社会医疗保险法范文

社会医疗保险法篇1

【关键词】医疗保险 异地结算 解决办法

一、异地结算的概念

依据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则,参保人在参保地医疗机构门诊就医可以直接刷卡消费。住院可以只支付自费及自付部分,统筹金支付部分由医保部门和医疗机构结算。实现同地医保直接结算,大大方便和减轻患者的负担,同时实现了医保机构对医院服务的同步监管。但经过批准外转和退休返住原籍人员可异地就医,也应该或可以按照上述办法进行结算。所谓的异地结算的实际情况是所有费用必须先行垫付,后回参保属地医保机构报销,这就是异地结算。异地结算难就是不能异地结算或结算成本很高而不愿异地结算。

二、异地结算难的原因

按照现行医疗保险政策设计,我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一,即双方筹资负担支付双户双段且设封底线。

1.筹资模式统一。双方共同负担。

2.支付模式统一。双户两段封顶支付模式,即个人账户用于支付小病或门诊费用。统筹基金账户支付大病或住院费用,分自负段或统筹支付段,并设最高封顶线。

此外,更多的是不统一。

(1)统筹体系不统一。现行统筹体系包括省级统筹(以四大直辖市为代表)、大部分的地市级统筹、少部分的县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办。

(2)筹资机制及水平不统一。城镇职工以企业、个人共同筹资为主,筹资水平较高,新农合和城镇居民以国家财政出资为主,筹资水平较低。二者人均筹资水平差别较大。

(3)医疗保险基金属地分割、管理不统一。有多少个统筹单位就有多少个统筹基金,据资料记载,全国现行有1000多只医保统筹基金。

(4)支付水平和服务项目不统一。公务员,职工好于居民和农民,经济发达好于欠发达地区。

(5)医疗保险管理信息系统没有全国联网,设计标准、技术标准的不统一使信息系统无法联网。

上述不统一是造成结算难的真正原因。而不统一现状是现行经济发展水平与当今我国基本国情决定的。

三、异地结算难的后果

1.医保部门无法同步实现监管医疗机构的服务行为和参保人真实就医情况,增加了医保基金管理风险。

2.患者权利削弱,参保人负担加重。

3.不利于人口流动。

所以必须尽快解决,并以此为突破口促进全国医疗保险管理水平再上新台阶。

四、异地结算难的解决办法探讨

1.基本思路

成立全国医疗保险结算中心,以现代网络信息技术为基础,明确参保人、结算中心、属地医保机构三方权利和义务,并以权力和义务相互制衡原理设计结算交易流程。全国医疗保险结算中心应定性为商业业务,从机制上防止官办的官僚主义和低效率的工作状态。

(1)成立全国医疗保险结算中心,各地医保机构作为会员缴纳会费,上传各自参保人员及医保机构信息。结算中心与各地医疗机构收费窗口联网,即医院-结算中心-属地医保管理机构。

(2)结算流程

(3)结算的相关条件

①完善相关结算制度和标准。

②标准化的技术文件(审核依据)。

a.支付模型参数设定文件:如起付线,封顶线,支付比例。

b.基本药品目录/基本医疗服务设施标准/基本诊疗疗项目标准。

c.医疗服务价格标准治疗项目代码表。

(4)各方权利和义务相互对等形成制衡机制,保证结算流程合法方便运行

①属地医保机构

a.及时上传信息并对上传信息真实性、可靠性负责。

b.按时缴纳会员费及保证金,享受异地结算代办权利。

c.及时办理托收业务。

②结算中心

a.按标准或约定有权收取费用。

b.依据属地医保政策标准信息审核参保人员身份合法性、就医过程真实性、费用合理性。

c.对违规造成的拒付负责。

d.先行支付的义务。

③参保人员

a.对医疗保险信息及就医事件真实性负责。

b.先行支付个人自付/自费部分。

c.自觉缴纳结算手续费。

2.演进路径

(1)医疗保险信息系统标准统一,目前技术已完全具备。

(2)审核的技术标准及流程标准统一,实现网上自动化业务审核功能。

(3)按照筹资水平决定支付水平原则、归类统一,如表1。缴什么水平费用就享受什么水平待遇。强化筹资水平与待遇水平挂钩的观念,淡化具有歧视嫌疑的以身份确定享受水平的观念。

(4)筹资主体和基金实现统一。出台统一的医保法规,从法律上统一基金经济产权,消除基金属地所有分割管理的不合理局面。在实际演进中要按照自愿和利益诱导原则。实现属地基金的“并购”集合,即集合比分散有利。切忌行政干预强制合并。事实上实现基金的大统一,既不可能也不现实更无必要。即使基本医疗保险待遇统一,辅助、补充的保险品种也未必能统一。这是社会经济发展永远都不会在空间上、时间上完全均衡的自然属性决定的。在我国还处于社会主义初级阶段中不均衡性表现更加明显。

社会医疗保险法篇2

关键词 医疗保险 制度分析 中国 德国

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)02-0064-03

根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点 ［1］。1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法――《工人疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度。随后，欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度。随着第二次世界大战的爆发，这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区。目前，以社会医疗保险制度为主体的国家主要有：德国、日本、俄罗斯和中国。其中，德国是这种制度的典型代表。

1 中德社会医疗保险制度的历史沿革和现状分析

1.1 中国

作为一个发展中国家，由于经济水平和人们医疗保健观念的落后，我国医疗保险制度的构建相对比较滞后。我国于1952年建立了公费医疗制度，到1995年年底，全国享受公费医疗的人数达3 420万人左右。但是，随着医疗保险范围的扩大，享受人群的不断增加，以及工资制度的改革等情况的变化，公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1998 年12 月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着我国统一的医疗保险制度的建立,在医疗保险法制建设方面具有里程碑的意义。《决定》确立了基本医疗保险实行低水平、广覆盖、多层次以及社会统筹和个人账户相结合的基本原则,将城镇的用人单位和职工纳入基本医疗保险的适用范围,建立由用人单位和职工共同负担的费用筹措机制,明确了统筹基金和个人账户的支付范围。

目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。

1.2 德国

1883年德国政府出台了《工人疾病保险法》，为社会医疗保险制度的建立奠定了法律基础。自该法实施后的100多年来，德国的医疗保险制度经历了多次改革，体系不断完善，但社会医疗保险制度始终是这个体系中最基本、最核心的部分。德国现行的医疗保险制度体系主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。其中，法定医疗保险是这个体系的主体部分，覆盖了德国90%以上的人口，资金来源于雇主和雇员按一定收入比例缴纳的费用，由全国近千个医疗保险基金会进行管理，通过基金会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订服务协议，向参保人员提供医疗、预防保健等服务。1994年，德国政府在法定医疗保险的基础上分离出了法定护理保险，这项制度是专门针对需要长期护理的人员。除此之外，在德国，有12％的国民购买了私人保险，主要是高收入人群，其中8％的人完全通过私人医疗保险来为自己提供医疗保健服务，4％的人在参加法定医疗保险的同时购买私人医疗保险［2］。公务员、警察和军人、战争受害者等特定人群享受福利性的医疗保险待遇，其费用由政府提供。

2 中德社会医疗保险制度的比较分析

中国和德国都是社会医疗保险制度的典型代表，两国既存在一定的相似性，又有许多不同之处。与德国进行比较，或许能对我国社会医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用。以下将从医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式三个方面对两国的社会医疗保险制度进行比较和分析，并提出一些进行完善的建议。

2.1 逐步扩大参保范围，提高医疗保险覆盖率

上文提到，社会医疗保险制度具有强制性的特点。所谓强制性，是指社会医疗保险是国家的法定医疗保险，所有在国家规定范围内的国民都应参加，它与商业医疗保险中参保人具有自愿选择权明显不同。强制实施的主要目的是为了防范出现逆向选择的风险，保证不同收入、不同健康状况的人都能在相同条件下享受同样的医疗保健服务，并且保证整个医疗保险基金总量的稳定。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇［2］。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。

我国目前基本医疗保险的参保范围主要还是过去的公费、劳保医疗所规定的对象，具有参保范围狭窄、保险覆盖率低的特点。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。与德国相比，值得我国借鉴的有以下三点：一是目前我国虽然没有将职工家属统一纳入基本医疗保险的范围，而且没有规定职工家属的缴费义务，但是，实际上“搭便车”的现象普遍存在，并且医疗费用支出包括了部分职工家属的消费。而在德国，职工家属作为连带参保人是可以免费享受医疗保险的。所以，针对这种现象，结合我国国情，建议政府可以考虑将职工家属统一纳入基本医疗保险，其缴费比例可以相对低一些，其中的不足部分由政府进行补助或由医疗保险基金进行分担；二是在我国，退休职工参加基本医疗保险但不需要缴费。而在德国，从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费，从而增加了医疗保险基金的总量，缓解了在职人员的缴费压力，增强了社会公平性；三是我国法律规定政府对低收入人员承担缴费义务，而德国全部是由法定医疗保险的各个基金会分担风险，从而减轻了政府的财政负担。

通过比较可以发现，德国医疗保险范围的高覆盖率保障了人们能机会均等地享受基本医疗卫生服务，而且其医疗保险范围还体现了“保大保小”相结合，偏向“保大”，预防保健与医疗服务相结合及满足多层次需要的原则。这种既保证社会的公平又讲究效率，还能满足不同人群需要的保险范围确实值得我国借鉴。

2.2 合理调整缴费比例，稳定社保资金来源

社会医疗保险通过对有收入的人群征收保险费的形式筹集资金，其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支，收支平衡”的原则支付，具有强制性和共济性的特点。

在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。而我国基本医疗保险制度规定，医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6%左右，个人缴纳2%。从目前我国实际缴费水平看，用人单位缴费率全国平均为7.5%左右，部分地区达10%～12%,绝对比例高于一些发达国家，但是个人缴费率自1998年以来一直为2%［3］。单位和个人缴费比例的不合理，增加了用人单位的负担，影响了其缴费的积极姓，造成一些单位少缴、拖缴甚至不缴的现象，使医疗保险基金的来源难以保证。因此，建议政府按照总量控制、调整分担比例的原则，适时调整单位和个人的分担比例，在增加个人缴费比例的同时，降低用人单位的缴费比例，从而保证社保资金来源的稳定。

2.3 完善支付模式，控制医疗保险费用上涨

控制医疗保险费用的过快增长是各国普遍重视的课题。近年来，我国在这方面也颁布和实施了一系列的法律法规，但是总体上收效不大。德国从1977年开始致力于法定医疗保险的费用控制工作。综观德国有效的控制法定医疗保险费用的做法，有两个方面值得我们借鉴和学习：一是建立经济性的审查制度，进一步保证医疗服务质量。在德国，所有的医疗服务提供者都有义务根据经济原则提供服务和开处方，并由医保局和合同医生共同组成的审查委员会对其进行审查，超过平均值者则必须赔偿。该制度对医疗服务提供者的行为起到了很好的约束作用，使其能更好地为患者服务。二是实行预算化管理，我们知道，社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”，即在参保病人接受医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后，所产生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。1993年德国法定医疗保险中引进了医药预算计划，即在立法者规定的财政额度基础上，医院和医疗保险经办机构可以根据法定的参数引申这一预算。如果某个地区的医生开出的药超过了预算，则超出部分自动从其报酬中扣除。这一自我调节机制使德国的药品支出在该预算年度第一季度几乎降低了20％，而人们并没有感到医疗服务水平的下降。

3 结语

德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，在这一方面做了大量的改革和探索，对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。我国应在立足本国国情的基础上，对其改革的实践进行评价和学习，从而进一步完善我国的社会医疗保险制度，以满足广大人民群众对医疗保险的需求。

参考文献

1梁云，邵蓉.国外医疗保险模式的比较及对我国的启示［J］.上海医药,2007，28(6):257.

2 中华人民共和国劳动和社会保障部，德国技术合作公司.德国医疗保险概况［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2000：38.

3 乌日图.医疗保障制度国际比较［M］.第一版.北京:化学工业出版社,2003:274.

社会医疗保险法篇3

关键词：医疗保险；法律制度；个人账户

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2015）07-0018-02

一、引言

社会医疗保险仍然是当前我国普通民众最关心的社会问题之一，如何建立一套行之有效的医疗保险法律制度关系着国家的发展和社会的稳定，关系到公民的生命健康权和医疗保障权的实现。2010 年我国颁布了《中国人民共和国社会保险法》为医疗保险制度的改革提供了最有力的法律保障，从医疗保险制度建立至今，我国的医疗保险法律制度在建立发展和改革过程中，取得了长足进步，同时也遇到了一些难以解决的问题。

二、我国医疗保险法律制度存在的问题

（一）我国医疗保险立法滞后，立法层次较低

目前，我国尚未形成一套完整统一的医疗保险法律制度体系，在《社会保险法》中关于医疗保险的规定也多是原则性的。当前我国医疗保险的调整和规范主要依靠行政法规、行政规章和国家以及地方的政策；然而，各地方的医疗保险政策规定也各不相同，给人一种我们只用行政手段而不是用法律手段来推动医疗保险发展的感觉。“医疗保险立法先行”这是从世界医疗保险发展史中得出的重要结论，原因是医疗保险的整个运行过程包括基金筹集、基金的运营管理、支付和医疗服务的供给会涉及到多方面的权利义务关系，这都离不开医疗保险法的调整和规范。

我国医疗保险制度的立法层次低，2010年颁布的《社会保险法》对医疗保险设专章，但只有些原则性的规定。医疗保险方面的单行法律尚未制定，导致目前各地医疗保险的规范主要依据国务院的决定、行政法规和部门规章，有的地方甚至仅以地方规范性文件规定。医疗保险立法滞后、层次过低的现象既与医疗保险制度在我国的重要地位不相称，又不足以保障医疗保险制度的规范运行。

（二）我国医疗保险制度设计存在缺陷

1.缺乏城乡一体统筹的制度设计

目前我国现有的医疗保险体系是由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成，该医疗保险制度体系存在城乡分割、制度分设、资源分散、管理分离等体制性弊端。农村在保障范围、保障项目、保障水平等方面无法与城市相提并论，这种城乡二元结构的制度模式不仅违背了保险大数法则的本质规律，而且造成城乡居民在筹资和待遇水平上的差距，降低了制度的公平性。随着城镇化的迅速发展和日益频繁的人口流动，重复参保和城乡医保无法转移衔接的问题日益突出，既造成了资源的浪费又影响了全面医保目标的实现。

2.基本医疗保险个人账户设计存在弊端

医疗保险个人账户的引入主要是借鉴养老保险个人账户的经验，制度设计的初衷是：第一，实现基本医疗保险基金纵向积累，使职工在年轻健康时能为年老患病时储蓄医疗费用；第二，对基本医疗保险缴费产生激励作用；第三，增强职工基本医疗费用控制意识。但是这种制度设计忽视了医疗保险的现收现付制与养老保险的积累制的区别。第一，疾病发生的不确定性使基本医疗保险费用支出具有随机性，基本医疗保险基金实际上很难实现纵向积累。同时，纵向积累也不是个人账户的本质属性，个人账户是否发挥作用主要看它在基本医疗保险中抵御医疗风险起了多大的作用，而不是看它积累了多少，积累也是为了将来更有效的抵御风险。所以通过个人账户积累医疗保险基金的初衷是不恰当的。第二，个人账户起不到激励个人缴费的作用，基本医疗保险费用一般是用人单位直接从职工工资总额中扣除来缴纳，这样基本医疗保险缴费率的高低与用人单位缴纳费用的积极性有直接关系，而与个人缴纳基本医疗保险费的关系不大。基本医疗保险费是用人单位生产成本的组成部分，即使在个人缴费积极性很高的情况下，也会出现用人单位逃避缴纳基本医疗保险费的情况。第三，个人账户对医疗费用的控制作用也十分有限。当个人医疗账户和社会统筹基金在结合方式上采取直通式的时候，当参保人的一小段有限责任并不能成为大的经济负担时，很可能把花光账户作为获得社会统筹支付的筹码，而且中国目前的医疗费用增长主要是成本推动，而不是需求拉动。所以，控制基本医疗费用的支出主要是通过抑制医疗服务提供者的道德风险来实现的，医疗保险个人账户的控制作用十分有限。

基本医疗保险个人账户的存在还有以下弊端，第一，个人账户造成了基本医疗保险基金大量沉淀，降低了基本医疗保险基金的使用效率。第二，个人账户分散了基本医疗保险基金，降低了医疗保险基金的抗风险能力。第三，个人账户管理成本高，账户基金保值增值压力大。第四，设立个人账户使基本医疗保险存在大量转制成本，同时降低了医疗保险的公平性，因而基本医疗保险个人账户制度亟待改革。

三、完善我国医疗保险法律制度的建议

（一）完善医疗保险立法

通过对我国医疗保险法律制度的考察和思考，可知我国现行的医疗保险制度在诸多方面都处于改革发展阶段，更需要在立法上进一步完善。针对目前我国医疗保险立法滞后，立法层次较低的问题应做好以下几点。

首先，要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级。我国医疗保险立法以地方立法为主的现状，主要是因为我国医疗保险改革的地区性试点模式，因此要实现医疗保险立法由地方立法向国家立法的转变，提升医疗保险立法的效力等级，扩大医疗保险立法的效力范围。完善我国医疗保险法律制度应当在总结试点地区立法经验的基础上，逐步适时地制定全国统一适用的医疗保险法律，这样既提升了法的权威性和公信力，同时也实现了立法的统一性。

其次，针对医疗保险立法层次较低的问题，当务之急是要将分散的医疗保险行政立法转变成人大及其常委会的系统化立法。因为我国现行的医疗保险法律制度尚处于改革探索阶段，全国人大、国务院或其下属机构的医疗保险方面的法律、法规、政策数目繁多，这种低层次的零星分散的医疗保险立法不能保障医疗保险的顺利运行，因此，提升我国医疗保险的立法层次是当前医疗保险立法工作的重要目标。

再次，我国《社会保险法》对医疗保险制度的规定仅限于原则性和授权性规定，对城乡医疗保险统筹、城镇居民医保和新农合的筹资机制、支付制度、费用分担机制等内容无明确规定，只有授权性规定，这就要求制定相关的配套法律法规使这些授权的内容更加明确化具体化。从我国目前的医疗保险实践看，急需制定与《社会保险法》配套的医疗保险法律法规，与《社会保险法》确立的医疗保险的原则性规定进行配套，对社会保险法已明确的内容在程序上加以完善，增强其可操作性。配套法律应对医疗保险的城乡统筹问题、异地就医的转移支付问题以及如何处理职工医疗保险的个人账户等问题作出明确具体的规定。

最后，我国应逐步制定《商业医疗保险法》《医疗救助法》等医疗保险法律，形成与基本医疗保险法律制度相配套的医疗保险法整体框架。同时，借鉴国外的立法经验，制定《医疗保险税法》《医疗保险基金审计法》等，增加社会医疗保险基金的来源，保障医疗保险基金的有效运行。

（二）探索建立医疗保险城乡统筹法律制度

全国目前已有多个省市进行了医疗保险制度城乡统筹的探索，积累了许多有益经验。如杭州，长沙等地区已经基本实现了医疗保险制度的城乡统筹，这为医疗保险城乡统筹提供了实践基础。要实现城乡医疗保险统筹首先要做好统一的顶层制度设计，最大限度地化解城乡统筹的阻力；其次，要推进医疗保险管理体制的统一，应当整合城乡医疗保险经办管理资源，实现医疗保险的城乡一体化经办管理，同时要逐步整合城乡医疗保险的行政管理部门，实现行政管理的统一，奠定之后制度融合的基础，在此基础上，最后实现城乡医疗保险制度的衔接统一。在实现城乡统筹的基础上，设置多个医疗保险档次，允许城乡居民自由选择参保档次，使医疗保险制度的强制性与灵活性达到统一。

（三）弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户

基本医疗保险个人账户不但没有达到其设立初衷，反而在现行运行模式下产生了一系列弊端。因此应对基本医疗保险个人账户进行调整，对于基本医疗保险个人账户不应直接取消，应该弱化并逐步取消，这样才会使基本医疗保险基金实现供求平衡发展，实现基本医疗保险的功能。具体可以分为以下两步：首先，设置过渡期稳妥处理现有个人账户余额，在过渡期结束前个人账户余额全部由参保人员处分，可以提现也可以用于医疗费用支出。同时规定在过渡期开始之后，参保人员按照对等的缴费率缴纳基本医疗保险费用，所有缴纳的费用全部进入社会统筹。其次，取消基本医疗保险个人账户，用报销门诊基本医疗费用的办法代替。基本医疗保险实践中，基本医疗保险个人账户主要用来支付门诊费用。取消基本医疗保险个人账户后，用报销门诊基本医疗费用的办法代替，一方面可以减轻患者的医疗费用负担，另一方面也有利于基本医疗保险基金的合理利用。报销门诊费用应该对不同年龄段的人群设置不同的费用报销办法，根据不同年龄段设置门诊报销费用总额，设置总额时要考虑不同人群的门诊发病率、门诊费用之间的比例等，超过报销费用总额的由个人自付。

参考文献：

[1] 贾洪波.中国基本医疗保险制度改革关键问题研究[M].北京：北京大学出版社，2013：85-88，136-138.

[2] 孙晓利.“新医改”中政府责任的法律探究[J].法制与社会，2012（5）：213-214.

[3] 郑功成.医疗保险学[M].北京：商务印书馆，2009：16.

[4] 林 枫.论医疗保险个人账户[M].北京：中国卫生经济，2004（4）：30-32.

社会医疗保险法篇4

[关键词]社会医疗保险　承受力　社会保险法　改善措施

2010年10月28日，《社会保险法》正式通过立法程序，将于2011年7月1日实施，加上在此之前的2010年10月18日，中共中央十七届五中全会审议并通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》，未来我国社会医疗保险的完善与发展既有了法律依据，也有了战略规划指导意见。与此同时，社会医疗保险还面临来自实践中的一系列难题急需解决，政策法规的推动力和实施过程中的压力并存。如何通过加大政策法规推动力、减少和缓解各种压力，不断提高社会医疗保险的承受力，对社会医疗保险健康平稳发展具有重要意义。

一、现阶段我国社会医疗保险承受的压力分析

医疗保险的制度设计要与国家的综合国力和制度的内外环境要素相一致，鉴于我国各地区社会经济状况的差异较大，在社会医疗保险制度设计时，采取了属地化管理和社会化管理的基本原则，各地区结合自身的实际情况形成了多种运行模式，在一定程度上推进了社会医疗保险的快速发展。然而，随着社会经济发展和城乡统筹战略的提出，以及社会医疗保险关系转移接续等系列措施的实施，使得社会医疗保险要承受来自于外部和内部的双重压力。

1、我国社会医疗保险面临的外部压力

(1)社会医疗保险的国内外发展趋势。我国正在从农村社会向工业社会转变，产业结构正处于调整与升级阶段；人民生活水平有了大幅度提高，正在向全面小康社会迈进。与社会转型相适应，我国社会医疗保险也呈现出以下几个特有的趋势与特点：一是社会医疗保险统筹层次进一步提高，由原来城乡分割的县级统筹逐渐转向省级统筹，并最终实现全国统筹，当前正处于城乡统筹的关键阶段；二是社会医疗保险关系的全国转移接续，主要解决以农民工为主体的流动人员重复参保、断续参保问题；三是根据我国公民的特征，逐步形成以参保人群特征为基础的分层分类保障，即逐步健全以就业特征划分的职工医疗保险和城乡统一的居民医疗保险，以及针对低收入人群的社会医疗救助；四是随着社会经济发展和国家财政支持力度的增强，社会医疗保险水平在逐步提高，报销比例和封顶线逐年提高、疾病范围和诊疗项目进一步扩大；五是社会保险体系更加完善，城镇职工“五险一金”社会保障体系基本建立，城乡居民养老保险正在试点推广。

从世界范围内看，各国在医疗保险制度的设计上，普遍根据各国的具体国情进行了调整，将保险的保障水平设定在一个可控的范围之内。欧美等几个主要经济大国医疗保险都面临以下几个方面的问题：一是快速的社会老龄化导致社会医疗保险基金压力越来越大；二是生活水平的提高和医疗技术的进步导致医疗费用过快增长，与经济增长速度偏离问题越来越严重，财政负担压力日益增大，加上国家财政预算赤字问题，国家对医疗保险的支持能力明显不足；三是居民的医疗保健意识越来越强，保健支出比例迅速提升，公共基本医疗卫生支出需求不断提高；四是家庭结构的老龄化和小型化趋势，不但降低了家庭医疗保障的能力，同时还带来家庭医疗护理保险费用不断上升。为此，世界各国在深入探索如何在国家医疗保险和市场医疗保险选择之间达到最佳平衡，既能够解决控制医疗费用过快增长问题，又能够不断满足居民日益增长的医疗保险需求。其基本的改革趋势倾向于三点：一是强化基本医疗卫生服务建设，通过提高政府的作用促进基本医疗卫生服务均等化；二是强化政府、居民和用人单位三者的作用，平衡三方在医疗保障体系中的责任，并对医药机构的行为进行规范约束；三是基于人群特征及其医疗卫生服务需求提供多元化保障体系，以医疗保险、医疗救助和免费医疗等多形式医疗保障体系逐渐取代单一的福利或市场保障方式，地区医疗保险模式的差异逐渐被不同特征人群对应的医疗保险所取代，医疗保险和医疗救助成为当前医疗保障体系改革的基本模式。

(2)我国城镇化进程加快和区域一体化发展。由于受到城乡二元社会结构制约，当前我国的人口城镇化过程将劳动力职业转换与身份转变割裂开了，也就是当前仅完成了由农民向农民工的职业转变，农民工还没有完全实现向市民或职工的身份转变，形成“就业在城市、户籍家属和社会保障在农村”的不完全的城镇化特征。随着城镇化进程的加快，今后不仅要完成现有农民工的社会保障体系建设，同时也将加快农民城镇化的一体化。由于我国农村合作医疗的保障水平低于城镇职工基本医疗保险，因而在城镇化过程中，包括社会医疗保险在内的整个社会保障体系的建立与完善，将明显提高政府的社保支出。同时，由于农民工在所在村属于中高收入和青壮年群体，有选择性的城镇化也会影响到新型农村合作医疗的基金安全，也同样需要依托政府财政资金的扶持。在城镇化的过程中，还同时伴随着区域一体化发展。区域一体化发展，不仅要求社会医疗保险城乡统筹，同时还要求同区域内的医疗保险制度具有良好的兼容性，甚至是保险制度的统一。较大的几个经济带和城市集群往往是跨省的，行政隶属关系为医疗保险的区域统筹带来较大的阻力，但要打破行政界限还面临解决异地定点、财政支持、跨地区结算等问题。

(3)我国新一轮医药卫生体制改革提出的医药卫生四位一体改革模式。为了有效缓解“看病难、看病贵”问题，更好地解决影响人民群众健康的问题，中央政府在2009年3月颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)，明确了改革的重点是抓好基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务、基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。四位一体的医药卫生体制改革模式，将成为今后指导我国医药卫生事业发展的基本指导思想和有效途径，在医药卫生体制改革过程中，基本医疗保险既是维护和促进群众健康的主要手段，也与其他三项改革关联互动，国家基本药物制度和健全的基层卫生服务有助于保险基金的节约利用，同时医疗保险的发展也有助于推动基本公共卫生服务均等化和公立医院改革。

(4)社会基本医疗保险体系之外的各种类型的健康保险产品。健康保险产品之所以会对社会基本医疗保险形成一定的冲击，主要是基于以下两点考虑，一是我国社会医疗保险异地统筹结算难度较大，往往存在一个较长的过渡期，而且参保和保险关系转移手续也相对复杂，流动性较强的群体更为倾向于全国理赔的商业健康保险；二是健康理财产品提供的保险产品往

往是免费附加的，对于具有一定储蓄额度的中高端收入群体，可能会选择通过储蓄免费获得健康保险的方式投保，而不是只设置统筹账户的医疗保险。另外，由于目前我国社会医疗保险尚未形成全覆盖，特别是高收入自由职业群体，选择健康保险也会对社会医疗保险的大数法则产生一定的负面影响。

2、来自于社会医疗保险内部的压力

作为一个复杂的系统工程，社会医疗保险相关利益主体比较复杂，不仅包括参保人员、用人单位和定点医药机构，而且涉及多个政府管理部门和相关的业务机构。在我国社会经济转型时期，社会医疗保险必然要面临来自内部的各种压力。

(1)社会医疗保险统筹与医疗保险关系转移接续办法的压力。我国社会医疗保险试点和推广实施是按照属地化管理和社会化运作的模式进行的，之所以现阶段提出社会医疗保险统筹和保险关系转移接续，就是因为地区社会医疗保险模式的多样化和兼容性问题。由于我国在参保费用的缴纳上，普遍按照职工个人缴纳基本工资额度的2％，用人单位缴纳6％～9％，社会医疗保险统筹和保险关系转移接续实际考验的是政府的财政能力，因而保险统筹发展最终考验的是我国政府对社会保障能力的扶持力度，“十二五”规划建议中提出提高政府保障能力，提高了对社会医疗保险重要主体的财政支持要求，中央政府需要提供更多的财政资金支持社会医疗保险统筹和医疗保险关系转移接续，以免因地区保障水平差异伤害社会医疗保险可持续稳定健康发展。特别是《社会保险法》颁布实施以后，异地就医和医疗保险关系的转移接续上升到法律层面，进一步加大了社会医疗保险区域统筹和保险关系转移接续的压力。

(2)以农民工为主体的流动就业人员对社会医疗保险承受力变化所产生的压力。社会医疗保险具有一定的强制性，但同时由于社会保险立法的缺失和社会医疗保险体系设计等原因，我国人群在参保上又具有一定的选择权利，在一定程度上影响了医疗保险参保人群的稳定性，尤其是以农民工为主体的流动群体。影响农民工医疗保险参保稳定性的因素，在于农民工自身对社会医疗保险的承受能力，主要包括三个方面的因素：一是医疗保险费用占外出就业收入的比重大小，如果是全部由用工单位承担，则转移为用工单位的承受力，这也就进而成为分析就业机会与医疗保险谁比较重要的选择问题，或者是农民工自我认为的用工单位医疗保险费用的实际来源问题，即在没有客观的工资标准下，用工单位通过隐性减少工资的方式转移到农民工身上；二是医疗保险费用与医疗费用之间对比分析结果也影响农民工的主观承受力，或者是心理承受力，进而影响农民工参加医疗保险的动机；三是农民工医疗保险对家庭其他成员医疗风险的影响，当农民工参加医疗保险能够使家庭其他成员获得额外的收益时，农民工会考虑其医疗保险的外部性，这也正是当前为什么农村新型合作医疗采取强制以家庭为单位参加医疗保险，却能够迅速提高其人群覆盖面问题的原因。

(3)用工单位对社会医疗保险经济承受力转移出来的压力。医疗保险本身的医疗费用支出压力，对于不同的保险模式，用工单位承受的经济压力是不同的。如果按照城乡居民医疗保险的水平单纯实施大病统筹，那对大多数用工单位来讲，承受能力是比较大的，但是在实际的运行过程中，医疗保险往往是与养老保险等其他保险形式共同存在的，这样就会明显增加用工单位的人力成本。产业层次越低，这种承受压力也就越大，这很容易推导出为什么经济发达地区和经济效益较好的企业愿意为农民工提供医疗保险，而那些经济落后、企业效益规模较小的企业不愿意为农民工提供医疗保险。用工单位还会站在世界范围内的产品竞争力角度考虑人力成本，大部分农民工就业于中国的中小制造企业，而这些企业在对外贸易中是依靠低廉的人力成本和原材料成本占有市场的，农民工所提供的廉价劳动力成为我国很多外贸企业竞争能力的一部分，外贸成本或外贸压力越大，用工单位提供医疗保险的压力也就越大，因而提供医疗保险的意愿就会降低。

(4)社会医疗保险医药定点机构对社会医疗保险承受力转移出来的压力。从医疗保险定点机构角度看，定点医院和定点药店承担了参保人员的医疗服务和用药服务，从定点医药机构的属性看，定点药店属于商业机构，完全按照市场规律运作，成为定点药店必然会有助于自身业务的发展。而定点医疗机构，从目前的构成看，基本是规模较大的社区卫生服务中心和各级公立医院，对于不同的费用支付模式，医院也面临不同的承受压力。如果采取服务后费用结算的后付模式，医院往往承担的责任较小，一般只需要根据医疗保险办法按照规定的诊疗项目目录采取相应的治疗措施，费用风险基本由参保者个人承担，医院的承受力较大。如果采取预付费制结算医疗费用，则医院会面临来自于治疗成本、疾病特征和参保者个体差异等一系列的风险，在患者个人维权意识日益增强的背景下，又会因治疗成本控制面临医疗纠纷的风险，医院的治疗压力较大，加上医疗保险病人管理系统的成本，医院接受参保病人就诊的承受力会有所降低。

二、提高社会医疗保险承受力的措施与建议

社会医疗保险压力的形成，既有客观原因，也有体制机制和相关利益主体的主观原因，因而要提高社会医疗保险承受力，需要从宏观、中观和微观三个层面采取措施。

1、大力促进四位一体的医药卫生体制改革

在大力推进医药卫生体制改革过程中，要努力做好基本药品体制和公共卫生体制改革，提高社会医疗保险基金支出的合理性。例如强化医药流通与处方管理，在基本药品目录下实现药品合理流通与利用，而不是过度抑制用药需求；深化和完善社区卫生服务体制机制建设，可以控制医药费用增长过快、减少因盲目就医对医疗卫生资源的过度利用，合理分流人群，将应该由政府承担的部分项目从自费和医疗保险中分离出来；同时深化公立医院改革，理顺和强化非营利医院在医疗保险中的作用，减少因集团利益对保险基金的损害，并使其保持在一个理想的承受力水平。

2、加快城镇化和区域一体化进程，提高社会医疗保险统筹层次

较快的城镇化和区域一体化进程不仅是城市反哺农村，也是经济互补以强带弱的发展战略问题。我国区域经济水平对社会医疗保险的影响非常重要，城镇职工医疗保险经过10余年的发展，保险运作比较稳定、基金结余比较普遍，而且城镇居民收入水平也普遍高于农村。加快城镇化进程有助于实现区域内部城乡医疗保险的统筹，进而缓和农村医疗保险的压力；经济较发达地区的医疗保险水平较高、财政支持力度较大，加快区域一体化并推动社会医疗保险在区域内的一体化发展，对于提高经济欠发达城市的医疗保险水平具有重要的促进作用。当然，发挥经济较好城市带动作用的同时，还要充分考虑其本身的承受力，最好在区域一体化过程中将保险水平适度调整，共同提高区域内社会医疗保险统筹层次。

3、通过社会医疗保险内部的互助共济增强风险抵御能力

我国当前的社会医疗保险体系还处于不完整的状态，各种保险之间相对的基金运作独立，保险基金之间的互助共济机制

缺失。即使在医疗保险体系内部，不仅城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的基金之间缺乏有效的调节机制，并与针对儿童、学生等特殊人群的医疗保险也没有实现有效衔接。早在2003年，镇江市就开始探索将城乡居民医疗保险进行统筹，提高了居民医疗保险的人群基数和保险基金的安全性。东莞市在2008年1月开始实行统一的基本医疗保险制度，在市财政资金的有力支持下，真正实现了城乡居民社会医疗保险的统筹。类似的还有重庆、成都和上海等地区。但是在居民医疗保险与职工医疗保险之间还没有实现统筹，主要的原因在于医疗保险基金的筹资渠道和保险水平等制度上，差异非常明显。近期重庆市开始实施职工基本医疗保险的个人账户家庭共享的措施，不仅能够弥补居民医疗保险不设个人账户的问题，而且还有效地减少了医保卡套现的问题，提高了社会医疗保险之间的互助共济能力。今后我国在提高城乡统筹和医疗保险关系全国转移以后，必然面临个人账户问题，重庆市的做法将对社会医疗保险内部基金的调节起到很好的示范作用。

4、以进一步规范定点医药机构诊疗、销售行为为切入点，减少道德风险损害

社会医疗保险定点医院和定点药店是医疗保险基金的主要支出机构，也是控制和预防医疗保险道德发生的关键场所。要控制和防止医疗保险道德风险，首先要规范定点医药机构的诊疗行为，一方面主动打击冒名顶替、过度需求和药物替代销售等现象，另一方面要禁止采取诱导性需求、合谋欺诈等有损医疗保险基金安全的行为，杜绝通过抬高医疗费用、降低收治标准或分解住院等方式套取医疗保险基金。要规范定点医药机构的诊疗、销售行为，单靠宣传教育是不够的，要进一步制定和完善相关的法规制度，特别是尽快颁布实施社会保险法，使医疗保险对定点医院的诊疗和定点药店的销售规范上升到法律层面，以增强约束的严肃性。在加大控制措施的同时，还要积极采取多种措施，提高医院和定点药店主动防控的积极性，与定点医药机构达成利益同盟，实行“风险共担、利益共享”的保险管理机制等。

(注：中国博士后基金，项目编号：20100480733；东莞市社科规划项目，项目编号：2010Y20。)

[参考文献]

[1]宋戍燕：地区社会保障水平的适度性分析――以广东省为例U]，人才资源开发，2010(2).

[2]薛在兴：中国社会保障水平评估指标体系研究[J]，中国青年政治学院学报。2008(2).

社会医疗保险法篇5

（吉林大学经济学院，吉林长春130012）

［摘要］医保改革是中国当今热议的话题之一，而对医疗保险基金的监管是医疗保险制度的重要组成部分。我国在医疗保险基金部分的法律法规及监管手段都十分匮乏。本文通过对医疗保险制度、城镇职工医疗保险基金及其监管手段的简要介绍，总结了当前我国城镇职工医疗保险基金监管方面存在的问题，并提出相应的解决方法。

［

关键词 ］医疗保险基金；运行监管；实现路径

［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.35.251

医疗保险作为社会保险的一部分，是指社会劳动者因疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗服务和物资帮助的一种保险制度。我国医疗保险制度较西方国家起步较晚，一直被作为社会保险的一部分来研究。但近些年来，医疗保障事业发展迅速，覆盖范围不断扩大。据统计，城镇职工医疗保险基金收入由2009年的3420.3亿元增长至2013年的7061.6亿元；城镇职工医疗保险基金支出也由2009年的2630.1亿元增长至2013年的5829.9亿元。然而，在医保基金不断发展的过程中，一些问题也逐渐暴露出来，如医保基金被贪污挪用，“分离住院”、居民“一人参保，全家使用”，这些现象都严重地影响到医保基金的正常运转，因此，加强对医疗保险基金的监管具有十分重要的社会意义和经济意义。

1城镇职工医疗保险基金运行及监管现状

遵循现收现付制度的医疗保险基金实行“以收定支、略有结余”的营运原则。目前国际上城镇职工基本医疗保险费用的支付方式可以分为预付制、后付制和一体化制。后付制是由病人先看病，后由保险机构支付费用的一种制度。这种制度保证了医院的自主权，但容易造成医保基金的浪费。预付制是在医疗费用发生之前，医疗保险方按照一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。采用这种方法便于测算，但医院为控制成本对患者服务的质量难以得到保证。我国曾长期实行后付制，近几年逐步向预付制转变。

我国对于医疗保险基金运行监管的法制思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”，其中“统账结合”为我国医疗保险基金目前的筹集模式。1998年国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 中规定城镇职工医疗保险按属地管理原则实行全员参保，基金筹集的比例和支付的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇职工基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户相结合的原则，保险费用由筹集基金的用人单位和职工双方共同负担。［1］而医疗保险基金支出的监管只有2011年开始施行的《社会保险法》，而该法中的规定大多为原则性规定，较为粗略，如第八章“社会保险基金”第六十九条规定基金不得被随意挪用，但并没有指出违反该法之后的相应惩罚措施。第七十条规定社保经办机构应当及时向社会公布基金收支的详细情况，第七十一条规定了财政部门、社保机构、审计机构对医疗保险基金的监督权。［2］这些规定过于泛泛，难以对医疗保险基金运行形成强有力的监管。

2城镇职工医疗保险基金使用过程中存在的问题

第一，医生自身具有“二权合一”的垄断，由于专业知识的限制和医疗市场的特殊性，医疗市场存在严重的信息不对称性，医生既是医疗服务的供给者，又是医疗消费的决定者，这种由于具备双重身份而产生的垄断使得市场失去了其自身自主性的监督。

第二，由于医疗保险采取第三方支付的形式，因此医生和患者可能出于自身的利益考虑共同勾结进行骗保。由于医保基金实行总额预付制，医院为了防止自身经营过程中超出额度上限出现的亏损，医务人员在治疗过程中可能会采取过度治疗来套取医保基金。

第三，基金运行监管主体的权力范围模糊。我国的医疗保险基金运行监督属于分散模式，劳动和社会保障部门、财政部门、审计部门等共同监督基金的运行。这种分散的管理模式导致一个部门具有基金监管的多项职责，与此同时，多个部门也要共同监管同一领域。由于部门之间缺乏有效的信息沟通和共享机制，对基金的监管难以高效地执行。

第四，目前我国的医疗保险基金监管的透明度较低，也没有一部专门要求对医疗保险信息披露做出明确规定的法律，对于医保基金使用情况公开的范围、途径、时间、效果等都没有明确具体的规定。因此，医保经办单位的工作人员可以乘机利用职务便利以权谋私，不健全的信息披露制度导致基金损失惨重。

第五，医疗保险方面的法律法规多为原则性规定，并没有实质性的惩罚措施以及责任追究机制，难以对各类违规行为进行有效的遏制。例如《社会保险财务制度》规定“任何地区、部门、单位和个人不得动用资金结余进行其他任何形式的直接或间接投资”，但是该禁止性条款并没有规定违反该条款的法律责任，以致其无法真正发挥作用。

3对城镇职工医疗保险基金监管的有关建议

3.1建立完善的医疗保险法律监督体系

当前我国医保基金监管方面的法律严重缺失。一方面立法层次低；另一方面已经出台的《社会保险法》中对医保基金监管的细节方面存在欠缺，惩罚措施也不够完整，缺乏相关的配套条例。因此建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》等相关法律并尽力提高立法层次，让社医疗保险基金能够在筹集、使用、支付等环节都有法可依，确保基金的安全不受侵犯，保证整个医疗保险保障制度发挥其应有的作用。

3.2完善医疗保险基金运行过程监管

完善医疗保险基金运行过程监管主要表现为专业多样的监管主体、紧密结合的事前监管、事中监管和事后监管，努力实现监管过程中政府与医院之间的良性互动等方面。从事前监管与事中监管、事后监管相结合的角度，应加强网络监管的运用，注重发挥事前监管的风险预警功能，严格医疗保险定点医院的行政准入，加大额度运用的实时监控力度。监管部门须严查其以任何形式滥用额度，套取医疗保险基金的行为。

3.3健全医疗保险基金运行监管信息披露制度

德国对医疗保险基金监管奉行自主管理、独立经营、民主参与的原则，还专门成立了“社会法庭”统一监督社会保险机构的基金运行。我国在医保基金使用方面也应赋予公民申请信息公开的权利，第一，以法律形式对医保基金使用的范围、公开方式及公开的程序等事项作出清晰明确的规定，并允许公民口头或者书面申请公开。对于医疗保险基金使用的重要事项，有必要实施听证程序。第二，由于医患双方之间存在信息不对称，因此应当以法律严格规定医方的告知义务。包括医方采取的诊疗方案、价格、预期疗效、副作用等，尽最大可能让双方在信息知晓上处于平等地位。第三，对于医疗保险基金运行的情况，其财务报表必须严格按照审计规范制作，并聘请第三方的审计机构进行审查，立法的形式对报表造假行为进行严惩。同时，定期进行信息公开并及时上传至官方网站。

参考文献:

［1］国务院.关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）［Z］.国务院，1998.

社会医疗保险法篇6

关键词:大学生社会医疗保险;社会统筹基金;个人账户

一、我国大学生医疗保险的历史沿革和现状

1.公费医疗阶段。现有高校公费医疗制度是1953年实施的。大学生公费医疗制度的特点是：医疗费用国家全面负责，保障水平较低。50多年过去了，医疗费用不断上涨，而政府对大学生医疗保障的投入却一直未见增加。每年高校主管部门拨发包干医疗费，重点院校一般为60元，而一般院校只有十几元。我国医疗消费水平不断提高，公费医疗无法满足大学生的医疗需要。大学生得一次感冒就要花掉几十元的医疗费，更别说患上重大疾病。“病不起”成为高校中十分尴尬的现象。大学生公费医疗制度形同虚设。

2.公费医疗向商业保险转变阶段。上世纪90年代以来各高校纷纷进行大学生医疗保险改革，在公费医疗保险的基础上，大力引入商业保险。主要采取“公费医疗+商业保险”的模式。学校主管部门拨款给校方医院，对于大学生的门诊费用采取公费医疗的方法，对门诊费用进行报销。严重疾病住院费用通过商业保险解决。

3.商业保险向社会医疗基金制度的转变。各高等学校自身建立学校自主筹资，分配的医疗基金，来解决大学生医疗保障的难题。湖南省多所大学酝酿联合建立“大学生大病救助基金”。徐州师范大学在本、专科学生中实行学生团体保险与医疗互助基金相结合的制度。在大学生中采用社会医疗保险基金制度，很好得体现了社会保险互助共济的特点，但在我国这种大学生医疗保险制度还处在试点阶段，各个高校改革措施也不尽相同，缺乏制度的统一性和规范性。

二、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险的制度安排

根据现阶段大学生医疗保险状况，以及大学生自身的经济状况，笔者认为可以借鉴我国城镇职工医疗保险实施方法，在大学生中也采取社会统筹基金加个人账户模式的医疗保险制度。社会统筹基金的筹集主要包括两个方面：一是学校主管部门，如教育部，财政部等各部委的教育财政投入，以及地方政府的教育财政支出。二是学校自身的投资。社会医疗统筹基金归学校自主管理，财务模式实行现收现付制，余额转归下年基金。主要支付学生普通住院费用；严重疾病治疗费用。个人账户方面，学生自主筹资，自我积累。从大学生入学开始就建立个人账户，通过三到四年的积累，个人账户会达到很可观的规模。个人账户主要支付个人门诊费用以及普通疾病的医药支出，可以采取“医保卡”的形式，方便个人账户的支出和使用。

社会医疗统筹基金以及个人账户的规模和筹资比例要与当地的经济发展状况相适应。以辽宁省的高等院校为例，统筹基金以及个人账户的总规模为每人200元左右。其中统筹基金占其中的80%左右，即160元左右。这160元可以分为两大部分。第一部分由主管部门或地方政府的财政拨款构成，相当于大学生公费医疗支出，这部分资金占到总规模的50%以上，保证为每一个在校大学生每年提供100元以上的医疗补助。第二部分由高等院校自主投资，比例为30%左右，即为每一个在校大学生每年投入60元的医疗补助。这两部分资金构成了由学校掌管的大学生社会医疗保险的统筹基金。在个人账户方面，个人账户资金占总规模的20%，即个人每年要缴纳40元左右。这样以来，在校学生规模10000人的高校，每年大学生社会医疗统筹基金会达到200万元。根据大学生疾病率以及医疗消费状况，这笔基金完全可以应对大学生的严重疾病治疗和康复问题，有效地发挥社会医疗保险的互助共济功能。

三、大学生医疗统筹基金加个人账户模式建立中应注意的问题

1.模式的建立时应采取强制参加的原则，保证要覆盖到每一个在校大学生。医疗保险基金采取的是大数原理，参加的保险人数越多，医疗保险基金的保障范围，保障力度越大。据中国保险报的调查,目前,有28 %的学生已经参加了医疗保险,有18 %的学生未参加但认为有必要参加,有53 %的学生未参加并认为没必要参加。可见，当前大学生的医疗保险意识仍十分薄弱。所以在建立这种制度模式时，要坚持强制参加的原则，做好参加大学生社会医疗保险的动员工作和组织工作。

2.大学生社会医疗统筹基金的统筹层次问题。医疗统筹基金在实行过程中就会涉及到基金的统筹层次问题。笔者认为大学生社会医疗统筹基金应实行省级统筹。一方面，我国的国民经济水平发展很不不平衡，但省级区域经济发展较为均等。而在省际之间，经济发达省份和经济欠发达省份很难做到基金的协调统一发展。另一方面，根据大学生医疗消费状况，实行省级统筹更适合大学生医疗统筹医疗的管理，并且降低统筹基金的管理费用。

四、建立统筹基金加个人账户模式大学生医疗保险制度的意义

1.扩大了社会医疗保障的覆盖范围。在校大学生占我国人口总数的1.47%。做好大学生的社会医疗保险工作，对于提高基本医疗保险覆盖面具有重要作用。通过以上分析可以看出，建立社会统筹基金加个人账户模式，是大学生的社会医疗保险工作的一条切实可行的道路。社会统筹基金加个人账户模式具有自身明显的优点。这种制度的优点主要体现在，一方面克服了公费医疗保障水平低，而且不适应我国高校大学生医疗消费的特点。另一方面克服了商业医疗保险参保率低，可及性差，理赔过程复杂的缺点。

2.切实降低了在校大学生的医疗费用负担，提高了在校大学生的医疗保障水平。现阶段我国大学生医疗保险采取“公费医疗+商业保险”的模式。总体来看保障效果不佳，并且在校学生医疗负担并没有减轻。辽宁省普通高校中，每人每年投入的商业医疗保险约为40元，虽然与个人账户缴费水平相当，但保障水平上还是有一定的不足。采取社会医疗统筹基金加个人账户模式，对于日常疾病的治疗可以动用个人账户的储蓄，大病重病时动用社会医疗统筹基金。大学生缴纳的医疗保险费真正地应用到医疗消费中，既减轻了医疗负担，又提高了医疗保健水平。

3.完善了我国基本医疗保险制度。通过循序渐进地，有步骤地在各省建立起大学生社会医疗统筹基金加个人账户的医疗保险模式，为我国医疗保险制度的推广又提供了一种新的途径。在制度良好运行的情况下，可以建立有关大学生医疗保险的相关法律法规，提高医疗保险的法制性和规范性。笔者在此也特别强调，对于我国的基本医疗保险制度来说，至今还没有一部根本大法，虽然国家出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，但法律效力上还有待提高和加强。

五、结论

社会医疗保险法篇7

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

（一）负责办理基本医疗保险登记；

（二）管理基本医疗保险基金；

（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

（四）负责给付基本医疗保险待遇；

（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

社会医疗保险法篇8

关键词医疗责任保险医疗风险强制责任保险

医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识,提高化解医疗风险的能力,维护正常的医疗秩序,保障医患双方的合法权益、促进医疗事业的发展具有重大的意义。我国的医疗责任保险起步较晚,还处于探索阶段。近年来,我国医疗纠纷案件呈上升趋势。医疗损害赔偿金额增长迅速,很多医院已不能承受。具有分散医疗风险的医疗责任保险应运而生。

一、医疗责任保险概念及特征

(一)医疗责任保险的概念

我国《保险法》第五十条第二款规定,责任保险是指“以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”而结合《中国人保财险医疗责任保险条款》第一条及第二条关于医疗责任保险对象和保险责任的规定,可以将医疗责任保险定义为:医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中,因执业过失对患者造成人身损害,在保险期限或追溯期及承保区域范围内,患者及其近亲属首次向被保险人提出索赔申请,依法应当由医疗机构承担民事赔偿责任时,由保险人负责赔偿的责任保险。

(二)医疗责任保险的特征

1.医疗责任保险是第三人保险

责任保险之标的,系被保险人对第三人依法应付之赔偿责任,第三人对被保险人的赔偿请求,是责任保险合同得以成立和存在的基础。从功能上说,投保人和保险人订立的医疗责任保险合同,通过保险人所具有的可靠的偿付能力,分散和转移了被保险人对第三人应当承担的赔偿责任,可以避免被保险人因独立承担对第三人,即病人的损害赔偿责任而遭受重大经济损失,从而既保障了被保险人经济能力和财产的安全和稳定,维护了被保险人的经济利益,同时又为第三人在遭到侵害时得到及时、充分的赔偿提供了保障。

2.医疗责任保险遵循互利原则

医疗责任保险的特殊性之一在于其遵循的互利原则。首先,医疗责任保险作为第三人保险,其合同的内容体现着互利原则:被保险人交纳保险费之后,第三人将获得保险金的赔偿;保险人收取保险费,即承担起了给付第三人的义务,同时也因为保险业务而获得利润,而第三人也由于被保险人的投保行为而得到更多的赔偿保证。

当然,现实中这种互利性并不是都能最终实现的。人身危险不可避免的偶然性是影响这种互利性实现的最重要的因素。每一个被保险人所保的“危险”,并不是必然发生。根据合同,如果危险不发生,就不存在赔偿。在这种情况下,被保险人只付出保险费而没有回报,被保险人和保险人之间的互利就不存在;另一方面,如果所保危险切实发生了,保险方收取了相对较少的保费,而支付了大量的赔偿金,互利也无从谈起。

二、医疗责任保险模式的国际比较及我国的模式选择

(一)责任保险的两种模式及国际比较

1.以责任保险的效力基础为标准,责任保险的模式可以分为自愿责任保险和强制责任保险。

自愿责任保险,是指投保人(被保险人)和责任保险人在自愿、平等、互利的基础上,经协商一致而订立的责任保险合同。

强制责任保险,又称为法定责任保险,是指按照国家的法律规定,投保人(被保险人)必须向保险公司投保而成立的责任保险。

2.医疗责任保险模式的国际比较

国外医疗责任保险是从上世纪70年代开始大规模推广的,在适应本国个性化之医疗服务体系的基础上大致形成了以下三种典型模式:一是自保型,以美国为代表。医疗责任保险由医院和医生自己购买。二是政府投保型,以英国为代表。医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付。三是团体入保型。以日本为代表。日本医学协会作为一个团体与保险公司签订合同,对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任。

德国的社会责任保险模式可以总结为:①法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅,社会健康保险体系与商业健康保险体系共存;②医疗保险基金负责社会统筹、互助共济。此外,在德国,医生责任保险和医疗事故有些类似于机动车的第三者责任;③多级国家监督机制。德国责任保险的国家监督分为联邦、州和地区三级。

(二)我国医疗责任保险的模式选择

医疗责任保险的推行中采用何种模式,是一个具有争议的问题,实践做法也不一。目前,部分地区的医疗责任保险采用自愿投保方式;也有很多地方政府规章将医疗责任保险规定为强制责任保险,如上海市自2002年9月1日开始,医疗责任保险以统保的形式在上海全面推行。2003年11月,深圳市以政府条例形式颁布规定,深圳市国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员,必须参加医疗执业风险保险。北京市规定北京市行政区域内所有国有非营利性医疗机构必须采取强制性投保。此外,沈阳、南京等地也在酝酿出台类似的规定或意见。

三、我国医疗责任保险存在的问题

制约我国医疗责任保险发展的因素是多方面的,具体分析如下:

(一)保险条款不完善

主要表现在以下几个方面:1,承保范围小从目前各保险公司给出的医疗责任保险条款来看,一般都只对医疗事故承担赔偿责任,排除了医疗意外。2,赔偿限额低即使是被确定为医疗事故也不一定能够得到全额赔偿,各保险公司都在其条款中规定了每人赔偿限额和累计赔偿限额,超过部分就要医院自负。3,期内索赔式不符合医疗行业的特殊要求医疗责任保险的保险期限一般为一年,采期内索赔式,即在保险有效期限内提出赔偿请求时,保险人才负责赔偿,对于虽发生在保险期限内,但在保险期限后才发现并提出索赔的请求不负责赔偿。4,保险双方权利义务不明确医疗责任保险合同是双务合同,诚实信用原则是其履行的重要法理基础,当事人应当权益均衡,善意公平地交易。

(二)保险产品单一,产生投保逆选择问题

保险公司对目前提供的相关产品未进行细分,即使风险差距很大的医务人员在保险费率上也没有什么差别,这极易引发投保时的逆选择问题。风险较小的医院不愿投保,风险较大的医院投保积极性高,而这些医院也无需支付更多的费用。常此以往,会使赔付率处于高水平,纯保费部分居高不下,极大地限制了小风险医院的投保积极性。

(三)保险公司服务不配套,达不到医疗机构投保的目的

不少医疗机构投保的目的,一方面是为了减轻经济负担,但更主要的是希望保险公司积极介入纠纷的处理,将矛盾转移到院外。然而实际情况却是,医疗责任保险仅能将部分经济赔偿转嫁给保险公司,至于纠纷的处理基本上还是靠医院自己。而且根据《医疗事故处理条例》和不少保险公司医疗责任保险条款的相关规定,医疗事故必须经过医疗事故鉴定委员会的鉴定,才能给予赔偿,而医院向保险公司申请赔偿时,要提供执业证明、病历资料、医疗事故技术鉴定书、伤残或死亡证明、患者书面索赔申请、事故情况说明、赔偿项目清单等一系列材料,其处理时间之长,手续之繁琐,使受损害患者和医疗机构都无法摆脱漫长的医疗纠纷处理过程,达不到通过医疗责任保险缓解医患关系,转移医患矛盾的目的。

(四)法律不统一,法制环境不完善

不可否认,近年来我国的法制建设取得了很大成绩,社会主义法制逐步走向健全,但法律法规的制订仍有许多缺乏严格和精细之处,使得许多社会生活领域缺乏有效的法律指引和管辖。在医疗损害赔偿方面,我国有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》以及《消费者权益保护法》等一系列法律法规。由于司法界的认识不统一,在医疗损害赔偿案件的法律适用上出现了“二元化”的现象。同一起纠纷,援引不同的法条判决结果就大相径庭,这对医疗责任保险的发展产生了消极影响。医疗责任保险在承保技术方面要求较高,需要专业技术人员对其进行科学的风险评估。而此险种在我国尚处于起步阶段,由于医疗风险评估数据缺乏,经营技术相对落后,导致风险定价不够科学,费率的厘定缺乏依据,对道德风险和逆选择的控制水平不高,影响了保险公司经营的稳定性,而法律适用的不统一,无疑又加重了这种局面。因此,限制了保险公司发展医疗责任保险业务的积极性,也限制了医疗责任保险社会管理功能的发挥。

四、国外医疗责任保险制度对我国的启示及完善措施

(一)健全立法,强制投保

民事法律制度的建立与完善是责任保险产生和发展的基础。我国未来的立法除要统一医疗损害赔偿的制度外,还应当看到补偿功能的发挥需要医疗责任保险等社会保障制度的支撑。在以自愿为基础的责任保险不能满足现实需求的情况下,借用法律的强制性,强制医界投保似乎是目前最为可行的措施。

(二)政府介入,改善运营环境

医疗责任保险是一个社会系统工程,政府的支持至关重要。政府除了出台降低保险业税负、把医事人员的保费从个人所得税中扣除等优惠政策外,还应积极推进医疗体制改革,提高医事人员的服务意识和收入水平,激发医界投保的积极性。政府的相关职能部门还应积极打造“医疗纠纷报告系统”、“保险资源信息平台”,以行政手段推动发展医疗责任保险所需数据的积累和分享。

(三)借鉴国外医疗责任保险的经验

结合我国经济发展水平、医疗卫生体制改革,构建既能保障患者权益、又能促进医疗卫生事业发展的医疗责任保险新模式。基本构想是:建立政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗责任保险制度。建立具有高度公信力的第三方机构,使之成为处理医患纠纷的主渠道。经法定授权,使其成为具备独立法人资格和公信度,成为真正的第三方专业处理医患纠纷的授权机构,对全国医患纠纷的处理具有积极的意义。

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