甲状腺全切治疗甲状腺癌

【摘要】 目的 探讨甲状腺癌行甲状腺全切除术术后放射性核素及甲状腺激素的应用。方法 自1998年8月-2009年8月对24例甲状腺癌病人行甲状腺全切除术，术后应用放射性核素及甲状腺激素治疗，并随访观察。结果 20例首次手术，4例第二次手术行甲状腺全切除术，10例同时行改良颈部淋巴结清扫术，24例术后均行放射性核素治疗及服用甲状腺激素，随访24例，均存活，无癌复发。结论 对除未分化癌以外的甲状腺癌行甲状腺全切除术，术后常规给予放射性核素治疗及甲状腺激素治疗是有效的综合治疗方案。

【关键词】 甲状腺癌;甲状腺全切除术;放射性核素;甲状腺激素

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，对甲状腺癌的治疗是以手术为主的综合治疗。我科自1998年8月-2009年8月对24例甲状腺癌病人行甲状腺全切除术，术后应用放射性核素及甲状腺激素治疗，现就其手术范围、术后放射性核素及甲状腺激素的应用及随访结果等情况进行综合分析并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例，其中男5例，女19例;年龄18～80岁，平均48岁;发现甲状腺结节或颈部淋巴结肿大5天～10年。其中甲状腺单发结节18例，多发结节5例，甲状腺无明显结节而颈部淋巴结肿大1例。合并结节性甲状腺肿的6例，同时合并结节性甲状腺肿及甲状腺功能亢进2例，甲状腺结节质硬固定，边界不清伴颈部淋巴结肿大4例，出现声音嘶哑4例，饮水呛咳2例。24例均行b超或ct检查，提示甲状腺单发或多发结节，呈实质性低回声19例，液性回声1例，混合性不均匀回声4例。

1.2 治疗方法及手术并发症 本组15例，首次手术即行甲状腺全切除术，6例同时行改良颈部淋巴结清扫术，4例病理证实为有淋巴结转移，第一次单纯肿瘤摘除或腺叶部分或大部切除术后病理证实为甲状腺癌在第一次术后5～12天再次行甲状腺全切术。1例3年前诊断为甲状腺腺瘤行单纯性腺瘤摘除，局部复发确诊为状癌而行甲状腺全切术。1例10年前诊断为甲状腺癌行患侧叶全部健侧叶大部分切除局部复发，行残留腺叶切除并行颈部淋巴结清扫术，术后病理证实为状癌伴淋巴结转移。

24例病人术后出现暂时性声音嘶哑4例，于术后10天～6个月恢复正常。饮水呛咳3例术后5天～3个月恢复正常。

24例病人均服用甲状腺素片(80～160mg)或左旋甲状腺素片(50～150μg)并嘱终生服用且均在术后10～30天内行放射性碘治疗。

1.3 病理分型 本组24例中，状癌18例(占75%)，伴颈部淋巴结转移3例，滤泡状腺癌6例(占25%)，伴颈部淋巴结转移3例，合并甲状腺腺瘤3例，合并结节性甲状腺肿5例，双侧同时性甲状腺癌并经病理证实者3例，短期内二次手术的6例中，第二次手术后病理检查证实在残留的甲状腺或周围瘢痕中有癌残留者2例，淋巴结转移者3例。

1.4 临床分期 根据国际抗癌协会(uicc)1987年1月1日规定tnm分期标准，18例状癌中，ⅰ期3例，ⅱ期9例，ⅲ期6例。6例滤泡状腺癌中，ⅰ期1例，ⅱ期3例，ⅲ期2例。

1.5 随访及预后 24例无手术及住院期间死亡，24例均获随访，随访时间1个月～10年，均术后应用放射性碘治疗及长期服用甲状腺素片。1例65岁女性患者，10年前以甲状腺癌行甲状腺大部分切除术，此次颈部肿物3个月，并有肺转移，二次手术行甲状腺全切，病理为低分化滤泡状癌，并颈部淋巴结转移，术后行放射性碘治疗2次，于二次术后2年死亡，其余23例均存活。

2 讨论

2.1 加强甲状腺癌的早期诊断与治疗 甲状腺癌大多数是分化良好的腺癌，早期发现，早期诊断与治疗多能取得良好的疗效，并可获得长期生存。由于多种甲状腺疾病均表现为甲状腺结节，并且甲状腺癌可与其他甲状腺良性疾病并存，故对出现的甲状腺结节应予重视，积极处理，特别是出现生长迅速的甲状腺结节，或长期存在的甲状腺结节短期内增加明显，并且质地硬，边界不清，或出现颈部周围淋巴结肿大者，应考虑甲状腺癌的可能。本组病例中，合并甲状腺腺瘤者3例，合并结节性甲状腺肿5例，发现结节最长时间10年。结节性甲状腺肿约4%～7%可发生恶变，甲状腺腺瘤10%可恶变。故结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤一旦诊断明确，均应尽早积极手术治疗。

提高对甲状腺癌的认识，术前针吸涂片细胞学检查，术中常规行冰冻病理检查，确定病变性质，提高治愈率，避免二次手术及术后并发症非常重要。本组有7例患者术前或术中未能明确诊断，仅行病灶及甲状腺部分切除，待明确诊断后行二次甲状腺全部切除术。有3例患者出现声音嘶哑，1例患者出现饮水呛咳，给病人带来身体及精神上的痛苦，应尽量避免。

2.2 甲状腺手术范围的探讨 关于甲状腺癌的手术范围一直存在着不同的意见，有的学者主张全切除，其理由：(1)对侧多中心或微小转移病灶可达20%～80%，全切可消除潜在复发;(2)有利于131i检测复发或转移灶并及时治疗;(3)全切可避免1%高分化癌转变未分化癌;(4)全切可增加甲状腺球蛋白检测复发或转移灶的敏感性。mourad等[1] 也提倡对所有甲状腺癌均行甲状腺全切除术，因为它可以根除所有肿瘤组织尤其是多中心癌灶，而且可使术后的放射性碘治疗取得最佳的疗效，并使甲状腺球蛋白成为检测术后复发的可靠指标。刘树荣等[2]通过甲状腺全切除术65例分析，也认为甲状腺癌仅行患侧叶部分或大部切除术后有较高的癌残留，存在多中心癌灶和双侧同时性癌，并且存在癌细胞在腺体能播散等问题，故主张甲状腺癌行甲状腺全切除术，与本组病例相一致，术后定期行同位素扫描，以监测甲状腺癌的复发。因腺癌的远处转移灶只有在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘，有效地杀灭转移灶、颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量受到影响，所以不主张做预防性颈淋巴结清扫，一般对低危组病人若手术时未触及肿大淋巴结者，可不做颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结，应切除后做快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可做中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。

2.3 放射性核素的治疗 分化程度高的状腺癌、滤泡状腺癌，摄取放射性碘量较高，疗效较好。本组24例病理诊断为状腺癌及滤泡状腺癌的患者给予131i治疗，以杀灭残留的癌细胞及远处潜在的转移灶以提高疗效。

2.4 术后甲状腺激素的应用 甲状腺癌为内分泌腺肿瘤，有一定激素依赖性，甲状腺全切者，应终生服用甲状腺素片，维持甲状腺功能及抑制tsh(促甲状腺素)，状腺癌和滤泡状腺癌均有tsh受体，甲状腺素可反馈地抑制促甲状腺素的分泌，从而抑制甲状腺组织的增生和肿瘤的发育，进而可以预防和延缓肿瘤的增长及复发。一般剂量掌握在保持tsh低水平，但不引起甲亢，定期测量血浆t4和tsh，以此调节用药剂量。

总之，对甲状腺癌除未分化癌外，行甲状腺全切除术，术后应用放射性核素治疗和甲状腺激素治疗是有效的综合治疗方案。

【参考文献】

1 mourad m，malaise j，michel jm，et al.surgical treatment of thyroid papillary carcinoma;current coutroversies.acta otorhinolaryngol.bely，1999，53(3)：165.

2 刘树荣，石岱义，刘永锋. 甲状腺全切除术65例报告. 中国使用外科杂志，2001，21(6)：347.