女29例，年龄14~69岁，60岁以上6例。按毒物种类，对硫磷中毒4例，敌敌畏中毒6例，氧化乐果中毒7例，甲基对硫磷中毒5例，甲胺磷中毒8例，乐果中毒6例。根据症状、体征，结合血胆碱脂酶活性测定，轻度中毒11例，中度中毒13例，重度中毒12例。

1.2 救治方法：（1）入院后均采取彻底洗胃，给予20%甘露醇导泻。（2）早期、足量、反复给予特效解毒药物，

联合应用阿托品及氯磷定治疗；（3）积极防治呼吸衰竭等并发症；（4）支持和对症治疗。

2 结果

救治成功34例，其中有2例反跳及1例阿托品中毒经及时调整阿托品用量，延长观察3~5天后痊愈。死亡2例，均死于呼吸衰竭。

3 讨论

3.1 迅速明确诊断是提高抢救成功率的前提：虽然口服中毒者病史清楚，但服药的种类、数量在抢救初期大多不太明确。因此，结合征状体征，正确判断、快速处理，能争取有效救治时机。

3.2 及时彻底洗胃是抢救的关键：不论服药量多少，服药时间长短，病情程度轻重都要立即插管洗胃。对清醒患者先催吐后再洗胃。尽量使用粗胃管，入胃后先抽空胃内容物，然后用30℃~36℃的温清水反复洗胃，每次灌洗量300~500 ml，直到洗出液与注入液颜色相同。对重症患者可保留胃管24小时，每3~4小时重复洗胃1次。洗胃宜左侧卧位，头略低，可适度变换患者，以达到充分洗胃。洗胃后注入20%甘露醇250~500 ml导泻。需要指出的是，导泻作为常规措施，但不可过分依赖，因阿托品化后，有部分患者不会出现腹泻，导泻起不到应有的效果。因此，彻底洗胃、抽空洗胃液是关键。还应及时换去被污染的衣物，彻底冲洗污染的皮肤，避免毒物的吸收。

3.3 早期、足量、反复应用阿托品是抢救有机磷农药中毒的重要原则：作为抢救有机磷农药中毒的特效药物，把握好阿托品的应用显得尤为重要，使用越早越好，在洗胃之前即根据判断的中毒情况给予一定剂量的阿托品，然后再依据病情决定继续给药的剂量、重复给药的时限，以快速达到阿托品化。维持阿托品化72小时后根据病情逐渐减量直至停药。值得注意的是，阿托品化是一个动态过程，与个体差异、病情变化、并发症密切关联，也不是所有的阿托品化指征都同时出现。因此，在治疗过程中应把握阿托品化的主要指征，严密观察病情及指征变化，仔细查体，综合分析，准确判断，及时调整阿托品用量。笔者认为以适宜的小剂量和短间隔用药，既可避免阿托品中毒，也有利于观察病情和调整用量。

3.4 合理使用胆碱脂酶复能剂是有效救治的必要措施：胆碱脂酶复能剂可恢复被抑制的胆碱脂酶的活性，缓解烟碱样症状。与阿托品联用能增强治疗效果，且可减少阿托品用量，防止阿托品中毒。复能剂的应用应早期、适量，以氯磷定为首选，用法为根据中毒程度首剂0.5~1 g缓慢静脉推注，每2~3小时再给予0.25~0.5 g，重复用药4~6次。然后依病情及血胆碱脂酶活力适量用药2~3天。

3.5 积极防治呼吸衰竭是降低死亡率的有效环节。呼吸衰竭是有机磷农药中毒的主要死因，主要是肺水肿和呼吸肌麻痹，发生原因与有机磷农药使支气管腺体分泌增多、肺泡毛细血管通透性增加、缺氧、呼吸中枢受抑等因素有关。当患者出现呼吸困难、呼吸频率和节律变化、口唇紫绀等症状时，治疗：（1）迅速达到阿托品化，以消除肺水肿。（2）保持呼吸道通畅，低流量持续吸氧。（3）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。重点防治低钠血症，如大剂量使用低渗液体，应适量补给高渗盐水；合理搭配晶体液和胶体液的输入比例。（4）给予短程足量糖皮质激素。（5）适当使用脱水剂、利尿剂，防治脑水肿，适时应用呼吸兴奋剂。（6）必要时气管插管，机械通气。重度中毒患者中，有5例出现呼吸衰竭，抢救成功3例，死亡2例。

3.6 重视老年中毒患者的综合治疗：老年人由于体质弱，抵抗力差，有的还可有一些基础病如慢性胃炎、高血压、支气管炎等，中毒后往往病情相对较重，易发生心、脑、肺部的并发症。本资料中6例老年中毒者，有1例合并胃黏膜损伤出血，2例出现呼吸衰竭，2例肺部感染。因此，在老年中毒患者的治疗过程中，应加强综合治疗，适当使用胃黏膜保护剂，适量使用抗生素，以预防感染；及时给予吸氧；适时使用脱水剂，防止脑水肿；补充维生素及能量合剂；积极对症治疗，防止并发症。

老人短期托管篇4

由于营销托管涉及的面很广，运作体系也非常复杂，这里我简单的介绍两种营销托管的模式。

医药行业发展到今天，很多以招商为主导的营销模式面临着转型的困惑和阻碍。长期的惯性招商思路和几个电话就解决业绩的舒服日子一去不复返了。还有，很多企业由于产品线混乱，营销队伍的层级和素质混乱，导致各种模式错综复杂，相互交织在一起，难以平衡。

由于中小医药企业自身难以改变这种现状，于是，开始寻求外部的智慧和力量，以求突破和改变。

北大纵横医药管理咨询团队做过一个医药营销项目，由于第一期项目做得让企业很满意，于是企业老板商讨能不能让我们的团队持续的服务，直到营销转型和变革成功， 并期望最终获得理想的营销业绩。

由于我们队企业的产品和团队很有信心，加之之前有成熟的营销方案，经过深思熟虑和反复沟通后，我们决定帮企业走过未来的艰途。

于是确定了营销托管的项目运作思路。在第一个合作的财年，这个项目达到了企业的业绩要求，同时也为企业通过一年的灌输和指导建立了一个较强的营销队伍。

这是一种新的管理模式，这种管理模式是第三方运用团队的智慧、能力和资源对委托方营销体系运作全部或者部分进行接管，确定接管的策略、思路和管理，并且，营销托管团队成员有一定的决策权或者重要建议权，而且，在企业人员能力和素质不能匹配时，还有担任企业的部分职位，发挥这个职位的权责。

这种管理模式可能是医药专业的商业公司，也就是商业公司托管制药企业的整个营销或部分产品，制药企业仅作好产品生产即可；可能是医药管理咨询公司，运用专业的管理咨询团队对企业营销体系进行决策权管理（医药管理咨询公司基本不涉及财权）。

无论上述那种方式，收益都会和绩效挂钩。

商业托管在产品上面运用的较多。比如某个产品企业花了很长时间也难以做大，而一些商业公司本身有较强的市场能力和销售能力，而且有现现成的网络和渠道。这样，双方在某产品上就行形成合作意向，由商业公司做市场和销售，负责全国的产品发展事宜。

也有商业公司托管整个制药营销的。

笔者史立臣以前认识一个制药企业的老板，本身是做研发出身，对市场和销售存在短板，而且，这个老板身体不好，难以四处奔走，加之产品就6个，连续多年销售额在2000多万，还搞得这个老板身心疲惫。一次我们在一起喝茶，约了几个商业的老板，大家在一起聊的时候，就确定了其中一家商业托管这家制药企业全部销售的事宜，三年目标是3000万，4000万，5000万.

本案例中，制药企业负责产品质量，提供合格产品，底价结算。商业公司负责物流、市场和销售。

现在这个案例还在进行中，已经是第四个年头了，销售额已经达到了8000多万，而且，制药企业和商业企业双方相互持有对方的股份，合作还是满愉快的。

商业托管在未来还会有很大的市场，尤其是医药行业发展到今天的情况，很多中心制药企业与其在营销上垂死挣扎，还不如转而做成生产厂家，做生产和OEM。

但是商业托管存在风险，需要前期和运作中期好好的把控，更主要的要看商业企业老板的秉性，和诚信的老板合作才是正道。

医药管理咨询公司托管也是现在运用的比较多的一种模式。

管理咨询公司由于有较强的医药营销管理能力，对医药行业研究的也很透，所以在做营销托管的时候有很大的优势。

医药管理咨询公司托管营销有一个很大的前提，就是需要先通过营销管理咨询项目对整个企业进行透彻的了解，并进行管理提升和体系重建，这是医药管理咨询营销托管相对于商业托管再时间上欠缺的地方。

管理咨询公司的营销托管是全面接管并主持合作企业的营销管理工作，在之前的营销管理方案基础上深化营销组织变革，构建营销管理体系，打造销售精英团队，完成全年销售目标。

管理咨询公司的营销托管基本有6项工作内容。1、销售目标达成；2、营销体系建设；3、营销组织变革；4、推广体系建设；5、培训体系建设；6、营销团队建设。

由于管理咨询公司是真正的第三方，和企业内部人员没有利益纠葛，，管理咨询公司营销托管团队可以真正的为企业的业绩和发展考虑。而且，在合作结束后，企业可以全面接收一个较好的营销体系和营销团队，因为是项目合作，没有其他的纠纷。

但是，管理咨询公司营销托管团队收入要和经营业绩挂钩，这导致营销托管团队必须配备高质量的人才，存在人才成本的风险，同时，周期长，基本是一个财年到1.5个财年，风险较大，所以很多医药管理咨询公司或团队不愿意做这样的项目。

老人短期托管篇5

关键词：信托；养老；创新；金融

一、引言

有数据统计，我国当前已经进入老年人社会，到2013年，我国60岁以上的老年人已突破了2亿，同样2013年老年人消费超过了4万亿，到2030年有望突破13万亿，中国养老市场存在巨大财富。而中信托发展遇到了前所未有的问题，第一，金融部门间的竞争日益激烈；第二，信托部门的筹资能力不断降低；第三，由于房地产风险的加大，导致信托风险也不断增加；第四，银监会的介入，导致信托业必须实现转型才能得到健康发展，而进军养老市场不但可以实现自身创新而且也可以创造新的经济增长点，因此成为信托公司最好的选择。

二、养老金信托的概念

养老金信托就是将养老保险费交给信托部门管理，职工退休后可以得到一定的经济收益。美国提供的数据显示，2010年全球养老金突破了300万亿美元，而一半以上属于信托资产，但我国保险合同资产还占有较大比例，养老基金资产只有极少一部分。

信托进军养老金市场有着不可比拟的优势：第一，信托公司可以借此得到大量的低成本资金，可以实现跨市场投资，保证养老金取得较高收益。第二，养老基金成为信托资产有着较为明显的独立性，在交给信托机构管理后，与信托机构的倒闭破产无关，可以保证养老基金的完整。再有，投资者可以在信托机构得到更高的收益。我国个人账户养老金由银行部门管理，投资者只能得到较低的利息收益，导致养老金不断贬值。

三、信托型养老产业基金

当前，大量金融机构进军养老产业，尤其是保险公司，如泰康人寿推出的“泰康之家”等，保险公司不但实现了保险产品与养老服务的融合，而且利用保险资金的低成本为养老金提供了较高收益。

养老产业对PE有着更大的吸引力，但还不能明确其投资价值。第一，老年人消费水平还不高，虽然本身有着巨大的消费市场，但短期内不可能出现较大的商业投资；第二，PE基金要求投资最少十年，而养老产业还主要以短期收益为主，与其投资周期不相适应；第三，政府在过去较长时期内认为养老产业属于公益性事业，影响了养老产业的规模化发展。再有，政策对养老产业也具有较大影响，因此财务投资者还不会选择PE机构。

四、养老物业证券化（REITs）分析

养老社区建设融资可以选择房地产信托投资基金，这种基金就是将平时使用率不高的房地产资金投入资本市场中的证券等。这也是当前国际资本市场证券化发展的主要做法，是应用资本市场融资的一种有效手段。

养老物业证券化也可以认为是上述基金的一种表现，不但可以帮助机构迅速收回资金，而且也可以促进社区养老服务的不断提高。投资者不但可以在每年收回一定的租金而且还可以得到物业增值收益。

我国当前之所以REITs市场没有得到较快发展，是因为国家的税收制度、登记制度、上市交易制度还存在诸多问题，同时与《信托法》《公司法》也存在诸多矛盾。促进REITs市场的发展其实就是为开发商提供了多种融资策略，这与国家控制房地产市场发展不相适应，因此REITs市场发展还不能顺利进行。

因此在国家政策支持下，养老地产与保障房可能会在REITs市场发展中起到一定作用，信托公司可以提前做好养老物业证券化工作，逐步转变为公募做法。

五、信托型“以房养老”研究

在我国范围内还不能推行“以房养老”的做法，这是由于这种做法与我国人民的传统认识不相适应。中国人自古以来就认为房屋是人一生中最重要的财产，大多老人将会把自己的房屋留给儿女。

信托公司要想利用以房养老要根据本身特点，做好下面这些工作，第一，应用丰富多样的房屋财产信托形式，老人可以将房屋交给信托公司，信托公司每月支付一定的费用。信托公司对此可以灵活处理，不但可以一次性支付房屋的全部费用，而且也可以在老人去世后将其余财产交给儿女。第二，解决多套房问题，有数据显示，我国城市家庭拥有多套房的数量已突破了200%，城镇闲置房达到了220%。因此信托公司可以研究解决这一问题，使这些闲置房发挥较大作用，达到以房养老的目的。第三，解决换房需求，很多老年人在城市居住，虽然城市当中有着较好的医疗条件与生活条件，但生活环境不好，有着较大噪声与尘土污染，所以很多老年人希望回到村镇居住，信托公司要针对这部分老人开发专门产品。

六、养老消费信托发展

养老消费信托就是信托公司联合养老服务部门，不能只支付一定的现金收益而且还需提供一定的养老服务，也可以支付一部分现金收益提供一部分养老服务，要做到灵活操作。

信托公司要重视开发二类客户，第一，健康的老年人，指的是处于60-75岁之间的老年人，信托公司可以与开发商、养老部门、旅游公司合作，为老年人提供养老服务、旅游服务。第二，80岁以上的老年人，这些老人大多已经出现能力智力的下降，日常生活要求他人护理。信托公司可以与养老部门合作，在建立养老产业基金的前提下开发此类市场。

信托公司在开发养老消费信托过程中，要把握下列这些标准：第一，信托机构要合理确定自身功能，建设养老社区主要与投资商、开发商、运营商有关，而信托公司应该是其中的投资商。第二，信托机构要善于整合各种资源，在养老产业当中，信托公司要积极与开发商、运营商、客户相联系，要处于积极主动的地位。第三，养老消费信托产品不但要为投资者提供一定的现金收益与服务权益而且还需具有可继承性。第四，养老产品同时涉及投资、养老、旅游、保险等多个功能，可以达到客户的充分满意。第五，虽然养老市场有着数量充足的财富，但人们观念、服务商能力、政策都会对信托公司的介入产生一定的影响，不但要求信托公司积极介入，而且也要求信托公司做到谨慎投资，才能收到较好的经济效益。

参考文献：

[1]王跃.信托参与养老市场的路径思考[J].金融经济，2014（16）：9-11.

[2]魏敏.信托业在吉林省城市居民养老中的优势分析[J].才智，2010（16）：205-206.

老人短期托管篇6

乙方(受托方)：_________研究所

为促进生命科学的发展，加强科研院校间的合作和交流，经甲、乙双方协商，现就_________研究所接受甲方委托，同意甲方有关人员来所进行短期研究、实习一事，达成如下协议：

一、委托期限

自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

二、权利和义务

(一)甲方的权利和义务

1.在短期研究、实习人员到乙方报到前，负责向乙方提供短期研究及实习计划。

2.负责做好来所人员来所前的实验室安全、纪律和相关制度的岗前教育。

3.在协议执行期间，短期研究、实习人员的各项待遇由甲方负责。

4.短期研究、实习结束后，配合乙方做好实验资料、材料及相关图书资料的归还工作。

(二)乙方的权利和义务

1.接受甲方的委托，并负责指派实验室。

2.在短期研究、实习期间，负责对甲方人员进行管理。

3.负责提供研究场地、实验条件和实验经费。

4.组织短期研究、实习人员上岗教育。

5.负责督促、检查短期研究、实习人员落实计划的情况，了解短期研究、实习人员业务学习和思想情况。

6.办理短期研究、实习结束人员的离岗手续，督促还清所借物品和书刊。

7.短期研究、实习结束时负责进行业务考核(笔试和技术操作)，做好结业鉴定。

(三)短期研究、实习人员的权利和义务

1.来乙方短期研究、实习人员必须按规定时间办理报到手续，若因故不能按时报到，应事先由甲方来函请假，请假不得超过一周，否则作自动放弃处理。

2.短期研究、实习期间除国家规定节假日外，无寒暑假，无探亲假。不接待家属来院探亲，不得因此请假。

3.必须严格遵守乙方的各项规章制度，服从导师的管理。

4.必须严格遵守_________研究院科技保密和知识产权保护方面的规定。

三、费用

在协议执行期间，乙方按照统一标准向甲方收取一定费用。具体金额由甲乙双方协商决定。

甲方应在人员到乙方工作前一周将费用一次性汇到乙方银行帐号。

四、知识产权

1.甲方人员在协议执行期间正式发表的研究论文单位署名为1乙方，2甲方。研究论文的责任作者为乙方指导老师。

2.研究成果及产生的相关知识产权属于乙方或由双方协商解决。

五、协议的变更、终止和解除

(一)本协议依法签订后，双方必须全面履行协议规定的义务，任何一方不得擅自变更协议，确需变更的，双方应协商一致，并按原签订程序变更协议。如双方未达成一致意见的原协议继续有效。协商期不得超过_________日。

(二)有下列情况之一的，本协议自行终止：

1.协议期满;

2.甲方人员在协议期间严重违纪、违规，给乙方造成严重损失;

4.甲方人员在协议执行期间发生违法行为而又不够刑事处分的;

5.协议订立时所依据的情况发生重大变化，致使原协议无法履行，经双方协商不能就变更协议达成共识的;

6.由于不可抗拒因素而中止。

六、违约责任

因甲方人员违约造成乙方经济损失的，甲方作为委托方应当予以赔偿。

七、附则

1.本协议未尽事宜由双方协商解决，必要时可订立补充协议。

2.本协议一式四份，经双方签字后生效，甲、乙双方各执二份。

3.本协议从_________年_________月_________日生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

老人短期托管篇7

关键词 麻醉 牙齿缺失 气管插管 开口式牙齿保护器

由于人口的老龄化，需要手术的老年人日渐增多，老年患者牙齿确失较多，尤其是上下门齿活动或缺失给麻醉插管带来很大的不便，严重时活动的牙齿脱落甚至掉入气道，影响麻醉医生操作，预防措施为用丝线扣住活动的牙齿，或事先请口腔科会诊解决，还有一部分上下门齿脱落的病人在插管时喉镜片正好卡在脱落的牙齿中间，给声门的暴露带来一定的困难，牙托虽然在一定程度上解决这种尴尬的局面，但上下牙托不方便同时使用，下牙的牙托不好固定，有时影响病人张口的视野，上述因素影响麻醉医生具体操作导致耗时较长。本文介绍笔者自行设计的开口式牙齿保护器，完成此类病人麻醉插管操作过程中的牙齿保护，并对使用前后的临床效果进行对比。

1 开口式牙齿保护器的设计

开口式牙齿保护器（专利号： ZL2010 2 0501431.3）结构示意图见图1，前面的牙托为一次性部分，内有金属底柱和金属卡口，弯曲前面是轴，后面的金属撑开器为金属件，可重复使用。金属撑开器的前端可以进入牙托的金属卡口内。

2 使用方法

使用开口式牙齿保护器时，将上下牙托套在上下牙齿或牙床上，撑开金属的撑开器使病人张口度达到插管的要求，使金属把手紧贴面颊，置入喉镜插管，插管成功后松开金属撑开器，同时牙托取出，去除撑开器。

3 临床应用效果评价

笔者选择有门齿活动或缺失的老年患者13例进行试用，气管插管操作由3年内住院医师完成，所有患者均先行常规全麻插管，喉镜置入时操作有困难，无法避免损伤牙龈、牙齿或喉镜片卡在缺失的牙齿中者（60秒内无法完成插管操作，并造成损伤），再配合使用开口式牙齿保护器。所有病例的开口式牙齿保护器放置需要5-7秒，喉镜置入到会厌或声门暴露平均需要27秒左右，喉镜置入后进一步调整撑开器，以满足暴露视野的要求。所有患者使用开口式牙齿保护器均无进一步的牙齿或牙龈损伤；但没有置入开口式牙齿保护器前的插管操作均无法完成会厌或声门的暴露，并且操作中2例（上门齿1例，下门齿1例）牙齿脱落，4例喉镜片卡在缺失的牙齿中，张口度减小，无法行气管插管的操作，9例出现牙龈或咽部损伤。

4 结论

我国65岁以上老年人的口腔健康状况流行病学调查资料显示：我国65-74岁老年人平均存留牙18.1颗[1]。同时老年人患有不同程度牙龈、牙周疾病，自由基诱导的氧化反应的长期毒害作用，损害体细胞的代谢和功能，使牙龈组织变脆，弹性降低，胶原变性，修复能力低下[2]。

全麻病人中牙齿活动、脱落和义齿的老年人相对普遍。全麻前观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龋齿、松动齿、齿残缺零乱不全、全口无牙、全口义齿等[3]。遇到左上切牙缺损，置入喉镜后，右上切牙常妨碍导管置入，可先在插管前先用打样膏做成牙托垫于左侧牙龈上，以便在插管时承托喉镜片及保护牙龈。也可用纱布垫代替打样膏[4]。如果是整个牙齿脱落，则要保护好牙根，必要时请口腔科医师会诊，如口腔科医师不能马上到位，则将牙齿浸泡在盐水或牛奶中保存，不能找到折断的或整个的牙齿，就要做胸腹部的X线检查寻找牙齿[4]。门齿脱落后喉镜插入时易将喉镜片嵌在脱落牙齿的空隙里，减小了插管操作的空间，使会厌挑起和声门暴露带来一定的困难，并且耗时较长，同时喉镜片易损伤牙龈和咽部，牙托虽然在一定程度上解决这种尴尬的局面，但上下牙托不方便同时使用，下牙的牙托不好固定，无法发挥其作用，影响病人的张口度和操作空间。

一部分低年资的麻醉医生麻醉实践较短，临床经验不足，遇到声门显露稍困难，紧张心理自然倍增，则想用力将喉镜向上撬，以便使声门暴露清楚，但忽视了着力点恰集中在上切牙上。一旦操作者用力超过牙槽骨固定牙齿的力时，上切牙则自然松动脱落[5]。

开口式牙齿保护器前部是医用塑料或硅胶牙托，后面是金属撑开器，牙托为一次性使用部分，底部有金属底柱，牙托事先根据牙列调整，并通过卡口与撑开器相连。牙托保护牙齿免收喉镜直接的压力，撑开器有助于支撑2个牙托并开口，通过轴使金属把手向下，贴近面颊，不影响气管插管的操作。

开口式牙齿保护器从设计上可减少在麻醉插管过程中对牙齿或牙龈的损伤，上下牙托同时使用，防止松动的牙齿脱落甚至误入气管的风险，同时不减小病人的张口度，撑开器的手柄可折叠，不妨碍气管插管的操作的情况下配合牙托加大张口度；尤其对于刚开始学习气管插管的人来说，可以大大减少因其操作不当对病人门齿造成损失，也缩短喉镜放置到位、暴露声门的时间；同时开口式牙齿保护器也适用于无牙齿缺失的普通患者或全口无牙齿的患者，在插管过程中对牙齿、牙龈也起到很好的保护作用。此设计可完全替代牙托，并可部分代替开口器。但由于部分患者口腔中牙齿太少，牙托无法找到稳定的支撑点，故不适用于上、下牙床仅见一颗孤立牙齿的患者。

参考文献

[1] 刘洪臣.老年口腔医学[M].北京：人民军医出版社.2002：461-462.

[2] 涂平.老年人牙齿缺失的原因以及对其身心健康的影响[J].中国误诊学杂志，2005. （3）：461-462.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社.2003：872-935.

[4] 徐启明.临床麻醉学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社.2009：34-62.

老人短期托管篇8

信托行业深度介入养老金市场，发展养老金业务，从近期来看，是信托公司面临当前监管和发展瓶颈的必然选择；从长远的战略角度看，也是信托公司扩大自身规模和业务，改变现有的主要盈利模式，提前布局未来金融、消费重要市场，在长时期里分享养老金市场快速发展的巨大商业利润的战略举措。

信托公司深度介入养老金业务的优势

信托制度以其特有的财产安全保障功能和灵活性，使得养老金信托制度具有广泛的优越性。我国养老金政策在借鉴国际先进实践经验，并经过长期研究论证后选定了“信托型”的模式，也充分证明了这一点。

养老金采用信托模式下，信托业较其他行业的优势在于：

第一，信托业相对银行业的比较优势。在现行的《信托公司管理办法》中，与银行在资金来源上要受到资本充足率的限制相比，信托公司可以较少地受自身注册资本的影响。

第二，信托业相对基金管理公司的比较优势。信托公司可以经营包括证券投资基金、产业投资基金和风险投资基金在内的所有基金业务，可以根据实业投资和证券投资之间的热点转化，灵活地转变投资的方向，在更大的范围内分散风险。

第三，信托业相对证券公司的比较优势。我国信托业经过十几年的发展，已经在企业改组、资产评估、收购包装、产权交易、资产托管等方面开拓业务，信托业无论在人才、经验、资金以及地缘等因素上，都具有了一定的经营优势，更利于投资银行业务的开展。

第四，信托业相对委托、的比较优势。首先，信托因有受托人的中介设计以及管理连续性的设计，因而更适合于长期规划的财产转移与财产管理。其次，信托设立方式多样化、信托财产多元化、信托目的自由化和实务领域宽泛化的特点，使得信托具有巨大的弹性空间。最后，信托中信托财产所有权“名实分离”，受托人承受信托财产的名义所有权，使得伴随所有权所生的管理责任与风险皆归属于受托人，而所产生的利益则完全由受益人享受。

信托公司深度介入养老金业务的模式

首先，直接作为受托人，成为养老金的直接管理者，替委托人（企业和员工）管理养老金，根据顾客的财务状况、风险厌恶程度和其他市场条件，进行投资组合设计；其次，作为投资管理者，与养老金计划受托人签订委托协议，根据资产组合的设计要求进行具体的投资操作；再次，信托企业可以作为信托产品的设计者，根据养老金的投资需求，设计出满足其投资需求的，或者作为受托人以及养老金市场参与者的财务顾问，参与养老金市场。

以上三种模式中，信托机构在养老金市场中的核心作用逐项递减，而信托企业能扮演什么样的角色，取决于信托企业自身的软硬件实力和在与其他金融企业的比拼中，委托人选择的结果，这就需要信托机构发现自身的优势所在，加强自己在养老金市场中的份额和话语权。

从具体业务来看，还存在以下几种模式：首先，在市场中运用最为广泛的是 “2＋2”模式，这种模式是由一家机构担任受托人和投资管理人，而另一机构担任托管人和账户管理人。根据《企业年金基金管理办法》的规定，法人受托机构设立集合计划，应确定账户管理人、托管人各1名，投资管理人至少3名。由于不合规，如不对现行的“2＋2”模式进行改造，预计该模式会逐渐淡出市场，不会成为未来集合年金市场中的主流模式。

其次，是“2＋1＋N”模式，这种模式是由同一机构担任受托人和账户管理人，银行担任托管人并选择多家投资管理人。具体业务操作流程与上述基本一致，区别在于，托管人由银行担任，并且由其选择多个投资管理人。该模式市场供给主体为取得受托资格的银行，由于此模式符合投资管理人至少3名的规定并依托银行庞大的客户资源、营销网点和运作经验，有望成为未来主流模式，银行也有望凭借其市场领先优势，在集合年金市场上获得主动权并占领主导地位。而选择采用这种模式的信托公司，一般规模较小，无论是操作经验还是抵御风险的能力都较弱。对于刚刚起步的信托公司来说，选择这种模式介入养老金业务，既能参与到市场中，获得宝贵的实际经验，还能有效的分担操作风险。

此外，还有“3＋1”模式，由同一机构担任受托人、账户管理人及投资管理人，银行担任托管人，与“2＋2”模式相比，其捆绑程度更高，有利于提高管理效率、降低运作成本，但由于不符合投资管理人至少3名的规定，如不加以改造，预计该模式也不会成为未来主流模式。

信托公司深度介入养老金业务的路径

整合外部资源。养老金市场是一个良好的金融共生平台，这个平台上活跃着银行、养老金公司、基金公司、证券公司、咨询公司等各类机构。它们之间的优势互补和资源整合对养老金价值链提供了良好的支撑，也为客户提供了更多选择。信托业虽然介入养老金业务上先天拥有诸多优势，但仅靠自身资源参与竞争显得较为单薄，应寻求资源的整合，有效地将上游、下游和同行业竞争者连接起来，建立战略联盟，在养老金市场上谋求利益最大化。以目前发展较快的商业银行为例，其可以采取全能银行、商业银行母公司、金融控股公司、合资企业或战略联盟等五种模式介入企业年金业务。同理，信托公司也可以采用金融控股公司、合资企业或者是战略联盟这三种模式介入。再加上考虑到我国分业经营、分业监管的现实情况，信托业选择战略联盟模式最为合适。在该模式下，信托公司与合作机构间关系较松散，且联盟范围可任意扩大或中止，该模式成本较小、组织简单，是信托公司深度介入养老金业务的基础模式，可以被广泛采用。