甲状腺诊断研讨

甲状腺危象（thyroidstorm）是由于大量的甲状腺激素释放入血而引起的，多发生在术后12～36h，起病急、发展快、病死率高，常表现为发热，心律失常，神经系统症状等［1］。甲状腺危象作为内分泌急症之一很少见，病死率高达20％以上［2］。一直以来，全球范围内没有统一的明确的诊断标准，所以很难准确判定甲状腺危象的发生。对中度以上的甲状腺功能亢进，手术仍是最常用而且有效的治疗方法，能使90％～95％的病人获得痊愈，但尚存不足之处，术后可能发生甲状腺危象，是甲状腺功能亢进术后最严重的并发症和死因之一。

1甲状腺术后发生甲状腺危象时常常表现为：（1）发热。常表现为高热（＞39?C），皮肤潮红，伴有大汗淋漓。但也可表现低温，此种类型的甲状腺危象很少见，发生后很容易被忽视，后果非常严重。（2）心血管异常。心动过速，最常表现为窦性心动过速，心率>120次/min，也可以表现为室上性心律失常。脉压差增大，严重时出现心衰或休克。（3）中枢神经系统功能障碍。神经系统表现为躁动、兴奋、烦躁、谵妄、焦虑、精神错乱、恍惚，严重病人出现昏迷。（4）胃肠道功能紊乱。如呕吐、腹泻、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等，部分病人可有黄疸或肝损伤，严重时脱水而休克。临床怀疑发生甲状腺危象时，应积极治疗，同时进行实验室检查。可表现为血糖轻度升高；电解质可以表现为正常；肝功能紊乱，乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、胆红素升高；白细胞计数升高、在不伴有感染的情况下也可能出现轻度核左移。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表（Burch-Wartofskyscore，见表1）进行评分［3］。＞45分表明发生了甲状腺危象。笔者认为，不能完全依赖此量表做出甲状腺危象的诊断，不仅存在病人个体机体的反应差异，医师的临床经验也会影响疾病的诊断和治疗。

2至于甲状腺手术后为何发生甲状腺危象，机制尚未完全明确，可能与以下几个因素有关：（1）血循环中高水平的甲状腺激素。术前患有甲状腺功能亢进的病人，血清中会存在过量的甲状腺激素，在手术应激的情况下，机体对甲状腺激素敏感度提高，术后很容易发生甲状腺危象。（2）血清中甲状腺激素水平的迅速增高。术后甲状腺激素水平的迅速升高比血清中本已存在的甲状腺激素的绝对值处于高水平更有意义。甲状腺术后血清中甲状腺激素迅速聚集，一方面是由于手术过程中甲状腺激素的过多大量释放造成的，另一方面也可能是因为血清中大量结合甲状腺激素转化为游离的甲状腺激素造成的。游离的甲状腺素很容易进入外周组织，产生可能危及生命的高代谢状态提高神经系统的兴奋性［2］。（3）交感神经系统兴奋。已经证实交感神经系统与甲状腺危象发病有关。甲状腺危象时表现的症状和体征、生理变化与血液中儿茶酚胺增多和β受体激活有明确的关系。尽管有时血清中儿茶酚胺的水平在正常范围内，但是甲状腺素可通过改变肾上腺素受体的表达来改变组织对儿茶酚胺的敏感性。（4）细胞对甲状腺激素反应性的升高。在甲状腺危象发病时，细胞的反应性明显升高可能与低氧、低血容量、乳酸中毒有关。

3至于术后甲状腺危象产生原因并不明确，笔者认为可能与下列因素有关：（1）术前准备不足，甲状腺功能亢进症状未能很好地控制便手术。（2）手术的应激反应使儿茶酚胺大量释放，交感神经系统兴奋性增强。（3）手术时间过长、术中操作动作粗暴、过多挤压，使大量的甲状腺素进入血液。（4）原有基础疾病。患有心脑血管疾病，肝功能不全等基础病的病人，血流动力学发生改变，术后甲状腺危象的发生率增加，均会影响下丘脑对甲状腺的正常调节而产生甲状腺素分泌异常，造成体内甲状腺素的浓度不平稳。甲状腺危象应该以预防为主，充分而完善的术前准备规范而细致的术中操作，严密观察术后病情，合理的术后处理是预防术后甲状腺危象的关键。同时，术后密切观察病人的生命体征变化，及时发现甲状腺危象的先兆特征，可以挽救病人的生命，降低病死率。甲状腺危象的预防：（1）充分的术前准备。术前口服复方碘溶液（碘浓度5%），开始5滴/次，3次/d，逐日每次递增1～15滴，维持l～3d。至手术当日术前1h再次服药15滴。该溶液抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，可迅速抑制甲状腺素（TH）的释放，维持体内有效碘的含量，避免部分病人术后因疼痛而拒绝服药或不能服药而使碘的作用突然中断诱发甲状腺危象。也可口服抗甲状腺药物如丙硫氧嘧啶（PTU）等控制甲状腺症状，也合并应用心得安，采取综合治疗方法，将病人基础代谢率降至正常范围后再手术治疗。（2）术中在手术时间超过1h后，可常规给予地塞米松10mg或氢化可的松100mg静脉滴注，不仅可以起到保持内环境稳定和抗水肿作用，并且补充了体内所需激素，预防急性呼吸道窒息和发生甲状腺危象。（3）术后采取对症治疗，特别是对于患有基础病如高血压和糖尿病病人，应给予降压和降糖治疗，将血压控制在140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下为宜。地塞米松10～20mg或氢化可的松100～200mg静脉滴注，次日再静脉滴注上述药物的半量，术后48h停用。继续服用复方碘溶液，15滴/次，3次/d，逐日每次递减1滴，维持5d，服用心得安病人术后继续用药1周，剂量与术前相同，20mg/次，3次/d，使其基础代谢率（BMR）达到正常或基本正常，随后逐渐减量。有文献报道，如果病人出现低体温，有必要进行积极治疗，因为这种情况下往往预示着更加严重的甲状腺危象发生。甲状腺危象症状可出现脉搏快而弱、脉压小、血压下降，最后发展到血压不易测到，出现心率减慢甚至休克等情况。同时，严密感观测病人的生命体征变化，每15～30min测量生命体征1次。

4术后预防性用药后，一般不会发生甲状腺危象，一旦确定甲状腺危象的诊断，应立即采取联合治疗措施。

4.1迅速抑制甲状腺激素的合成首选丙硫氧嘧啶（PTU），因PTU不仅可以抑制甲状腺激素的合成，大剂量时还能抑制外周织织中的T4转化为生物活性强的T3。PTU每天剂量1200～1500mg。首次PTU600mg，以后200～250mg每6～8h1次，口服给药，待症状缓解后减至一般治疗剂量。如果没有PTU或着病人对PTU过敏，也可以使用甲巯咪唑，每天120mg，每4h服用20mg。但是甲巯咪唑没有抑制T4向T3转化的作用。

4.2阻止甲状腺激素的释放在PTU应用1h后，可以应用碘化物。延迟使用碘剂主要是因为给抗甲状腺药物一定的时间抑制甲状腺激素合成，否则可能因为碘的增加而增强甲状腺激素的合成，可能加重危象。在足量给予PTU后服用复方碘溶液（碘浓度5%）5滴，每6～8h1次，口服，以后视病情逐渐减量，一般应用3～7d。

4.3应用大剂量β受体阻滞剂抑制甲状腺激素的外周作用心得安，是目前β受体阻滞剂选择的代表药物，可有效改善颤抖、烦躁不安、焦虑、心悸、兴奋、易激惹、腹泻、发热和大汗等症状。另外一个应用β受体阻滞剂的原因是它能够阻止外周血中T4向T3的转化。一般常规应用心得安20～40mg、每6～8h1次，口服。充血性心力衰竭病人要在中心静脉压的监测下慎重使用。甲状腺危象时发生的心衰是典型的高排出量的充血性心衰，此时机体对β受体阻滞剂反应敏感。因此，如果怀疑心衰时，应用β受体阻滞剂应非常谨慎。一般静脉给药1～2mg，10～15min重复使用，直到无症状为止。也可应用肾上腺素能阻滞剂利血平减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。利血平1～2mg口服，用药4～8h后甲状腺危象症状有所缓解。

4.4积极治疗原发病和消除诱发因素如果病人合并有高血压、糖尿病、冠心病等，术后应积极治疗，防止血压过高、血糖波动、心脏损害加重，降低甲状腺危象的危险性、致死率。如果有感染，建议先使用广谱抗生素，然后根据细菌培养结果选择针对性的抗生素。

4.5糖皮质激素治疗糖皮质激素不仅可以纠正相对的肾上腺皮质功能不足、抑制免疫反应，也可以阻断T4向T3的转化，拮抗过多的甲状腺激素的反应，还能补充体内所需激素，起到预防急性呼吸道窒息的作用.氢化可的松50～100mg加入5％～10％葡萄糖溶液静脉滴注，每6～8h1次，4～5d便可看到血清T4水平明显下降。

4.6降低或清除血浆中甲状腺激素常规治疗效果不佳时，可采用腹膜透析或血浆置换来降低高水平的循环T4和T3。对于使用传统的治疗方法效果不明显的病人，体外血浆清除法不失为一种清除血浆中甲状腺激素的好方法。一旦确定可能发生甲状腺危象时，因为存在甲状腺激素缓慢不完全释放的可能，应早期行TPE治疗，Muller建议出现神经系统症状，开始TPE治疗。Burch-Wartofsky量表在甲状腺危象的诊断和决定何时行TPN治疗时，起到重要作用［4］。因为它能够在发生甲状腺危象的关键时刻，持续清除血清中的甲状腺素。也可口服消胆胺4g，每6～8h1次，主要阻断轻中度的甲状腺激素的肝肠循环，能降低循环中的甲状腺激素。4.7补液、对症、支持治疗（1）由于发热、大汗、呕吐、腹泻可能导致血容量不足。需要积极补液以避免休克发生，每日补液3000～5000mL。如果补液不能使血压升高，则需要暂时使用升压药物。（2）吸氧，补充能量。因为发生甲状腺危象的机体处于高代谢状态，应及时补充足够的能量底物，降低机体自身消耗，减轻组织缺氧，否则加重甲状腺危象。一般使用极化液，适当补充高糖液体，可给病人静点5%的葡萄糖注射液250mL，50%葡萄糖注射液60mL，氯化钾注射液10～15mL，胰岛素8～10u，视病人情况或肝肾功能而定，可再加用1～2组极化液体。（3）发热。发热时可以采用药物降温或物理降温，药物最好选择对乙酰氨基酚。考虑退热治疗时避免应用阿司匹林，因为阿司匹林降低甲状腺素的结和率，增加血清中FT3、FT4的的水平，外周组织摄取更多的甲状腺激素，可应用对乙酰氨基酚，因为它没有前述的负作用。也可以脱去病人衣服，物理降温，吹风扇。必要时行人工冬眠，氯丙嗪、异丙嗪半量肌注，保护脑细胞。（4）心电监测。甲状腺术后病人发生甲状腺危象时，可能出现心律失常。房颤最常发生，尤其是高龄病人，也可能发生房速或房早，直到甲状腺素的水平被控制住，传统的控制心室率的方法可能无明显效果［2］。经过以上的处理多数甲状腺危象病人会在12～24h使病情得到明显改善。笔者认为，虽然术后发生甲状腺危象非常凶险，但如果常规预防性用药，应该可以避免甲状腺危象的发生。一旦出现甲状腺危象的前兆和发生甲状腺危象，立即采取综合治疗措施，结合病人个体实际情况，控制甲状腺危象的发生。作为专科医生，应明确、全面掌握甲状腺危象的发生机制、临床表现、预防和治疗措施，减少其发生率、致死率。