妊娠合并子宫肌瘤症

【摘要】 妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数高。

【关键词】 子宫肌瘤 妊娠 病因 影响 治疗 分娩方式

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，发病率约20%．20岁以下少见，多见于30～50岁之间的妇女，发病原因多与遗传及激素有关。雌激素是肿瘤生长的促进因素，肌瘤随妊娠而长大，随绝经而缩小。怀孕期间的子宫肌瘤，被称为妊娠合并子宫肌瘤，它是指怀孕后检查出有子宫肌瘤，其处理应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而决定。

疾病病因

根据好发于生育年龄妇女，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雄激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。女性激素通过相应激素受体起作用。子宫肌组织内雌激素受体含量随月经周期不同雌激素水平而变化。子宫肌瘤组织中雌激素受体和雌二醇含量较正常子宫肌组织高．但17-β羟类固醇脱氢酶含量较低，故雌二醇转变为雌酮的量少。合并妊娠时胎盘生乳素有促进雌二醇对肌瘤的作用，故子宫肌瘤生长加快。同时卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的调控，故神经中枢活动对肌瘤发病也可能起重要作用。

相互影响

（一）妊娠对子宫肌瘤的影响

1、妊娠后肌瘤随孕周而增大 妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常相应增大。尤其以妊娠4个月以前更为明显，分娩后增大的肌瘤大多可以缩小。

2、肌瘤退行性变 由于肌瘤在妊娠期增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色退行变性多见。

3、子宫肌瘤蒂扭转 妊娠合并浆膜下肌瘤时，随着子宫逐步增大，有蒂的浆膜下肌瘤，易发生蒂扭转。

（二）子宫肌瘤对妊娠的影响

子宫肌瘤可对妊娠各期、分娩和产褥期造成一系列不利影响。

1、流产 妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2-3倍，且常为不全流产，以致出血较多。

2、胎位不正 大的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨碍胎儿在宫内活动而造成胎位不正，臀位和横位的发生率增加，因而手术率也增加。

3、子宫收缩乏力及难产 分娩过程中，由于肌瘤影响子宫的正常收缩，引起宫缩乏力，使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤如宫颈肌瘤、巨大的子宫下段肌瘤等，可以阻塞产道，造成难产。

4、产后出血 子宫肌瘤可影响产后子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不良，恶露引流不畅，易导致宫内感染及晚期子宫出血。

治疗原则

l）妊娠早期子宫肌瘤的处理

妊娠早期，较小的肌瘤可不必处理。但要注意有无腹痛、阴道流血等先兆流产的症状，一旦出现应及时就诊，注意卧床休息，解除精神负担，加强营养，适当应用镇静剂，必要时应用孕激素或宫缩抑制剂。若出血多于月经量，流产已不可避免，应及时采取措施终止妊娠，如果肌瘤较大，继续妊娠出现并发症的机会较多，应先终止妊娠，短期内行子宫肌瘤剥离术或做人工流产同时行肌瘤摘除术。

2）妊娠中期子宫肌瘤的处理

①肌瘤直径小于6厘米，且无症状者，定期产前检查，注意肌瘤有无红色变性，绝大多数孕妇均可经阴道分娩，不需特殊处理。

②肌瘤直径大于6厘米，随着子宫的增长，肌瘤还可能继续增大，而大型肌瘤易有红色样变而刺激子宫收缩或有腹膜刺激症状，产科医生应建议患者卧床休息及应用止痛剂等进行保守治疗，因为妊娠期子宫血运丰富，手术易出血。手术本身可导致流产或早产。如肌瘤红色变性或发生蒂扭转，孕妇出现一些突发性一侧腹部剧痛伴恶心、呕吐，只有在不得已情况下才建议行肌瘤剔除术。

3）妊娠晚期子宫肌瘤的处理

小型肌瘤可不予处理。如肌瘤直径大于8厘米，但无任何症状，可等到足月时作剖宫产，同时行子宫肌瘤剔除手术。因为大型子宫肌瘤，不但有可能影响子宫收缩、产力失常而滞产，而且产后胎盘滞留、产后出血和产后感染的可能性均多于正常产妇。个别情况下，还可能因为不易控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。因此，分娩方式以择期剖宫产为宜，剖宫产同时可作肌瘤摘除术。

妊娠合并肌瘤的分娩方式

肌瘤小不影响产程进展，又无产科因素存在可经阴道分娩。若出现胎位不正，宫颈肌瘤，肌瘤嵌顿，阻碍胎先露下降、影响宫口开大，孕前有肌瘤剔除史并穿透宫腔者，b超提示胎盘位于肌瘤表面，有多次流产、早产史，珍贵儿则可放宽剖宫产指征。如肌瘤大、多发、变性，本人不愿保留子宫，可行剖宫产及子宫切除术。肌瘤剔除术后妊娠的分娩方式，由距妊娠、分娩间隔时间，肌瘤深度、部位、术后恢复综合考虑。临床多数选择剖宫产，也可先行试产，有子宫先兆破裂可行剖宫产。

参 考 文 献

[1]杨孜.妊娠合并子宫肌瘤诊治新观念[j].中国妇产科临床杂志，2005, 6(3)：163-164.

[2]纪新强.妊娠合并子宫肌瘤72例临床分析.青岛医学院学报，1996，32：264.265.

[3]郑丽漩.徐彩生.妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理.中国实用妇科与产科杂志，2002，12：745-746.