我院静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析

摘 要 目的：分析静脉药物配置中心（PIVAS）常见不合理医嘱情况，评估药师在审方中的作用，促进临床安全合理使用药物。方法：对静脉药物配置中心2010年3月～2010年8月记录的不合理医嘱进行统计、分析。结果：记录不合理医嘱共237条，主要是溶媒选择、给药浓度、药物配伍等方面问题。结论：静脉药物配置中心在医嘱审核中能有效减少不合理用药，促进临床安全合理用药。

关键词 PIVAS 不合理医嘱 合理用药

静脉药物配置中心（PIVAS）是进行静脉输液集中配置的场所，指在符合国际标准、依据药物特性设计的洁净操作环境下，由受过培训的药学专业技术人员，严格按照操作程序进行包括全肠外营养液（TPN）、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药集中配置的部门。PIVAS的成立为药师参与医嘱审核提供了一个很好的平台，药师通过对住院病人医嘱的审核，为提高用药的安全性发挥了重要作用。

资料与方法

2010年3月～2010年8月静脉药物配置中心记录的不合理医嘱237条。参照《中国药典》05版、《临床用药须知》、《新编药物学》、《中国医师药师临床用药指南》及药物说明书等，对不合理医嘱进行统计归类，分析不合理原因并提出合理的用药方案。

结 果

不合理医嘱主要分为溶媒选择不当、给药剂量不当和药物配伍禁忌，分布情况，见表1。

溶媒选择不当：溶媒选择不当是不合理医嘱中最常出现的问题，医生多从病人的生理状况考虑溶媒选择生理盐水或葡萄糖输液，而常常忽略药物本身是否与所选溶媒相容。医嘱：0.9%氯化钠100ml+依诺沙星0.2g。分析：依诺沙星为第三代氟喹诺酮类药物，是一种大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀【sup】［1］【/sup】，因而禁与含氯离子的溶液配伍。依诺沙星与含氯离子的溶液稀释因而产生沉淀，便不溶性微粒增加而产生不良反应。因此，宜用5%葡萄糖溶液稀释。医嘱：0.9%氯化钠500ml+奥沙利铂50mg。分析：奥沙利铂属于草酸铂，是继顺铂、碳铂之后的新型铂类抗癌新药。草酸铂与氯化钠注射液合用时，氯化钠注射液中的氯离子发生取代反应【sup】［2］【/sup】，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质从而使奥沙利铂的疗效降低，ADR增加。因此，奥沙利铂只能用5%萄葡糖注射液稀释后静滴。医嘱：5%葡萄糖100ml+泮托拉唑40mg。分析：泮托拉唑呈碱性，pH值10.8，只能用氯化钠或专用溶剂溶解和稀释，禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释，稀释液用0.9%氯化钠且需控制在100ml内，在15～30分钟内滴完。泮托拉唑要求配置后液体PH在9.0，而5% GS或10% GS呈酸性与碱性泮托拉唑配伍易产生沉淀，所以宜用中性的盐水稀释。由于泮托拉唑遇光不稳定，配置液存放三小时产生变色。临床上对于溶媒稀释液控制在100ml左右，且要求现配现用，于15～30分钟内滴完【sup】［3］【/sup】。医嘱：0.9%氯化钠100ml+多烯磷酸胆碱10ml。分析：多烯磷酸胆碱在含电解质的溶液混合后会产生不溶性沉淀，使溶液变成乳白色，因此说明书要求严禁与电解质溶液混合，且在使用时必须保证溶液是澄清的。医嘱：5%葡萄糖100ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4g。分析：阿莫西林克拉维酸钾在含葡萄糖的注射液中不稳定，并且葡萄糖含量越高，其含量下降越快，尤以克拉维酸钾明显。克拉维酸钾在10%葡萄糖中3小时其含量只相当于原来12.31%，阿莫西林钠含量也只有71.75%。本品在生理盐水中相对稳定，在3小时克拉维酸钾含量只下降10%，阿莫西林钠含量下降6.5%。本品在中性溶液中易被溶解，当pH值降低时，两者均由盐的形式变成酸的形式存在，其在水溶液中的溶解度就大大降低。一般不应在PH6.5以下的溶液中使用，否则有出现沉淀的危险。因此宜选用生理盐水为溶媒。医嘱：5%葡萄糖250ml+复方苦参20ml。分析：复方苦参pH7.5～8.5，偏碱性，而5%葡萄糖注射液pH为3.2～3.5，与复方苦参注射液配伍可产生不溶性结合物，细微晶体增加，药物中不溶性微粒数目也会增加，因此宜严格按照说明书选用生理盐水为溶媒。

给药浓度不当：正确的给药浓度是临床用药安全、有效的保证。过低的给药浓度可能会降低药物的疗效，过高的给药浓度会影响用药的安全。医嘱：5%葡萄糖100ml+门冬氨酸阿奇霉素0.5g。分析：阿奇霉素滴注时的终浓度应为1.0～2.0mg/ml。每次滴注时间不少于1小时，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。而此医嘱中阿奇霉素的浓度达到5mg/ml，至少需要使用250ml溶媒稀释。医嘱：0.9%氯化钠100ml+盐酸克林霉素1.2g。分析：克林霉素静脉给药可致血栓性静脉炎，故给药时注意输液中药液浓度和给药速度。给药时最大浓度不超过6mg/ml。每小时给药量不应超过1200mg，最快输入速度不超过30mg/分。此医嘱中克林霉素浓度为12mg/ml，浓度过高。医嘱：0.9%氯化钠250ml+依托泊苷0.1g。分析：输液中依托泊苷浓度不应超过0.25mg/ml，滴注时间不少于30分钟，此医嘱中依托泊苷的浓度为0.4mg/ml，高于0.25mh/ml，应将溶媒换成0.9%氯化钠500ml，否则易引起低血压、喉痉挛等过敏反应。医嘱：5%葡萄糖250ml+长春西汀20mg。分析：输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/ml，否则有溶血的可能。此医嘱中长春西汀浓度0.08mg/ml，应严格按照说明书要求，改用500ml溶媒。

药物配伍禁忌：输液中的药物与药物之间存在相互作用，可降低药物的疗效，产生理化性质的改变，使输液产生沉淀、混浊。而部分药物间产生的细小微粒肉眼并不能发现，因此更需要引起重视。医嘱：0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4g+盐酸氨溴索60mg。分析：盐酸氨溴索与抗生素如阿莫西林、头孢呋辛、红霉素等同时使用，可以增加抗生素在肺组织的浓度。但《中国药典》05版关于阿米西林克拉维酸钾碱度的规定值在pH8.0～10.0【sup】［4］【/sup】，而盐酸氨溴索不宜与pH大于6.3的溶液混合，否则会导致盐酸氨溴索的游离碱沉淀。两药在20ml生理盐水中混合后迅速产生乳白色沉淀。因此，两药需要分别配置，不宜在同一输液中混合。医嘱：复方氨基酸注射液18AA 250ml+注射型水溶性维生素1瓶+氯化钾7ml。分析：注射型水溶性维生素为复方制剂，含多种水溶性维生素及甘氨酸等辅料，成份复杂，稳定性易受到外界因素影响，所以说明书规定滴注所用的溶媒为脂肪乳注射液、无电解质的葡萄糖注射液。强电解质的加入后降低成分的有机酸（泛酸、维生素C等），有机酸碱盐的溶解度，析出不溶性物质，有实验表明，强电解质的含量越大，不溶性微粒数量增加越多。因此，不可便用含电解质的注射液为溶媒，以免产生大量不溶性微粒，在血管中沉积，增加用药风险。医嘱：5%葡萄糖500ml+维生素C 2.0g+维生素K【sub】1【/sub】10mg。分析：维生素C分子结构中含有连烯二醇内脂的结构，显酸性是一种较强的还原剂，能分解、破坏维生素K【sub】1【/sub】，减弱其药效【sup】［5］【/sup】，同一瓶内滴注会发生浑浊或沉淀，宜分开滴注。

其他：这类错误多属于医嘱录入错误，包括医嘱重复或者换药后原医嘱未停止执行，同时使用药理作用相同的同类药物，这就需要药师在打印标签时细心核对，以免摆药后被配置，造成药物浪费。

讨 论

自我院静脉药物配置中心成立以来，在已展开输液集中配置的病区中，不合理用药现象得到不断改正，不合理医嘱修改率达90%以上，不合理医嘱率逐渐降低。以往病区护士在药物配置中，只有当配伍药物发生沉淀、变色等肉眼可见的反应时才能识别，没有外观变化的降效反应则很难得到纠正。通过PIVAS，药师利用专业知识补充了护士药学知识的不足，参与医嘱的审核，逐步减少了临床不合理的用药现象，提高了药物治疗的有效性和安全性。静脉药物配置技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容，审方药师与临床医生共同探讨合理用药问题，因为加强了与医生的沟通，药师的审方工作得到了大部分临床医师的认可，取得了相互的信任，提高了干预有效率，将合理用药落到实处。并依据药品说明书用法及《注射用药物手册》等资料，建立相关的操作性较强的合理用药规范，提高药物治疗的有效性。

医院静脉药物集中配置业务的开展，可以改善目前临床运用药物的习惯与方法、充分发挥药师的潜在职能，保证了输液配置质量，提高了医院的合理用药水平，同时促使临床药师更新现有知识，掌握新技术，把好药品质量关，从而大大提高医院药学服务水平。

表1 静脉药物配置中心不合理医嘱分类

参考文献

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