静脉内营养在早产儿中的应用与护理

【关键词】 静脉营养；早产儿；护理配合

文章编号：1003-1383(2008)06-0765-02中图分

类号：R 722.647文献标识码：B

静脉内营养也称胃肠道外营养，是通过静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，分为部分静脉营养和完全静脉营养。对早产儿早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失，减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院天数，有利于婴儿期生长发育［1］。我院自2007年开始对早产儿采用部分或完全静脉营养技术，大大提高了早产儿的存活率。现将我们的治疗与护理体会总结如下。

资料与方法

1.一般资料 我院于2007年1月至2008年6月共收住早产儿48例，其中男31 例,女17例,胎龄28～32周 15 例,胎龄32～37周 33 例，部分静脉营养33例,完全静脉营养15例，使用时间最短5天,最长35天。

2.方法

(1)部分静脉营养 对具有吸吮、吞咽反射的早产儿，采用胃肠道内营养供应与部分静脉营养补充相结合的方法。根据胎龄和体重计算每天的总热卡，给予母乳或早产儿配方奶粉喂养，经胃肠道不能满足能量的则通过静脉予以补充。多采用外周静脉输注，外周静脉一般耐受输注葡萄糖的最高浓度为12.5%，对于危重患儿由于输注液量有限，为提供足够热卡，常需输注较高浓度葡萄糖，浓度越高对外周静脉刺激性越大，需长期静脉营养者应选择中心静脉输注。

(2)完全静脉营养 对不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可采用完全静脉营养。营养液的组成包括：葡萄糖按6～8 mg/(kg・min)输入，相当于10%葡萄糖80～120 ml/(kg・d);组氨酸是蛋白合成及早产儿生长所需，早产儿生后24～48 h内应尽早补充氨基酸，不宜使用成人氨基酸，因其中不含或极少含早产儿所需的必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症［2］。因此使用小儿氨基酸可预防以上并发症的发生。小儿复方氨基酸0.5 g/(kg・d)开始,以后每天增加0.5 g/kg,至足量2.5～3.0 g/(kg・d);20%脂肪乳0.5～1.0 g/(kg・d),如能耐受,则每日增加0.5～1.0 g/kg,直至3.0 g/(kg.d);矿物质及微量元素应根据电解质及微量元素测定相应给予补充。如无静脉营养的微量元素溶液，则可每周输给血浆10 ml/kg；维生素分为：水溶性维生素（水乐维他）1 ml/(kg・d),脂溶性维生素（维他利匹特）1 ml/(kg・d)。专业护士按医嘱将以上营养物质根据相溶稳定性，严格无菌技术操作，先后加入专用袋中混合后如无沉淀则用输液泵通过中心静脉或周围静脉24 h匀速输入。

3.疗效判断标准 有效：体重增加10～15 g/(kg・d)，无明显生理性体重下降；一般情况好，合并疾病病程缩短；无效：体重不增加，生理性体重下降明显，一般情况差，合并疾病加重。

结果

本组有效42例，平均住院日19天，体重较出生时平均增长40%；无效6例，均为合并疾病加重，其中死亡4例。

护理措施

1.营养液配制的注意事项 ①营养液的配制应在专用的配制室内进行，实行专人专管制度。配制室内每日臭氧机消毒1次，每次2小时，紫外线照射2次，尤其在配液前应照射消毒1次，照射时间不得少于1小时，减少人员流动，防止污染。定期监测配制室内空气细菌。②配制应由专业护士在无菌操作台上严格操作。操作者入室时应更换无菌衣、口罩、帽子、戴无菌手套操作，一次性操作完毕，操作过程中双手不离开操作区。③配制营养液所需的液体、用物必须用75%乙醇擦拭后方可进入配制室。操作前认真查对医嘱和所有药物的有效期和质量，并由第二人核对后，按葡萄糖驳缃庵湿舶被酸参生素仓肪乳剂的顺序混合配置，配置应不间断地一次完成，注入专用袋中混合摇匀后检查有无沉淀及变色，排尽袋内空气，管端反折用无菌纱布包裹，再次查对后在袋上注明床号、姓名、配制时间及配方后备用。配制好的营养液应当日24 h匀速输完，绝不可隔日使用。最好不在营养液中加入其他任何药物。

2.应用期的观察与护理

①家属知识宣教。因静脉营养治疗有利有弊，所用药物价格昂贵、所需费用高、患儿家属缺乏静脉营养治疗的知识、担心治疗效果、以及实施方法等。

因此，严格掌握适应证，向家属讲解此项治疗的重要性和必要性及实施方法，消除其紧张、疑虑心理。②环境管理。早产儿应入住早产儿室，予温箱保持适宜温、湿度，并实施保护性隔离。

③中心静脉置管的护理。置管前做好家属的心理

护理，选择适宜的硅胶导管、中心静脉穿刺多选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉、贵要静脉等处进行，常用右侧。置管后稳妥固定，导管皮肤出口处每天换药1次；换药时严格遵守无菌技术，用络合碘擦冼皮肤出口及导管；然后用封闭式敷料覆盖；输液装置及容器每天更换1次，操作过程中应防止导管脱出。每次使用后用100 μ/ml肝素钠液3～5 ml冲冼，防止导管堵塞，冲冼时如阻力大，回抽无血不能强行推注，防止导管破裂。为防止导管内感染，静脉营养通路应单独使用，不可用于输血或取血生化检查等。如患儿出现发热，应及时查找病原，做好血培养和导管细菌培养，确定为导管内感染者原则上应拔管并予对症治疗。

④静脉内营养的监测。

实施24 h连续心电监测，并及时记录动态信息，发现异常及时报告医师予以处理。严密观察体温变化，每4 h/1次,并同时记录好箱内温、湿度。及时做好血液生化测定，开始阶段营养尚未达足量，代谢不稳定应加强监测，血糖、血气、血电解质、尿素氮每日测1次，直到营养液全量后每周测1～2次。肝功能、白蛋白、碱性磷酸酶、胆红素、镁、磷、血常规每周测1次。反复抽血会造成贫血，必要时给予输血。每天监测并以表格式记录患儿体重、身长、头围、皮褶，计算出每天的总热卡、总热量、静脉液量、口服液量、糖、蛋白质、脂肪等每天的需要量及每天的总出量。

⑤基础护理。

每天予以擦浴，保持皮肤清洁、干燥，大小便后及时擦净，并更换护垫，防止红臀，每天口腔护理2次，预防口腔感染。及时修剪指甲，防止抓伤。

3.并发症的预防及护理

（1）技术操作性并发症

见于中心静脉营养，主要有损伤性并发症、空气栓塞及血栓形成等，可造成组织、血管和神经损伤，与导管材料和操作技术熟练程度有关。因此，操作者必须熟悉解剖部位，通过专业的培训后，具有娴熟的操作技能，严格按照操作规程，力争一次穿刺成功，减少并发症的发生。每天用生理盐水或含肝素的生理盐水（100 μ/ml）冲洗导管预防导管栓塞。

（2）感染性并发症

感染性并发症是最常见和最危险的并发症，插入的导管可作为感染的门户，亦可在输液过程中的某个环节污染所致。早产儿免疫功能差，容易并发感染。进行静脉营养时要密切观察患儿，如体温升高、WBC增多或静脉营养稳定情况下出现尿检阳性应立即寻找是否有感染灶,如肺部感染、静脉炎等。及时做血培养，分别从导管、周围静脉取血，找到明确病因后予以抗生素治疗，如系导管感染则应拔除。严格无菌操作为主要预防措施。

（3）代谢性并发症 ①高血糖症。

早产儿对糖的耐受性差，＜1000 g的早产儿葡萄糖输入速度应从4～6 mg/(kg・min)开始，1～1.5 kg者可从6 mg/(kg・min)开始。并应监测血糖，血糖不应超过7 mmol/L,若血糖＞8.4 mmol/L时可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压增高。周围静脉输注时，葡萄糖浓度不超过12.5%，过高浓度易引起周围静脉炎。中心静脉输注时可用较高浓度葡萄糖，早产儿从5%开始，逐步增加至25%。维持血糖浓度主要靠调整输液速度而不是改变葡萄糖的浓度，如出现高血糖，切勿常规使用胰岛素，以免造成严重低血糖，早产儿随日龄增长，对糖的耐受逐渐改善，因此开始时速度较慢，以后逐渐增加［3］。

②低血糖症。

常发生于突然中断静脉内营养。长期接受静脉营养的患儿因消化道处于休眠状态，可导致肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠，因此准备停止静脉内营养时应逐渐减慢输注速度并培养患儿的吸吮能力。可先给予葡萄糖喂服，然后再从稀释奶过度到全奶。当营养液的葡萄糖浓度大于10%时，可在停用前30分钟内，每15分钟减速50%，如在减速30分钟内发生低血糖，应将减速时间延长为1～2 h［2］。

③电解质紊乱。

静脉营养应注意低钾血症的发生，详细记录每日的出入量，密切监测血电解质，对原有缺乏、吐泻或引流的丢失予以补充，可防止电解质紊乱。

④肝功能不全。

如出现肝功能异常通过减少静脉营养液的总热量或葡萄糖用量能迅速缓解。

⑤胆汁淤积。

是早产儿长期静脉营养的严重并发症，可能与长期使用氨基酸有关。尽早停用静脉输注氨基酸，改为胃肠道喂养可缓解或防止胆汁淤积。

总之，静脉内营养在早产儿中的实施是治疗上的一种有效突破，精心细致的护理是实施静脉内营养治疗的保障。通过实施此项治疗，大大提高了早产儿的存活率及生存质量。严格掌握适应证及无菌技术操作，输注过程中密切加强病情观察以及加强内环境的监测，可有效降低或避免并发症的发生。

参考文献

［1］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.3版.北京：人民卫生出版社，2002，1-10.

［2］虞海芬.肠道外营养在早产儿中的应用［J］.右江民族医学院学报，2003,4：568-569.

［3］张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学［M］.北京：人民卫生出版社，2000，1-8.

(收稿日期：2008-09-08 修回日期：2008-12-01）