提高老年人动静脉内瘘直接穿刺成功率行血液净化的护理体会

摘要：动静脉内瘘是行血液净化患者的重要通路，俗称生命线。本文着重阐述穿刺老年人动静脉内瘘时的技巧及各项注意要点，来提高成功率。减轻老年人痛苦，使其顺利进行血液净化治疗。

关键词：老年人；动静脉内瘘；血液净化；血流量；护理

随着社会及医疗条件的不断发展，我国已步入老龄化社会，进入血液透析的老年患者日益增长。由于老年人静脉血管的特异性加之疾病因素，心理因素变化较大，给静脉穿刺带来很多困难，如何快，准，稳地为老年人行动静脉内瘘穿刺，使患者得到积极有效的治疗，是护理工作中的重要内容。我院2010年以来，对50例老年患者采取动静脉内瘘直接穿刺行血液净化治疗1025例次，血流量均达到200～250 ml/min，效果良好。现将护理体会介绍如下。

1临床资料

本组50例患者中，男31例，女19例，年龄50～80岁，平均58.5岁。其中急性肾功能衰竭20例，慢性肾功能衰竭21例，高钾，代谢性脑病9例。

2护理体会

2.1穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄，弹性，深浅及瘘管是否通畅，通畅的内瘘触诊有明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流时所产生的粗糙吹飞样血管杂音。静脉穿刺血管的选择一般应遵循以下原则；暴露明显的静脉，直行静脉的长度大于针头的1/2，易于固定，选择粗，直管腔充盈饱满，且弹性好，不空虚，暴露明显，不易滑动的静脉如头静脉，正中静脉，贵要静脉。在选择静脉时还要考虑穿刺部位，避免关节及不易固定部位的穿刺，以免患者在血液净化治疗中轻微活动后针尖滑出，造成渗血，漏血，及重复穿刺。给患者带来痛苦。同时老年患者大多伴有高血脂和肥胖，且疾病因素使患者血管条件差，血管脆，细，易滑动，管壁修复慢。糖尿病这类患者血液处于高凝状态，应选择部位较直，管腔稍粗一些的血管；高血压，冠心病这类患者血管硬化主要表现在大，中血管内，远心端表浅小血管的损害较小，穿刺时应注意。慢性肝。肾功能衰竭患者；这类患者的血管脆性大，凝血机制差，常伴有不同程度的水肿，应避免使用肢体内侧的小血管。瘫痪患者应选择患侧肢体血管，便于固定肢体，保留时间长不影响健侧活动。

2.2皮肤消毒 用碘伏棉签于静脉穿刺处消毒3遍，动静脉内瘘穿刺处消毒3遍，消毒范围>6 cm（老年人皮肤老化而致皱褶增多，污垢容易沉积在皱褶里，所以消毒时要绷紧皮肤再消毒）。

2.3穿刺针的选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号17G或16G穿刺针，并使用较低的血流量（200～250 ml）以降低对内瘘的刺激和损伤，使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针16G或15G，并在患者耐受情况下尽量提高血流量250～300 ml。

2.4穿刺的顺序及方法 1肥胖患者皮下脂肪丰满，静脉位置较深，行走看不清，但静脉相对较固定，穿刺时可适当扎用弹力绷带，按解剖位置用手触摸血管，掌握好深浅，摸索进行2消瘦患者皮下脂肪少，静脉位置浅，行走清晰可见，易于滑动，穿刺时左手拇指，食指，中指拉紧皮肤，固定静脉，选用15G针头快速穿刺3水肿，休克患者采取股静脉穿刺术者用左手食指和中指触及动脉搏动最明显处并固定之，右手持穿刺针，穿刺点为股动脉内侧旁开0.5～1.0 cm处，垂直刺入见有暗红色血液涌入再进针少许即成功。对内瘘的穿刺一般以远心端到近心端进行阶梯式或钮扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复，不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺，进针角度不宜过大，以20°～30°为宜，如进针角度过大，可刺破血管壁下层，导致穿刺失败。先穿刺静脉再传出动脉，动脉穿刺点离内瘘吻合口5～6 cm以上，针尖向吻合口方向，静脉穿刺点要远离动脉穿刺点，动静脉穿刺点的距离为10 cm以上，针尖朝向心脏方向，这样可减少血液再循环，提高透析充分性。

2.5固定方法 1先固定针柄，防止针头摆动脱出2用创可贴覆盖针尖部，防止感染。特别股静脉穿刺固定，纸球的大小要与皮肤至针柄顶端的高度相同，两个纸球一定要紧紧夹住穿刺针，再用长胶布沿腹股沟方向固定好，最后用其他物件如大卷卫生纸将其支起，不要压迫穿刺针。

2.6血流量选择 不伴有慢性病的老年患者，血流量根据其年龄，性别，体重控制在200～250 ml/min，伴有心血管系统疾病，肺心病，持续性低血压者，血流量控制在150～180 ml/min，流量过快可加重心脏负担，引起心律失常和心动过速等。

2.7透析结束先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3 min，用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 min，检查动。静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带，股静脉拔针时压迫止血力度要适中，以感觉到股动脉搏动为止，用力小，易出血，重者形成血肿。用力大，易阻断静脉血流。大腿可出现花斑。治疗结束嘱患者平卧10～20 min，生命特征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘘杂音良好。

3静脉穿刺失败原因

3.1护士技术不熟练，穿刺部位及血管选择不当，多见于资历较浅的年轻护士。

3.2身体不适，情绪紧张，注意力不集中等也可导致穿刺失败。

3.3患者血管条件差，有硬化，条索状，无弹性等。

3.4静脉穿刺时缺乏自信心等心理因素影响。

综上所述，护士必须熟练掌握穿刺技术，掌握老年人血管的走行规律，深浅，粗细并参考一定的骨性和体表标志。同时应具备良好的心理素质，沉着稳定的心理情绪，高度的工作责任心，加强有效的护患沟通，使患者产生信任感，提高动。静脉内瘘穿刺成功率。并可减少护患矛盾。本组1025例中，仅3例出现血肿，无其他副作用。