甲状腺切除的术后护理范文

甲状腺切除的术后护理篇1

关键词：双侧甲状腺次全切除术；并发症；观察；护理

双侧甲状腺次全切除术是治疗双侧甲状腺疾病的一种手术方式之一，但由于甲状腺组织毗邻解剖结构复杂，血液循环丰富，因此也是一项风险较大，有潜在危险的手术，术后常易发生切口内出血，呼吸障碍、神经功能损伤等严重并发症，甚至可危及生命[1]。因此，加强对甲状腺术后患者并发症的观察，采取有效地干预措施尤为重要。本研究主要针对47例双侧甲状腺手术患者的观察，分析预防术后并发症的护理措施，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料 2012年1月～2013年6月，共收集行双侧甲状腺手术患者47例。其中男性18例、女性29例，年龄在21岁～68岁，平均年龄42.7岁。麻醉方式均为全麻。双侧结节性甲状腺肿16例，甲状腺癌患者31例（行双侧次全切除术联合经淋巴结清扫术）。

1.2结果 47例双侧甲状腺次全切除术后患者发生术后并发症者共5例，其中术后切口内出血2例，声音嘶哑2例，甲状旁腺损伤1例，由于护士对术后患者的仔细观察，及时发现问题，采取有效的对症治疗措施后症状缓解。无新并发症出现，预后良好，平均住院时间（10.5±2.1）d。

2观察与护理

2.1一般观察与护理 术后采用全麻术后护理，常规心电监护48～72h。全麻清醒后病情稳定的患者改为半卧位，有利于呼吸及排痰，保持呼吸到通畅及引流管的通畅，促进伤口愈合。密切监测呼吸、体温、脉搏、血压的变化，妥善处理颈部引流管，经常检查并及时更换敷料。重点观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。如有异常及时通知医生，尽早采取处理措施。

2.2呼吸困难和窒息的观察与护理 呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生于术后48h内[2]。可致患者死亡，多由切口内出血、喉头水肿、气管塌陷软化等原因引起，因此，术后应常规备气管切开包，吸引装置及清创包，严密监测患者有无颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦操、汗多、心率增加等反应，同时应注意观察引流管是否通畅，注意引流液的量、性状及颜色。一经发现异常立即报告医生[3]。本组病例中有2例由于术后患者出现颈部伤口肿胀，引流管内引流液量突然减少，其中1例发生于术后6h，1例发生于术后48h后。患者诉轻微的颈部压迫感，无明显的呼吸困难，护士巡视病房时及时发现，立即通知医生及时在床旁进行抢救，立即剪开缝线，敞开伤口，迅速清除血肿后症状缓解。2例患者均未发生新的严重并发症。

2.3喉返神经损伤的观察与护理 喉返神经损伤时主要表现为声音嘶哑、失声、严重者可出现呼吸困难和窒息。术后应注意观察误吸、发音情况，倾听患者的主诉，术前认真的评估患者的发音情况，包括音色、音调等。同时了解患者对声音的期望值，做好心理指导。若由于过度牵拉、钳夹导致的损伤，可于3～6个月内恢复。若由于切断而引起可导致永久性损伤。本组病例出现声音嘶哑2例，经过护士对患者的心理疏导，清除其紧张恐惧情绪，同时采取有效的对症处理，经过3个月的恢复，患者声音恢复，无并发症的发生。

2.4喉上神经的损伤的观察与护理 喉上神经损伤时主要表现声调降低、呛咳和误吸。术后应注意观察有无声调降低、呛咳等情况，因此应做患者心理护理，对患者进行饮食指导，尤其是饮水时，协助患者坐起进食，宜进半流质、半固体食物，逐步过渡到正常饮食，以避免呛咳发生。本组病例无呛咳及误吸等并发症发生。

2.5甲状旁腺损伤的观察与护理 多发生于术后72h内，系由于手术时甲状旁腺被误切，挫伤或其血液供应受累所致，一般开始表现为患者自觉口唇、肢体麻木、手足刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐等症状。因此，术后1～3d应特别注意观察患者是否出现面部、口唇周围或手、足针刺感、麻木感甚至强直感，重者可有手足阵发性痛性痉挛，一旦发现应及时补钙处理，口服或者静脉滴注。同时行饮食宣教，限制含磷较高食物（如牛奶、瘦肉、蛋黄、禽类），给于高钙低磷食物（如绿叶蔬菜、豆制品和海产品）。本组病例发生1例患者出现口唇麻木、手足麻木感，发生术后24h内，给予静滴10%葡萄糖酸钙后改口服钙剂后症状缓解。

2.6甲状腺危象的观察与护理 甲状腺危象是术后最严重的并发症之一，多发生于术后12～36h，主要表现为高热（>39℃）、脉搏快而弱（>120次/min）、大汗、烦燥不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如果不及时处理抢救，往往会导致患者死亡。因此护士应注意上述症状是否出现，严密观察患者生命体征及意识状况，发现异常及时报告医生，并予以对症处理。

3讨论

甲状腺肿瘤是外科常见病、多发病，在人群中发病率较高。甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除。有证据显示甲状腺次全切除术或全切除术后复发率较低。但由于甲状腺腺体血液循环丰富，毗邻组织，周围走行有喉返神经、喉上神经等重要神经，手术部位特殊，手术风险大，具有多种并发症潜在危险[4]。术后12～72h内可能发生窒息、甲状腺危象等危及生命的严重并发症，因此术后应密切观察，尽早发现病情变化，及时处理。护理人员仔细的观察，及时的巡视，认真的分析发现问题，对于并发症的预防尤为重要。

本组研究通过对47例行双侧甲状腺次全切除术患者并发症的仔细观察，及时发现并发症的早期临床症状，采取有效地干预措施。结果表明47例病例中，虽有5例发生早期并发症的表现，但均无患者发生窒息，昏迷等严重并发症。

综上所述，对护理人员进行专科知识的强化培训，形成清晰的流程观念，系统总结甲状腺手术后可能发生的并发症及时护理对策，加强预见性，能够有效的降低并发症发生率。

参考文献：

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甲状腺切除的术后护理篇2

【关键词】循证护理；腔镜；甲状腺切除；并发症

        腔镜下甲状腺切除手术自1997年htischer等[1]完成首例后，其极佳的美容效果获得了人们的认可，满足了当前女性对美的追求。规范使用腔镜是甲状腺切除手术成功的关键，同样手术后观察护理是减少并发症促进患者康复的必不可少的条件。循证护理(evidence-based nursing，ebn)是循证医学在护理学领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学，是一种科学有效的提高护理实践的方法[2]。它包括4个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用[3]。这4个过程是循环的，可达到持续改进护理质量的目的，为了探讨循证护理模式对预防并发症的作用，我科2008年12月-2009年9月对78例腔镜下甲状腺切除术后的病人进行了循证护理，取得了良好的效果。现报告如下。

        1临床资料

        1.1一般资料：78例患者中，男9例，女69例；年龄18岁～39岁，平均29.1岁；其中结节性甲状腺肿51例，甲状腺腺瘤20例，甲状腺癌7例。术前b超检查：甲状腺肿块最小直径1．2 cm，最大直径4．5 cm。术前测ft3 、ft4 、tsh均在正常范围。颈部正位片无气管移位，未发现咽喉及声带异常。既往均无颈部手术史，无凝血功能障碍和明显的心肺功能不全。术后均行病理组织活检确诊。

        1.2手术方式：采用气管插管全麻。平卧分腿位，颈部垫高。采用胸乳入路，1／200 000肾上腺盐水膨胀液胸骨前皮下组织浸润注射，于乳沟中央偏左或右侧1～2 cm做10 mm小切口，用甲状腺分离器潜行分离皮下3次，其中2次要分离到颈部胸锁乳突肌前方，中间一次仅分离到胸骨上窝，不离断带状肌，用2-0可吸收缝线或特制拉钩牵拉，行甲状腺腺叶全切时常规显露喉返神经；用超声刀或电凝钩建立胸颈部空间时，左手用吸引器，及时吸出水烟雾气，再于左右乳晕分别做1个0．5 cm切口，置入trocar建立胸颈部空间，充人co2压力6mmhg。沿颈白线切开，显露甲状腺，沿甲状腺真包膜钝性分离周围组织，充分显露腺体，决定切除范围，所有标本均送冰冻病理检查。如为恶性，应用超声刀做患侧腺叶+峡部+颈前肌、颈动脉鞘淋巴结清扫。所有标本置人手套制成的取物袋，经胸骨前切口取出。蒸馏水冲洗术野，彻底止血，缝闭颈前肌群，颈白线[4]。残腔置予以改进引流方法“t”管接10ml注射器保持负压[5]。

        1.3结果:78例患者均手术成功，住院时间3-5 d，平均4.5 d。有效预防了并发症的发生，术后回访6-24个月，患者均满意，生活质量高。

        2循证方法

        2.1成立循证护理小组:由护士长带头，对责任护士及主管护师进行有关循证护理知识的培训，通过学习使小组成员掌握循证的有效方法。

        2.2确定问题:腔镜甲状腺手术，不可避免的既有常规手术的并发症也有腔镜器械导致的并发症，虽然腔镜甲状腺手术由于腔镜的放大作用，解剖更清晰，术中损伤神经、血管及甲状旁腺的几率大大降低，但操作不当，仍可发生损伤[6]。所以护理的目标是预防并发症的发生及护理。我们确定的需要循证的护理问题是：皮下积液、皮肤淤斑、皮下气肿；co2相关并发症；疼痛；出血；喉上、喉返神经损伤；甲状旁腺损伤；颈胸皮肤发紧不适。

        2.3循证支持:通过查询相关中、英文的文献数据库，系统的寻找腔镜下甲状腺切除术后的并发症的预防及护理方面的证据，对科研实证的有效性及实用性进行审慎，系统评审，结合病人需求，制订并实施护理计划。

        3应用最佳证据，采取护理措施

        3.1皮下积液、皮肤淤斑、皮下气肿的护理:循证：(1)腔隙的层次不正确，在脂肪层分离致脂肪液化；(2)制作腔隙层次过浅致皮肤灼伤；(3)co2压力太高。

        护理措施：(1)手术中留置引流管保持负压吸引，术后观察负压吸引情况，保持引流管通畅，必要时可以胸带加压包扎，预防术后皮下积液，减少感染的机会。（2）一般发现皮肤淤斑可局部理疗，48 h后可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部的早期活动，避免幅度过大，循序渐进。通过活动促使血液循环，加快皮下瘀血吸收。（3）术后小范围的皮下气肿只要不影响呼吸，一般2～4 d自行吸收。本组患者中2例患者术后出现皮下瘀斑，予以密切观察，心理护理，训练指导，4天后自行吸收。

        3.2预防co2相关并发症的护理:循证：co2是目前临床广泛应用的充气介质，在腔镜手术中灌注co2来维持手术空间，co2弥散能力强，人为建立的空间毫无密闭可言，亦无浆膜覆盖，co2的吸收远大于胸、腹腔内吸收，对动脉血气影响可能比其它腹腔镜手术大,空间压力过高就可能出现高碳酸血症如现肩痛、背痛及皮下气肿。

        护理措施：术后要密切监测血氧饱和度变化，观察动脉血ph值的变化，低流量给氧24小时，促进机体吸收与排除co2，麻醉清醒后鼓励患者深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通畅，对心肺功能不佳的患者更要注意。

        3.3疼痛的护理:循证：由于手术所致的肌肉创伤和肌肉痉挛等原因，术后患者都伴有不同程度的疼痛，一般发生在24 h内，24～36 h后逐渐减轻。

        护理措施：（1）冰敷.冷可使神经末梢的敏感性降低，降低肌肉的电兴奋，破坏反射弧，减少肌肉发生痉挛，从而减轻疼痛。（2）心理干预。向患者讲解所患疾病的病因、好发因素、治疗原则、常规手术方式、并发症，为其寻找患同一疾病已做完手术的病友，让其互相探讨．消除顾虑；要求患者根据个人喜好选择歌曲或看电视．并随着心理放松术的音乐带指示做呼吸调节及放松动作。（3）术前体位训练。嘱患者仰卧位，用软枕垫高患者颈部，双肩抬高20-30cm，训练颈过伸位，每天2次,从每次30min逐步延长至1．5-2．5h。告知患者术中可能出现不适时的应对技巧。

        3.4出血的护理:循证：术后伤口出血主要发生在24-48 h内，尤以在24 h内为多[7],出血的原因有以下几种：（1）止血不彻底或结扎线脱落：由于甲状腺的解剖位置特殊，血液供应非常丰富。其出血主要来自两侧的甲状腺上、下动脉，距离心脏近，血管内压力高，血流量大。若手术中止血不彻底或某种原因造成结扎线脱落，可引起出血且速度快，数分钟内就能产生明显的局部压迫症状，引起呼吸困难而窒息[8]； (2)制作腔隙层次不对致肌肉血管损伤； (3)少数因术后1～2 d内咳嗽、呕吐、颈部过度活动或谈话引起[9，10]。

      护理措施：（1）冰敷：冰敷可使血管收缩，减轻局部充血、出血。在78例患者中术后均给予颈部间断冰敷有效减少术后伤口出血及减轻颈部肿胀。（2）沙袋压迫. 沙袋压迫法对减少甲状腺术后渗血有一定的效果.（3）观察并保持有效的负压引流，术后每30-60分钟抽吸1次10ml注射器。当引流液减少后，抽吸时间可延长至每2小时1次。每4小时观察记录1次，4 h引流量<5ml时拔管，可将置管时问缩短到平均19 h[11]。（4）术后24 h内应密切观察切口有无渗血，颈部是否肿胀，皮肤颜色有无改变，呼吸频率与深度有无变化等，嘱咐患者多卧床休息，减少颈部活动，避免剧烈咳嗽、呕吐及说话过多。（5）体位：去枕抬高床头15～30。，待生命体征平稳或清醒后取半卧位，这样有助于呼吸和切口的引流，也有利于颈部的观察。在变换体位时，注意保护颈部，从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，应将手放于颈后支撑头部重量。（6）饮食.术后当天可进微凉流质，以免引起颈部血管扩张，术后第2天可进温凉半流质，若出现呛咳，则暂停进食。（7）床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。

        3.5喉上、喉返神经损伤的护理,这是最常见的并发症。miccoli等报道，此并发症发生率2．7％。

        循证：(1)腔镜甲状腺手术切割甲状腺组织的切除线和喉返神经平行，从而导致术中切断、结扎或过度牵拉神经；(2)术后神经组织水肿或缺血；(3)术后血肿、瘢痕压迫神经等；(4)超声刀热损伤。

        护理措施：全麻手术术中不能测试患者发音、吞咽情况。患者清醒后应作简短问答，正确评估患者的声音。进食、饮水时，观察有无误咽、呛咳发生，以便及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。 (1)喉上神经损伤：表现为进食时特别进水或进流质时容易发生呛咳、误咽，一般经营养神经治疗后可逐渐恢复。护理时应对患者饮食指导，协助患者坐起进食，宜进半流质饮食，进食速度不宜过快，避免呛咳；(2)喉返神经损伤：表现为声音嘶哑、低沉。护理上嘱患者少说话让声带和喉部处于休息状态。（3）心理护理：消除紧张情绪，认真做好安慰、解释工作，告之通过侧支代偿，一般可逐渐恢复。必要时适当应用促进神经恢复的药物，结合理疗、针灸促进恢复。

        3.6甲状旁腺损伤的护理:循证：（1）未完全分离甲状旁腺，将甲状旁腺和腺体一并切除.（2）甲状旁腺血管损伤致缺血引起。

        护理措施：（1）严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，必要时检查甲状旁腺激素(pth)，cahill等[12]认为甲状旁腺激素(pth)大于基线的50％时提示术后3 d内血钙基本维持在正常范围。（2）饮食适当控制，调整为低磷钙饮食，必要时补给维生素d[13]。如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。（3）症状轻者，口服钙片和维生素d ；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml。

        3.7颈胸皮肤发紧不适的护理:循证：腔镜下甲状腺手术需要在颈胸皮下分离 一个手术操作空间，术后空间消失，并很快愈合形成瘢痕，所以部分病人术后会感觉颈胸皮肤发紧不适，皮下分离范围处的皮肤不能够像其他地方的皮肤一样可以提起来，活动头部时还有一点僵硬感。

        护理措施：（1）训练指导：鼓励患者在拆线2周后进行颈部前后、上下、左右的运动。在术后3个月以后会自动消失。(2)心理护理：术前向患者说明此并发症的原因及可能性。术后护理人员要密切观察患者的呼吸情况，患者耐心讲解的原因，告诉患者不需要特殊处理。

        4小结

        经临床实践，对78例腔镜下甲状腺肿切除病人实施循证护理,有效避免了并发症的发生，促进患者康复，提高了患者生活质量。同时循证护理的应用发挥了护士最大工作效能，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理工作有证可循，有据可依[14]。可见，循证护理不仅是一种方法，也是一种理念，这个理念正逐步渗透到护理的各个领域中，改变着护士的行为[15]。但临床实践中我们还应该注重个体差异，避免照本宣教让循证护理在护理工作中发挥最大作用。

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甲状腺切除的术后护理篇3

关键词： 甲状腺次全切除术；护理；分析 

 

甲状腺次全切除术适用于原发性和继发性甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤、单纯性甲状腺肿产生压迫症状者[1]。现将本院收治的36例甲状腺次全切除术患者的护理体会报道如下： 

1 临床资料 

我院2003年2月～2007年2月收治甲状腺疾病患者36例，男16例，女20例；年龄28～46岁。其中，甲状腺肿瘤16例，单纯性甲状腺肿12例，甲状腺功能亢进8例。无严重心、肝、肾等疾病，均为手术适应证范围内患者，采用颈丛麻醉。 

2 护理 

2.1 术前护理 

2.1.1 心理护理患者在围术期易产生恐惧心理，使体内的儿茶酚胺增高、生命体征发生变化，从而影响手术、麻醉的顺利进行及术后的身体恢复。甲状腺次全切除术患者对颈部手术的担忧，一方面是对手术危险性的恐惧，另一方面是对颈部切口影响美观的忧虑[2]。术前护士应多关心和安慰患者，建立良好的医患关系[3]；应向患者介绍甲状腺次全切除术的特点、手术过程及优点，耐心解释患者提出的各种疑问，使患者以最佳的状态迎接手术，对于过度紧张的患者可遵医嘱适当给予镇静剂。 

2.1.2 术前准备必要的术前检查，如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。甲状腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉搏在90次/min以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。其他如皮肤准备、常规准备。 

2.1.3 健康教育指导患者术前、术中、术后注意事项，教给患者正确咳嗽的方法并练习。体位练习：术中体位是保证手术顺利进行的前提，必须有效练习手术体位，将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，一般术前7 d练习，每天练习2～3次，每次持续30～60 min。并进行术前、术后的饮食指导。做好健康教育可使患者增加对自身疾病的了解，通过掌握相关知识来减轻紧张情绪，也避免了因知识缺乏导致意外发生。

2.2 术后护理 

2.2.1 一般护理血压平稳后应给予半卧位，有利于患者的呼吸和切口渗出物的流出，给予常规输液、抗生素预防感染，密切监测生命体征、颈部切口情况、有无渗血等。 

2.2.2 饮食护理术毕6 h后视患者情况可进流食，但尽量避免频繁吞咽动作。 

2.2.3 并发症的护理①出血，多发生于术后24～48 h内，尤其24 h内多见。术后咳嗽、颈部过频活动、过多说话是出血的常见诱因，因此嘱咐患者24 h内静卧休息，尽量减少说话。严密观察患者切口敷料有无渗血，颈部有无变粗。②术后呼吸困难和窒息，是术后最危急的并发症，多发生在术后48 h内[4]，常见原因有切口内出血形成血肿压迫气管、气管塌陷、喉头水肿、双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。发现上述情况时，应立即在患者床旁进行抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿；如血肿清除后，呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开[5]。③甲状腺危象病因尚未确定，危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12～36 h内发生，表现为高热、脉快而弱（120次/min以上）、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样泻。护士应注意上述症状出现，严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识情况的变化，一旦出现症状马上报告医生处理抢救。④声嘶，主要是手术操作直接损伤喉返神经所致，如切断、缝扎、挫夹等；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而引起。前者在术中或全麻醒后立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为暂时性，一般经理疗等3～6个月可逐渐恢复。

 

3 结果 

36例患者除1例发生喉返神经损伤导致声音嘶哑，余无并发症发生，平均住院8 d。 

4 小结 

甲状腺次全切除术对医生的要求是术中操作精细、准确，而术前、术后的护理对于及时发现并发症、促进患者的康复具有重要的意义。故临床中，护士应密切观察患者的病情，做好护理，使患者安全度过手术期，痊愈出院。 

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甲状腺切除的术后护理篇4

关键词：甲状腺切除术；甲状腺肿瘤；临床护理

【中图分类号】R322.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0459-01

1临床资料和护理

1.1一般资料和方法

本院2012年4月一2012年7月开展经胸乳入路行完全腔镜下甲状腺切除术17例，其中男2例，女15例，年龄20-40岁，术前诊断为结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病。

手术操作：气管插管、全身麻醉，患者取平卧人字位、头略后仰，肩下以小枕适当垫高以充分显露颈部。术者多站在患者两腿之间，助手按需要站在患者左侧或右侧，可根据术中需要换站立位，肾上腺素和生理盐水配成“膨胀液”（按1：500比例稀释）。对患者均采用气管插管静脉吸入复合麻醉，经胸乳入路行完全腔镜下甲状腺切除手术，于两水平之间及左右乳晕分别做一个切口，中间置入10 mmTrocar，并置入30o腔镜，注人CO2气体，建立空间，维持压力在6-8mmHg，两侧乳晕置入5 mmTrocar建立胸颈部皮下操作空间。在300腔镜直视下按术前B超及CT检查提示找到甲状腺病灶，用超声刀直接完整地切除病灶、大部分甲状腺或全部甲状腺。首先游离皮下间隙纵行切开颈白线，然后分开双侧颈前肌群，就会显露出气管及甲状腺，之后利用超声刀分割，一般沿下一外一上一内的顺序切除甲状腺部分，切下甲状腺瘤，最后用标本袋从胸前套管孔处取出标本。术后保持引流管的通畅，密切观察病情变化并及时处理术后并发症。

1.2术前护理

术前准备：首先患者的术前准备---患者在术前做好均常规行甲状腺功能、颈部正侧位X线片、甲状腺超声、甲状腺核素扫描、甲状腺CT等检查，以明确甲状腺占位或包块的具置、性质、与周围组织关系，尽可能排除恶性病变。患者还应该听从医护人员安排，做好术前禁食、禁饮，并且详细了解病情熟悉手术方式和手术步骤，及手术的配合要点，尽量减少紧张、恐惧情绪，以良好的身心状态接受手术。

其次器械准备---除普通手术器械外，还需要高清腹腔镜，30o腹腔镜镜头，甲状腺专用无损伤剥离棒，腹腔镜用持针器、多孔腔镜吸引器，10 mmTrocar一把，5mmTrocar两把，特制注水针头、分离器、电凝钩，左弯分离钳，无损伤抓钳，超声刀，普通标本袋等。

第三医护人员准备---医护人员提前洗净手脸，并检查术中用物是否准备齐全、完好，护理人员要协助手术医生事先准备好消毒铺巾、连接各种导线、准备活力碘纱布擦拭镜头，以保持手术过程中的视野清晰。

1.3术中护理

巡同的护士需要配合好医生，术前应备齐手术物品，以便及时供应手术所需。患者入室后要与麻醉医师共同核对无误后，于左上肢建立静脉通路。协助麻醉医师全麻诱导并气管插管全麻后，输液加延长管至于头端。患者采取“人”字，去枕仰卧，两腿自然分开，颈肩部略垫高，两上肢用治疗巾内置固定，头部用头圈固定，术者站于患者两腿之间。将腔镜显示装置置于患者头部连接好电源及各种管道设定各仪器常规参数。将腔镜机组置于患者头部，超声刀置于患者右侧腿部，正确连接腹腔镜操作系统，调节气腹机流量，使C02灌注压力维持6-8mmHg，超声刀功率输出设定要保证最佳的切割止血效果，术中密切观察手术进程以及病情变化，及时报告手术医生妥善处理。

而器械护士的配合也是至关重要的，护士需要提前15min洗手，按使用顺序整理好腔镜器械，配合医生消毒铺巾，与巡同护士共同清点器械敷料。依次连接好气腹导管、光导纤维、电凝线、超声刀手柄、冲洗吸引导管等，调试备用。术中递给术者5Oml注射器，将配置好的膨胀液（生理盐水5OOml加入肾上腺素1ml）在预造空间皮下注射。从处作小切口向拟分离的皮下范围注射以减少术中出血，用特制的无损伤分离器从该切口进入，在胸前壁皮下穿刺该层次分离范围。直视下用电凝钩或超声刀分离胸大肌筋膜浅层，切断分离器分离后的中间组织，完成手术空间的建立，利用超声刀分割止血，在切除甲状腺病变后，从胸骨旁切口取出，完成手术，常规送快速病理切片检查无出血后递3/0微乔雪橇针缝合离断的带状肌和颈白线，创口放置引流管自乳晕上切口引出，排尽CO2气体，递4/0可吸收线行皮内缝合。术后可在胸部创而上用多头腹带加压包扎，防止创而渗血。手术结束后，作好腔镜器械的清洗、消毒及保养。

2.结果

17例患者均顺利完成实施经胸乳入路行完全腔镜下甲状腺切除手术，而患者较为满意手术时间为80-180 min。术中出血量约为30-50 ml，术后2-3天拔除引流管，术后住院时间为3-5天。无甲状旁腺和气管损伤，无声音嘶哑、皮下气肿等并发症发生，外观满意美容效果良好。术后随访3一24个月，患者术中出血少、术后疼痛不明显、术后恢复快，手术疤痕小且隐蔽，美容效果满意，无复发病例。

3.结论

手术、创伤均引起机体产生一系列的神经内分泌代谢的改变，即应激反应，从而调节内环境应对损伤，在一定程度上，创伤越大，机体的应激反应就越强。传统开放甲状腺手术需在患者颈前部做一弧形切口，术后切口癖痕严重影响颈部美观。采用腔镜技术可使甲状腺手术切口小且移至隐蔽部位，达到美容效果。经胸乳入路腔镜甲状腺手术可避免切断颈部皮神经，进而避免患者术后颈部感觉减退或异常，并可减少吞咽不适等感觉。

4.结语

良好的手术护士配合是腔镜甲状腺切除术顺利完成的重要环节之一。术中他们需要全程关注手术进程，根据手术医生的需要淮确、快速地传递各种器械，手术结束时准备好无菌标本袋，于胸前套管孔处放置于手术区域，协助医生取出标本，手术完毕认真清点手术器械和用物，并做好器械的清洗和保养。所以，熟练掌握甲状腺手术步骤及腔镜器械的装卸、使用、保养等专业知识是手术护士完成护理配合工作的根本保障。

参考文献

[1] 康杰，樊友本，伍波，等.经乳晕双孔双通道腔镜甲状腺于术与传统于术的对比研究.外科理论与实践.2011.16 （5）491一495.

[2] 吴东波，工存川，胡友主，等.乳晕入路腔镜甲状腺于术对机体免疫功能影响的研究.中国内镜杂志，2006.12 （9） ： 930 -932.

甲状腺切除的术后护理篇5

[论文摘要] 目的：探讨甲状腺手术的防治要点及护理技术。方法：回顾性分析近年来281例甲状腺手术中发生甲状旁腺损伤导致的低钙抽搐7例患者的临床资料。结果：术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺及其毗邻关系、掌握甲状旁腺的血供特点，是避免术中损伤甲状旁腺的关键。术后面部及肢体运动感觉功能的观察、血钙及血磷水平的监测是及时发现甲状旁腺损伤的重要手段。结论：通过对甲状腺手术患者围术期的严密观察及正确护理，可及早发现可能发生的甲状旁腺损伤。甲状旁腺损伤引起的低钙抽搐经积极、正确的处理，大多预后良好。

手足搐搦症是甲状腺手术后较常见的并发症，发生原因为术中误切或损伤后引起血清甲状旁腺激素浓度下降，导致的低钙血症。2003年9月～2008年9月，我院行甲状腺手术281例，发生术后手足搐搦7例，占2.5%，现就该类患者的防治及护理体会作一总结。

1临床资料

本组281例，男92例，女189例，甲状腺瘤行甲状腺部分切除术121例，甲状腺功能亢进症行双侧腺体大部切除术58例，甲状腺癌行根治术37例，结节性甲状腺肿手术65例。年龄最大82岁，最小者21岁，平均41岁。

甲状旁腺损伤引发手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲状腺功能亢进症手术5例，甲状腺癌手术2例。手足搐搦4例发生在术后2～3 d，3例发生在术后3～5 d。

2术中甲状旁腺的保护及围术期观察护理

2.1完善医技检查，了解甲状旁腺功能状态

手术前除进行常规化验、心电图、X线及影像学检查外，血糖、血钙、血磷检查应作为常规。除此之外，还应了解患者神经肌肉功能状态，尤其要详细检查患者肌力、肌张力情况。了解患者既往手术史，尤其是颈部手术史。

2.2术中甲状旁腺的保护

甲状腺手术、尤其双侧甲状腺切除手术，术中一定要注意甲状旁腺的保护。一般甲状旁腺位于甲状腺后方，紧贴其后被膜。左右各两枚，分别位于甲状腺后方的上、下极。甲状旁腺外观似黄豆样，有时易与粗脂肪颗粒相混淆。游离甲状腺上、下极时，注意甲状旁腺的识别与保护，发现旁腺后要尽可能予以保留，并注意勿破坏其血供。若切除之组织疑及甲状旁腺，可通过“浮水”试验识别：旁腺沉于水底，脂肪颗粒则浮于生理盐水表面。若不慎切掉甲状旁腺，则应立即移植于胸锁乳突肌或其他颈部软组织内。

2.3术后面部及肢体运动感觉功能监测

甲状旁腺损伤引起的手足抽搐多发生于手术后1～3 d后，因体内甲状旁腺激素经几个半衰期的代谢后浓度降低，从而引起低钙血症，导致抽搐发生。开始表现为四肢和上唇发紧、麻木及手足刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐[1]。因此术后应定时巡回，严密观察，尤其要注意患者面部、口唇周围及手足有无感觉异常、四肢及躯体有无抽搐。若因手术引发甲状旁腺血供不良或腺体缺血所致的功能低下，则症状出现较晚。

2.4术后血钙及血磷水平的监测

甲状腺手术后血钙及血磷水平的监测应作为常规。若发现患者术后出现口周、肢体感觉异常及肢体肌张力改变，甚至抽搐，更应立即检查血清钙、磷水平，以了解甲状旁腺功能状态，发现旁腺功能低下，应立即查找原因并及时进行治疗。

2.5术后甲状旁腺迟延性损伤的观察及护理

甲状腺血供丰富，尤其甲状腺功能亢进症患者血供更为丰富。甲亢及甲状腺癌患者手术范围广、创面大，易引起不同程度的出血。术后甲状旁腺迟延性损伤常发生在手术中失血过多、手术后进行性活动出血引起的明显贫血患者，也可发生在血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫等原因引起的甲状旁腺血供不良患者中。手术切口及其附近皮肤软组织明显隆起及发硬、切口处皮肤与皮下组织明显粘连、引流管穿出皮肤处炎性增生及瘢痕疙瘩形成常提示患者可能为瘢痕体质。这类患者多易发生血肿机化、瘢痕增生以及组织粘连、压迫。患者表现为手术近期恢复良好，出院后逐渐出现甲状旁腺功能低下导致低钙引起的手足抽搐等症状。

2.6术后旁腺损伤的治疗及护理

心理护理非常重要，对于术后旁腺功能低下出现症状的患者，首先应做好耐心解释，并稳定其情绪，消除其焦虑、紧张心理。其次应适当控制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等。给予患者高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆腐等[2]。对于低钙血症引起的抽搐，症状明显者，还应即时应用药物治疗，可定期补充钙剂，维持体内血钙水平，也可应用维生素D及二氢速固醇治疗。抽搐发作时，静脉推注10%葡萄糖酸钙，症状可立即缓解[3]。对因旁腺血供不良造成的暂时性低钙血症患者，常需在耐心地进行补充钙剂及对症治疗的同时，还需较长时间应用局部理疗并配合活血化瘀药物治疗方能逐渐得以恢复。严重手足抽搐症患者，经以上治疗及护理仍效果不佳，也可考虑行甲状旁腺移植治疗。

3体会

甲状腺手术损伤甲状旁腺引起的低钙抽搐多发生于手术后1～3 d后，临床并不多见。甲状旁腺损伤既可以是因手术误切引起的即刻性、永久性损伤，也可以是因手术或手术后并发症造成甲状旁腺血供不良引起的迟延性、暂时性功能低下。术前完善医技检查、了解甲状旁腺功能状态、熟习甲状腺及甲状旁腺及其毗邻关系、掌握甲状旁腺的血供特点，是避免术中损伤甲状旁腺的关键。术后面部及肢体运动感觉功能的观察、血钙及血磷水平的监测是及时发现甲状旁腺损伤的重要手段。甲状旁腺损伤引起的低钙抽搐若及时发现，正确处理，大多预后良好。

[参考文献]

[1]李晓芳．365例甲状腺手术护理体会[J]．沈阳医学院学报，2001，3(2):104．[2]侯萍，孙秀琪．甲状腺手术并发症的预防观察及护理[J].中国现代药物应用，2008，2(8):100．

甲状腺切除的术后护理篇6

关键词： 甲状旁腺肿瘤；围手术期；护理

甲状旁腺肿瘤种类有： 良性甲状旁腺腺瘤、多为单发，40～60 岁女性多见。手术多采取局部瘤体剥离或局部甲状旁腺切除。甲状旁腺癌较少见，肿瘤生长速度较慢，向周围浸润，可有颈部淋巴结转移，手术采取甲状旁腺单侧叶切除或双侧甲状旁腺全切。甲状旁腺激素（Parathyroid homone，PTH）在参与骨代谢和调节钙、磷代谢平衡方面起重要作用，主要生理功能是增强破骨细胞活性，促进骨吸收，释放钙磷入血； 同时增加肾小管对钙的再吸收，减少磷的重吸收； 并可促进 25 （ OH） D3 在肾脏转化为 1，25-（ OH）2D3，间接促进肠钙吸收。甲状旁腺瘤术后，PTH 生成和分泌不足，造成低血钙、高血磷、尿钙排量减少，神经肌肉兴奋性升高，手足搐弱。病程较长者出现皮肤粗糙、指甲干裂、毛发稀少和低钙性心肌病[1]。甲状旁腺肿瘤临床上较为少见，因而其治疗及护理配合方面的经验报道较少[2-4]；加之甲状旁腺肿瘤大多因分泌过多的甲状旁腺激素而导致全身性钙、磷及骨代谢异常，患者病情较危险，手术前后病情变化大，所以围手术期精心护理十分重要[5-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年6月-2015年6月武汉市中心医院收治的16例甲状旁腺肿瘤患者的临床资料及围手术期护理情况进行回顾性分析。其中男12例，女4例。年龄27～59岁，中位年龄41岁。所有患者均有明确病理临床诊断，术前和术后对患者进行必要告知和宣教。

1.2 治疗情况 本组均行手术治疗，其中10例行单纯甲状旁腺探查及肿瘤摘除术，4例加做同侧甲状腺部分切除术（合并同侧结节性甲状腺肿），2例加做同侧甲状腺全切除术（术中冰冻切片检查为甲状旁腺癌）。术后动态监测血清PTH及血钙水平，根据血钙情况及时补钙，并给予预防感染及对症处理。

2 结果

本组16例中有12例术后 1～3 d出现口唇及四肢肢端麻木感觉，其中7例伴有四肢抽搐；电解质监测显示14例有低钙血症，5例同时存在低钾低镁血症；及时给予口服钙剂及静脉补钙后，1～4 d后症状逐步缓解。全部病例住院期间未发生新的骨折，术后未出现明显手术并发症。术后半月内血清电解质及PTH均恢复至正常水平并全部康复出院。

3围手术期护理

3.1术前护理 密切观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，嘱患者卧床休息，减少言语及活动，观察与低血钙相关症状： 有无面口部麻木、手足抽搐、呼吸困难等症状。根据每个患者的心理状态及实际病情特点，做到“个体化”心理护理，让患者清除顾虑，恢复信心，并配合医疗程序的开展。饮食方面应进低钙饮食、禁食牛奶或奶制品等高钙饮食，以减少钙的摄入。因高尿钙高尿磷致多尿多汗，需及时补水，以防脱水[7]；同时，补充水分可稀释血钙并促进排钙。要求患者饮水3000～4000mL/d（并发肾结石功能不全者除外）。术前向患者及其家属详细介绍手术过程和术后疗效。限制曾患有病理性骨折、行动不便的患者的活动，并嘱其要卧床休息。备好抢救物品及器械，防止喉痉挛的发生，严防窒息。因此，值班护士一定要密切注意患者病情变化发现呼吸异常，应立即通知医生采取相应治疗措施。

3.2术中护理

在手术前期建立静脉通路，并协助麻醉师进行麻醉。麻醉成功后注意患者的安全及舒适度。于术前、肿瘤摘除术后10分钟、30分钟及手术结束后1小时分别抽取2 mL 静脉血标本，送实验室检查PTH。术中密切观察患者的血压、脉搏、心率、血氧饱合度等各项指标的变化情况。严格控制输液速度，如患者出现手足抽搐症状，应将术前准备好的10%葡萄糖酸钙10～20mL 进行静脉缓慢推注。术中监测患者的PTH变化。手术结束，将患者送回病房，搬运过程中要注意动作轻柔，并与病房护士进行详细的交接。

3.3术后护理

3.3.1 术后一般护理

同普通颈部手术常规，包括：（1）全麻患者 6 h后改半卧位，以利于颈部创口引流；（2）监测血压、心率、呼吸至平稳；（3）术后 24 h内严密观察颈部伤口，保持颈部引流通畅，预防血肿压迫发生呼吸困难；（4）床边常规准备气管切开包及吸痰器等抢救用物；（5）观察有无声音嘶哑、吞咽困难、呛咳等异常表现。

3.3.2 低钙的预防和处理 由于甲状旁腺肿瘤的切除后，体内 PTH 生成减少，术前的高钙血症会迅速变为低钙血症，神经肌肉兴奋性升高[8]，使骨骼肌引起低钙抽搐。患者术后1～3 d即会出现口唇周围及手足麻木，严重低钙者可出现四肢抽搐。所以术后早期即应监测血钙水平，同时根据血钙水平和症状，及时给予口服补钙和静脉补钙。术后早期应该常规预防性补钙。严重低钙而频繁抽搐发作者，静脉补钙剂量和次数应增加，并随时根据症状及血钙值进行调整，而且应尽量避免抽搐发生后再补钙的被动做法。低钙一般发生在术后第 1、2 周之后血钙会逐步恢复正常，补钙量应同步逐步减少，血钙正常后停止补钙。

3.3.3 低钾低镁的监测与处理 本组5例同时存在低钾及低镁血症，患者表现为神志淡漠、少气懒言，必须立即给予纠正并动态监测处理，以促进早日康复。

3.3.4 术后饮食生活调整 与术前相反，术后应进高钙低磷食，如水果、蔬菜、牛奶、豆制品、虾皮、芝麻等，并适量给予维生素D以帮助钙吸收。同时鼓励患者多晒太阳，阳光紫外线能够帮助皮肤生成维生素 D，促进钙的吸收； 病情稳定期应适度运动，可有效增加骨密度。平时注意调节情绪，放平心态，不要过度劳累。

4 小结

甲状旁腺肿瘤在临床上治疗方式主要采用手术切除，术后不可避免出现低钙血症，所以并发症出现后的临床综合护理尤为重要。通过上述病例的护理实践，整体护理在甲状旁腺瘤术后并发低血钙患者的应用中收到了良好的效果。

参考文献：

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甲状腺切除的术后护理篇7

【关键词】 甲状腺切除术； 解剖学

【Abstract】 Objective： To explore the application of mini incision meticulous dissection techniques in thyroidectomy. Method： A retrospective analysis of 92 cases to thyroid surgery using a mini-incision meticulous dissection techniques was carried. Result： In all the 92 cases， no one experienced postoperative hypocalcemia. There was only one case of postoperative hoarseness in 3 days after recovery， no wound infection and other complications. Conclusion： Mini incision meticulous capsular dissection technique is safe and effective， and the compliance of patient is good. The technology is worth spreading.

【Key words】 Thyroidectomy； Anatomy

First-author’s address： People's Hospital of Jilin， Jilin 132001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.047

甲状腺手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve， RLN）损伤是甲状腺手术中最常见也是最严重并发症[1]。如何避免甲状腺手术中损伤RLN一直以来是外科医师探讨的问题。甲状腺被膜解剖（capsular dissection）技术是在真假被膜间隙内，紧贴腺体真被膜进行精细解剖分离，保留甲状腺背面完整的假被膜，来保护其后方的RLN免受损伤[2]。本科2009年1月-2012年12月采用小切口精细被膜解剖法实施甲状腺手术92例手术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 92例甲状腺腺叶切除或次全切除手术患者，男18例，女74例；年龄24～75岁，中位年龄（45±19.8）岁；单侧病变25例，双侧病变67例。甲状腺状癌11例，结节性甲状腺肿65例，甲状腺腺瘤13例，慢性淋巴毒性甲状腺炎3例。所有患者均无前期手术史。术前常规行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，必要时行颈部CT检查。术前甲状腺功能均正常，未行细针活检，常规预约术中冷冻切片病理检查。

1.2 手术方法 92例采用颈丛麻醉，平卧垫肩，头后仰，颈部过伸位。取胸骨上窝上方约2～3 cm沿颈部皮纹作领式切口，长约3～5 cm，常规切开皮肤及皮下，颈阔肌下分离皮瓣，上方达甲状软骨上缘，下达胸骨上窝，将皮瓣缝合到保护巾显露和保护切口。切开颈白线，并向两侧牵拉，根据甲状腺肿物大小决定是否切断颈前肌群（一般不必切断），于真假包膜之间分离暴露甲状腺，探查病灶，根据肿物的部位、数量、大小、质地，结合术前甲状腺及颈部淋巴结彩超检查综合评估后决定手术方式。以腺叶切除为例，操作步骤如下。用电刀游离甲状腺楔状叶，于甲状腺峡部下缘仔细分离暴露气管，于气管表面分离甲状腺峡部，弯钳钳夹后切断。提起峡部用电刀游离甲状腺组织与气管前筋膜至Berry韧带的气管内侧附着处，将峡部向内侧牵引显露甲状腺叶外侧部；钝性加锐性游离甲状腺叶外侧，结扎切断甲状腺中静脉，继续向其背部钝性分离，游离甲状腺外侧叶。紧贴甲状腺真被膜处理进出甲状腺的三级血管分支（即甲状腺上、下动、静脉分支）紧贴腺体切断，推开后方的甲状腺假被膜，进入真假被膜间隙的光滑层面显露后方的甲状腺真假被膜间隙。向气管侧牵拉腺叶，将甲状旁腺剥离，进一步向气管侧分离至Berry韧带在气管的外侧附着处。避开喉返神经在甲状软骨下角的入喉处，完整切除腺体。不需要刻意寻找喉返神经与甲状旁腺。如肿物与周围组织解剖结构不清、不能明确喉返神经是否有损伤时，全程暴露喉返神经直到其入喉处（环甲肌下缘）。将标本送冷冻病理检查，如是恶性肿瘤，必要时行颈淋巴结清扫术。

2 结果

本组病例中有6例术中完整解剖喉返神经，1例术后出现声音嘶哑，应用地塞米松，维生素B12等治疗，术后第3天好转，其余患者均无喉返神经损伤表现。所有患者术后均无低血钙发生。

3 讨论

近年来由于环境污染的加重甲状腺疾病的发生率呈逐年上升的趋势，而手术是治疗甲状腺疾病的重要措施。怎样提高手术的安全性，减少并发症，减少损伤，保持美观是外科医师追求的目标。近年来精细化被膜解剖法越来越受到重视[3-6]，笔者采用小切口下精细被膜解剖法行甲状腺手术得到了满意的效果。

3.1 甲状腺解剖 甲状腺由两层纤维性被膜包裹：内层为甲状腺的固有膜，紧贴着腺体；外层又称甲状腺外科被膜，两层之间借着疏松的纤维组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴等。

3.1.1 RLN与甲状腺下动脉的关系 喉返神经起自迷走神经，上行至甲状腺两叶的背面交错于甲状腺下动脉的分支之间。以往文献报道往往强调喉返神经与甲状腺下动脉总干或一级分支的关系，把甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的重要标志。但越来越多的研究表明，喉返神经与甲状腺下动脉及一级分支的解剖关系复杂，不同个体、性别，甚至种族间均存在明显差异[7]。Flament等[8]则报道喉返神经位于动脉之前、后及之间的比例分别为19.45%、30.2%及50.35%，以神经位于动脉分支之间多见。Hirata K等[9]报道喉返神经走行于动脉之前的比例可占37.76%，与走行于动脉之后（39.08%）或分支之间（22.44%）。且Moreau等[10]对34例血管铸型的新鲜颈部标本进行解剖，发现12例甲状腺下动脉后支及其分支与返神经共同上行伴行入喉，另有2例甲状腺下动脉变异为血管网状结构，上行中完全包绕喉返神经。吕正华等[11]发现51.3%的甲状腺下动脉的二、三级分支发出后，与神经在近入喉区域相夹持、勾绕或小段伴行。这种情况下按传统的方法切断甲状腺下动脉主干或第一分支后提起甲状腺腺体操作很容易损伤RLN。随着RLN与甲状腺下动脉的分支之间解剖关系的认知程度进一步提升，笔者认识到传统的“上近下远”的原则是不够完善的，只有紧贴腺体切断甲状腺下动脉的分支才不会损伤到RLN。故笔者认为应更新传统理念，应遵循“紧贴真被膜，上下都近”的操作原则，注意观察甲状腺下动脉的总干及分支，结扎切断进入真被膜的三级血管分支就可以保证喉返神经损伤。

3.1.2 Berry韧带与RLN关系 Berry韧带与RLN关系密切，是腺叶切除术中重要的解剖标志[12]。部分学者认为RLN只是走行在Berry韧带的外后方，RLN入喉处距离Berry韧带及腺体平均为1.9 mm，Berry韧带与喉返神经几乎紧贴，同时Berry韧带的细小血管丰富且致密，极易出血[13-16]。所以术中要尽量紧贴腺叶及Berry韧带，采用边推边切的方式，使其避开RLN的入喉处。若该处分离困难，可酌情留下少许腺体被膜。术中如有出血，可暂时压迫止血，估计出血部位与喉返神经的关系，确定出血点不在喉返神经区域后钳夹止血，否则需要进一步寻找解剖定位喉返神经后，再钳夹止血。本组病例中有6例因术中出血，完整解剖喉返神经，1例术后出现声音嘶哑，考虑组织水肿压迫RLN所致，应用地塞米松、维生素B12等治疗，术后第3天好转，其余患者均无喉返神经损伤表现。所有患者术后均无低血钙发生。

3.1.3 甲状旁腺与甲状腺动脉的关系 有研究表明，上下甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉[17-18]，约有20%的上甲状旁腺的血供来自甲状腺上动脉。甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉，二者之间有吻合支。甲状腺大部切除或腺叶切除术中如将甲状腺上、下动脉主干全部结扎，容易导致甲状旁腺缺血、坏死。该术式紧贴甲状腺真包膜操作，切断甲状腺血管的二、三级血管，既保留了甲状旁腺的血供，又保护了喉返神经。

3.2 心得体会 （1）选择小切口不仅在美观上更好地满足患者的心理需求，也可以减少创伤。（2）切开颈白线后不要一味追求暴露视野随意切断颈前肌群，这样虽然可以达到显露视野目的，但术后可能出现肌肉内血肿，增加并发感染可能性，也可能因形成新的瘢痕组织，导致肌肉收缩功能退缩、引起慢性疼痛，或因肌肉断端对合不良，与皮肤粘连可在体外看到皮瓣随吞咽动作移动等不良后果。笔者认为尽量不要去切断颈前肌群，这样既可以减少损伤及并发症，也为精确解剖复位做好铺垫。（3）准确找到甲状腺真假包膜间隙是手术能否成功的关键。切开颈白线后在真假包膜疏松组织间隙游离，术野清晰，很少出血，可以很好地暴露甲状腺血管，可明确喉返神经与甲状腺下动脉分支间的关系。如果遇到喉返神经变异寻找困难时，作者体会从环甲关节附近找到喉返神经远端，因为喉返神经的入喉点在环甲关节是比较固定的。笔者也不主张刻意去全程暴露喉返神经，这样既可以减少喉返神经损伤的概率，也可以保护神经的血液供应。（4）处理甲状腺上极后紧贴甲状腺真包膜钝性分离，到喉结水平可见到淡黄色绿豆大小的甲状旁腺，注意保护其血供。处理甲状腺下极血管时也要紧贴甲状腺真包膜处理甲状腺下血管的三级分支，这样既可以避免损伤喉返神经也可以保护甲状旁腺的血供。如术中切除组织怀疑为甲状旁腺，可将组织分离后切碎成约1 mm左右埋入胸锁乳突肌中。（5）切除甲状腺腺体时笔者建议用电刀的Spray模式，对腺体创面止血效果确切，不会损伤到深部组织等优点。（6）残余甲状腺真包膜与气管前筋膜用4-0微桥可吸收缝线间断缝合，不仅可以达到良好的止血效果，而且缝线具有一定的抗感染特性，线结吸收后不遗留异物，减少组织反应性及假性结节。（7）创面彻底止血，创面干净时无需放置引流。（8）用微桥5-0微桥缝线间断缝合皮下组织，皮肤行皮内连续缝合，两端打结后线端由切口前方1 cm处引出，紧贴皮肤剪断这样既可以满足切口的美观，切口不用拆线，减少患者的恐惧，也可以减少住院时间，节省医疗资源，患者的依从性良好。

综上所述，小切口精细化被膜解剖技术安全有效。笔者坚持将损伤控制性操作理念贯穿应用于手术全过程，在积极治疗原发病的基础上尽量满足病患的美观要求，患者的依从性良好。

参考文献

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甲状腺切除的术后护理篇8

【关键词】甲状腺肿物;切除手术;护理观察

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.128文章编号:1006-1959(2010)-05-1155-02

甲状腺肿物是外科常见病、多发病,在人群中发病率较高,约4%～7%,而甲状腺肿瘤又占其中的17%。甲状腺肿物(包括单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌、桥本病等)大部分表现为甲状腺结节,外科手术是最常用和可靠的治疗手段,而围术期的精心护理是治疗成功的重要因素。

1.资料

1.1 临床资料:本组132例患者,其中女89例,男43例。年龄28～62岁。平均51.7岁。所有病例颈前均可扪及肿物,均为单侧,腺肿位于左侧52例,右侧80例,最大有15cm×6cm×5cm,最小8cm×5cm×4cm,平均10cm×5cm×4cm。伸入前上纵隔97例,伸入后上纵隔并包绕锁骨下血管35例。伸入胸内最长达7.5cm,最短有4cm,平均5.5cm,伸入胸内腺肿体积占该甲状腺肿体积的比例分别为40%～60%,平均50%左右。术前均经X线胸部正侧位片、彩超及CT扫描确诊,术后病理检查为结节性甲状腺肿继发甲亢37例,恶性甲状腺肿25例,甲状腺腺瘤70例。术前伴有高血压、心律失常35例,其中多元房早和室早33例,所有病例均有不同程度受腺肿挤压气管合并气管痉挛、剧烈咳嗽而致呼吸困难或低氧血症。

2.手术前护理及手术

2.1 术前准备及护理。(1)术前常规给予卢戈氏碘液口服,有继发甲亢者从5滴服起,3次/d,每日递增1滴,直至控制甲亢症状(16～18gtt),维持此滴数2～3d,不并有甲亢者,一般给予卢戈氏碘液10滴,3次/d,连服1周即可手术;(2)有气管压迫症状或(和)气管痉挛者给予地塞米松10mg,1次/d,氨茶碱0.1g,3次/d,口服,并止咳祛痰;(3)控制高血压和心律失常;(4)预防性使用抗生素。经上述处理后,患者继发临床表现多缓解,要不失时机地进行手术。手术、麻醉使患者产生极大恐惧不安,护理人员每日晨测生命体征的同时,耐心疏导,消除其紧张顾虑,介绍已痊愈患者,使患者以平稳的心态面对疾病和手术。同时多关心和安慰患者,建立良好的护患关系使患者产生信任感及安全感。

2.2 手术操作。本组患者多采用清醒插管全麻,即使插管失败也不会产生致命危险,其中2例因气管受腺肿压迫严重呼吸困难而紧急插管行急诊手术。按甲状腺手术常规摆,仰卧、头低、肩下垫枕,于胸骨切迹上1～1.5cm做低领状切口,同时作好开胸准备,切口两端达胸锁乳突肌内侧缘,视腺肿大小,必要时切断患侧胸锁乳突肌,以能充分显露腺肿,按常规由浅及深,用电刀逐层切开各层,颈浅静脉予以结扎,离断颈前肌群前,术者以示指钝性分离患侧甲状腺及腺肿前侧和外侧,先游离腺肿上极,结扎上极血管,接着游离外侧,结扎中静脉,而甲状腺下血管往往被腺肿挤压至后方,因而不易看到,此时,腺肿前下方稍游离后,即需切开峡部,再紧贴腺肿游离腺肿上半部的背面,用7号丝线将腺肿上半部贯穿缝扎并向上牵引,接着仍需紧贴腺肿向下游离,结扎周围表浅血管,腺肿下半部即胸内部分与锁骨下血管及无名血管关系密切,甚至有腺肿包绕此等血管者,需作轻柔钝性分离,腺肿下极与胸膜顶交界处最好不用剪、钳等锐性分离,以免损伤胸膜造成气胸,而用食指或剥离子作钝性分离,小心谨慎地将腺肿轻轻向上牵引出腺肿于切口外,继续分离背面,结扎甲状腺下血管,估计游离至拟行切除的部分,采用钳、剪交替法于囊内切除腺肿。由于此类腺肿体积巨大,在游离过程中,一定是紧贴腺肿,以确保腺肿后面被膜完整,方可避免损伤喉返神经及甲状旁腺的误切。以乳胶管负压引流,从切口下方穿皮而出,缝合伤口前先缝合好切断的胸锁乳突肌,以4/0普里灵线作皮内缝合。

3.术后护理

3.1 术后常规护理。严密监测生命体征,保持呼吸道通畅,低流量吸氧,床旁气管切开包,病室保持安静,减少对患者刺激。

3.2 并发症的观察和护理。(1)出血和引流管的观察及护理。多发生于术后24～48h,主要由于甲状腺血供丰富,腺体切除创面渗血所致。术后注意观察引流液的颜色、量及性状,并保持引流通畅,一般根据引流情况于术后24～72h拔除。同时要减少颈部活动,以减少手术部位的渗血。敷料渗湿或污染时要及时更换。(2)喉头水肿及窒息的观察护理。术毕后常规予低流量吸氧,如痰多黏稠,可给予超声雾化吸入,以稀释痰液,减轻喉头水肿。另外,窒息也可以由于出血压迫、气管软化或喉返神经损伤等引起,应根据病因相应处理,必要时神经气管切开。(3)神经损伤观察及护理。由于甲状腺周围解剖复杂,处理甲状腺血管时易误伤神经,因此术后应该注意观察患者是否有嘶哑、失音、呛咳等症状,如有上述症状,应及时报告医生,查明原因,及时处理。同时向患者作好解释安慰工作,减轻患者的心理负担,使之积极配合,早日康复。(4)其他并发症的观察及护理。手足抽搐常是甲状旁腺损伤所致。故应该注意观察患者的病情变化,如出现上述症状,应立即报告医生,给予处理。如系甲亢患者,术后应继续规律口服碘剂,如出现高热、脉速、血压升高、烦躁等甲状腺危象,立刻报告医生紧急处理,如物理降温、肾上腺皮质激素等应用。本组患者经精心护理,严密细致观察,无上述严重并发症发生,均痊愈出院。

4.小结

甲状腺手术是一项风险较大、有潜在危险的手术。术中、术后24～48h可发生危及生命的并发症,故术中严密仔细操作,术后认真护理,从而提高疗效。

参考文献

[1] 汤钊猷.现代肿瘤学.第2版.上海:上海医科大学出版社,2000:1089.

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