妊娠合并子宫肌瘤临床治疗

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，发生率为0.3%～2.6%，由于晚婚及高龄初产妇的增加，超声检查水平的提高，妊娠合并子宫肌瘤发生率有上升趋势。

对于妊娠合并子宫肌瘤的孕期处理 应根据妊娠时间、肌瘤大小、肌瘤部位、临床表现等因素决定。笔者认为：①如果未孕前发现非黏膜下肌瘤直径

妊娠合并子宫肌瘤分娩期处理：

所有妊娠合并子宫肌瘤者均应入院分娩。不论阴道分娩或剖宫产，均应积极准备，如备血、合理安排手术人员和手术时间、预防及治疗产后出血、必要时行子宫切除术。

妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征，要依据肿瘤大小，是否阻碍产道而决定。在妊娠晚期通过B 超检查、腹部触诊等手段即可预测有无难产可能性，选择合适的分娩方式。

（1）阴道分娩：肿瘤直径小于6cm ，不阻碍胎儿经阴道分娩，无其他产科合并症及高危因素存在，可阴道试产。

（2）剖宫产：存在以下情况，考虑行剖宫产：①胎盘附着在子宫肌瘤表面，容易发生胎盘粘连甚至植入，有可能引起产后大出血或需作子宫切除者；②肌瘤位于子宫下段或宫颈者，可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。

（3）剖宫产时子宫肌瘤的处理：目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗：剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者，待产后月经复潮后进行。其理由是： ①妊娠时子宫肌壁血供丰富，术时易出血，且增加产后出血和感染的可能性； ②胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变且与周围界限不清，增加手术难度； ③产后肌瘤可缩小。另一种观点认为，与单行剖宫产比较，剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多，手术难度也无明显增加，如留下子宫肌瘤不处理，可影响子宫缩复，盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径> 5cm 的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术，并认为这样可使90 %的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。

笔者根据文献报道和临床经验，认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术： ①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤； ②直径>4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。

以下情况应该避免同时行肌瘤剔除术：①已经发生产后出血者；②产妇有严重合并症或并发症不能耐受长时间手术者；③肌瘤位于宫角和宫旁，周围血供丰富者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产出血量明显增多，少数病例因失血过多不得不行子宫切除；④直径

凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应作如下术前准备： ①准备充足血源供应，以备应急； ②施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术以及子宫全切术。

术中注意事项： ①一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔内切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再剔除肌瘤；②采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射，然后再作肌瘤剔除术； ③在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。

参考文献：

[1] Sirjusingh A， Bassaw B， Roopnarinesingh S. The results of abdominal myomectimy [J]. West Indian Med J，2004，43（4）：138-139.

[2] 罗 .妊娠期子宫肌瘤5例的剔除治疗体会[J].医学信息，2006，19（4）：669-671.