慢性病规范化管理范文

慢性病规范化管理篇1

1慢性病的系统管理

1.1慢性病快速增长将造成中国健康劳动力供给减少，居民生活质量下降，社会经济负担加重，成为经济社会健康发展潜在的巨大障碍。世界银行报告估计，2005年～2015年的10年间，各种慢性病将会给中国造成巨大超过3万亿元以上的经济损失。并且， 21世纪以来，我国慢性病发病年龄明显提前，45～64岁年龄段人口已占全部发患者口的1/5左右。在心血管患病年龄构成中，50%以上的发患者口年龄在45～64岁。40～59岁年龄组的糖尿病患病率为11.5%，糖尿病前期患病率达到18.1%[3]。45～64岁正是我国年富力强的年龄段，因这段年龄人口慢性病的集中爆发，会严重减少我国在经济活跃的劳动力人口，进一步加剧老龄化带来的劳动力短缺，降低人力资本的质量，大大地影响社会和经济的发展。正如WHO总干事陈冯富珍女士所说的，今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题，慢性病是一个发展问题。由此可见，慢性病已成为中国人民健康的头号威胁，防治慢性病已刻不容缓。

1.2防治慢性病，需要改变传统的管理策略，加强以系统为基础的疾病管理。就是要以疾病发展的自然过程为基础，对疾病发生发展的全过程进行综合管理，强调慢性病治疗与预防相结合，防治一体，多科协作；提倡早期预防，早发现、早治疗，降低医疗成本，提高卫生人员和医疗资源的使用效率。

1.3大多数国家疾病管理是提供服务的产业。通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。建立各部门的协作形成，医疗保险机构，社区卫生服务中心，社区卫生服务站，三级医院，CDC一体化的卫生保健服务体系，共享风险、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系统，社区医疗系统引进电子病例（CPR） 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。

1.5全科医生充当第二级把关人，真正调动患者的信息流。建立初级医疗团队，每一个医务人员知道共享责任、信任和服务质量，理解各自的角色、责任和如何传递患者，每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量，常规的会议和工作程序。

1.6提高责任医生疾病管理能力，家庭医生制对慢病管理具有重要价值和独特的优势，家庭医生将是未来社区卫生服务的一个方向。家庭医生熟练掌握有关疾病的基本知识，对所辖人口开展健康教育，提高慢病患者防病、就医意识，提高高慢病患者对多变的环境的适应能力。他们负责制定患者的保健计划，提供最新的循证医学信息，对患者及家人提供干预，并对干预效果进行跟踪、评价，与保健队伍其他人员沟通，随时掌握患者的最新情况。

1.7关于患者筛选，将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。确定患者个体危险，确定患者自我保健意识，预达到的目标值，确定随访的频率、干预的方式和干预的强度。通过电话咨询方式，获取病情临床信息，药物名字，药物依从性，剂量，服药反应，药物相互作用，药物滥用，保健用药等。按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类，制定疾病管理工作指南。

1.8医生的培训，贯彻临床指南的重要性，信息具有权威性，专家的集体论证达成一致的建议，患者管理的建议，澄清临床上有意义的争论问题。发展帮助临床实践的工具，技术操作规范，基层医生用的指南精简本。建立临床路径，临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同参与。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者对自己血压监测、评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，加强药物依从性的能力，掌握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力，就医的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通过以上对社区慢性病系统管理，实现慢性病的"四化"管理：①慢性病管理规模化：对慢性病患者管理的同时，加大对一般人群的健康干预力度，促进管理人群规模化、健康运动规模化。②慢性病管理规范化：按规范化的要求进行操作，居民各类健康信息，进行"网络化管理"，实现慢性病防治"全人群"管理，结合本社区的特点，制定慢性病社区综合防治标准化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在网络化基础上，更在社区卫生服务系统中添加了远程会诊的功能，责任医生在进家庭服务过程中，通过读取居民健康卡信息，对所服务慢病患者出现的不能自行解决的情况，在网上可以请求远程会诊，提高诊治效果。或对新出现的情况进行留档备案，以便持续观察对比。还可以通过网络，了解某个中心慢病管理的概况，包括医生情况和患者慢病信息，这些信息甚至具体到血压、身高、体重，以及有无烟酒嗜好及运动，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理专业化：专业的责任医生团队，包括了责任医生（或家庭医生）、责任护士、指导专家，质量员、信息员、理疗师等多学科人员。医护人员和专家提供临床经验及专业技术指导，对患者生活干预，分析和评价，是慢性病规范管理的主体。质量员、信息员、理疗师对居民进行追踪式管理，进行个体化健复训练，互动合作，达到管理目的。

慢性病防治任重而道远。通过对社区医师相关专业的慢病知识培训，帮助社区建立一支慢病诊治专门人才队伍，建立并实施规范化慢病随访制度，实行规范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增强慢病病患依从性，加强和落实慢病患者双向转诊，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。

参考文献：

[1]中国卫生部疾控局.中国慢性病防治工作规划（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

[2]The Word Bank.Human development unit of east Asia and Pacific region：toward a healthy and harmonious life in China：stemming the rising tide of now communicable diseases[J].The World Bank，2011.

慢性病规范化管理篇2

关键词 示范性社区卫生服务中心 创建 现状 对策

中图分类号：R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0008-04

Status and countermeasures for chronic diseases management focusing on establishing example community health service center

Li Xin-jian

（Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 200336）

ABSTRACT This paper will describe the status of management for chronic diseases, such as hypertension and diabetes, in Shanghai and discuss main problems and countermeasures of management for chronic diseases compared with national criterion focusing on example community health service center.

KEY WORDS example community health service center; establish; status; countermeasure

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，加强社区卫生服务机构内涵建设，卫生部决定从2011年起，在全国范围内开展创建示范社区卫生服务中心的活动[1]。旨在利用3年左右时间，在全国范围内创建一批硬件软件达标、机构管理规范、运行机制科学、服务功能完善、社会效果显著、人民群众满意的示范社区卫生服务中心，以发挥典型示范作用，促进社区卫生服务机构规范化、标准化建设，促进社区卫生服务机构健康、可持续发展。

在整个示范社区卫生服务中心参考指标体系中，慢性非传染性疾病（慢病）管理在公共卫生部分占有较大比重。本文将进一步阐述创建示范社区卫生服务中心的管理要求，描述上海在创建工作中所反映出的社区慢病管理上的一些问题以及对策的思考。

1 示范社区创建工作中的慢病管理要求

公共卫生服务是社区卫生服务的重要功能之一。通过开展公共卫生服务，对城乡居民健康实施干预措施，减少主要的健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，有效应对突发公共卫生事件，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，卫生部组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》[2]（以下简称《2009版规范》）。《2009版规范》确定了10个服务项目，2011年5月制定的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》[3]（以下简称《2011版规范》）扩大到了11个服务项目，两个规范都确定了高血压和糖尿病的服务规范。创建示范社区卫生服务中心活动指导方案[1]中也把高血压和糖尿病的管理作为评价内容。

比较两个不同时间版本的规范可以发现，对于高血压和糖尿病患者管理的基本要求没有大的差别。示范社区卫生服务中心参考指标体系是在两个规范的基础上，确定了具体的管理和控制目标，这就决定了示范社区卫生服务中心需要达到的具体要求。

1.1 高血压和糖尿病患者的健康管理率

这是一个考评管理覆盖面的指标。考评要求按照当地的高血压和糖尿病患病率以及常住人口，推算出当地高血压患者总人数，要求示范社区卫生服务中心对本地高血压和糖尿病患者的健康管理覆盖率达到30.0%及以上。

1.2 高血压和糖尿病的规范管理率

这是一个考评工作数量和质量的指标，所谓规范就是按照卫生部的规范要求开展管理。即对于已经纳入健康管理的原发性高血压和糖尿病患者每年至少有4次面对面的随访。示范社区卫生服务中心的规范管理目标是80.0%及以上。

1.3 高血压和糖尿病的血压和血糖控制率

这是一个评估管理效果的指标。血压和血糖的达标是高血压和糖尿病管理的主要目的。所谓达标是已经纳入健康管理的高血压或糖尿病患者最近一次血压和血糖达到正常范围，示范社区卫生服务中心的控制率要求是50.0%及以上。

2 上海社区慢病管理的现状

2.1 上海慢病管理的发展

慢性病规范化管理篇3

中图分类号：R126.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）2-319-02

随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病，成为危害我国居民健康的主要疾病。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。通过健康教育引导和干预，使居民摒弃不良生活习惯，建立科学、健康的生活方式和行为，可降低慢性病的发病率和死亡率。以社区为基础,开展对慢性病的综合防治,是当前卫生工作的一个重点。对此我们从2008年开始以取得政府支持为前提，以构建农村社区卫生服务网络为基础，以开展居民健康筛查，建立居民档案为主导，采取多种健康教育方式和干预措施，促进了防治工作的顺利开展，取得初步成效。我们的主要工作做法是：

1 规划防治目标，健全防治网络

1.1 为科学、规范地开展社区慢性病综合防治工作，我们结合实际情况制定了《文登市创建慢病社区综合防治示范市实施方案》及年度实施计划。目标是通过对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢性病发生的危险因素；对高危人群进行筛选和重点干预；早期发现患者并及时进行随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量，降低慢性病患病率和死亡率，达到慢性病社区综合防治的总体目标。

1.2 为适应开展慢性病防治工作的需要，我们建立了三级管理构架。首先是建立部门协调机制，成立了由分管市长任组长，卫生局、教育局、劳动和社会保障局、老干部局等相关科局为成员的“慢病防治领导小组”；建立了以医疗卫生单位业务骨干为主的“慢病防治技术协作组”；利用已初步建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源即城区社区卫生服务站和村卫生室，开展慢性病综合防治的基础性工作。为保证此项工作的顺利进行，我们制定了考核标准，组织对全市慢性病防治骨干培训（内容包括“慢病危险因素评估与筛查方法”、 “患者发现、登记与随访管理”、“社区慢病防治与管理”、“患者自我管理”、“非药物治疗”、“高危人群的管理” 等）。同时我市计划从2008年到2011年共投资1000万，完善和建设126个标准农村卫生室、8个社区服务站，并改革现有卫生服务模式，落实居民健康查体、双向转诊以及慢性病随访等制度，将慢性病综合防治工作真正融入到社区卫生服务的“六位一体” 服务模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撑环境

慢性病综合防治离不开政策、法律、经济等多方面的支持，为此，我们积极给政府当好参谋，先后出台了《文登市公共场所禁烟管理办法》、《文登市新型农村合作医疗健康体检实施办法（试行）》、《文登市新型农村合作医疗慢性病特殊病种门诊统筹补偿管理暂行规定》等。自2009年开始，政府逐步加大公共卫生的投入，完善了改革补偿机制等，为城乡居民免费提供慢性病防治公共卫生服务，专业公共卫生机构人员经费和业务经费由政府预算安排；社区卫生服务中心和乡镇卫生院实施镇村一体化管理，为我市开展慢性病综合防治提供了政策支撑。

3 全面开展居民健康查体和健康行为基线调查，建立居民健康档案，对慢性病病人实行规范管理

社区慢性病规范化管理主要是通过乡镇卫生院和社区卫生服务站组织医务人员对社区居民进行健康筛查，对筛查的结果进行分类管理，建立居民健康档案，并利用计算机进行动态管理。同时对调查结果进行流行病学分析，为采取综合干预措施提供理论依据。对筛查出的病人评估危险程度，进行分类，录入计算机实施规范管理，包括健康教育、行为干预和药物治疗。为进一步做好病人管理，我们制定了《慢性非传染性疾病管理制度》、《居民档案管理制度》、《慢性病镇村双向转诊制度》、《35岁以上人群首诊测血压制度》、《脑卒中报告制度》等下发至各基层医疗单位。同时应用计算机信息管理，既可以评价个体患病的危险性及危险因素水平，又可以帮助基层医生实行个体化指导、量化评估效果和提示定期随访。社区居民在基层医生的指导下，实现个体健康管理，并引导逐步实现自我管理。两年来，全市的慢性病防治工作，取得了明显效果，目前已建立居民健康档案543223份，健康档案覆盖率为93.08%，查出糖尿病患者15828人，规范化管理11348人，查出高血压患者56196人，规范化管理50634人。

4 有针对性地进行多种形式的健康教育和行为干预措施促进防治工作全面进步

通过健康教育可以树立正确的健康观念，消除和减少不健康的行为因素，自觉建立健康的行为和生活方式，达到预防和控制慢性病，促进健康的目的。为此我们采取了多种方式提高居民健康教育覆盖率：一是组织慢性病防治骨干对重点人群进行高血压、糖尿病、乙肝等慢性病防治知识讲座，同时制作慢性病宣教资料、编印慢性病健康教育处方和宣传画免费发放和张贴。二是加强社会公众健康教育，在媒体开辟慢性病防治健康教育栏目和利用“世界无烟日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”等主要慢性病宣传日进行健康促进。三是社区责任医生进行点对点的健康指导，对查出的患者根据危险评估进行随访管理，从饮食生活、运动锻炼、心理因素、精神状态等方面进行危险因素的干预管理。四是与教委联合制定了“小手拉大手・健康一家人”活动，利用“小手”拉动家庭成员及其亲友共同参与“平衡膳食、合理运动、拒绝肥胖，健康成长”，以此提高全民慢性病知识普及率，促进慢性病综合防治的开展。

另外，我们还对社区居民进行了不同程度的健康干预。一是示范引导，推行低钠低脂饮食。我们首先在天福、龙山两社区卫生服务站开展限盐、限油活动，放发定量限盐勺和油壶，鼓励长期坚持使用，并逐步在全市推广。二是积极引导他们利用社区多种健身场所和设施开展各种健身运动，充分发挥运动在慢性病综合防治中的重要作用。经调查目前我市的健康教育覆盖率达90%以上。

5 几点体会

5.1 政策支持是关键 慢性病综合防治是一项大投入的社会的任务，政府投入的多少直接影响着慢性病综合防治工作的进度和质量，我市出台的政府购买社区卫生服务、居民社区免费查体、将慢性病门诊治疗费纳入新农合报销、慢病防治工作纳入年度卫生工作目标责任制考核等措施，保障了我市慢病综合防治工作的不断进步和提高。

5.2 队伍建设和部门协调是前提 三级网络队伍是社区慢性病防治的中坚力量，拥有一支高能力和素质防治队伍保障了整个慢性病综合防治工作的开展。新闻媒体、老干局、社区居委会、劳动保险等部门是我们开展慢性病综合防治工作的重要帮手，有他们的密切配合促进了我们工作的顺利开展，应充分重视社会各部门所发挥的作用。

5.3 规范管理和治疗是主导 对慢性病人进行规范管理和治疗是综合防治中的重要环节，建立居民健康档案和个人病历档案、对各种慢性病信息利用计算机软件、网络等方式进行管理，医生能够及时发现和了解患者的各种情况，制定相应的干预和治疗方案，降低慢性病的并发症和死亡率，在社区慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

5.4 制度管理是手段 开展慢性病综合防治工作，进一步增强了卫生工作的整体社会服务功能，受到社会的关注。但要做好做优必须有制度的规范和约束，才能保证每一个环节都能按照我们的要求实施。

慢性病规范化管理篇4

一、   指导辖区建立健全居民健康档案和慢病专病档案，

全面做好慢病基础信息收集和利用工作。

指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。

二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。

慢性病管理上水平。

根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。

二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为

危险因素干预工作。

积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。

四、加大慢性病防控知识宣传力度，营造慢性病防控工作良好氛围

深入开展全民健康生活方式支持环境建设，积极与园林局等有关部门协作，在红石公园、青草河公园等打造健康主题公园和健康步道，现各项工作正在积极筹划和运作中。积极与莱芜市餐饮烹饪协会协作开展健康生活方式行动示范餐厅（食堂）创建工作，现各种宣传材料已经制作完成，各项创建工作正顺利展开。这些活动的开展将使我市健康生活方式支持环境建设又上一个新台阶。

慢性病规范化管理篇5

为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012——2015年）》（浙卫发〔2012〕232号），进一步推进我市慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。

二、工作目标

通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。

三、工作内容

（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断

收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。

（二）建立和完善慢性病监测系统

依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。

（三）广泛开展健康教育和健康促进

发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1.主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。

2.慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。

3.社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。

4.积极发挥“健康教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动

面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。

1.政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。

2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3.机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。

4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施

1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。

2.各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.基层社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4、按照《口腔预防适宜技术操作规范》要求，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。

（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理

落实浙江省基本公共卫生服务项目，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患者自我管理能力。

（七）开展肿瘤早诊早治

对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。

（八）落实重性精神病管理治疗工作

按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。

四、实施步骤

（一）组织动员阶段（2014年3月底前）

制定创建工作实施方案，成立上虞区慢性病综合防控工作领导小组及其办公室，建立技术指导专家组。召开创建工作动员会议，明确要求，落实职责，加强宣传发动，营造创建氛围。

（二）创建实施阶段（2014年4月-2014年11月）

建立全区创建工作网络，组织业务培训，邀请上级专家对创建工作进行指导。各乡镇（街道）及成员单位制定工作方案，明确工作任务和工作措施，按照实施方案和职责分解，扎实开展各项创建工作。

（三）整改提高阶段（2014年12月-2015年3月）。

1.各乡镇（街道）、各部门（单位）按照《浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设标准》进行自查自纠，完善各项资料。

2.区创建办准备申报材料，由区政府向绍兴市创建工作领导小组提出申请。

3.做好绍兴市级初审迎检工作，针对评审组提出的问题进行整改。

（四）迎接考核阶段（2015年4-5月）

进一步查漏补缺，迎接省评审组考核验收。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。成立由区政府分管副区长任组长，相关部门组成的上虞区慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。各乡镇（街道）、相关部门也要成立工作机构，确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。

（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由区慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头，各相关部门、乡镇（街道）共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。

慢性病规范化管理篇6

论文摘要：姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心的指导下，通过制订总体规划，搭建工作平台，争取政府支持，鼓励社区参与；开展社区诊断，多种渠道发现慢病患者，采取多种健康教育，促进了防治工作的顺利开展，管理取得初步成效。慢性病报告率达到85以上，建档率为l00，随访管理率达到80％o以上，健康教育覆盖率达到90以上。

慢性病社区综合防治工作关系到民众身体健康，是社会安定的民心工程。姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心指导下开展工作，取得初步成效，慢病报告率达85以上，建档率l00％，随访管理率达80以上，健康教育覆盖率达90以上．现介绍如下。

1制订规划，明确目标，争取政府支持

为科学、规范地指导慢病综合防治工作，结合实际情况我们制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量；对高危人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢病发生的危险因素，降低慢病患病率和死亡率，达到慢病社区综合防治的总体目标。

我们在做好规划和资金预算后向镇政府进行专题汇报，资金投入和部门协调上得到政府的大力支持。

2搭建工作平台。健全管理组织

2．1建立管理队伍我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。

2．2建立3级管理构架结合工作实际，我们将慢病综合防治工作融入到社区卫生服务的“六位一体”服务模式中，建立起3级管理架构：

2．2．1社区卫生服务站和村卫生室利用已建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源，即各村的社区卫生服务站和村卫生室，开展4大慢病(高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤)综合防治的基础性工作。半年管理统计，报告率85以上，建档率100，随访管理率8O以上，说明工作行之有效。原因：①通过近几年的规范化村卫生室改造和室改站工作，硬件条件大为改善，人员素质明显提高。现有从业人员都通过了全科培训和乡村医生执业规范化培训，部分已取得了助理执业医师资格，有的正在参加大专、本科等成人教育。②乡村医生基本上都居住当地，情况熟悉，利于工作的开展。

2．2．2社区责任医生团队利用已建立的社区责任医生团队，对所管辖的社区卫生服务站和村卫生室医生的工作，进行督促、指导和评估，进一步完善管理工作。同时由社区责任医生负责，通过社区信息管理软件将慢病随访信息输入电脑，通过信息化管理。

2．2．3医院由医院慢病责任医生负责管理全镇的慢病社区综合防治工作，对社区责任医生和乡村医生进行慢病社区综合防治业务培训。

3开展本底调查，多渠道发现患者

3．1本底调查通过调查摸底和相关资料的分析，完成了各村基本信息的收集与整理，包括：地形地貌、人口、经济、文化、风俗习惯、生活方式和慢病基本情况，通过对主要卫生问题和影响居民健康的主要因素的分析，确定慢病防治的重点人群、策略措施，评估疾病经济负担和防治影响因素等。

3．2多种渠道发现患者

3．2．1通过农保体检发现这是发现患者的主渠道。高血压、冠心病和恶性肿瘤基本上可在此渠道发现。不足之处是农保体检项目没有血糖检测，导致糖尿病检出率较低，基本上是靠医生询问获得信息。建议适当改进农保体检项目。

3．2．2通过门诊就诊发现要求门诊医生对35周岁以上首诊病人免费测量血压，对糖尿病高危人群建议测空腹或餐后2h血糖。

3．2．3患者自我申报通过患者自我申报要求管理(主要针对外院检出的慢病患者)。

4多种形式的健康教育促进防治工作

慢性病规范化管理篇7

关键词：彝族医药；上法；咽舒宝滴丸；慢性咽炎；研究；技术规范

中图分类号：R29 文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2011）06-0027-04

根据国家“十一五”科技支撑计划课题《壮、朝、彝等民族医特色诊疗技术规范化整理研究-彝医“上法”治疗慢性咽炎技术规范化研究》任务书和实施方案的要求，从2008年1月~2010年9月，课题组在总结既往研究成果和进行相关理论研究的基础上，起草了“上法”治疗慢性咽炎技术规范草案，经初步完善后制定了临床方案，并通过100例慢性咽炎患者临床观察，验证临床方案的疗效和安全性，结果治愈34例，好转66例，总有效率为100％，未发现不良反应，证明方案安全有效。最后，课题组综合临床研究情况和专家意见制定出了彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范，完成了全部研究任务。现报告如下。

1 彝医“上法”理论研究

2005年初，本所就开始了彝族民间“上法”应用情况的走访调查和口碑文献、相关资料收集，并结合本所近年来彝族医药理论和实践研究成果，从“上法”的历史沿革、理论基础、临床常用治疗方法、治疗特色、治疗规律等方面进行整理，到2008年上半年基本完成此项工作。

[KG(0.1mm]经过研究和专家讨论，课题组将“上法”理论总结为：“上法”是彝医上路排毒法的简称，在彝族民间世代相传应用已上百年，但未见有相关文献记载。彝医认为，人体排泄邪毒主要有两条路径，即上一路排毒系统和下一路排毒系统。上一路向上、向外，包括皮肤、汗腺、口、鼻、咽、气管、肺及食道、胃。下一路向内向下，包括肠道、、肾与膀胱。上路排毒法是根据“二气六路”学说及“邪毒”病因理论，采取向上向外排毒、解毒的治疗方法。上法治疗病症广泛，如头风疼痛、目赤肿痛、耳道溢脓、痤疮疔疖、外感邪毒、咽痛音哑、喘促痰嗽、胃痛呕吐等。之所以上一路排毒通路涉及病种广泛，是因为上路系统易受邪毒侵扰，且与人体清浊二气循行走向密切相关，彝医认为人体元气由脑中生成直注脐下（气海），由此化生清浊二气，通过清气三条路和浊气三条路灌注周身，从而发挥清气的驱动防卫作用和浊气的濡润滋养功能，以维持人体正常生命活动。人体六条气路均从脐下（气海）分出，再向内向上循行，且主要趋向是向上直达头顶，经过咽喉，由此清浊二气从脐下蒸腾，向上达上路系统就存在能量衰减，这一生理现象必然导致上路系统易感邪毒或内生邪毒阻塞气路，病症多发。因此，“上法”的含义包括：①向上向外排毒；②鼓舞清浊二气向上蒸腾以抗外邪；③治疗药物具有趋上性的特点，直达病所。

“上法”对呼吸道疾病的治法，包括清除肺毒法、清排痰毒法、宣肺止咳法、解毒利咽法等多种方法，通过将痰毒、热毒从肺、气管、咽喉排出以达驱邪的目的，多用于咽炎、支气管炎、肺炎、哮喘、肺气肿及肺部感染等多种疾病。

“上法”对胃、食道、口腔疾病的治疗，包括催吐排毒法（用于食物、药物中毒等）；催吐利咽法（用于热毒咽喉肿痛）；醒神开窍法（用于中风、癫痫、昏迷）；养胃解毒、调气止痛法（用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等病变）等方法。

“上法”针对外五毒（风毒、热毒、燥毒、湿毒、寒毒）入侵机体的治疗，采取散毒、化毒的方法，具体包括疏散风毒法、清散热毒法、润解燥毒法、燥散湿毒、温化寒毒等方法，均可从皮肤、汗腺驱毒而出，本法可广泛用于感冒、鼻炎、急慢性结膜炎、风湿性疾病的治疗。

“上法”是针对毒邪病因的治疗方法，其特点是在治疗手段上选用具有向上、向外作用的方药将毒邪排除体外，达到祛邪外出以治疗疾病的目的。

2 彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术方案的起草

“慢性咽炎”是上法治疗的优势病种。本课题根据收集到的彝族民间应用“上法”治疗慢性咽炎的经验和收集到的有关资料，结合以往研究成果，研究起草了《彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎方案（草案）》。内容包括前言、诊断依据、治疗方法、疗效评定标准、临床验证实施初步方案。

方案起草完成后，课题组通过召开会议等方式多方征求同行专家、民间彝医和相关医学专家的意见建议，充实修改了方案。修改完善的主要内容是：根据课题实施的有关要求，在草案的基础上，增加了研究背景、研究目的、设计类型与原则、对照措施、不良事件观察与分析、数据管理、伦理学原则、总结与资料保存等必需内容，细化了研究人群的纳入标准和排除标准，修订完善了治疗方案，明确了观察指标和观察方法，在疗效评价项中增加了安全评价指标。制定了临床技术方案和临床观察者手册以及CRF表和知情同意书。

3 临床治疗结果

课题组自2009年8月~2009年12月，采用根据彝医“上法”理论开发的彝药“咽舒宝滴丸”治疗慢性咽炎患者100例，结果治愈率为34%，好转率为66%，总有效率为100%［1］。

4 彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范的完善和制定

临床研究总结完成后，课题组根据临床研究的情况，以临床技术方案为基础，研究制定了《彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范（征求意见稿）》，内容包括前言、病名与症状、病因病机、诊断标准、鉴别诊断、治则治法、药物和用法、疗效评价标准、附则9项内容。于2010年6月16日再次召开会议，邀请有关专家、民间彝医参加，征求修改建议。课题组经认真研究，将征求到的合理建议内容补充到技术规范中，制定了《彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范（试行）》，经楚雄州卫生局审核批准，从2010年7月1日起在云南省彝医医院内试行。

根据专家意见建议修改的主要内容是：⑴精减前言部分；⑵增加药物和用法部分的药物组成和方解，供临床医师参考，以期达到举一反三的效果；⑶慢性咽炎容易反复发作，增加调护、注意事项2项内容，对患者进行健康指导。

通过对征求意见稿的修改完善，课题组完成了《彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范（试行）》的研究制定。

5 彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎技术规范（试行）

5.1 病名与症状 慢性咽炎系咽部黏膜的慢性炎症，以咽部不适，或疼、或痒、或干燥感，灼热感、烟熏感、异物感、干咳、恶心等为主要临床表现，病程迁延，症状顽固，且易复发。属于祖国医学慢喉痹范畴，彝医称为“慢喉风毒”。

5.2 病因病机 彝医认为，咽喉为上路排毒系统的主要通道，是人体抵御外邪毒入侵的主要门户。慢喉风毒多由急喉风毒反复发作迁延不愈而成，其病因不外乎外感与内伤两种，然无论早期因外感还是内伤，到了慢性咽炎阶段，其病机均不外乎是清浊二气受损，脏腑功能失调，产生火、热、痰、瘀等内生邪毒中的1种或几种凝滞咽喉所致。如清气第二路经脐底过整个消化系统达咽喉七窍，涉及的脏腑主要是胃肠，若清气不足，则易生痰浊毒，浊气第二、三路从下向上循行达头顶鼻下，主要涉及的脏腑是肾，若肾之浊阴不足则可产生虚火上灼咽喉，若久病不已则多形成虚火痰瘀互结，缠绵难愈。其总的病机特点是本虚标实。

现代医学认为慢性咽炎常因有害气体或粉尘长期刺激，不良饮食习惯、反复呼吸道感染及邻近组织慢性炎症（慢性鼻炎、慢性扁桃体炎等）蔓延而来。

5.3 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中“慢喉痹”项制定。（1）以咽部干燥、或痒、或痛、异物感、胀紧感等为主要症状；（2）病程较长，咽部不适症状时轻时重；（3）常有反复急性加重史；（4）咽部检查黏膜肿胀、或有萎缩，或有暗红色斑块状、树枝状充血。咽侧索肿大，咽后壁淋巴滤泡增生；（5）排外食道上段及咽喉部肿瘤。

5.4 鉴别诊断 本病需与乳蛾、喉痈、急喉风等病相鉴别，主要鉴别要点如下：（1）乳蛾：青少年多见，以咽部两旁红肿疼痛为主；（2）喉痈：急起，高热，咽喉部剧痛。红肿，吞咽障碍，可化脓，外周血白细胞及中性粒细胞升高；（3）急喉风：病情急重，以突起咽喉紧锁，呼吸困难，痰涎壅盛为主要特征，而不仅是咽痛、咽痒不适等表现。

5.5 治则治法 彝医认为，火热痰瘀均为毒，这4种毒既是病理产物，又是致病因素，治毒需排毒、解毒、化毒，对“慢喉风毒”采用向上、向外排毒、解毒的治疗方法，治则是标本兼治，治法是升清降浊、解毒利咽、凉血通络。

5.6 药物和用法 彝医上法理论认为，慢喉风毒的共同病机是清浊二气受损、脏腑功能失调、火、热、痰、瘀等内生邪毒凝滞咽喉的共同病机，治疗采用专病专药的方法，根据上法理论研制出彝药咽舒宝滴丸专治本病。

咽舒宝滴丸是根据彝医“上法”理论研制，基本方来源于彝族民间验方，由云南省彝族医药研究所制剂室加工精制成水滴丸。主要成分是地胆（彝药名：本米告）、真金草（彝药名：赊者涛）、糯米香（彝药名：清粘羞、柴鸟弄金）、薄荷（彝药名：梳帕）等。功效：升清降浊、解毒利咽、凉血通络。方解：方中地胆清热，解毒，止咳；真金草升清降浊润肺，凉血通络，消瘀止痛；糯米香清火驱风；薄荷疏风散热、开窍利咽。诸药组方共奏升清降浊、解毒利咽、凉血通络，疏风止痛之功效。另外薄荷及糯米香增加了该药口感和香味，可提高患者的依从性。成人每次4~6粒，1日3~4次，含服。1周为1个疗程。

使用注意：患有先天性心脏病、冠心病、心肌病、心律失常、糖尿病、肝炎、肝硬化、慢性肾功能不全等和妊娠期、哺乳期妇女、精神病的患者因无相应研究资料应慎用本品，如须使用应加强观察。

6 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》慢喉痹疗效评定标准。治愈：咽部症状消失，检查正常；好转：咽部症状和体征明显减轻；未愈：症状和体征无明显变化。

7 调护及注意事项

慢性咽炎为一种慢性疾病，反复发作，缠绵难愈。除发作期间用药物治疗外，平时需亦注意调护，少食辛辣香燥之品。保持室内空气新鲜，合适的温度和湿度。

加强身体锻炼，增强体质，提高机体的免疫能力，预防呼吸道感染，戒烟戒酒。

注意口腔与咽部的清洁卫生，坚持早晚与饭后刷牙，积极治疗咽部周围器官的疾病。减少粉尘刺激，纠正张口呼吸的不良习惯。以清淡饮食为主，少食煎炸和辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果。

8 小结

“上法”流传于彝族地区，深受彝族人民的喜爱，是彝医最重要的治疗方法和最具代表性的特色疗法之一，具有安全、有效、易推广等优点。特别是对慢性咽炎这一顽固的常见病治疗效果满意，本课题应用咽舒宝滴丸治疗的100例总有效率达100％。当然，随着治疗病例的增加，总有效率可能会有所下降，但彝医“上法”咽舒宝滴丸仍是治疗慢性咽炎的首选方案之一。

通过本课题的研究，彝族民间“上法”得到了初步的整理总结，制定出了彝医“上法”咽舒宝滴丸治疗慢性咽炎的技术规范，培养了一个老中青结合的彝族医药学术团队，为今后彝族医药系列特色诊疗技术规范的研究制定打下了技术和人才基础。

课题组今后将进一步优化“上法”治疗慢性咽炎诊疗规范，加强“上法”治疗慢性咽炎的技术推广，加大彝族医药系列特色诊疗技术的总结整理和规范、标准制定，提高彝医药的临床水平，扩大彝族医药的影响力。

参考文献：

［1］杨本雷.彝医“上法”治疗慢性咽炎临床研究［J］.中国民族医药杂志，2010，（9）：30~32.

慢性病规范化管理篇8

【关键词】 社区糖尿病健康管理；国家基本公共卫生服务规范；规范管理率

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.13.100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病， 由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起[1， 2]。糖尿病作为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病， 已经成为世界性公共卫生问题之一。 糖尿病庞大的患病人数， 持续增长的患病率以及沉重疾病负担， 已引起世界各国重视， 近年来的循证医学的发展促进了糖尿病治疗观念的进步， 糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理， 最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理， 并定期随访和评估系统。独山子地区自2009年开始实行社区糖尿病管理工作， 于2011年被评为“全国慢性病管理示范中心”[3]， 2013年独山子地区进行了社区诊断， 其18岁及以上居民糖尿病患病率为5.74%， 远低于石河子糖尿病患病率10.8%[4]， 且低于全国9.2%的水平。为更好的了解独山子地区社区糖尿病管理情况， 进一步做好糖尿病的社区管理工作， 现将结果进行如下报告。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从克拉玛依市城乡居民健康档案系统中调取2010年1月1日～2017年1月1日在案管理的≥35 岁的1769例糖尿病患者的相关资料。

1. 2 方法 《国家基本公共卫生服务规范》（2009年、2011年、2016年版征求意见稿）强调了以社区为依托[2]， 对糖尿病患者进行健康管理。糖尿病管理的服务对象、服务内容、服务流程和服务要求以及评价指标均有详细、明确规定。《规范》要求对纳入管理的2型糖尿病患者每年至少进行4次随访， 随访内容包括测量空腹血糖、血压、测量体重、计算体质量指数、检查足背动脉波动、询问症状、生活方式、了解服药情况等， 有针对性地对所有患者进行健康教育， 与患者一起制定生活方式进行改进目标。对患者干预前后的生活方式、体质量指数、血糖等情况进行分析比较。

1. 3 观察指标及评定标准

1. 3. 1 管理情况 糖尿病患者管理率=年内已管理≥35岁2型糖尿病患者人数/年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数×100%。注：年内辖区内≥35岁2型糖尿病患者总人数指通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期≥35岁2型糖尿病患病率指标按照当地人口构成比标化后进行估算。

1. 3. 2 规范管理情况 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的≥35岁2型糖尿病患者人数/年内已管理的≥35岁的2型糖尿病患者人数×100%。

1. 3. 3 管理人群血糖控制情况 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的≥35 岁的 2型糖尿病患者人数/已管理的≥35 岁2 型糖尿病患者人数×100%。注：空腹血压达标是指空腹血糖

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 一般情况 利用克拉玛依市居民城乡居民健康档案系统调查结果显示， 本区常住居民共计64611人， 目前本区≥35 岁 2 型糖尿病患者管理人数1769人， 按照本地区社区卫生诊断获得患病率5.74%；本区2 型糖尿病理论患者人数3708人， 计算本区≥35 岁2型糖尿病患者人数管理率47.7%， 达到国家基本公共卫生规范考核标准。

2. 2 糖尿病社区管理患者干预前后生活行为比较 糖尿病社区管理患者干预前后体育锻炼、吸烟、饮酒情况比较差异均有统计学意义（P

2. 3 管理干预前后体质量指数比较 管理干预前后w质量指数比较， 差异具有统计学意义（P

2. 4 管理干预后血糖控制达标情况 管理干预后血糖控制达标率为68.50%， 血糖控制不达标率为31.50%。见图2。

2. 5 社区糖尿病规范管理情况 社区糖尿病规范管理率为96.40%， 不规范管理率为3.60%。见图3。

2. 6 糖尿病患者用药情况 独山子地区糖尿病患者根据用药情况， 依据用药频次由高到低排列依次为：阿卡波糖、二甲双胍、胰岛素， 使用率依次为：93.78%、76.42%、59.01%。

3 讨论

糖尿病的管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则[5-8]。国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理的“五驾马车”：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗[1]。从本次调查中发现， 独山子区糖尿病管理率为47.7%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥35%）， 且高于石河子市社区糖尿病管理率41%[5]；规范管理率达到96.40%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥80%）；血糖达标率为68.50%， 达到国家基本公共卫生服务规范考核标准（≥50%）， 且高于石河子市社区糖尿病血糖控制率55.9%。

经过长期的糖尿病随访， 糖尿病患者的生活方式、体质量指数均发生了变化， 吸烟、饮酒人数均有不同程度的下降， 健康锻炼频次人数增多， 体质量指数有所下降， 表明社区糖尿病管理对促使患者形成健康的生活方式起到了一定的作用， 对糖尿病的控制起到了一定的效果。

独山子社区卫生服务中心是当地政府管理的事业编制单位，实行财政全额拨款，收支两条线运行模式， 社区卫生服务工作得到了政府的大力支持， 政府财政投入力度较大， 实现独立的专项经费以保障其工作， 社区卫生服务有一套切实可行的绩效考核方案， 以激励工作人员工作积极性， 尤其是对慢性病管理的主动性、积极性。虽然本地区的社区卫生服务中心也存在全国社区卫生服务中心的普遍存在问题， 如社区卫生人员数量不足、医务人员技术水平有待提高等， 但是就以上指标， 独山子地区的糖尿病管理工作达到了慢性病管理的各项要求。

参考文献

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[2] 陈红. 把《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》贯穿在《社区护理》教学中的尝试. 护理学报， 2013（10）：10-12.

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