社会医疗保险规定范文
时间：2024-04-19 17:49:09
社会医疗保险规定篇1
第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。
（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；
（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；
（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；
（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。
办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。
离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。
第三条 城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。
第四条 职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条 市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。
基本医疗保险费不得减免。
第七条 职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。
本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。
第八条 1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。
1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。
第九条 国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。
第十条 企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。
依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。
第十一条 失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；
（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十三条 用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。
第十四条 用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。
第十五条 用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。
第十六条 用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。
第十七条 开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
第十八条 基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。
第十九条 用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。
第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户
第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。
第二十一条 个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；
（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；
退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。
第二十二条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。
按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。
第二十三条 社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。
第二十四条 个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。
从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。
第二十六条 参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十七条 依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。
第二十八条 每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：
（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；
（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；
（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。
第二十九条 在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。
第三十条 异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。
第三十一条 参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。
第三十二条 参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。
转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。
第三十三条 参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。
第五章 基本医疗保险服务与管理
第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。
第三十五条 本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。
第三十六条 社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。
第三十七条 定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。
第三十八条 定点医疗机构应执行国家、省、市 卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。
第三十九条 定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。
第四十条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；
（二）不核验医疗保险IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；
（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用；
（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；
（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；
（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十一条 定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；
（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。
第四十二条 参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药；
（二）冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药；
（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。
第六章 基本医疗保险基金管理和监督
第四十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。
第四十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。
第四十六条 社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。
第四十七条 基本医疗保险基金不计征税费。
第四十八条 设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。
第四十九条 社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。
第五十条 用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。
社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。
第五十一条 劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。
第五十二条 用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。
用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。
第五十三条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；
（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；
（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。
第五十四条 市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。
第七章 罚 则
第五十五条 用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十六条 拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。
第五十七条 定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。
定点医疗机构及其工作 人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十八条 定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。
定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第五十九条 参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十条 用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。
用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十一条 在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十二条 社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。
第六十三条 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十四条 本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。
第六十五条 有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。
第六十六条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。
第八章 附 则
第六十七条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。
第六十八条 本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。
第六十九条 本规定所称的职工不含用人单位聘用的港、澳、台员工及外籍员工。
社会医疗保险规定篇2
关键词：城镇职工基本医疗保险；法律制度；问题与建议
中图分类号： F840.684文献标识码： A
一、我国城镇职工基本医疗保险法律制度基础理论
（一）基本医疗保险的涵义
世界各个国家和地区由于政治、经济、文化的差异和专家学者的理论视角的不同，形成了广义和狭义的医疗保险观。广义的医疗保险“Health Insurance”被直译为健康保险。它包括由于疾病而给人们带来的直接经济损失的补偿，同时也对生育、残疾、死亡等给予经济补偿。狭义的医疗保险为“Medical Insurance”仅对医疗费用做出补偿。虽然作为医疗保险的法律术语差异迥然，但是作为医疗保险法律制度的基础性术语必须同时具备以下三个基本要件[本文系：辽宁省社会科学规划基金一般项目（L10BFX005）《辽宁省劳动关系协调法律对策研究》阶段性成果
钟明钊，许明月主编.社会保障法律制度研究[M].北京：法律出版社，2000，第140页。]：（1）人的身体健康发生了问题，即出现了身体不健康的情形，这一法定要件是医疗保险的基本前提，也是与其他社会保险相区别的重要标志；（2）这种身体不健康情形是基于人们难以预测的病变或灾难性事故导致的，这将医疗保险法律制度中的疾病与其他原因比如自杀等产生的健康问题相区别；（3）为了生命的尽可能延续或者身体的康复，需要适当的医疗服务。这是医疗保险法律制度的核心要件，它强调了人们医疗或身体康复过程中产生了本人或家庭无法承受的经济困难而需要社会的经济援助。对上述法定要件的理解，有助于科学界定医疗保险法律制度的具体范围。
基本医疗保险制度是指以社会保险手段筹集资金保证参保人能够享受到最基本的医疗服务，是一种以国家调整为主导的，具有法定性、强制性、缴费性和福利性的社会保险，通过建立社会统筹和个人账户筹集保险基金，进行医疗费用支付，降低参保人的疾病风险的制度。[ 郑云瑞.社会保险法论[M].北京：北京大学出版社2010，第216页。]医疗保险一般由基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次构成，基本医疗保险是由政府提供的、保障范围广泛和保障基本医疗待遇的社会医疗保险制度，它的特点是广覆盖，低水平。基本医疗保险是社会保险中的一种重要保险制度，更是医疗保险体系的核心内容。在我国，基本医疗保险在多层次的医疗保险体系中是第一层次也是最重要的层次。其理论基础是：对每一个人来说，生病与受伤害是不可预测的，而对于一个群体来说，其概率又是可以测定的，即参加保险的人数越多，抵御风险的能力就越强，即“大数法则”。[ “大数法则”就是当试验次数足够多时，事件发生的频率无穷接近于该事件发生的概率。比如，我们向上抛一枚硬币，硬币落下后哪一面朝上本来是偶然的，但当我们上抛硬币的次数足够多后，达到上万次甚至几十万几百万次以后，我们就会发现，硬币每一面向上的次数约占总次数的二分之一。在社会保险中，运用“大数法则”，就是运用基本运行规律来分析社会保险中大量风险发生的随机现象，从而找出其规律性。法律必须吸收大数法则的内容，其区别只在于法律是常规化、制度化的大数法则。]通过社会合作，共担疾病风险，这种社会合作才更有力量。该制度具有双重职能：
1．转嫁风险。通过“政府―用工单位―劳动者”三方合力建立医疗保险基金，在医疗风险出现之前，事先在健康者与患病者、高收入群体与低收入群体之间建立风险预防机制，将风险稀释、分解、消化。
2．补偿移转。把劳动者个体由医疗风险所产生的经济损失分摊给所有受到同样风险威胁的社会成员，由集中起来的医疗保险基金来补偿由医疗风险所带的的经济损失。[ 张荣芳.社会保险法学[M]. 武汉：武汉大学出版社，2012，第97~98页。]
（二）基本医疗保险法律制度的正当性分析
1.保障和实现人的生存权
生存权是指在一个社会和国家中人的生命不受非法损害和剥夺以及维护人的生存所必需的生活条件不受任意剥夺的权利。[ 董云虎，刘武萍编著.世界人权约法总览（续编）[M].成都：四川人民出版社，1993，第13页。]我国现行《宪法》第45条对于公民的生存权予以直接规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。
生存权作为一项重要的人权，基本医疗保险法律制度能够使其充分实现。其一，保障和实现人的生存权。基本医疗保险法律制度保障社会成员在患病期间的医疗费和药费得到补偿，使其由于患病不能参加劳动和工作失去正常的工资收入，不会影响正常生活。并能够保证社会成员患病后得到及时治疗，解除后顾之忧尽快恢复健康；其二，基本医疗保险法律制度的确立使社会成员的生活质量得以改善，例如身心的健康发展等等。对社会成员生存权的保障，既为实现其他人权奠定了基础，也为实现其他人权创造了条件。
2.维护社会稳定和社会秩序
人们通常把基本医疗保险法律制度在内的社会保障制度视为现代社会的一种“稳定剂”或“安全阀”。[ 郑功成.社会保障学――理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务印书馆，2000，第112页。]纵观历史和现实的经验，严重影响社会稳定或扰乱社会秩序的社会问题很多，与基本医疗保险法律制度联系最为紧密的是社会成员的身心健康问题。健康不但是经济问题，也会造成心理和社会的不良影响，从而引发社会不稳定的因素。因此，基本医疗保险法律制度的建立，及时帮助社会成员在医疗或身体康复过程中产生了本人或家庭无法承受的经济困难时得到经济援助，能够消除和化解劳动者所遭遇的疾病风险，保障基本生活，对于社会秩序的稳定和巩固是至关重要的。
3.有利于调节公民收入之间的差别
通过建立基本医疗保险法律制度，能够调节公民收入之间的差别，体现社会公平。对于每个社会成员来说，患病是不可预测的，，而对于社会整体来说，可以通过建立社会医疗保险，由社会来分担个人风险，最终达到化解个人风险的目的。医疗保险强调公平性，要求具备条件的社会成员都要参加到医疗保险制度中，并公平分担保险费，当社会成员患病时可以公平地享受医疗给付。[ 林嘉.社会保障学的理念、实践与创新[M].北京：中国人民大学出版社，2002，第214页。]
4.基本医疗保险法律制度是医疗领域“市场失灵”的保障
基本医疗保险制度要充分体现“小政府、大社会”的原则。就是要充分利用市场机制，能由市场来做的事情就不要由政府来大包大揽。但是市场经济本身过分注重效率，而可能忽视社会发展的公平价值。如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收入人群面临疾病时可能得不到及时有效的治疗。这时候需要通过政府公权力的介入来消除“市场失灵”。而基本医疗保险法律制度恰恰是我国医疗领域市场失灵的根本保障。例如可以选择政府保险机构筹集资金，医疗机构在公众监管下充分竞争提供服务的模式；可以通过政府筹集资金，但委托民营保险机构管理和运作医疗保险基金，由它们通过与医疗机构签订合同等组织服务供给的模式。同时对医院的服务规范与质量进行监管，在信息不对称的情况下充当消费者利益的最终保护者；政府医疗保险部门设立专门机构处理消费者对医疗服务质量的投诉；防止医疗服务机构利用信息不对称的优势隐瞒真相，损害消费者的利益。[ 左学金，胡苏云.城镇医疗保险制度改革：政府与市场的作用[J].中国社会科学.2009年第5期。]
二、国外基本医疗保险制度模式简介
从世界各国基本医疗保险的发展史可以发现：各国医疗保险的组织模式呈多样化的状态，以医疗保险的核心内容为依据，从医疗保险资金的筹集、使用和偿付出发，将医疗保险制度模式分为：国家保险模式、社会保险模式、储蓄保险模式和混合保险模式四种类型。
（一）英国基本医疗保险制度模式
英国的基本医疗保险法律制度可以追溯到1601年伊丽莎白女王颁布的《济贫法》开始，陆续颁布《国民保险法》、《国民健康保健法》和《社会保障法》，到1948年议会颁布并通过《国家卫生服务法》，逐步建立起相当完备的保险立法体系。英国的基本医疗保险制度模式属于典型的国家保险模式即福利型医疗保险模式，是由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款的方式给国立医疗机构，医疗人员接受国家统一的工资待遇，国民免费或者以低价格获得基本的卫生服务的医疗保险形式，即国家卫生服务制度（NHS）。这一模式的特征为：
1.基本医疗保险的范围为全体国民，每个人都享受医疗保障；
2.基本医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集，并且资金的分配和使用也由政府统一管理，国民医疗得到较为充分的保障；
3.基本医疗保险管理体制实行政府统一管理。
4.基本医疗保险资金来源主要是政府通过税收形式筹集，并且资金的分配和使用也由政府统一管理，国民医疗得到较为充分的保障；
5.基本医疗保险管理体制实行政府统一管理。例如，英国卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理，医疗基金通过全额预算拨款给政府举办的医疗机构，或政府通过合同购买民办或私人医生的医疗服务；
6.基本医疗服务基本医疗服务属于社会福利的一部分；
7.具体基本医疗服务（包括预防、医疗、康复等）是由与政府签订契约的特定医疗机构来提供的。[ 英国社会保障总署编.全球社会保障制度（1997）[M].北京：华夏出版社，1998，第78页。]
这一模式的问题主要表现为：基本达到全覆盖的高福利社会保障使得国家财政压力沉重，医疗费用的上涨很难控制。医疗服务机构在运行方面缺乏活力，服务效率的降低，难以提供居民不断增长的医疗需求。[ 丁建定，杨凤娟.英国社会保障制度的发展[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2004，第72页。]英国政府通过控制预算来遏制医疗费用的快速增长，但是，如果经济不景气，政府财政困难，医疗保险资金投入必将受到影响。英国沉重的社会福利支出导致国家经济发展缓慢。鉴于此，为满足人们对医疗服务的不同需要和增加医疗服务供给，英国政府从上世纪60年代开始鼓励私人开展医疗保健业务，促进私人医院的发展，不过其收费相对昂贵导致参加商业医疗保险的人数偏低。自1991年起，英国开始新的医疗保险立法改革，意在建立医疗服务市场机制及完善医保合同制。[ 丁建定，杨凤娟.英国社会保障制度的发展[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2004，第75页。]
（二）德国基本医疗保险制度模式
基本医疗保险于1883年6月l5日正式在德意志推行。德国在1883年颁布的《疾病社会保险法》，是世界历史上第一部真正的社会保险立法，同时德国也是世界最早实行社会医疗保障的国家。1883年的《疾病社会保险法》，1884年的《职业伤害保险法》以及1889年的《老年及残疾人年金保险法》，1911年的《帝国保险法》是以上三个法的汇总。德国是法典化的传统国家，上世纪50年代德国总理认为相关的社会保险立法的数量已经达到800部左右。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第323页。]
德国现行医疗保险法律依据是1989年1月1日起生效的《社会法典》第5卷的《医疗卫生改革法》，该法主要规定了法定医疗保险制度。德国约90%的人口属于法定医疗保险范围，保险费由雇主和雇员来承担，费率大约是雇主员工资的13.5%，由雇主和雇主员各承担50%，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响。医疗保险待遇包括：预防疾病、疾病的早期诊断、治疗疾病、医学康复、支付医疗津贴、支付丧葬补贴等。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第333页。]德国最为典型的医疗保险制度模式是社会基本医疗保险模式，它是指由雇主与个人依法按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于为受保人提供基本医疗服务的一种医疗保险制度。德国的社会基本医疗保险制度强调社会的团结与平等，并通过强制性保险制度分散医疗风险。全国规定了统一的疾病基金最低福利标准。[ [德]Matthias von Wulffen.德国医疗保险概况[J].中德劳动和社会法合作文集（1996-1999）.第337页。]因此病人只支付很少的医疗费用，国家统一规定保险金在工资中的数额。这种保险制度的核心在于受国家强制力的保护并由社会自治管理。其法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济，以法定医疗保险为主、商业医疗保险为辅的保险制度。法定医疗保险的受保险人分为义务保险人和少数的自愿保险人，义务保险人是法律强制参加保险的人。没有工作的公民没有参加医疗保险的义务，他们通常作为家庭成员参加家庭共同保险。这也就是法定医疗保险中的“一人参保保全家“的医保制度。
（三）美国基本医疗保险制度模式
美国社会医疗保险包括工伤保险和医疗照顾计划。美国的每个州都有工伤保险制度。1914年通过《工伤保险》的法律；接下来是1935年通过的《社会保障法》；1965年通过修改1935年的《社会保障法》修正案，确立医疗照顾计划称为《老年医疗保险法》；决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划（ Medicare ）和服务低收入人群的医疗补助计划（ Medicaid ），1965年7月30日修正案经总统签署成为法律。约翰逊还先后使国会通过 40 多个其他医疗法案，从而完成了自 1935 年《社会保障法》以来美国最重大的一次社会改革到1973年通过《健康维护组织法》。[ 美国社会保障总署编.全球社会保障制度（1995）[M].北京：华夏出版社，1996，第245页。]由于美国的人文历史的多元文化背景，基本医疗保险制度模式也是多类型的兼容。在医疗保险领域，各州甚至一些市、县的法律和规定也是千差万别，所以美国不可能像西方其他发达国家那样形成全国统一的医疗保障体系。而是按照市场需要逐步形成世界上最为复杂的体系，私营性质的医疗保险、社会医疗保险和政府福利性医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。总之，美国是属于混合型的医疗保险制度模式。
（四）新加坡基本医疗保险制度模式
新加坡是典型的个人积累型的医疗保险模式，强调的是个人自我积累，新加坡从1955年开始实施中央公积金计划，其中就包括医疗保险。医疗储蓄账户，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，存入三个不同账户：普通账户、医疗储蓄账户和特别账户，医疗储蓄账户的存款最高限额为19000新元，超出限额的缴费自动转入普通账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用。虽然新加坡实行的是个人积累型的医疗保险模式，但是政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用。其职责有以下五个方面：(1)制定相关法律，强制推行保健储蓄计划。(2)对公立医院进行财政补贴。(3)制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的。(4)通过多种手段对医疗费用进行调控。(5)拨款建立保健基金，解决穷人的就医问题。[ 资料来源：.cn 2004年05月26日 05:40 人民网-国际金融报，匡芳：“细数新加坡的医疗保险制度”。]由于将政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四者结合起来，把自我积累保障与社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障形成一个完整的体系，所以使得每个新加坡人都能得到良好的基本医疗保障。新加坡模式的最明显特点就是个人积累模式，医疗资金筹集和运用体制非常有效率。[ 资料来源： 中国医疗保险官方网站]
三、我国现行城镇职工基本医疗保险法律制度存在的主要问题
我国城镇职工基本医疗保险制度的全面改革阶段是从1994年开始发展至今。从全面改革的具体情况看，虽然已取得了一定的成绩，但伴随着经济体制的改革，传统城镇职工基本医疗保险制度的缺陷也日益暴露出来。
2011年末全国参加城镇基本医疗保险人数为47343万人，比上年末增加4080万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数25227万人，比上年末增加1492万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为22116万人，比上年末增加2588万人。在职工基本医疗保险参保人数中，参保职工18948万人，参保退休人员6279万人，分别比上年末增加1157万人和335万人。年末参加医疗保险的农民工人数为4641万人，比上年末增加58万人。全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%。年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4015亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元），个人账户积累2165亿元。[ 《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》]年末参加城镇基本医疗达4.73亿人。城乡最低生活保障制度惠及农村5300多万人、城市2200多万人。[ 国家发展和改革委员会：《关于2011年国民经济和社会发展计划执行情况与2012年国民经济和社会发展计划草案的报告》] 国家《社会保障“十二五”规划纲要》明确指出：“十二五”期末，城乡基本医疗保险参保率在2010年基础上提高3个百分点。职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合在政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，稳步推进职工基本医疗保险门诊统筹。[ 《社会保障“十二五”规划纲要》]
笔者从以下几个方面来分析我国城镇医疗保险法律制度存在的问题：
（一）城镇职工基本医疗保险立法层次低
我国城镇职工基本医疗保险最早的立法文件是1951年政务院的《劳动保险条例》。该条例虽然已有50余年，因而其中的许多条款仍在执行，包括医疗保险的规定。而最新出台的《社会保险法》虽然在23条到32条规定了医疗保险的一些基本规定，但是其规定还是相对空泛化，不具有具体的可操作性。医疗保险法作为三大社会保险法之一，理应由国家最高立法机关来制定，而我国目前没有一部专门调整。立法层次过低的状况与医疗保险制度重要地位是不相符的。
（二）法律条文抽象可操作性不强
2010年10月28日，《中华人民共和国社会保险法》颁布，该法对职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源等虽然做了比较全面的规定，但其中涉及医疗保险法律制度的仅为9条，其中诸如第26、27、28条使用了“按照国家规定”这样模棱两可的用词，以及其他条文规定也过于宽泛化、原则化、抽象化，无论在司法实践中还是劳动者在维护自身权益方面，都难以全面落实贯彻立法精神。
（三）城镇职工基本医疗保险参保面狭窄
我国目前实行的城镇职工基本医疗保险制度，强调受保人权利义务的对等性即受保人接受医疗服务的水平是由交纳基本医疗保险费用的数额决定的，不交纳保险费用就无法享受医疗保险的社会福利的权利。这些人员在基本医疗保险方面的合法权益不能得到保障，将成为社会潜在的不安定因素。医疗保障问题不仅直接影响到职工群众的基本生活，也影响着他们生活水平的提高。医疗保险作为社会保险里的重要一项，普适性和社会性是其重要特征，根据《社会保险法》第25条的规定，国家建立和完善城镇基本医疗保险制度。而经济转轨期国有企业的破产改制、集体企业抓大放小、私营企业大多数基于私利，社会责任感淡薄。社会上的下岗失业人员或所谓的灵活就业人员[ 灵活就业人员是指(1)非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员(2)自由职业者(3)个体经济组织从业人员 (4)城镇失业人员 (5)自愿参加灵活就业医疗保险的其他从业人员]的产生；随着我国城市化进程的加快和大批进城务工人员，这一大批人恰好是最需要法律倾斜保护的弱势人群，我国城镇职工基本医疗保险制度，仅涵盖了机关、事业单位、国有企业和集体企业职工，城镇其他劳动者，包括大量个体经济组织、乡镇企业劳动者和外来务工人员等尚未实际地涵盖到基本医疗保险之中。
（四）城镇职工基本医疗保险基金的运营与监管亟待完善
社会保险基金经管机构具备独立的法人地位，但在实践中这一独立地位并未得到体现，基金的管理仍属于政府行为，基金的运营缺乏独立的监管机构。基本医疗保险基金作为社会保险基金的重要组成部分，分别储存于相关部门，未与其他基金形成合力，因此，社会保险各个项目基金的统一管理，统一运营增值， 尤其是基金运营始终处于单独的监督之中，而管理部门的“自我监督”，缺乏独立监管使基金处于风险状态。社会保险基金关系到每个参保人的切身权益，保障基金在投资时的安全性是至关重要的，购买政府债券和银行专户储蓄是目前社保基金的主要投资渠道，安全但是相对保守。医疗保险基金建立个人帐户，如果不能实现个人帐户基金具有较高收益，会使得职工个人医疗支付水平降低。如果实现保险基金与经济增长同步的保值和增值，就能减轻国家和企业负担，否则将损害参保人的合法权益。加快研究和制定医疗保险基金投资法律规范，否则将损害参保人的合法权益。
（五）城镇职工基本医疗保险法律责任不明确
“法律规范应当由假定、处理和制裁构成，无法律责任、无制裁措施的法律规范，是一个有严重缺陷的系统，无法发挥法律规范的强制功能。”[ 张文显法哲学范畴研究（修订版）[M].北京：法律出版社，2001，第112页。]在我国已制定并实施的地方基本医疗保险法规中，比较普遍地存在着法律责任不明确的现象，医疗保险措施无法得到切实、有效的实施。法律实施机制尚且薄弱，法律的强制性被弱化，缺乏相应的制裁手段和惩罚机制，缺乏对欠缴社会保险费行为和拖欠离退休人员、失业人员保险金行为的法律制裁措施；对非法挪用、挤占保险金的违法、犯罪行为得不到及时惩处，基本医疗保险基金的运营不安全，无法可依、执法不严的现象相当突出，严重影响到医疗保险法律的权威性，导致一些用人单位逃避缴纳医疗保险费或者挪用保险基金，侵犯劳动者的社会保障权利。[ 史探径.社会保障法研究[M].北京：法律出版社，2001，第358页。]
四、完善我国城镇职工基本医疗保险法律制度的建议
在医疗保险法律制度的改革中不断认识到“医疗保险”法制的重要性。很多市场经济国家和地区已经颁布了全民健康保险法，而且进入了法律实施程序。医疗保险法是最为复杂的法律制度，其所涉及的法律关系众多，主体多元，既有保险制度的架构，也有医疗服务的规制，以及药品供应的法律调整。
新出台的《社会保险法》对于医疗保险制度增添了许多详细规定，对医疗保险法的制度探索有新的突破：（1）第27条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。这相对于之前的城镇职工医疗保险政策即《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对于缴费年限的笼统规定更加明确了个人缴费(年限) 义务和退休后不缴费而享受待遇的权利。（2）第29条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人享受基本医疗保险待遇。现行法律制度尚缺乏关于医保经办机构与医疗机构和药品经营机构直接结算的规定，患者在就医时，往往需要自己先垫付医疗费用，再凭就医单据到医保经办机构或相关单位报销，这种费用支付方式无疑给患者带来不少麻烦，还会占用参保人的资金，29条的结算制度的规定，大大减轻了对于参保人医疗费用的痛苦，着实细化了对参保人的具体管理保护办法，更加体现了制度的人性化和便利化。（3）第30条第二款规定医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。根据过去的医疗保险制度，就参保个人来说，当其遭遇意外事故导致疾病风险时，相对于“第三人”往往处于弱势地位。如果“第三人”不承担医疗费用，就只好由患者个人“买单”。这不仅会造成患者身体上的痛苦，还会带来经济上的损失。《社会保险法》30条第二款“代位补偿”的规定，减轻了个人责任和负担，更加凸显制度对个人权益的维护。[ 仇雨临.社会保险法中医疗保险亮点解析[J].社会科学.2011 年第11期。]
然而《社会保险法》关于“基本医疗保险”的规定在整体上依然停留在早期的法律规范，并未在实质上突破，距离“法律”仍然相当遥远。如果想在我国形成一套完整的医疗保险制度，一部社会保险法是远远不够的，需要我们将视角放开真正建立起一个符合国情、内外协调且具有开放性、可操作性的社会保险法律体系。社会保险法律体系的建设只有在社会保险基本法的统领下，完善与之相匹配的其他单项法规，整合各种资源，统一运行模式,实行统一管理，从而不断提高医疗保障水平和管理水平，以形成一个健全的社会保险法律体系，才能将医疗保险逐步纳入法制轨道，使其真正为社会经济及各项事业发展的充分保障。[ 人力资源和社会保障部部长尹尉民在出席中国社会保障论坛第三届年会上的讲话：“加快社会保险立法”.http：//.cn，2008年11月20日.]
我国城镇职工基本医疗保险改革的目标是建立基本医疗保险制度的基础上，逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助在内的多层次医疗保险体系。为此，我们应制定好医疗保险的整体立法规划，对城镇职工基本医疗保险体系进行科学、合理的规划、设计。对城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险等形式进行总体规划，搞好多种形式医疗保险制度之间的相互协调和配套。纵观发达国家，如前所述的英国、美国、德国和新加坡模式等社会医疗保障制度模式，社会保障领域的立法都先于具体实践，建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。法律健全，有利于操作规则细化，这是我国城镇职工基本医疗保险实施的根本保障。
（一）建立城镇基本医疗保险单行法
社会保障是全体社会成员的共同意愿，兴办社会保障事业也是国家责任的体现，具体通过国家立法机关进行立法并以其统率行政法规来实现。而人大立法和过多行政立法，是无法满足社会保障制度正常运行需要的，也难免部门利益分割而给统一社会保障制度的建立设置阻碍。因此适时进入全国人大立法的阶段，是社会保障法制体系建设的最高保证，通过提升城镇基本医疗保险法律地位进而维护保险法的统一性、稳定性和权威性，进一步加强医疗保险法律实施机制，为医疗保险制度的建立和发展提供良好的法律环境。由于社会保险内容广泛和多部门管理，以及以往的立法惯例、法制结构和经验，在已经制定并实施了综合社会保险法的同时，进行各项单行立法的时机已经成熟。[ 傅达林.构建开放而健全的社会保险法律体系[J].法制日报.2008-12-30.]
（二）加强与其他部门法以及部门内其他法之间的配套和街接
尽管我国制定并实施了统一的社会保险法，但是加强城镇基本医疗保险法制建设，不仅尽快制定与医疗保险领域相关的专门法，还要解决与其他部门法的协调问题。着重注意税法、预算法、物权法、合同法和刑法等相关法律的配套协调。基本医疗保险费的征收与税务机关紧密相连，随着费改税步伐的加快，基本医疗保险税的征缴依然离不开税法的保障。建立城镇职工基本医疗保险法律制度，牵涉到部门法的修改，或者制定新的配套措施，方能保证基本医疗保险法律体系的建立。保险法律体系中五个子项目之间也要注意协调，社会风险制度针对年老、疾病、工伤、失业以及生育等五种不同的风险分别建立起了养老、医疗、工伤、失业以及生育保险等五个不同的险种。五种险种之间虽然所预防的社会风险不同，但是相互之间依然具有密切的联系，尤其是当参保人同时面临数种社会风险时，则可能涉及到不同险种之间的协调，如失业期间患病；因工伤导致的治疗；或者退休之后患病等。因此，应该对社会保险五种不同险种进行合理的安排和协调，以确保当同时存在两种以上社会风险时，一方面要避免不同险种的重复给付；同时又要确保参保人能够及时获得足够的保险给付，避免出现矛盾和重复规定的现象。[ 林嘉.社会保险法的价值与创新[J].法学杂志.2011年第9期65页。]
（三）通过立法扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面
我国作为人口大国，只能保证公民有“基本的”医疗服务，而不可能像英国等一些发达国家那样，由财政出钱为公民“一包到底”的国家医疗保险模式。而国家医疗保险模式下的政府负担过重，以至于影响整个社会经济的发展。美国的商业保险模式是以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。鉴于国情，只有坚决取消国家给少数人大包大揽的制度，通过立法，逐步将由政府出面组织的互济性医疗保险制度覆盖到全社会，保障对个人构成较大经济风险的疾病医疗，个人也必须承担相应的经济责任。
关于城镇职工基本医疗保险制度覆盖面的扩大，《社会保险法》的规定了基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险三项制度。城镇职工参加基本医疗保险，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险；农村居民参加新型农村合作医疗制度；城镇居民参加城镇居民基本医疗保险制度。通过不同的制度设计，将全体社会成员尽可能都纳入到基本医疗保险体系。
进一步扩大基本医疗保险覆盖面，将规定范围内的职工纳入基本医疗保险范围的同时国家和地方立法应该统一（1）乡镇企业的职工应当纳入到城镇职工基疗保险范围之中。将乡镇企业职工纳入基本医疗保险之中，对分散者的疾病风险起到积极作用，有利于实现乡镇职工的基本医疗权，促进了劳动者的生产积极性。 乡镇企业的发展已经日趋成熟，将其职工纳入到基本医疗保险范围是必要而可行的；（2）进城农民工可以享有城镇基本医疗保险。取得暂住外来人口就业证的农民工，应该将其纳入城镇职工基本医疗保险范围，户籍制度不能成为农民工享受基本医疗保险的障碍。农民工和其他劳动者一样与用人单位建立劳动关系，为社会提供劳动，他们所从事的工作通常具有高风险性，面临疾病时承担的风险更大。 通过提高对农民工工伤保险的待遇，将农民工纳入城镇职工基本医疗保险范围，可以减少他们所受到的疾病威胁，体现公平性，有利于推进我国城镇化进程；（3）灵活就业人员应当纳入城镇职工基本医疗保险范围。随着我国市场经济的发展，第三产业在国民经济建设和发展中所起到至关重要的作用，所创造的经济价值比例也在增加，通过立法将灵活就业人员，即大多数是从事服务业的第三产业人员纳入到城镇职工基本医疗保险范围，是国民经济发展的需要，也是建立我国社会保障制度的重要目标之一。
（四）完善城镇职工基本医疗保险基金的筹集、运营与监管
1.加强基本医疗保险基金的筹集。我国传统城镇职工基本医疗保险制度实行劳保医疗（实际上属于企业保障）和公费医疗（实际上属国家保障）相结合的二元医疗保险制度。实践已经证明，对于企业而方，不但加重企业负担，也在客观上形成不同企业职业的医疗保障待遇的差别很大的弊病；对于公费医疗而言，由于国家单方面负担医疗保障经费，国家财政压力越来越大，难以满足受保人的基本医疗的需求。[ 郑功成.中国社会保障论[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009，第235页。]德国的社会基本医疗保险模式权利义务相结合，注重社会公平与效率结合的原则、三方缴费原则及其管理模式都值得我们在构建城镇职工基本医疗保险法律制度新框架过程中加以借鉴。因为社会基本医疗保险基金筹集实行国家、企业、和个人三方负担原则，能更有效地筹集到所需要的基本医疗保险基金；贯彻权利义务对等原则，有利于社会公平价值目标的实现；更有利于控制医疗费用上涨，形成国家、企业和个人三方监督制约机制。[ 董保华.社会保障的法学观[M].北京：北京大学出版社，2005，第392页。]
2.加强基本医疗保险基金管理。制定城镇基本医疗保险法要建立完善的社会保险基金收支管理、运营机制，是基本医疗保险基金运行的基本保障。将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用；社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计监督；统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本疗保险基金的社会监督。[ 王东进：“关于城镇基本医疗保险制度的思考”，和谐社会与医疗保险论坛讲话，2009年3月27日。]通过立法完善基本医疗保险基金的运营，从根本上保障参保人的权益。管理型医疗保险是一种医疗保险形式，但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费，使医务人员参与到医疗保险管理中来，管理式医疗的经验不仅是借鉴美国多年实践的选择，也是代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此，我们应该选择适合当地实情的支付方式，科学界定适应症的检查治疗流程，遏制医疗费用的不合理增长，减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。加快医疗医药体制改革制定基本医疗保险服务范围和标准，对提供医疗服务的医疗机构实行定点管理，以利于医院公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗服务质量。
3.基本医疗保险基金的运营。基本医疗保险基金投资必须保证本金及时、足额收回，并取得预期的投资收益。为了确保疗保险基金投资符合有关原则要求，在制定医疗保险法时，要对基金投资主体、投资结构、投资方向、收益程度、风险管理等作出规定，使基金投资做到有法可依，以此确保基金投资运营的安全、流动和高收益。根据我国资本市场发育程度制定相应的基金投资运营规则，完善现有投资领域的渠道，研究新的投资领域可行性，既实现保险基金的增长，又实现保险基金对经济增长的促进作用。目前，社保基金入市在全社会范围内引起广泛重视，股市获利较大，但同时风险也大，必须加强相关的。
4.基本医疗保险基金的基金的监督。从提高社会保障基金的安全系数和使用效益出发，加强对社会保障基金监管和保护力度。采取如下对策：其一社会保障基金纳入财政管理体系，分别社会保障项目设置财政专户，并对其收支实行财政、银行、审计综合监督。其二设置由社会保障行政部门、财政部门、社会保障利害关系各方和有关社会各界代表表所组成的社会保障基金监督机构，对社会保障基金运行的全过程进行专门监督。其三加大对侵犯社会保障基金行为的惩罚力度，尤其是针对当前挪用社会保障基金较为普遍的状况，应当修改《刑法》第273条，237该条文未规定挪用社会保险、福利款物的行为犯罪。
（五）强化城镇职工基本医疗保险法律责任
相对于西方国家，受传统国家一包到底的影响，我国社会成员的个人权利义务观念较为淡漠，缺乏个人自我保护的意识。因此，在我国社会保险法律制度的构建中应注重国家责任的合理设置，恰当规定个人在社会保险中的义务；此外还要注重对社会成员保险权利的保护，在社会保险权利受到侵害时，要有相关法律配套的救济措施，如在一定情形下，社会保险权受到侵害时可以求助于民法中的侵权之诉。因为只有法律的权威性方能保障医疗保险制度得以建立和实行，因此加强法规自身的强制性，必须尽快建立起相关的城镇职工基本医疗保险法律责任制度。基本医疗保险立法应明确规定下列违法行为的法律责任：一是单位逾期不缴纳本单位职工基本医疗保险费；二是医疗保险管理机构不依法使用基金；三是职工基本医疗保险基金经办机构工作人员或其他有关人员挪用或侵占保险基金等。应加大行政、运营、监督三大环节互相制约的法律稽查力度，具体应该追究非法行为责任人一是行政责任，它是由有关行政机关或违法行为人所在单位以行政处罚或纪律处分的方式予以追究的法律责任；二是民事责任，一般主要包括财产责任和非财产责任；三是刑事责任，凡是违反医疗保险法触犯刑法、构成犯罪的行为，都必须由司法机关依法追究刑事责任。
参考文献：
[1]董保华等著.社会保障的法学观.北京大学出版社，2005
[2]董文勇著.医疗费用控制法律与政策.中国方正出版社出版，2011
[3]王伟著.中国社会保障法律制度研究.中央民族大学出版社，2008
[4]余雪明著.比较退休基金法.中国政法大学出版社，2003
[5]宋晓杰.医疗保险法律制度研究[J].法制与社会，2008年第1期
作者简介：
梁子枫.女（1995-），辽宁大学亚澳商学院，13届国际会计专业2班学生。
社会医疗保险规定篇3
关键词:医疗保险基金 会计核算 收付实现制 监督机制
随着社会医疗保险的规模越来越大，医疗参保人员逐渐增加。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，医疗保险基金管理和核算问题也显而易见，如何控制好医疗保险基金是社会保障体系的重要组成部分。社会医疗保险是是通过一种强制性社会保险方式，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，有些企业是员工缴一部分，剩余的由企业补交的方式，作为一种医疗保险制度，是一种医疗资金集资再分配制度，当个人因身体疾病在定点医疗服务机构接受服务所付的医疗费，由社会医疗保险机构提供部分补偿的一种保险制度。
一、医疗保险基金概述
医疗保险基金是指国家为保障人们身体健康的基本医疗补偿制度，有一些医疗保险机构根据国家法规向单位和个人筹集资金的一种保险专项基金。为了规范和加强医疗保险基金的会计核算，财政部于1996年根据《中华人民共和国会计法》、国家有关社会保险基金管理的法律、法规和《社会保险基金财务制度》，制定了《社会保险基金会计制度》，并对医疗保险基金的会计核算起到了积极的作用。随着保险市场的进一步开发，相应很多商业医疗保险应运而生，进一步丰富了社会医疗保险， 2003年财政部又制定了《社会保险基金会计核算若干问题补充规定》，这两项保险基金制度的建立有利用医疗保险基金的正常运作，对医疗保险基金风险防范起到了积极的作用。
二、当前医疗保险基金会计核算存在的问题
(一)医疗保险基金收支信息失真，给基金防范造成风险
随着医疗技术的进步，重大疾病的康复率不断提升。与此同时，现代的医疗手段也导致医疗费用迅速上升。重大疾病一旦发生会给患者带来沉重的经济负担。有了社会医疗保险会给患者减少康复过程中的部分经济问题。医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，当前医疗保险基金的支出可分为: 定点零售药店和定点医疗机构的医疗费支出。其中定点医疗机构支出的医疗费是整个医疗保险基金所支出费用的大部分,是当前医疗保险基金支出费用管理的重点。由于医疗经办机构对一些对医疗费用的支付方式不同，但无论采取“预付制”还是“后付制”结算方式,收付实现制已不适用当前的医疗保险制度，不能及时、准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体状况，给医疗基金会计账务和报表造成一定程度上的“失真”,不利于基金会计核算。由于医疗保险基金收支方式的不断创新，医疗保险基金不仅仅是单纯的保险，还包括基金的监督、投资再增值等情况，原始的单纯收付实现制无法满足现代医疗保险基金核算的基础，不能提供详细准确的财务报表，医疗基金的资产、赢利、负债等运作情况不能及时的提供给决策部门，会给社会医疗保险基金安全运作带来一定的风险，给整个社会保障体系造成一定的风险隐患。
(二)医疗保险基金规模不断壮大，会计核算自动化程度较低
随着保险基金规模的不断壮大，原始的手工操作管理方式已不能和现今的规模相适应，由于医疗保险地域的不断扩大，参保人员的流动性越来越强，这就要求医疗保险基金的会计核算基础对自动化程度要求越来越高，客观上要求医疗保险基金会计核算数据实现共享，基金会计核算系统的信息化程度和当前医疗保险增长的需求程度不能相适应，这就要求计算机网络技术不断深入到医疗保险基金核算的日程上，需要相关的软件开发和医疗保险核算相适应，需要进一步提高自动化核算信息化的要求。
三、完善医疗保险基金会计核算的措施
(一)加强会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法
随着现代医疗保险事业的发展，医疗保险基金会计核算办法应与社会保险基金的性质或业务相适应,针对当前保险基金的运作特点，应采用以收付实现制和权责发生制相结合的运作方式。采用权责发生制为核算基础医疗保险机制是对收付实现制的局限性的一些弥补，进一步晚上医疗基金核算管理，使医疗基金更加安全化、透明化、科学化，满足当前政府对医疗基金实行宏观调控的基本需要，及时反映医疗保险基金财务数据。例如对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等，应采用权责发生制。对其他医疗保险基金的收支，则可采取收付实现制。收付实现制和权责发生制二者有机结合可以及时准确的反映现在和将来隐性的资产和负债，唯有如此，才能真实反映医疗保险基金的财务运作情况，正确反映医疗保险基金的赢利和保障持续能力，为决策部门规避风险、实施可持续的发展战略、制定长期有效的发展规划提供有力的依据。
(二)创建医疗保险基金核算的信息化系统
随着医疗保险地域性范围的扩大和参保人员流动性的增强，基金财务核算和管理的电算化程度越来越高，人工操作已无法满足当前基金核算的需求，创建高端的医疗保险基金核算的信息化软件系统，要大力培养专业型综合性技术人才，尤其是具备软件开发的核算会计人员，适应当前医疗保险财务管理的科学化、自动化、网络化的需要，积极参与当前医疗基金核算软件开发和应用，实现会计核算软件与医疗保险信息系统应用软件相结合，满足适应当前会计核算信息化程度的要求。
四、结束语
医疗保险基金会计核算涉及范围较广，信息化程度要求越来越高，关联到整个社会保险体系的运作，只有加强会计核算基础，提高基金核算信息化程度，加强保险基金的监督机制，才能确保医疗保险基金的安全运行。
参考文献：
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[2]阳辉.医疗保险管理信息系统[D];四川大学;2001年
[3]赵丽莎.医疗保险费用控制问题初探[D];西南财经大学;2003年
[4]赵红梅,水梅.我国社会保险基金会计核算的思考[J];商业经济;2005年02期
社会医疗保险规定篇4
（一）原因
。中国实行“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，而医院的用药利益与医院的经济利益一致，医生的个人收入与医生为医院创造的经济收入直接挂钩，这易促使医生为获得个人收入而提供过度医疗服务。（2）第三方支付制度。社会医疗保险特殊的“第三方支付”方式，使得医、保、患三方权利义务出现了某种程度的不对等，医患有可能合谋产生高额医疗费用。且第三方支付制度容易导致患者缺乏费用意识和节约观念，从而导致医疗保险道德风险的产生。（3）后付制费用支付方式。按服务项目付费的后付制支付方式最大特点是医院的收入与其向病人所提供的服务项目价格和数量直接相关。因此会使医院或者医生具有提供过度服务的动机，容易产生过度检查、用药等现象。
（二）具体表现
社会医疗保险道德风险主要表现在以下几个方面：
1、医疗服务需方道德风险
（1）违法违规的道德风险行为。主要表现为出借与冒用医保卡、超量配药与贩卖、医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销等。
（2）合规性道德风险行为。主要表现为增加非必要的检查和看病次数、要求医生多开药或者开贵药、延长住院时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自己没有决定权。然而，此类道德风险的隐蔽性给对它的直接控制带来了困难。
2、医疗服务供方道德风险
（1）违法违规的道德风险行为。常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名（假处方）、串换诊疗项目、挂空号（即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算）、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。
（2）合规性道德风险行为。医生对患者疾病处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。相关理论表明：医生创造需求和床位创造需求，即医生人数每增加1%，医疗费用就会相应的增加1.1%。
二、社会医疗保险道德风险规避机制
（一）医疗服务供方道德风险的规避
1、正激励机制
（1）引进约束机制，建立合理的医疗服务费用结算方式。医疗费用支付方式可以分为后付制和预付制。前者有按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。而后付制会加速医疗费用的上升，导致医方的道德风险。因此，应改革医疗费用支付方式，逐步由后付制向预付制转变。采用按疾病种类付费与总额预算控制相结合方式，能够较好地对供需双方的道德风险进行规避。
（2）健全医疗供方考核评估激励机制，构建医疗保险市场诚信体系。第一，建立定点医疗机构诚信制度。由社保部门对定点医疗机构进行考核评定，确定定点医疗机构不同诚信等级。对于诚信等级高的定点医疗机构可以免除医疗保险检查，对于诚信等级低的列为医疗保险管理部门重点监督检查对象。对有违规欺诈行为的，取消定点资格或暂停医疗保险协议；第二，建立医生诚信体系。由社保部门根据执业医师的具体表现将其守信情况记入其信誉档案，对严重违规或者一般性违规多次的，列入黑名单进行重点跟踪监察。对有违规欺诈行为的医生，取消其为参保患者提供服务的资格，情节严重的，吊销其执业医师证。
2、负激励机制
（1）健全以实施负激励机制为特征的监督机制。第一，加强监督机制的法律法规。首先，在社会保险法中增加防范道德风险的相关章节、条款，以加大司法机关介入打击医疗保险欺诈行为力度；其次，制定社会保障、社会保险日常管理机构相关的反欺诈处罚办法，对医疗保险欺诈行为做出明确可操作的规定；第二，强化社会各方的监督功能。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督；加强患者和外部专家对医院的监督等。通过完善举报来信来访制度，降低举报成本，为社会公众监督建立便利渠道和奖励制度，充分发挥新闻舆论的作用。
（2）健全以医疗服务供方收入补偿机制为特征的激励机制。改革以医院收入补偿机制为特征的激励机制。加大政府投入，实行医药分开，改变以药养医的医疗服务模式，采取药店直接由医疗机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与医疗保险定点药店之间产生业务往来，以防止“以药养医”现象。
（二）医疗服务需方道德风险的规避
1、正激励机制
（1）基于医疗服务需方费用支付方式的激励机制。社会医疗保险对参保者的常用的在费用支付方式方面的激励机制有设置起付线、封顶线、自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。
（2）加大以预防为主的激励机制。考虑加快社区战略，可以将社区居民按照区域范围与保健医生签订合同。不论疾病发生与否，保险机构根据对地区疾病发生费用的测算以固定的数额支付给医生，实施“节约归己，超支不补”的方针。
2、负激励机制
（1）扩大拒保范围。主要是加大对疾病和药品的审核，将不属于医保报销范围内的疾病和药品及时排除在外。
（2）加大监督奖惩机制，建立参保患者信息档案管理制度。医保机构对患者的监督核查处罚力度不够，使患者在违规医疗消费时没有后顾之忧，而加大违规行为发生。所以应增加对患者的惩罚力度。同时，还应建立参保患者信息档案管理制度，根据其信誉档案及时对其进行跟踪监察，一旦发现患者具有违规行为，对其进行惩罚。
（3）健全以社区医院为基础的分级转诊制来预防需方的道德风险。建立以社区医院为基础的分级转诊制，由社区医院和民营诊所提供初级医疗服务，公立医院提供综合医疗服务和专科医疗服务。规定居民患病时首先到社区医院就医，如果病人需要转院，必须通过社区医生的介绍才能转到上一级医院治疗。对于供方和需方道德风险的监督，惩罚措施是最关键的一步。如果不落实到惩罚上，控制机制就没有意义。完善社会保险立法，使惩罚规范并更有效力，适当加大惩罚力度，并通过合理的评估与计算设计与道德风险严重性严格挂钩的惩罚方案，将有利于对医疗保险道德风险行为的监督与控制并节约总监督成本。社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平，对其有效地控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。而由于医疗行为的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险道德风险行为具有相当的隐蔽性，有效的医疗道德风险控制将是保障社会医疗保险正常运行的重要举措。
社会医疗保险规定篇5
第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。
第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：
（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；
（二）家庭（个人）自愿参保；
（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；
（四）建立统筹基金，不建个人账户；
（五）保住院和门诊特定项目治疗；
（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；
第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。
第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。
市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。
县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。
第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。
第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。
第二章参保登记和缴费申报
第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；
（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。
（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。
第十条参保登记
（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。
（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。
（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。
（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。
（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。
第十一条基本医疗保险费缴纳
（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。
（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。
（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。
第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三章基金筹集
第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：
（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费
（二）各级政府补助资金
（三）医保基金利息收入
（四）法律、法规规定的其他收入
第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。
第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。
（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。
（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。
第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
第四章基本医疗保险待遇
第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。
第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。
（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。
第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。
（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。
（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。
第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。
第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。
中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。
第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（三）交通事故、医疗事故等就医的；
（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；
（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；
（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。
第五章基本医疗费用的结算
第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。
第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。
上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第六章基本医疗保险的管理与监督
第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。
第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。
第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
第三十六条各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员、营私舞弊、的，按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的，追回违规收取的资金；情节严重的，取消其定点资格。
社会医疗保险规定篇6
一、指导思想
以科学发展观为指导，逐步完善我县城镇居民基本医疗保障制度，增强我县城镇居民抵御大病风险的经济能力，积极探索和建立与我县经济、社会发展相适应的，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，推动我县城镇医疗卫生体制机制改革和社区卫生事业发展，为建设和谐*提供可靠的医疗卫生保障。
二、工作目标
在全县城镇建立适应经济和社会发展水平、居民经济承受能力、医疗卫生服务供需状况的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的政策措施、管理体制和运行机制，充分发挥社区卫生服务作用，保障城镇居民基本医疗需求，有效缓解群众因病致贫、因病返贫现象，提高居民健康水平。
三、基本原则
㈠低标准、广覆盖、保大病，缴费与待遇水平相一致，逐步提高保障水平。
㈡政府引导、部门配合、个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。
㈢实行州级统筹，属地管理，统一政策，统一信息系统。
㈣以收定支，收支平衡，略有节余。
㈤城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不设个人账户。
四、试点的基本内容
㈠参保对象：一是具有当地户籍，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生）以及其他非从业城镇居民。二是基本失地或大部分失地(即：现有人均耕地面积少于0.3亩)的农民。三是随同父母进城务工的未成年人、少年儿童（注：这部份人员的城镇居民基本医疗保险费财政不予补助，由个人全额缴纳）。
㈡参保方式：参保人员可以单位(学校、幼儿园、托儿所)、家庭和个人的方式按规定参加我县居民医保。
㈢基金筹集：城镇居民基本医疗保险基金的筹资水平，根据我县经济社会发展及城镇居民的基本医疗需求，并考虑居民家庭和财政的负担能力进行确定。
⒈基金构成：
⑴参保人员缴纳的医疗保险费。
⑵政府补助参保人员的医疗保险费。
⑶用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。
⑷社会捐助资金。
⑸医疗保险基金的利息收入。
⑹法律、法规规定的其它收入。
城镇居民基本医疗保险基金利息按城乡居民同期存款利率计息。城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。
⒉筹资标准：
⑴非从业城镇居民每人每年筹资标准为200元。一是成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州级财政补助18元，县级财政补助42元，个人缴费70元。二是成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人)：每年人均中央财政补助5O元，省级财政补助80元，州级财政补助21元，县级财政补助49元，个人不缴费。
⑵学生、少年儿童每人每年筹资标准为8O元。一是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人缴费1O元。二是中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州级财政补助6元，县级财政补助14元，个人不缴费。三是大学生：原享受公费医疗的由同级财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的由同级财政每年人均补助4O元，学校补助30元，个人缴费10元。
⒊筹资方式：鼓励社会捐助和用人单位对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助及对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。
⑴城镇居民按自然年度缴纳参保金，中小学校、职业学校等在校学生按学年缴纳参保金，由学校代扣代缴（注：*年5月10日—9月30日一次性收缴*年下半年参保金，参保居民自*年7月1日起享受相关医保待遇，保险年度至*年12月31日止）。
⑵成年人中的特殊群体居民（即：城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭6O周岁以上老年人），个人不缴费全部由政府承担。
⑶县级政府补助资金纳入县级财政预算，统一汇缴到县财政居民医保基金专户。
⑷按县全年筹集资金总额的5％提取风险储备金，汇缴到州级风险储备金，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补，待规模达到500万元后不再提取。
㈣参保登记
⒈参保人员办理参保手续时需提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明资料。公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的证明资料并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。
⒉已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，但参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不得作为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
⒊已参加城镇居民基本医疗保险的人员，应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期未办理者不得享受下一年度城镇居民基本医疗保险有关补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须按筹资标准补缴中断期间的医疗保险费，缴费后方可办理续保手续，并不得享受中断期间的医疗待遇和医疗保险费补助。
⒋参保人员出生日期以户口登记为准。参保人员由于年龄、低保、残疾等情况的变更，当年不再变更，下年度缴费按变更后的执行。
⒌参保人员在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：
⑴参保人员户籍从本行政区域内迁移出去的，当年已缴纳医疗保险费的可继续享受医疗保险待遇，期满后终止医疗保险关系。
⑵参保人员死亡的，由其家属或委托人持居民死亡证明及其本人的医疗保险卡到医疗保险经办机构办理注销手续；医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续，再办理注销手续。
⑶被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招收录用，转入城镇职工基本医疗保险的，终止其城镇居民基本医疗保险关系。
⑷参保人员被判刑或正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。
⒍在建立城镇居民基本医疗保险的基础上，可以同时建立城镇居民大病补充医疗保险，具体办法另行制定。
㈤保险待遇
⒈参保人员自缴费生效的次月起开始享受居民医保待遇。
⒉参保人员不按时足额缴费或中断缴费的，不得享受居民医保待遇。
⒊居民医保基金的支付范围按*城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施标准的规定执行。
⒋对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。参保人员患大病需长期门诊治疗的，可通过建立城镇居民大病补充医疗保险、实行门诊医疗费用统筹等办法解决（具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定）。
⒌参保人员住院，对起付标准以上最高支付限额以下符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。
⑴城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州内一级、二级、三级定点医疗机构及州外定点医疗机构四个档次，分别设定2O0元、3OO元、500元、6O0元。对成年人殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人)、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。
⑵最高支付限额每人每年16000元。
⑶个人自付比例：
*
住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况作适当调整。
⒍城镇居民基本医疗保险基金不予支付的范围：
⑴不到定点医疗机构就医(急诊除外)、未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。
⑵自伤自残、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费。
⑶施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。
⑷挂号费、病历工本费、住院护工费、救护车费、院外会诊费、出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病(艾滋病除外)治疗费等。
⑸交通事故所发生的医疗费用。
⑹医疗事故所发生的医疗费用。
⑺生育和实施计划生育手术所发生的医疗费。
⑻不孕不育医疗费。
⑼法医鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定费用。
⑽在境外(含港澳台地区)发生的医药费用。
⑾属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。
⑿其他按规定不予支付的费用。
⒎城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。
㈥医疗服务管理
⒈参保人员凭中华人民共和国社会保障卡就医。
⒉加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。参保人员应在医保经办机构确定的首诊医院中就近选定1个医院就医。
⒊将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自负比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。
⒋卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。
⒌实行逐级转诊、转院和双向转诊、转院制度，合理控制转外就医。参保人员原则上在本地就医，确需转诊、转院的，需持定点医疗机构的转诊、转院病情证明到属地医保经办机构审批后方可转诊、转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构的，须补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院的，个人不再承担起付费。参保人员因急诊需在外地就医的，应在住院后3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销住院医疗费用。转外、异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，待医疗终结后，持社会保障卡和有效单据(医疗费收据、病情证明、住院清单等)在30日内到参保地医保经办机构报销医疗费用。不在规定时限内报销医疗费用(特殊情况除外)的，所发生的医疗费用由个人自负。
⒍参保人员在我县定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金交付部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。
⒎医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构要规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理。对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
㈦基金监督
⒈城镇居民基本医疗保险基金实行州级统筹，收支两条线管理。建立年度预算管理制度和对各县市基金使用考核制度。
⒉加强医疗保险基金的监督和管理，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保险基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
㈧法律责任
城镇居民基本医疗保险基金监督，按照《*社会保险基金监督条例》、《*社会保险基金监督条例实施细则》及州、县社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。
⒈参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用，对已支付的费用予以追回，取消当事人的参保资格，并按照相关法规予以处罚。
⒉劳动和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员、、的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
⒊参保人员对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。
五、其他工作要求
⒈各乡镇人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。要建立相应的领导机构（领导机构成立文件于*年5月15日—9月30日以前报县劳动保障局），搞好组织协调，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。要积极与劳动保障等相关部门配合，做好城镇居民基本医疗保险工作。
⒉县劳动保障部门负责全县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，负责制定全县城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关管理制度；负责审定定点医疗机构和定点零售药店；负责审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项工作的组织实施。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对属地定点医疗机构、定点零售药店的考核。各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责参保登记、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。
⒊财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户，并加强基金的监督与管理。
⒋民政部门负责协助社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。
⒌教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。
⒍卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、便捷、规范的服务。
⒎发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编委等相关部门要认真履行各自职责，积极配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
⒏县人民政府将加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。具体解决医疗保险经办机构的人员编制、工作经费、专业培训、信息化建设等问题。
⑴县编办要根据医保经办机构的工作需要，给予报请上级增加人员编制。
⑵县财政要将县级启动资金、网络升级改造资金、办公场地建设费、设备购置费等列入预算安排。要对信息化建设给予资金支持。
⑶积极保障医保经办机构开展正常工作，建立长效业务经费保障机制，每年按每参保1人不低于8元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，费用按上级部暑由州财政和县财政各承担4元。
⑷因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费由当地政府统一安排解决。,
⑸本方案由县劳动和社会保障局负责解释。
⑹本方案自*年5月15日起施行。
社会医疗保险规定篇7
《社会保险法》规定：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。这部法律出台和实施以来，表现出了以下几个特点：
一、社会保险制度覆盖范围广，尤其注意城乡统筹
《社会保险法》适应我国统筹城乡发展的要求，不分城市和乡村，将我国境内所有用人单位和个人都纳入到了社会保险制度的覆盖范围，包括公务员、事业单位人员、灵活就业人员、农民、农民工等。具体来说，基本养老保险制度和基本医疗保险制度覆盖了我国城乡全体居民；工伤保险、失业保险和生育保险制度覆盖了所有用人单位及其职工。《社会保险法》对被征地农民入保问题作了特殊规定：被征地农民到用人单位就业的，应当参加全部五项社会保险；对于未就业转为城镇居民的，可以参加城镇居民社会养老保险和城镇居民基本医疗保险；继续保留农村居民身份的，可以参加新型农村社会养老保险和新型农村合作医疗。
二、社会保险制度筹资渠道多
《社会保险法》规定了各项社会保险制度的筹资渠道，明确了用人单位、个人和政府在社会保险筹资中的责任。具体来说，职工基本养老保险、职工基本医疗保险和失业保险费用，由用人单位和职工共同缴纳；工伤保险和生育保险费用由用人单位缴纳，职工个人不缴费。新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合；城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
《社会保险法》特别明确了政府在社会保险筹资中的责任。法律规定：县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持，在社会保险基金出现支付不足时给予补贴；国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担；在新型农村社会养老保险和城镇居民基本医疗保险制度中，政府对参保人员给予补贴；基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴；国家设立全国社会保障基金，用于社会保障支出的补充、调剂。
三、社会保险关系转移接续，促进劳动力自由流动
按照现有规定，个人就业岗位发生变化时，由于地区之间不衔接，城乡之间不衔接，导致企业缴费不能带走，缴费年限不能累计计算，这使得个人待遇无法实现，只能一次性退还个人账户储存金额。针对这种情况，《社会保险法》规定了基本养老保险、基本医疗保险、失业保险的转移接续制度。具体来说，就是保险关系随着本人转移，缴费年限累计计算。这种可转移、可衔接的社会保险制度，从法律上破除了阻碍各类人才自由流动、阻碍劳动者在地区之间和城乡之间流动就业的制度，有利于形成和发展统一规范的人力资源市场。
四、完善社会保险费征缴制度
《社会保险法》在总结《社会保险费征缴暂行条例》实施经验的基础上，进一步完善了社会保险费征缴制度，增强了征缴的强制性。这表现在：（1）规定了社会保险信息沟通共享机制；（2）规定了灵活就业人员社会保险登记、缴费制度；（3）规定了社会保险费实行统一征收的方向；（4）建立了社会保险费的强制征缴制度。强制征缴的具体措施包括：用人单位未按时足额缴纳社会保险费时，从用人单位存款账户直接划拨社会保险费；用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费时，社会保险费征收机构可以要求用人单位提供担保，签订延期缴费协议；用人单位不提供担保的，征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。
《社会保险法》在很多方面都突破了已有立法的规定,并已在实践中得到了很好的体现。
第一，在基本养老保险待遇方面，《社会保险法》规定：参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金；缴费不足十五年的人员可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。养老保险累积缴费这个规定较国务院2005年颁布的《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》要宽，后者规定达到退休年龄但缴费年限累计不满15年的人员，不发给基础养老金。
第二，在基本医疗保险待遇方面，由于我国各地经济发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大，《社会保险法》没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作具体的规定。但有两点需要特别注意：其一，为了缓解个人垫付大量医疗费的问题，法律规定了基本医疗保险费用直接结算制度。即参保人员就医发生的医疗费用中，按照规定应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。其二，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，向第三人追偿。
第三，在工伤保险待遇方面，《社会保险法》突破性的规定有三项：（1）将现行规定由用人单位支付的工伤职工“住院伙食补助费”、“到统筹地区以外就医的交通食宿费”和“终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性医疗补助金”改为由工伤保险基金支付。该规定在保障工伤职工权益的同时，减轻了参保用人单位的负担。（2）为保证工伤职工得到及时救治，法律规定了工伤保险待遇垫付追偿制度。即职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，然后由社会保险经办机构依照本法规定追偿。（3）规定由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付后，向第三人追偿。
第四，在失业保险待遇方面，《社会保险法》在《失业保险条例》的基础上，提高了失业人员的医疗保障水平。这表现在：对失业人员在领取失业保险金期间患病就医，由现行规定“可以申领少量的医疗补助金”改为“参加职工基本医疗保险并享受相应的基本医疗保险待遇，其应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付”。
第五，在生育保险待遇方面，法律规定：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。
作者单位：中共河北省委党校政法教研部
社会医疗保险规定篇8
第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。
第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。
与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。
在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。
第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：
（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；
（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。
第五条全市居民医疗保险参保率**年达到50%；**年达到80%；**年基本实现全覆盖。
第六条本市居民医疗保险实行市、县两级统筹。西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区、宜昌开发区为市级统筹地区，各县市、**区为各县级统筹地区。市、县两级统筹地区实行统一政策，属地管理，分别运行。
第七条本市及各县市区人民政府应加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事方式建立居民医疗保险管理服务体系；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。
居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。
第八条本市及各县级统筹地区的劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。
第九条本市及各县市区人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：
（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。
（二）财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。
（三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。
（四）民政部门负责困难对象认定和城镇困难居民的医疗救助工作。
（五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，协助做好城镇居民户籍认定工作。
（六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。
（七）物价部门负责加强医疗服务价格、药品价格管理和监督。
（八）残联组织负责重度残疾人的身份确认工作。
第二章医疗保险基金筹集
第十条居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。
政府补助资金包括中央、省、本市及各县市区财政补助资金。本市及各县市区政府补助资金列入同级财政预算。市级统筹政府补助资金由市、区财政各负担50%。峡口风景区的补助资金由市财政负担。
第十一条参加居民医疗保险的居民（以下简称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下简称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。
五峰、长阳、秭归等扶贫工作重点县，筹资标准可适当降低。未成年人每人每年按110元缴纳医疗保险费，成年人每人每年按220元缴纳医疗保险费。
第十二条参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由本市人民政府按照有关规定确定并予以公布。
**年的补助标准为：
（一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元。
（二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）筹资标准为270元的地区给予220元补助，筹资标准为220元的地区给予180元补助。
（三）对其他参保居民给予90元补助。
第十三条居民医疗保险基金，90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%左右用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行制定。
第十四条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
第十五条财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。
市级统筹地区由区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门再按前款规定办理。
第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。
社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。
第三章参保登记缴费
第十七条参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。
每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。
**年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费；新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。
第十八条参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。
第十九条成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。
负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续。
参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。
第二十条各统筹地区劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。
参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。
第二十一条居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。
第四章医疗保险待遇
第二十二条参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十三条参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：
（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。
（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。
（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。
第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十五条居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十六条参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。
第二十七条参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。
经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。
第二十八条参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
第二十九条参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。
市、县级统筹地区应适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定。
参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。
第三十条参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；
（三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；
（五）生育；
（六）按有关规定不予支付的其它费用。
第三十一条参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇。
已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。
第五章监督管理
第三十二条居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时确定为居民医疗保险定点医疗机构。
第三十三条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。
第三十四条定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格；违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条对弄虚作假、采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，除应追回支付的医疗保险基金外，还应停止享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。