社会医疗保险的基本特征范文

社会医疗保险的基本特征篇1

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：

一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。

二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。

三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。

四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。

城镇职工基本医疗保险业务管理规定

为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。

一、登记与缴费核定

（一）受理缴费单位（或个人）填的的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证，负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。

（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。

（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。

（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。

（五）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。

（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。

（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

（八）由税务机关征收基本医疗保险的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。

二、费用征集

（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况，并与缴费单位建立固定业务联系。

（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。

（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。

（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。

（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，等补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。

（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。

三、费用记录处理

（一）根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。

（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。

（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。

（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。

（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。

（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。

（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析，按规定及时向上级社会保险经办机构报送。

（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。

四、待遇审核

（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。

（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。

（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。

（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。

（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。

（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。

（八）按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。

五、待遇支付

（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇资料，编制人员名册与台帐或数据库。

（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。

根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。

（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。

（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。

六、基金会计核算与财务管理

（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户，收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。

（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。

（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。

（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。

（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证，保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。

（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。

（七）指导和监督费用征集、费用记录和处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。

（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。

（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。

（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。

（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。

附件：1.城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）

2.缴费单位基础档案资料主要项目（略）

3.缴费个人基础档案资料主要项目（略）

社会医疗保险的基本特征篇2

为建立覆盖城乡职工和居民的社会保险制度体系，全面提高社会保障水平，根据国家有关政策，现就进一步完善我市社会保险制度提出如下意见：

一、建立覆盖城乡职工和农村居民的基本养老保险制度

（一）调整完善城镇企业职工基本养老保险政策。根据《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》，城镇各类企业及其职工都应按时足额缴费，参加基本养老保险。企业按照职工个人缴费基数之和的20%、职工个人按照工资的8%缴纳基本养老保险费。职工退休时缴费满15年的，按月领取基本养老金。

对已经达到国家法定退休年龄，缴费满10年但不满15年的人员，可延长缴费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。

（二）调整完善自收自支事业单位职工基本养老保险政策。根据《*市自收自支事业单位工作人员养老保险暂行办法》及有关规定，将自收自支事业单位和机关事业单位合同制工人缴纳养老保险费的费率由27%调整为33%，其中单位缴费费率由22%调整为25%，个人缴费费率由5%调整为8%。最低缴费基数为参保职工本人档案工资，本人实际工资低于档案工资的，以本人档案工资为准。

（三）调整完善被征地农民社会养老保障政策。根据《*市被征地农民社会保障试行办法》，依法被征用土地的农民应全部纳入保障范围。根据本市经济社会发展情况，在征地参保人员范围内，对同期参保、享受待遇不同的人员养老金标准适时进行调整，所需资金在征地参保人员的养老保险基金列支。征地养老人员的养老保障待遇调整，由区县人民政府根据实际情况确定，报市劳动保障部门和市财政部门备案，所需资金在征地养老人员养老保障基金列支。

征地参保人员在领取养老金前死亡的，其用土地补偿费和安置补助费缴纳的全部养老保险费，一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。

征地参保人员和征地养老人员在领取养老金期间死亡，已领取的养老金未超过本人用土地补偿费和安置补助费缴纳的养老保险费的，差额部分一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。

（四）调整完善农民工养老保险政策。根据国家规定和我市城镇企业职工养老保险条例，凡与城镇各类企业建立劳动关系的农民工，都应参加基本养老保险，按照规定的标准缴费，享受相应待遇。

（五）建立农村社会基本养老保障制度。根据《*市农村社会基本养老保障暂行办法》，从去年开始，建立农村社会基本养老保障制度，将农村各类经济组织及其从业人员和农村居民纳入保障范围。

1.建立农村企业和农籍职工基本养老保险制度。农村企业及其农籍职工以本市上年职工月平均工资为缴费基数，用人单位按照6％、职工本人按照2％的费率缴纳基本养老保险费；缴费满15年的农籍职工，从男年满60周岁、女年满50周岁的次月起，按月领取基本养老金。

2.建立农村居民基本养老保险制度。农村居民基本养老保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴。农村居民基本养老保险缴费标准根据预期的待遇水平确定，待遇水平不低于领取时本市农村最低生活保障指导线，缴费标准随待遇水平的提高进行调整。市和区县按照规定标准对农村居民参加基本养老保险给予补贴。

3.建立农村老年人基本生活费补助制度。去年底前年满60周岁、具有本市农业户籍、在本市居住满20年、无固定收入的老年人，按规定享受农村老年人基本生活费补助待遇。补助资金由市和区县按照规定标准筹集，确保发放。在《*市农村社会基本养老保障暂行办法》实施前，已经建立农村老年人基本生活费补助制度的区县，凡超过该办法规定补助标准的，仍按原标准执行。

（六）建立外国人和台港澳人员基本养老保险制度。已按规定领取就业证、与本市用人单位建立劳动关系、未达到法定退休年龄的外国人和台港澳人员(以下简称外国人和台港澳人员)，可按照《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》，参加基本养老保险，享受与城镇职工同等的基本养老保险待遇。

二、建立和完善覆盖城乡职工和居民的基本医疗保险制度

（一）调整完善城镇职工基本医疗保险政策。根据《*市城镇职工基本医疗保险规定》，本市城镇各类用人单位及其职工应当参加城镇职工基本医疗保险。

参加统账结合基本医疗保险的，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%、职工按照本人上年度月平均工资2%的费率缴纳基本医疗保险费；用人单位同时应按照1%的费率缴纳门（急）诊大额医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇和门（急）诊大额医疗费补助待遇。

参加大病统筹基本医疗保险的，用人单位应当按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。参加城镇个人基本医疗保险的，个人应当按规定以全市职工月平均工资为基数，按照6.3%的费率缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。

调整完善大额医疗费救助政策。去年，将在职职工大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到150元，将退休人员大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到160元。将大额医疗费救助最高支付限额由20万元提高到25万元。以后年度大额医疗费救助筹资标准和救助标准，根据实际情况适时进行调整。

调整完善退休人员基本医疗保险个人账户注资政策。按照退休人员的不同年龄段，分别确定不同的个人账户注资标准。不满70周岁的退休人员全年注资480元，满70周岁的退休人员全年注资600元，建国前参加革命工作的老工人全年注资720元。退休人员基本医疗保险个人账户注资标准根据基金运行情况适时调整。

（二）调整完善公务员基本医疗保险政策。从去年7月开始，公务员医疗补助经费由单位管理改为全市统一管理，建立公务员医疗补助社会统筹基金。公务员医疗补助经费仍按现行财政管理体制，由市和区县分别筹集。筹资标准为市财政部门、市劳动保障部门核定缴费基数的5%。社会保险经办机构对公务员医疗补助社会统筹基金实行单独列账，独立核算，统一经办。公务员住院医疗、门诊特殊病医疗和大额医疗费救助补助标准，公务员发生的门(急)诊医疗补助标准和起付标准均执行《*市国家公务员医疗补助暂行办法》规定的标准。

（三）调整完善农民工医疗保险政策。根据《*市农民工医疗保险办法》，用人单位以上年度全市职工月平均工资的60%为基数，按照3.5%的费率缴纳基本医疗保险费。农民工个人不缴费，按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇及大额医疗费救助待遇。

（四）建立城镇居民基本医疗保险制度。根据《*市城镇居民基本医疗保险暂行规定》，从去年1月开始，建立城镇居民基本医疗保险制度，将学生儿童、无劳动能力的城镇居民和无养老金保障的老年人纳入保障范围。城镇居民按照规定的标准缴纳医疗保险费。对于领取城镇居民最低生活保障金、重度残疾、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府全额补助。参保人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。

（五）建立农村企业及农籍职工大病统筹医疗保险制度。农村企业应当按照本市有关规定参加大病统筹医疗保险，企业按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险和大额医疗费救助待遇。

（六）建立外国人和台港澳人员基本医疗保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工基本医疗保险规定》参加城镇职工基本医疗保险，享受与城镇职工同等的基本医疗保险待遇。

（七）完善新型农村合作医疗制度。根据《*市新型农村合作医疗管理办法》及有关规定，推进实施新型农村合作医疗制度。农村居民按照规定的标准缴费，政府按照规定给予补贴；农村居民患病就医按照规定享受医疗补助待遇。

三、建立覆盖城乡职工的失业保险制度

将失业保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市失业保险条例》，城乡各类企业和用人单位按照单位工资总额的2%、职工按照本人工资的1%分别缴纳失业保险费。职工失业后，按照规定领取失业保险金，并享受医疗补助、丧葬补助等待遇。

建立外国人和台港澳人员失业保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市失业保险条例》参加失业保险，享受与城镇职工同等的失业保险待遇。

四、建立覆盖城乡职工的工伤保险制度

将工伤保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。根据《*市工伤保险若干规定》，城乡各类企业和用人单位以单位工资总额为基数缴纳工伤保险费，初次缴费的，按0.5%、1%、2%的行业基准费率确定缴费费率，以后由社会保险经办机构根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况调整确定基准费率，职工个人不缴费。职工发生工伤后，按照规定享受工伤保险待遇。

建立外国人和台港澳人员工伤保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市工伤保险若干规定》参加工伤保险，享受与城镇职工同等的工伤保险待遇。

五、建立覆盖城乡职工的生育保险制度

将生育保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市城镇职工生育保险规定》，城乡各类企业和用人单位按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费，职工个人不缴费。职工享受规定的生育保险待遇。

建立外国人和台港澳人员生育保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工生育保险规定》参加生育保险，享受与城镇职工同等的生育保险待遇。

六、建立目标考核制度

将城镇职工养老保险覆盖人数作为经济社会发展的重要考核内容，纳入区县人民政府考核指标，实施参保扩面考核通报制度。按照国家统一部署，做好去年至明年企业退休人员基本养老金调整工作。继续搞好做实基本养老保险个人账户工作，按照国家规定投资运营，实现保值增值。

社会医疗保险的基本特征篇3

和××年工作思路的报告

——××年月日在县保险委员会成员会议上的讲话

县人事劳动社会保障局

各位领导：

现在，由我代表县社会保险委员会作××年全县社会保障工作基本情况及××年社会保险工作思路的报告，并请在座的各位领导提出宝贵的意见和建议。

一、××年全县社会保险工基本情况

×年是全面贯彻科学发展观、巩固宏观调控成果、保持经济社会良好发展态势的关键一年，也是全面完成“十五”计划、衔接好“十一五”发展承前启后的一年。一年来，我县保险工作在县委、县政府的正确领导下，在上级业务部门的大力指导下，在全县各有关部门、单位的支持、配合下，按照年初的部署安排，突出重难点，找准切入点，把握结合点，以点带面，全面作好了各项工作。

一、团结拼搏，奋力开拓，各项目标任务取得新成绩。

⒈全县企业离退休人员基本养老金社会化发放的工作成果得到巩固和完善。全年共为名净增参保人员人参保离退休人员按时足额发放基本养老金万元，社会化发放率达到；养老金实收万元，当年结余万元，累计结余万元，基金支付能力达到个月。

⒉机关事业养老保险稳中求进。全年应拨付机关事业养老金万元，实际拨付万元，养老金发放率。不断完善基础管理工作，无挤占、挪用基金现象发生。实际收缴机关事业保险金万元，当年结余—万元，累计结余万元。对参险单位的缴费基数核定、缴费情况、养老金发放情况等进行了书面稽核，稽核面达到了，为机关事业养老保险工作目标的完成奠定了坚实的基础。截止年底，我县机关事业参保人数已达人。比上年净增人。

⒊工伤保险工作的开展顺利。工伤保险覆盖面不断扩大，参保职工达到了人，完成市年计划的。深入省直单位和企业宣传工伤保险政策，不断提高他们的参险缴费意识，新增人纳入工伤保险范围。全年共收取工伤保险基金万元，；全年共支付工伤保险基金万元；当年结余万元，累计结余万元。严格执行《工伤保险业务规程》，不断规范我县的工伤保险业务，对相关工作进行了微机管理。对发生工伤事故的参保人发生的药费严格进行审核，层层把关，防止了弄虚作假现象的发生，保证了工伤基金的正确使用。

⒋失业保险覆盖面不断扩大。全年新增参保人数人，完成市计划，企业参保率达。到月止，全县参保人数达人。全年应征缴失业金万元，实缴万元，完成计划的。比上年度净增万元，当年结余万元，累计结余万元。应清欠万元，实际完成万元，完成计划的。严把失业金发放关，按照规定共为名符合条件的失业人员发放失业保险基金万元，失业保险金发放率达到了。

⒌医疗保险覆盖面不断扩大。全年新增参保人数人，净增人，完成市年计划的，实现全县参保人数达人，其中在职参保人数人，离退休人。全年医疗基金收入万元，其中基本医疗收入万元，统筹基金收入万元，个人帐户收入万元，武警中队、消防队收入万元，特殊病种万元，其它医疗收入万元，行政事业离休人员医疗收入万元，副县级以上退休干部医疗收入万元，伤残人员、老红军医疗特殊照顾人员收入万元，补充医疗收入万元，公务员补助收入万元；全年基本医疗基金支出万元，其中基本医疗支出万元，个人帐户支出万元，武警中队、消防队支出万元，特殊病种支出万元；全年其它医疗支出万元，其中离休人员医疗支出万元，副县级以上退休干部医疗支出万元，伤残人员、老红军医疗、特殊照顾支出万元，补充医疗支出万元，公务员补助支出万元；基本医疗当年结余万元，累计结余万元；其它医疗当年结余万元，累计结余万元。全年享受医疗待遇人，资金发放率达；机关事业单位医保基金做到了及时足额征缴到位。统筹基金支付住院费起付标准由往年元降低到元，住院费用年度最高支付限额由往年元当年月份集中个月报销门诊费提高到元，住院报销比例每段增加个百分点。特殊病种根据临床实际需要及基本医疗保险统筹基金的承受能力，由原来的三种增加到八种。建立并实行了公务员补助办法和大额医疗补助办法，已取得了良好的效果，受到了参保单位和参保人的一致认可。

⒍农村养老保险和新型合作医疗工作全面铺开。到目前为止，全县共有人参加农村养老保险，年收入基金万元，支出万元，累计结余万元。并按县委的统一部署，从月份开始，全县新型农村合作医疗全面铺开，工作进展顺利。到目前为止，大部分乡镇基金收缴工作基本完成。

⒎稽核工作有序开展。一年来，共调整离退休人员工资人次，供养人员供养费人次；完成家定点医院、家定点卫生医院和家定点药店的计算机信息管理工作，并经常性地开展稽核工作。在稽核过程中发现一医、二医、中医及宏泰、康福堂等定点医院和定点零售药店存在不向程度的开大方、跨科室用药等行为，及时召开相关负责人会议，通报情况，就如何加强协议履行作了进一步强调，并对他们从到月份万元的超范围药费予以拒付。除此之外，还按省规定调整后的缴费基数和缴费比例进行稽核，稽核率，确保了养老金的正确使用。对享受失业保险待遇的人进行年度核审，核查率，没有发现骗取、冒领失业金现象。

二、与时俱进，勇于创新，努力开创劳动保障工作新局面

⒈加强舆论宣传，营造扩面氛围。营造良好的社保扩面氛围，形成强大的社会舆论压力和推力是现阶段扩大社会保险覆盖面的重要措施也是今年扩面的一大特点。一年来，我们通过召开动员大会、开展咨询服务、深入企业，以讲道理、举实例、算细帐等办法，加强政策宣传，实现与用人单位进行勾通，做到扩面工作全面铺开。进一步拓展了政府部门和社会各界的视野，启迪了企业主的责任感和良知，为全县扩面氛围起到了积极有效的烘托作用。

⒉加强行政执法，拓展扩面空间。提高全社会的法律意识，形成强大的执法压力是推进参保的关键措施，也是开展今年扩面任务的重要手段。一年来，我们先后组织了对《社会保险费征缴条例》等法律法规的学习，并制定了详细的法律操作步骤，明确登记、申报缴费、稽核、强制执行等各个环节的法律依据，明确了扩面对象，同时也使不少企业重新认识了劳动保障法律法规的严肃性提高了执行劳动法律法规的自觉性。通过社保扩面执法检查，提升了劳动保障法制权威，开拓了依法推进社会保障事业的良好局面。

⒊创新工作机制，提高扩面质量。一对参加养老、医疗、失业、工伤保险的单位和个人规范服务流程，简化登记申报手续实行一次登记，登记申报一个窗口已着手创建缴费一个基数提高办事效率。二是试行执法、宣传、登记、申报四个环节合并，减少往返，提高效率，提供一条龙服务，对有特殊情况的企业还实行预约服务、个性化服务。三是设立定点医疗机构和劳务所，全年两次率员前往永中移民点、温州市委老干部活动中心、玉环县等地点进行现场办理保险费报销手续，并深入各有关乡镇、企业，进行现场办公。四是在推进扩面的同时，注意提高管理水平，加强对定点医疗机构和零售药店的管理，切实堵住医保基金漏洞，加强对退休人员社会化管理的规范程度，提高服务质量。

⒋坚持主动迎战，赢得扩面先机。面对今年社保扩面这一艰巨的任务和严峻的挑战，县保险服务中心紧张动员，自加压力，主动出击，迎难而上，深入基层召开医疗保险座谈会，听取离退休人员的意见和建议，并予以解释答复和进行医保相关政策宣传。说尽千言万语，走过千街万巷，吃尽千辛万苦，通过查找资源、宣传动员、电话通知、监察执法、现场办理，多途径推进扩面，使我县的社保扩面工作再上一台阶。，

⒌改进作风，加强干部队伍建设。一是以党员先进性教育活动为契机加强了单位党风党建工作，各项制度得到进一步规范，并建立了长效工作机制；注重学习教育活动、讲求实际效果，务求群众满意；二是以干部轮岗为契机，推进干部人事组织改革。根据工作需要，月中旬，我中心启动了科级干部轮岗工作，首批对中心五个科室正副职进行了轮岗。三是强化服务意思，加强队伍作风建设。在思想上，牢固树立“立党为公，执政为民”的理念和群众利益无小事观念，以广大人民的根本利益为劳动保障工作的出发点和归宿，不断改进我们的工作方式和工作方法，满腔热情，脚踏实地地为民办实事、解难事、做好事。

一年来，我们社会保险工作虽然取得了较为肯定的成绩，但是，在实际的工作中，我们的工作依然存在不少的问题和困难，主要表现在：一是企业社会保险扩面难度较大，部分企业经营状况不是很好，有些业主和部分员工参保意识较为淡薄，老板不愿意为员工参保，员工也不想参保；二是社会保险费拖欠现象突出，并有逐年上升的趋势；三是个别定点医院、定点零售药店医保政策观念不强，医保监管有待加强；四是计算机网络建设相对滞后，建立“五险合一”社保信息系统需进一步创造条件；五是社会保险经办队伍业务素质和服务水平有待进一步提高。

二、××年工作思路

×年是全面实施“十一五”计划的开局之年，面对机遇和挑战，我们将紧紧围绕改革、发展、稳定这个大局，坚持以人为本，以完善社会保障体系重点，协调推进收入分配、劳动保障法制建设等各项工作，解放思想，团结奋进，扎实工作，推动全县社会保险事业的全面发展。

一、进一步完善社会保障政策体系。

⒈按照十六届三中全会提出的“坚持社会统筹与个人账户相结合，做实个人账户”的要求，全面加强做实养老保险个人账户工作，制订出台做实养老保险个人账户的具体的操作性意见，指导各地开展工作。同时，加强对各地贯彻执行“低门槛准入、低标准享受”养老保险参保办法、被征地农民基本生活保障与城镇养老保险的衔接、不同人群养老保险待遇享受情况等问题的督查，清理取消不规范的做法，规范和统一养老保险政策。认真研究事业单位养老保险政策，促进社会保险扩面工作。

⒉完善城镇医疗保险政策体系。积极推进困难企业职工医疗保障工作，解决落实好破产关闭解散和改制企业退休人员医疗保险问题。要研究解决部分参保职工医疗费用负担过重问题，研究提出非基本医疗保险覆盖范围的城镇居民基本医疗保障办法，逐步形成覆盖城镇全体居民的基本医疗保障制度。

⒊深入推进被征地农民基本生活保障工作，进一步规范完善被征地农基民本生活保障制度，认真研究解决当前存在的保障资金筹措难度大、保障水平偏低等问题。继续探索农村社会养老保险新路子，研究制定进一步加强农村社会养老保险制度建设的意见。

二、加大社会保险扩面征缴力度。

⒈养老保险，要通过制定保面措施，完善扩面办法，建立长效机制和激励机制，制定考核办法，实行扩面和保面并举，强化基金征缴，加大财政投入。要规范基金征缴工作，积极探索征缴工作新机制，实现基金增收。全县养老保险缴费人数净增人，基金收入达万元。

⒉医疗保险，要以非公有制企业职工和新型农村合作医疗为重点，进一步扩大基本医疗保险覆盖面，逐步使城镇各类从业人员都享有基本的医疗保障。全县基本医疗保险参保人数净增人。

⒊失业保险，要积极扩大覆盖面，以个中心城镇私营企业及其职工为重点，强化对用人单位缴费申报的审核，统一缴费基数，确保失业保险基金的及时足额征缴。实现全县失业保险参保人数达人，基金征缴额达

万元。

⒋工伤保险，要围绕《工伤保险条例》的贯彻落实，着力把高风险行业、企业纳入参保范围，努力扩大覆盖面。全县工伤保险参保人数达人以上；生育保险，要在前期工作的基础上，探讨研究其他县市的工作作法，并逐步推行生育保险，实现与医疗保险协同推进的扩面新模式，确保“五险”合一的工作模式进一步实施。

三、加强社会保险基础管理和服务。

⒈进一步推进企业退休人员社会化管理服务工作，摸清底数，指导各社区对企业离退休人员进行了全面调查摸底，建立了个人信息档案，随时掌握离退休人员的家庭、生活、身体状况及病亡情况，实行动态管理。建立健全了各项制度，成立了党支部，并开展了各项党的活动。使他们老有所管、老有所乐。确保全县企业离退休人员全部都能够纳入社会化管理。

⒉不断完善医疗保险医药服务市场竞争机制，推行定点医疗机构信用等级评定制度，进一步健全定点医疗机构运行机制。加强医疗保险基金管理，逐步完善医疗保险费用结算办法，进一步健全医疗保险稽核制度，加大对医疗服务行为的监管力度。

⒊完善失业保险个人缴费记录制度，使失业保险基金征缴、管理、使用和失业职工的管理趋于规范化。贯彻落实《失业保险基金促进再就业经费使用管理办法》，充分发挥失业保险在促进就业方面的作用。

⒋要加强社会保障基金监管体系建设，建立健全以社会稽核为主的基金监管体系。进一步强化基金监管手段，对社会保险费征缴、社会保险金发放、基金管理和运营各环节进行全过程监督，有重点、有计划地开展社会保险基金的全面清查和专项检查，加大对违纪违规基金的查处力度，切实保证基金的安全和完整。着眼于提升干部队伍素质，提高为民服务能力。

⒌提高执政素质和本领，培育求真务实的作风。一方面，加强干部队伍建设，认真学习“三个代表”重要思想和科学发展观，讲政治，讲大局，讲奉献。加强科学文化知识和业务技能培训，提高做好本职工作的本领，建设一支思想好、作风硬、纪律严、业务精、效率高的高素质干部队伍。另一方面，要引导本单位广大党员学习贯彻，坚定理想信念，坚持党的宗旨，增强党性观念，发扬优良传统，认真解决党员和党组织在思想、组织、作风以及工作方面存在的突出问题，在工作中不断研究探讨解决问题的新方法、新途径，增强了党员队伍和党组织的创造力、凝聚力、战斗力，全力打造了学习型、服务性、效率型机关，为我县加快全面建设小康社会、提前基本实现现代化，提供坚强的政治和组织保证。三要切实抓好系统行风建设，深化机关效能建设，全面推行政务公开。要在社会保险服务大厅建成的基础上，深入开展创建优质窗动，健全领导和工作机制，推动创建活动的扎实开展。要不断提高为民服务的意识和水平，把群众迫切要求解决的问题作为工作重点，从群众最关心的事项入手，切实解决群众的实际困难和问题，让群众看到实效，得到实惠。

社会医疗保险的基本特征篇4

[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理

[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建　厦门361012

[中图分类号]F840.684

[文献标识码]A

[文章编号]1672―2728(2007)07―0086―03

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：

一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策

1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。

由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。

2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。

3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。

城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。

4．离休干部、老红军。离休干部、老红军不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老红军医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老红军就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老红军就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老红军建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。

离休干部、老红军是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。

5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。

上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。

二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度

国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。

国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家

公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。

基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。

上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。

三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度

厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。

四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系

每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。

补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。

五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理

早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。

社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。

六、利用商业银行的金融配套服务和支持，建立了一套较为先进的职工医疗保险计算机管理系统，基本实现了管理的现代化

社会医疗保险的基本特征篇5

一、医疗保险基金运行的主要风险

1、基金征缴工作力度不够。一是由于政策缺乏强制性，目前部分个体、私营单位出于个人利益，不给职工办理医疗保险。二是个别参保单位有选择性投保，为单位领导及管理人员参保，单位员工不予参加，有的甚至将有病的亲朋好友挂靠参保；三是个别参保单位故意虚报、瞒报、故意压低缴费基数，甚至恶意拖欠医疗保险费；

2、参保人员结构失衡。一是目前参保单位中困难企业数量较多，这些困难企业退休人员所占比例大，多数退休人员年龄大，患病住院率高，使用统筹基金数额大；二是一些困难企业职工参加医疗保险前医疗待遇没有保障，个人看不起病，一些职工身患疾病多年得不到很好治疗，一旦有了医疗保险待遇就集中就医，过多消费医疗资源，导致了就医住院人数和统筹基金支出的增加；三是随着退休人员不断增多和退休金的逐年增长，而个人帐户划入比例不变，导致退休人员个人帐户资金划入数额不断增加，占用了一部分统筹基金，在一定程度上降低了统筹基金的积累水平，而且这种影响会越来越大。

3、医疗费用逐年攀升。一是随着医疗保险覆盖面的逐年扩大，参保患者的绝对数必然增加。二是实施基本医疗保险制度已有10年时间，参保职工对医疗保险有关政策的了解越来越多，并随着人民生活水平和生存质量的提高，使参保职工的医疗需求不断扩大。三是我国逐步进入人口老龄化社会，老年患者数量增加，病情较重，疾病叠性化速度增快，老年群体医保费用支出系数严重倒挂。四是由于多种因素，导致一些疾病自然发病率增加。

4、医患行为不规范。一是个别定点医疗机构为了自身的经济利益，在为参保人提供医疗服务时，违反协议管理的有关规定，不能做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”；二是参保职工与定点医疗机构联合，通过多做大型医疗设备检查、将医保目录外药品与目录内药品进行窜换等，套取医疗保险统筹基金；三是随着参保人数的增多，一些特殊疾病如透析、肿瘤患者等不仅数量上的逐步增加，而且由于一些医疗新技术、特效药品等的使用等使得其生存期延长，导致每一个患者平均医疗费逐年增加。

5、工作机制不健全。一是企业改革改制加大了医保基金运行风险。这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，而退休人员和和接近退休人员作为包袱和负担转嫁给医保部门，政府对改制企业部分退休人员缴费标准在政策上还给予照顾，减少了统筹基金收入总量。虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能弥补这部分人员就医的支出；二是由于医保经办机构受人力、物力、财力等限制，劳动保障部门和医疗保险经办部门对定点医疗机构的监管力度不够，造成基金流失。

二、针对基金运行风险的几项规避措施

医疗保险基金运行的优劣，直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，采取措施努力规避医疗保险基金风险，提高医疗保险基金运行质量势在必行。

1、加大政策宣传力度，合理引导医疗消费。将医保政策、操作流程、服务承诺向社会各界和参保人员进行公示范，使社会各界关心、支持、参与医疗保险制度改革。要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。积极引导广大参保职工，养成良好的就医习惯，小病到社区，大病到医院，合理利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金的使用效率。

2、加大扩面征缴力度，抵御基金运行风险。在当前扩面工作形势逐年严峻的情况下，千方百计积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系，满足不同人群的医疗需求。目前主要是应抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业参保工作，特别是城镇居民基本医疗保险试点地区要以国家实施全民医保目标为契机，认真抓好城镇居民参保工作，适当放宽政策，将符合条件的城镇居民及城镇人口中没有医疗保障的人员都纳入医疗保险中来，真正实现医疗保险的“大数法则”，达到真正意义上的“广覆盖”，进一步夯实统筹基金积累，提高基金抗风险能力。

3、深入开展征缴稽核工作，强化对参保企业的征缴稽核。建立稽核与征缴部门、经办机构、劳动执法联动机制，事前、事中稽核有机结合，即做好收又管好支。依据国家社保基金管理有关规定，制定稽核工作计划，确定重点稽核单位和稽核任务，量化工作指标，大力开展基金稽核工作。依据有关规定，对这部分单位参保人数、缴费工资等开展稽核，对虚报、瞒报参保信息的单位，按照有关规定给予相应处理，进一步提高参保信息的真实性和准确性。

4、完善政策体系，规避基金运行风险。在坚持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。对改革改制企业做到应收尽收、应提尽提、应补尽补；尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整来增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险。

5、强化监督管理，确保医疗保险基金合理支出。根据定点医疗机构特点，逐步建立信用等级制度，对协议执行不好、管理工作不到位的、信用等级差的，要从严进行审核监督，问题特别严重的要取消其定点资格。完善费用结算办法，经办机构要做好医疗保险相关数据的累积和分析，建立以总额控制为主体，按项目付费、服务单元付费、平均定额付费、病种付费等多种方式相结合的支付体系，逐步实现由单一制向复合制发展的结算模式。加大管理监督力度，规范医疗服务行为，重点查处挂床住院、分解住院、冒名住院等严重违规行为，依据有关规定坚决给予相应的处理。

社会医疗保险的基本特征篇6

今年我县社会保险工作由于县委、县政府的高度重视，主管部门的直接直接指导和大力支持，认真贯彻实施国务院《社会保险费征缴暂行条例》，加大社会保险费征缴力度，努力扩大社会保险覆盖面，强化基金管理，确保离退休人员基本生活，维护社会稳定，促进全县经济发展,作出了积极的贡献。 一、贯彻《条例》精神，强化基金收缴 国务院于今年元月颁布了《社会保险费征缴暂行条例》，标志着我国社会保险步入法制轨道，为社会保险费征缴提供了法律保证。为此，县委、县政府及时召开全县社会保险工作会议，贯彻《条例》精神，制订落实措施。劳动行政部门组织多种形式的宣传活动，印发宣传资料1万份，并通过电视媒体作连续宣传，做到《条例》精神，家喻户晓，不断增强社会保险意识。为了做好社会保险费征收工作，县政府、县劳动局领导经常带队深入企业，加大征收力度。县劳动局各职能股室严把基金收缴关，形成齐抓共管。社会保险费缴纳列入劳动监察重要内容之一，具有法律保证。社会保险经办机构全体工作人员实行基金收缴目标责任制，并与工资挂钩，调动了基金收缴积极性。全县参加养老保险的企业104个，在职职工18332人，全年应收养老保险费2050万元。在面临企业经济效益不佳，基金收缴十分困难的情况下，全年预计征收养老保险费1500万元，收缴率为73.1%，离退休人员参加医疗保险16个企业，预计收缴医疗保险费50万元。 二、实施“民心”工程，确保离退休人员基本生活 为贯彻落实中央12号文件精神，提高三条社会保障线，补发拖欠离退休人员养老金。在积累基金严重不足，企业补发十分困难的情况下，积极争取中央财政补助345万元，省市补助283万元，千方百计筹集资金，提高企业离退休人员养老金待遇，确保离退休人员基本生活。一是从今年7月起提高待遇标准4673人，月提高标准23.4万元，共补发养老金142.5万元；二是部分企业未按[97]53号文件提高离退休人员待遇标准，经逐个清理落实，共补发68.7万元；三是拨付企业历年和当年受益款187万元；四是发放企业离休人员养老金67.7万元；五是发放特困企业退休人员和补发拖欠养老金296万元（1896人）；六是实行差额结算，企业养老金1030万元，全年预计发放企业离退休人员养老金1792万元，发放率为105%。今年所有参保离退休人员补发了养老金，深受广大离退休人员好评。 三、加强基础建设，提高服务水平 1、积极创造条件，试行社会化发放。在资金十分困难的情况下，企业离休人员、三个直发企业退休人员养老金，特困企业退休人员基本生活费共计1000余人，由社保机构每月按时足额发放，解除离退休人员后顾之忧。 2、推行医疗保险，实行老有所医。由于企业经济不景气，欠缴医疗保险费十分严重，为了确保离退休人员基本医疗。一是强化医疗保险基金管理，实行专款专用，全部用于离退休人员医疗费开支。二是努力提高服务质量，开展家庭病床，送医送药上门，及时核报医药费用。在做好离退休人员医疗保险的同时，按照上级部署，积极推进城镇职工医疗保险工作。 3、建立个人帐户，实现微机管理。按照国家规定，为每个参保职工建立基本养老保险个人帐户，年内完成了全部数据录入工作，运用微机结算、打卡、查询，确保数据安全、准确。并培训了专业技术人员，积极解决计算2000年问题。 4、开展知识竞赛，提高自身素质。认真组织全体工作人员学习国务院《社会保险费征缴暂行条例》及劳动和社会保障部1、2、3号令，熟练掌握政策，精通业务，提高办事效率。并举办了“社会保险知识竞赛”，参赛率100%，均取得了较好的成绩，其中满分7人。 5、加强退管服务工作，丰富老年人晚年生活。在“老年节”期间，召开了全县离退休人员代表座谈会，县政府领导发表了重要讲话，离退休人员畅所欲言，欢聚一堂。年内并走访慰问离退休人员80人次，对特殊困难离退休人员发放慰问金20000元。进一步办好离退休人员活动中心，开展门球、象棋、字牌、阅报等多项活动，并热情为老年人服务。 今年社会劳动保险工作取得了一定的成绩，但也面临着各种困难和问题。一是基金收缴难，由于企业经济处于低谷，停产、半停产企业增多，增加了基金收缴难度。二是扩大养老保险覆盖面困难重重，私营企业、个体工商户从业人员养老保险工作，曾经多方努力仍难以起步。三是基金积累严重不足，已是入不敷出，寅吃卯粮，离退休人员基本生活难以保障。四是社保机构经费严重不足，工作人员工资不能按时足额发放，影响工作积极性。上述困难和问题，亟待解决和克服，才能推进我县社会保险事业健康发展。 四、下年工作计划 1、继续加大社会保险基金收缴力度，力争基金收缴率达到90%以上。 2、积极创造条件，按照国家统一部署，实行全收全付结算办法，逐步实现养老金社会化发放，确保离退休人员基本生活。 3、国有、集体企业参保率100%，发展股份制企业、私营企业、个体工商户从业人员养老保险5000人。 4、积极推行医疗保险制度改革，按照国务院文件精神，年内全面实施城镇职工医疗保险。 5、及时完成县政府、劳动行政部门交办的其他各项工作。

社会医疗保险的基本特征篇7

【关键词】医疗保险制度；医院市场行为 ；过度医疗

1 我国医疗保险制度现状

随着我国基本医疗保险制度的推广与普及，我国医疗保险制度由原来单一的公费医疗、劳保医疗逐渐转变为全民普遍医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。在1998年12月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险制度开始不断完善，基本医疗所覆盖的范围不断扩大，对医院的市场行为也产生一定的影响。

我国社会保障体系主要由社会保险、社会福利以及社会补助组成，其中社会保险是社会保障体系的中坚部分。社会保险则主要包括五险，基本医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险以及生育保险。其中基本医疗保险是社会保险的重要组成部分，是将原来由个人主要承担的医疗风险，改由个人与用人单位共同参加的一种社会保险，用来保障民众的医疗需求，提供民众福利，改善民生。

2我国医院市场行为的特点

我国医院市场，因为其提供商品和服务的特殊性，整个市场存在供给双方信息的严重不对称性和政府参与较多市场竞争不完全的特点。1）供给双方信息不对称。卫生服务作为市场和商品，需求方为患者，表现为刚性需求；供给方为医生，则表现为医生信息和知识比患者多，医生在学术知识方面的权威性等都是造成供给双方信息不对称的主要原因。伴随着信息上的不对称，医疗服务的提供者和消费者对于医疗服务的内容、质量、效果、价格等信息的了解程序不同，供方往往作为患者的“人”和“参谋”，对服务的种类、数量、方式等作出选择，医患之间存在着“委托关系”以及双方“激励不相容”的可能性，容易导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵。2）政府参与较多，不完全竞争市场。医疗服务作为国计民生中重要的一个环节，在社会保障方面有着重要的作用。因此，医院市场在性质上便跟传统的商品市场一样完全市场经济。

3 医疗保险制度对医院市场行为的影响

3.1医疗服务价格方面的影响

我国医疗机构的经费来源包括3个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。地方财政拨款取决于地方政府的财政能力，而非医院的自身盈利能力决定。由于政府财力不足，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，为了促进医院的市场化运营，政府放权给医院自己定价出售药品。于是便造成了今天”以药养院“的局限，大多数医院将药品加价后卖给消费者。但是基本医疗保险制度实施后，规定消费者可以在指定的医疗机构或药店购买含政府补贴的相对低价的药品，因此，医院对药品的垄断经营被打破，无法获得超额利润。此外，由于政府参与市场配置，价格相对低廉，医院销售这些药品并无法维持其生存。因此，部分医院非法出售限价外药品，从而获得利润。

3.2医疗服务质量方面的影响

医疗服务质量并不单单指治疗的效果，还包括医院的服务效率以及医院的服务态度，总的来说，医疗服务质量可以用医疗满意度来代替。但是在实行基本医疗保险后，医院因收入来源的减少，在提供医疗服务上，普遍存在着过度医疗的现象。

所谓过度医疗，是指医生违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求，实施不恰当、不规范、不道德的医疗行为，包括过度检查、过度治疗、过度用药等。过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。中国医疗保险中的“六非”行为，主要是指非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇，一直广受诟病。由于基本医疗制度的普及，医疗服务不再是垄断高利润行业，而是一项社会公共服务品。但是医院在运营操作上还是原来那一套模式，没有及时转换角色，做好定位，从而出现，不得不依靠过度医疗来维持原有的高利润。

3.3对医疗机构定位产生的影响

基本医疗保险制度改革的实施，对医疗机构的影响是全方面的。其中最为重要与根本的影响，则是将颠覆传统医疗机构的功能定位。传统的医疗机构没有对患者进行细分，多是综合性大医院，而随着基本医疗保险制度的全面覆盖，综合性大医院则多为国家或政府补贴医院。商业性的医疗机构则需要对目标客户群体进行市场细分，针对每个细分市场提供优质的服务，从而获得利润，例如医疗教育服务、特殊人群保健、高级护理诊所等方面的市场。随着社会经济的发展，人们经济生活富足，越来越关注身体，对各项身体护理及医疗服务质量的需求也越来越高，例如随叫随到的家庭医生服务，专业体检医院或高级护理医院等等。此外，中国是世界的人口大国，也开始逐步步入老龄化社会，针对老年人的护理与保健服务都将是下一阶段很大的市场需求。

随着我国基本医疗保险制度的推广与普及，我国医疗保险制度由原来单一的公费医疗、劳保医疗逐渐转变为全民普遍医疗保险制度。但由于医院市场具有信息不对称、政府干预、医患激励不相容等特征，城镇职工基本医疗保险制度的全面推行，从医疗服务价格、医疗服务质量以及医院功能定位三个方面对医院的市场行为产生了影响。

参考文献

[1]刘雪.城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J]劳动保障世界，2010.6.

社会医疗保险的基本特征篇8

（盱眙县社会医疗保险管理处 江苏·淮安）

摘要：自实行社会医疗保险以来这项政策主要包括城市和乡镇的工人。有部分企业经营困难，很难上缴医疗保险费用。困难企业、园区企业、进城务工人员以及留守儿童和少年都是扩面征缴面临的难题。为了解决就这一点难题，本文进行研究并给出一些对策。

关键词 ：医疗保险；扩面征缴；难题；对策

一、盱眙县医保扩面征缴的现状

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》（苏政发[1999] 83号）精神，结合实际情况，近年来，盱眙县强力推进城镇职工医疗保险制度改革，积极做好医保扩面征缴工作。目前，全县行政区域内医保覆盖面日趋扩大，但也存在着制约医保扩面征缴的一些瓶颈。

1．医保意识不强，增加了扩面阻力

因企业改制，职工买断工龄解除劳动关系的失业人员越来越多。这部分职工由于原企业没有为职工办理医疗保险，认识不到医疗保险的重要性，所以没有主动参加医疗保险的积极性；一些企业，特别是私营企业，对此更是避之不及，存在着等、拖的思想，影响了企业员工按时参保。

2．人员流动性大，给扩面增加了阻力

部分下岗职工后来到民营企业工作，虽然他们在原来单位参加了医保，但新企业为了减少开支、节省成本，不与流动性强的员工签定正式劳务合同，拒交、少交医保费用。同时，由于收入普遍偏低，很少有员工主动缴纳全款，这样就会出现医保费用缴纳中断的现象。另外，失业人员续保能力差，也成为医保扩面的困难之一。据不完全统计，盱眙县50岁以上的失业人员大部分已办理续保手续，但年龄在40岁以下的失业人员续保比例很低，不足33%。

3．制约措施不力，使扩面工作失去了推进力

尽管有关法律、法规早已明确规定，对不按规定参保或履行缴费义务的单位和责任人可进行处罚，但在实践中，诸多干扰因素的存在，处罚措施难以完全落实到位。

4．缺乏配合协调，影响了扩面工作的合力

医保扩面征缴工作是加快建立独立于企事业单位之外的社会保障体系的一项基础工作，扩面征缴工作应是全社会的义务。而从近两年的实际工作来看，相关部门缺乏协调配合，整体联动难度大，从而形成人社部门唱独角戏的局面。

二、盱眙县医疗保险扩面的具体措施

1．加大医保政策宣传力度

2010年始，以县人社局为牵头单位，组织4个医保政策宣讲组，深入乡镇、部门、社区、企业大力宣传医保优惠新政策，开办宣传讲座、现场指导扩面、分发宣传材料、利用县内新闻媒体开辟宣传专栏等，将医保新政及时、全面地宣传到千家万户。

宣讲组帮助城乡居民算好幸福账，算好健康账。鼓励农村居民、广大职工积极参保，分享改革成果。据统计，医保扩面突击月期间参加医保人员有70%以上人员是农村居民。同时，大力加强对私人企业、私人工商业主法律法规宣传，提高他们依法为员工缴纳医疗保险的自觉性、主动性。

2．工作重心前移，加强医保扩面工作力度

盱眙县以刚性指标进行压力传递，将扩面任务化整为零，将医保扩面任务分解到全县各乡镇和部门、单位，提前做好人员特别是特殊群体的摸底、动员工作，并以奖惩促扩面；对困难企业采取低水平起步的过渡办法，适当降低企业缴费比例，出台灵活就业人员医疗保险统筹办法，积极解决与企业解除劳动关系人员的医疗保险问题，使广大失业人员享受到同正式职工一样的医疗保险待遇，避免出现失业人员因病致贫而影响基本生活的现象。

3．开通医保服务通道

从2010年5月下旬起，选派业务尖子到服务一线充实力量，并将封闭分散受理业务方式改为敞开式办公，集参保申报受理、政策咨询、账户查询、费用审核和基金结算等项目于一体，简化了工作流程，实现窗口式、一站式服务，方便了参保人员，提高了办事效率，让大家乘兴而来、满意而去，为全县社保扩面和基金征收取得双赢奠定了坚实的工作基础。

三、对盱眙县医保扩面今后工作的展望

1．扩大参保范围，降低参保门槛

要对医保政策做进一步调整，扩大参保范围，提升扩面速度，使医保作用最大化。目前盱眙县医保覆盖率离目标还有一段距离，出台更具体政策、更有力措施是当务之急。要把园区企业农民工、民营个体经营员工都包含进来，对部分经济困难的企业在缴纳费用时采取降低标准的方法；用人单位无力按期缴纳基本医疗保险费的，经人社部门审批同意后，可缓交1-3个月，缓交期间由单位按医改政策核报医疗费，补缴后单位再和医疗保险经办机构结算。用人单位申请缓交基本医疗保险费须经职代会（职工大会）或职工代表团组长联席会讨论通过。使医保制度改革后更加适合各种类型的企业，才能实现扩面的最终目的。

2．政府做好主导作用，做好医保扩面征缴协调工作

对医保扩面起主导作用的是政府，想要做好医保扩面工作必须要得到政府的高度支持。要巩固扩面工作的成果，让盱眙县医保保持在一个比较高的水平，政府部门要将扩面的任务逐级分配给相关部门，而且要将这部分工作作为年底的工作考核内容，并建立长效机制，避免突击工作现象出现。

部门之间切实做好配合，以部门联动促扩面。联合工商、税务部门，督促做好新设企业参保工作；联合教育部门，做好中小学校及幼儿园在校学生参保工作；县人社局及时整理医保扩面信息，合理的分配各部门的工作资源，还有要对执行任务的人员进行业务上的指导；就业中心要对企业公司等单位新招聘员工办理人员流动。社保科在办理事业单位职工退休，劳动监察大队、劳动仲裁等科室在接受员工投诉时都要严格审查这个部门或单位是否存在欠缴医保费现象和员工没有参加医保的现象，动员并指导存在欠费和未参加医保职工将拖欠费用补齐、补足，对特殊群体制定科学合理的缴费制度，尽可能地减少参保工作中存在欠费和漏保现象，让参保工作不留死角，使参保覆盖范围更广更全面。