慢性病患者管理范文
时间：2023-10-20 17:19:22
慢性病患者管理篇1
随着人们物质生活水平的不断提高，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD，以下简称慢性病）已成为危害人们健康的头号“公敌”。无论发达国家还是发展中国家，慢性病正成为致残的主要原因和卫生资源的主要消耗所在[1]。文献报道全球40%的医疗资源用于慢性病[2]。国内研究也显示，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升[3]，2000 年已达80.9%；更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升。因此，慢性病的防治正面临着严峻的挑战，慢性病健康管理正成为众多学者研究的热点问题，也成为政府的关注点。
1 慢性病健康管理的概念
健康管理最早起源于20 世纪50 年代的美国，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程。我国中医记载“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”其实就是对健康管理的认识。现代医学认为健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，是建立在现代生物医学和信息数字化管理技术模式上的，从生物学、心理学、社会学的角度，实现对每个人进行全面的健康保障服务，主要是根据个人的健康状况，进行健康与疾病的风险评估，提供有针对性的健康咨询和指导，促使他们采取行动来改善健康。美国的健康管理研究成果表明，依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费。
目前世界上还没有一个公认的、大家都能接受健康管理的概念。当前比较完整的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。简单的来说，所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效维护自身的健康。以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程;健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等[4]。
2 社区慢性病健康管理的方法
社区慢性病的健康管理应当根据不同地区、不同人群、不同经济条件、不同文化背景建立相应的健康管理方法。国内外有着慢性病健康管理的技术与方法也在不断创新，目前常用的方法有：
2.1 建立健康档案
一般来讲，慢病病人的健康档案包括个人健康档案和部分家庭健康情况。个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康的系统资料，主要分为4 个部分：① 个人的一般情况(人口学资料)；② 健康行为与既往史； ③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。为了使慢病的健康管理行之有效，也有学者认为在收集和建立慢病健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况。目前我国正在政府引导下将逐步建立个人电子健康档案，这将为社区健康管理工作具有重要的意义。
2.2 进行健康评估和疾病风险评价
根据慢性病患者的健康信息，对患者进行健康评估和疾病风险评价。陈建勋等[10]在对慢性生活方式疾病的健康危险因素评价中，按代谢综合征及其高危人群的诊断标准和我国心脑血管疾病的预测模型，分别进行个体和群体的健康危险因素评价，并且强调对群体的健康危险因素进行评价，充分利用群体监测资料，以便于对群体进行干预。也有学者认为根据健康评估中得出的疾病危险因素应结合出院医嘱的内容，对病人现存和潜在的健康问题做出诊断。
2.3 制定健康干预与促进方案
健康干预与促进(又称健康改善) 是在前两步的基础上，帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果。根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康管理干预。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划会针对个体危险因素筛查出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，帮助其改善不良的生活方式，降低危险因素，从而有效地控制疾病并改善自身的健康。
倪延梅等[5]根据病人不同的情况，为17 例不同慢性病患者调整膳食，通过配带能量监测仪来量化运动，对所患疾病给予个体化的指导。经过1 个月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增强了医院的服务信誉。吕书红等[6]对274 例高血压病人进行管理，通过慢病俱乐部，举办防治知识讲座，指派责任医生进行随访和开展自我管理。结果显示，管理组病人对血压的判定标准、每日合理摄盐量、卒中的前兆、规范合理服用药物和定期监测血压是控制血压的措施等知识的知晓率明显高于非管理组病人。
3 社区慢性病健康管理存在的问题
社区卫生服务是被WHO 公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。主要问题有：居民的健康观念落后，缺乏相应的健康知识与技能；居民生活方式普遍不科学，饮食结构不合理；医疗机构不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要；社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。
4 我国社区慢性病健康管理的前景
卫生部于2004 年10 月的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，超过6 亿人处于非健康状态。研究表明[7-10]，在慢性病形成的诸多因素中，遗传因素占15%、社会因素占10%、气候因素占7%、医疗条件占8%，而个人行为生活方式占60%。也就是说，人们对慢病发病率上升诸多原因的分析，揭示了个人生活方式习惯是心脑血管疾病、高血压病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病发生的决定性因素，并且是可管理和可控制的。通过有效的主动预防与干预，健康管理服务的参加者按照医嘱定期服药的比例提高50%，其医生能开出更为有效的药物与治疗方法的几率提高了60%，从而使健康管理服务的参加者的综合风险降低了50%，医疗成本降低了30%。
社区慢性病的健康管理，最终的目的是要改善人们的健康意识、健康行为、降低疾病的发病率，增进人们的健康水平。同时，控制不断上涨的医疗费用，完善我国的健康保障体系。健康管理作为一门新兴的学科和行业，一方面存在着许多问题和不足，需要不断地完善和发展;另一方面，健康管理的出现应对时代的需要，体现出蓬勃的生命力，拥有广阔的前景。
我国的健康管理作为后来者，与国际水准存在着一定的差异，在把与国际接轨作为发展目标的同时，应该建立“具有中国特色的健康管理”，依托祖国传统医学文化，丰富健康管理服务的新内涵、创新服务模式与内容，只有这样才能够使慢性病的健康管理服务在中国良性发展。
参考文献
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慢性病患者管理篇2
关键词：慢性病；现状；原因；危害；建议
慢性病不是特指某种疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，往往需要长期治疗、护理及特殊康复训练。
我所现健在老干部59名，年龄为82～94岁，平均年龄86.9岁，依照年代年龄划分，他们都属于老年人；生理机能减退及心理因素的长期积累最终形成疾病形态的损害，他们成了慢性病的高发人群。
1 现状
联合用药在某些疾病是可取的甚至是必须的，《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》（2011版）就强调[2]老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标；但对于冠心病、脑梗塞后遗症等慢性病，辅的活血类用重复用药现象严重。
我所现有遗孀81户，合计共138户（其中有2户为双军人），其中购买并且正在使用无药准字标志的保健品的有98户，比例达到71.01%；每次购买金额最多达到2万元。大多数商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾发生过1例老干部因自行服用该类商品后，出现意识丧失的严重低血糖反应。保健品逐渐占据了治疗的主导地位，与正规治疗的必须药物主次不分。
1.3依从性差：用药依从性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵从医嘱或治疗建议的程度"。老干部的疾病复杂、合并症多，联合用药普遍，且他们的认知、辨别、记忆能力均有所下降，治疗方案的复杂是影响依从性的主要因素。
我所实行的是每月送药上门服务，除了住院之外的口服药物过程都是在家中完成的，大多数老人是独居，子女疏于照顾，不能很好的辅助老人完成服药，这就极易发生用药不当问题，容易造成悲观、消极情绪，不利于他们坚定治疗信心。
2原因
2.1心理期望值高：离休干部属于老年人群中的特殊群体，上级对"两高期"老干部保健要求的不断提高，军地可利用的优越的医疗资源不断丰富，这就增强了老干部医疗优越感、治愈疾病的信心，对延长寿命的心理期待也随之增强。
2.2追求新、贵药：新药的推出代表了医学的发展进步，但对个体疾病而言没有必然的联系，许多价廉的经典药物是经受了临床检验并被证明行之有效的。药品作为一种特殊的商品，其价格是由多方面因素决定的，与药效并不成正比关系。
2.3药物调整不规范：市场上同类型的药物选择面很广，同一种药物，厂家、商品名、剂量、剂型、包装、是否进口都可能有差异。同样是高血压药，对每个人的敏感程度有差异，服药后短期内不见效或未达到心理标准，就急于换药，完全违背用药调整原则。根据药效动力学，药量的增加达到最大效能后，再增加剂量，药物效应也不会增加，增加的只是副作用。
2.4监管不到位：现在医院对于疾病的诊疗十分注重专科专病，由于病情需要，老干部常需多方会诊，医疗的连续性得不到保障，诊疗意见不完全统一。我们如果不能及时发现一些不合理的用药，不能恰当的取舍并及时调整，就必然导致用药情况人为的复杂化。
3危害
3.1导致医疗副作用 年龄的增长导致生理条件发生变化，这会改变药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。多重用药加重肝脏负担，肾功能不全导致药物及其代谢物清除率下降。据报道约1/3使用5种以上药物的老年患者每年都会发生药物间不良反应。
3.2浪费了医疗资源，增加了医疗费用根据我所2011～2013年逐日药品消耗统计，有1种慢性疾病的老干部药费支出为4156.8元/年，患2种的为5724.90元/年，而≥3种的达17962.55元/年。单纯根据患病的数量合计计算，患有≥3种慢性病的老干部花掉了整个药费开支用的91.37%。
4建议
4.1加强用药知识宣传 用药的乱象很多来源于对用药的安全性认识不够。通过教育提高老干部的认知水平，调整用药心态，指导他们正确区分保健品、药品，明确主次关系，不轻信广告宣传，不滥用偏方、秘方，合理使用保健滋补品。用药知识的宣传要以简单通俗易懂的语言表达，力求能让各年龄段的老年患者理解，并要建立定期随访制度。
医生可以参照《老年人潜在不适当用药Beers标准》，重点对一些药物的禁忌症、药物搭配等方面讲透；及时纠正服药方式、时间上的错误：如阿卡波糖在吃第一口饭时嚼服，这样才能最好抑制糖苷酶，延缓碳水化合物的分解；很多人迷信中药、中成药没有副作用，文献中也有大剂量吃中药后出现高钾血症，引起严重心脏不良反应。
4.2提高用药依从性 研究表明良好的用药依从性是提高老年慢性患者治疗率并在此基础上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用药依从性，可以最大程度地发挥药物的治疗作用，减少并发症，从而合理有效地使用有限的医药资源，减少药物浪费。提高依从性是除了传统的医疗保健服务和随访干预措施以外探讨完善以健康促进为主要手段的多方面、多层次的慢性病干预体系的新要求。比如可以用排药法帮助服药[3]：这主要是针病情稳定，我们为老干部发放了专用的排药盒，标记清楚服用时间早、中、晚，将需要服用的药物摆放在站立的小格中，服用完毕后，将小药格推到，表示已经服用了。
4.3丰富保健内容 根据澳大利亚药学会（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用药指南[4]，若遵循以下步骤用药，将会提高老年人的治疗效果和生活质量，减少不良反应风险。在使用一种新的药物前，健康护理人员需要提出的基本问题依次是：用药是否必需？正在接受治疗的病症是不是正常老化的一种表现或某药的不良反应？如果合适，是否有非药物治疗手段供考虑或尝试？药物治疗的益处是否大于风险？
4.3.1建议建立慢性病人药历[5]药历类似病历，是专门用来客观记录患者用药史的，这就为个体化药物治疗提供重要依据。慢性病治疗过程中可根据病情转归及时调整，药历书写可防止药物相互作用，还可监测药物的不良反应，对药物安全性、合理性进行综合评价。
4.3.2建议建立个人家庭服药卡式样
建立个人服药卡用并教会老干部正确填写、使用。将他们所服的全部药物连同卡片一起放在一个固定容器内，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指导每次服用后在卡片上填写上服药时间。
4.3.3建议使用ADE（药物不良事件）记分卡提高用药安全性2013年9月，在线发表在《Br J Clin Pharmacol》的一项研究表明，应用ADE记分卡可以有效提高用药的安全性。虽然该评估表未明其未显著减少ADE发生率，但ADE记分卡可以改善专业人员对ADE相关问题的认知，参与的医生、护士和药师均认为它有助于改善患者安全并减少ADE发生率。
4.4加强医务人员管理 基层干休所大多缺少专业药师，临床医生应该充分认识到合理减少用药的重要性和必要性，除急症或器质性病变之外一般都应尽量少用药物，一般合用药物应控制在3～4种；非药物治疗，可减少混合用药的机会：如物理疗法或身体锻炼对肌肉骨骼疾病是有效的，并且没有长期使用非甾体抗炎药的毒性；放松疗法和认知行为治疗能有效地控制焦虑症，并且能够替代抗焦虑药；生活方式的改变有助于患者降低血压和胆固醇，而且可能不再需要抗高血压药和降脂药[6]。
多数老年慢性病人都联合用药治疗，除西药外还会有中成药、中药饮片等，药理药效机制复杂、各不相同。应用时要遵循的是避免配伍禁忌，减少不良反应，提高用药效果。
总体来说，老年人所需的药物剂量较小，特别是一些治疗窗较窄的药物尤其需要重视，生理的多样性要求按个体反应调整给药方案，并及时重新评估。
5结论
干休所离休老干部是全社会的宝贵财富，如何让他们安度晚年，身心健康最重要。随着全社会老龄化社会的到来，针对慢性病的发生规律，卫生部等部门已经着手"上海长风研究"等较大规模的慢性病规律的跟踪调查。作为干休所的保健医生，我们任重道远，一方面立足自我，通过完善丰富自身的保健内容，使老干部从中受益；另一方面，要与时俱进，关注前沿性的研究成果，借鉴可靠的循证医学证据和政府决策依据，为老干部提供更加充实的服务。
参考文献：
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[5]Pharmaceutical Society of Australia.Australia Pharmaceutical Formulary and Hadndbook[M].20th ed.Canberra：Pharmaceutical Society of Australia，2006：209-211.
慢性病患者管理篇3
关键词：噻托溴铵（思力华）；氨茶碱；自我管理；中重度慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）属于慢性呼吸系统疾病，病程迁延难愈，肺功能进行性下降，且易受外界气候、环境影响，目前随着城镇化、工业化的发展，城镇居民生存环境不断受到挑战，严重影响了COPD患者的生活质量，并增加了家庭、社会的经济负担。近年来，随着自我管理理念的提出，一些数据表明慢病自我管理理念在糖尿病、高血压等慢性疾病中的益处日渐得到彰显，表明表明以患者主导的自我管理项目可以提高患者自我效能，医疗依从性，健康状况及降低住院率，急诊就诊次数[1]，鉴于此，我们我们对中重度慢性阻塞性肺疾病患者在实施自我管理方案的基础上吸入噻托溴铵（思力华）有效减少急性发作次数、需住院次数、总的医疗费用，取得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料入选病例系2009年~2014年我院门诊慢性阻塞性肺疾病缓解期患者，共60例，其中男50例、女10例，年龄60~83岁，平均（74.13±4.10）岁。全部病例符合中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组所制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》诊断标准，肺功能FEV1范围为30%~80%，入选病例随机分为两组，治疗组30例，其中男27例、女3例，年龄60~84岁，平均（74.21±4.39）岁；对照组30例，其中男28例、女2例，年龄66~83岁，平均（74.05±3.90）岁。两组患者的性别、年龄、病史、病情构成比无统计学差异（P>0.01），入选者均无人中途退出。
1.2干预措施治疗组吸入噻托溴铵（思力华），1次/d，1吸/次；每个患者发一本《自我管理小册子》，小册子内容包括自我管理的目标、内容、方法、步骤、效果评价等，并且有图文式临床路径以便对患者进行系统、动态、连续、规范化的教育结合自我管理实施方案。首先由专科护士根据小册子的内容对患者进行系统的指导和教育，然后每15d复诊时医生根据患者在实施自我管理方案过程中存在的问题再进一步解释和更正，引导患者逐渐规范自我管理方案的实施。对照组对照组口服氨茶碱3次/d，0.10g/次，每15d复诊1次； 两组疗程均为12个月。治疗期间如果出现急性加重，一般予门诊常规抗感染、化痰处理。但达到GOLD中拟定AECOPD的住院指征，包括静息时突然呼吸困难、COPD基础病严重、出现新的体征（紫绀、外周性水肿）、加重时初始药物治疗无效、出现明显合并症、急性加重频繁、新发生心律失常、诊断不明、高龄患者、缺乏必要家庭照顾，则住院治疗。同时继续上述治疗。比较分析所有患者治疗期间急性发作次数、需住院次数，总治疗费用。
1.3统计学处理本文计数资料以例数和次数表示，采用χ2检验；计量资料以均值与标准差表示，采用成组t检验。
2结果
两组患者治疗期间急性发作次数、住院次数比较，见表1。从表中可知，治疗期间住院次数明显少于对照组，两组比较均具有非常显著性差异（P
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种常见慢性呼吸系统疾病，患病基数大，致残率高。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症，严重影响患者的劳动能力和生活质量，给患者家庭和社会带来沉重经济负担。
有研究表明对于COPD的早期发现和早期干预重于治疗，尤其是中重度COPD患者在呼吸驱动、气道顺应性、气道阻力、呼吸肌肉力学方面存在明显改变，迫切需要更加有效措施进行针对性干预。国外学者[2]也倡导加强对患者的教育和管理，使患者充分认识疾病才能更好地配合治疗，提高依从性，最终实现提高患者生活质量和减少医疗资源使用的目的。国有研究表明慢性疾病的慢病管理项目的实施，可有效降低一些慢性疾病如糖尿病、高血压等的急性发作次数，减少住院次数，可成功控制总治疗费用。
噻托溴铵（思力华）是一种新型长效抗胆碱药，该药从M1和M3受体解离的速度比从M2受体解离速度分别慢3.5和8倍，特别是M3受体解离的时间达到34.7h，因此本品能减少因M2胆碱能受体阻断而导致的支气管收缩，唾液分泌和瞳孔散大等不良反应，从而大大提高支气管扩张的产能并延长作用时间，有效地改善患者夜间症状，并可改善患者的运动耐力，提高患者的生活质量。COPD全球防治倡议（GOLD）和美国胸科学会/欧洲呼吸学会（AST/ERS）均推荐噻托溴铵等长效支气管扩张剂为2期以上稳定期COPD患者的主要药物[3]。唯一的缺点就是价格相对其他药物偏贵，但结合患者整个慢性疾病的治疗过程而言，思力华仍有其优势。
本研究通过对中重度COPD患者实施自我管理方案，教育患者及家属自我管理的内容，使中重度COPD患者知晓COPD的疾病原理及取采各项防治措施的目的，充分理解和掌握COPD的治疗、护理、康复知识，学会自我控制病情的技巧，在日常生活中开展自我管理。别外，患者通过自我管理方案的实施，增加对吸入噻托溴铵（思力华）的了解，并能熟练正确使用，充分发挥其治疗效果。这样既能调动患者的主观能动性，使他们由被动接受治疗，变为主动配合治疗，又能使患者掌握COPD急性发作的预防方法减少COPD急性发作的发生，即使一旦出现急性发作时也会作出及时有效的处理，从而避免病情的恶化，明显缩短治疗时间，减少疾病的急性发作次数和住院次数，及因急性发作和住院治疗所需要的费用 。因此只要我们多化一些时间在落实和开展好慢性阻塞性肺疾病自我管理的实施工作，并在这一基础上长期吸入噻托溴铵（思力华），在减少疾病的急性发作次数和住院次数方面效果显著，明显改善生活质量，而总治疗费用并未增加，值得临床推广。
参考文献：
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慢性病患者管理篇4
【关键词】护理干预；老年人；慢性疾病；健康管理
老龄化社会是指60岁以上（包括60岁）的老年人占人口总数的10%或者65岁以上（包括65岁）的老年人占到7%的社会，我国目前已开始由“人口红利”大国演变成为“人口负担”大国。随着疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为影响人群，尤其是老年人健康状况的罪魁祸首。当老年人患有慢性疾病时，社区护理人员在普及健康知识、帮助他们建立健康的生活方式的过程中起到重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年3月起，对社区内患有慢病的120例老年人（60岁以上）进行干预，男性58例，女性62例。年龄在60岁到83岁之间，平均年龄70.33岁。高血压患者占72.5%，87人；糖尿病患者占10.0%，12人；其他慢病患者占17.5%，约21人。20%的慢病患者知道慢性非传染性疾病与不良生活方式有联系，45%的慢病患者不知道，35%的患者不太清楚。
1.2 干预措施
1.2.1 健康教育
针对很多患者对病因的认识不够明确，特开展了关于慢病的类型、成因、预防措施及治疗的健康教育活动，主要以老年人喜闻乐见的方式来开展活动，如请该区疾控健康教育科专家到社区讲课；发放宣传册和画册；鼓励患者参加集体健身活动等。开展健康教育活动的目的在于提高老年人对慢性非传染性疾病的认识、预防和及时治疗。
1.2.2 合理膳食
通过走访调查，了解老年慢病患者的饮食习惯并进行评估。包括：戒烟；合理补钙；按照WHO规定的成人每天的食盐摄入量不得高于6g的标准来控制患者的食盐摄入量；食物的烹饪多采用煮、蒸的方法，少用煎、炸的方法；多食新鲜的瓜果蔬菜等。
1.2.3 心态平衡
健康还包括躯体、心理上的健康和社会适应上的完好状况。老年人随着年纪的上升，很少有人陪伴，心里会产生孤独感，甚至出现抑郁的症状。加之老年慢病患者的身体状况欠佳，更会影响他们的心理状况，而不良的心理状况又会影响着身体状况，从而形成一个恶性循环。社区护士从心理干预着手，鼓励老年人参加集体活动；让老人和家人、朋友多交流，从而获得更多的社会支持和情感支持；增设心理干预热线，老人如果感到心理不舒服、难受，可以拨打心理热线来寻求安慰和帮助。
1.2.4 适量运动
生命在于运动。针对慢病患者开展了多项健身活动，鼓励他们积极参与，每天至少运动一次，每次至少30min。不鼓励老年进行剧烈运动，适量即可。
1.2.5 随访记录
由护士定期提前电话通知该社区的老年慢性病患者带齐自己的病历本、高血压日记、药物记录本资料复诊。建立联系网络，定期电话随访老年慢病患者的血压、是否按时服药、饮食及运动的情况。以便护理人员可以及时了解老年慢病患者的身体状况、和他们建立较好的沟通和信任关系。
1.3 统计数据处理
用Excel整理资料，采用SPSS13.0软件来进行分析，方法有统计描述、卡方检验，P
2 结果
从表1看来，经过干预后，在健康生活方式知晓情况、合理饮食、心态平衡、适量运动和随访后定期就医方面差异有统计学意义，说明经过护理干预，该社区老年慢病患者的身体健康状况有所改善。
3 讨论
据文献报道[1]，我国老年人口绝对数居世界第一，占世界老年人口总量的20%左右。我国已经进入老龄化社会，很多社会问题和老年人健康问题都开始凸显，慢性非传染性疾病成为老年人健康的主要危险疾病。老年人随着年龄的增长，身体各种机能逐渐衰退，加之长期的不良生活方式，患有慢性疾病的概率大大增加。从社区开始做好老年人的健康管理工作非常必要，对改善老年人的不良生活方式和提高他们的健康状况有重要作用。近些年来，我国开始重视社区作为基层医疗机构在整个卫生系统中的重要作用，尤其在初级卫生保健方面，发挥着不可替代的优势。社区护士更是与慢性病患者有着密切地接触，从病例资料的收集、给病患做检查、电话随访等方面与患者直接沟通，因此，通过护理干预，病患会更积极、更配合[2]。
通过此次干预，在健康生活方式知识的普及、合理膳食、心态平衡、适量运动及鼓励患者定期就医方面都有显著性的作用。不良的生活方式势必造成不健康的身体状况。所以，要想改变老年慢病患者的健康状况，必须从改变观念开始。WHO提出的健康的四大基石是合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心态平衡，社区护理人员也是主要从这四方面来干预的，经过随访，效果显著，对老年慢病患者的健康改善起到了很大的作用[3]。
社区护士通过与病患的亲密接触，将知识传播给老年患者，循序渐进地改善他们的生活方式，必定对他们的身体状况有所改善。
参考文献
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慢性病患者管理篇5
[关键词] 全科医护团队；中医健康管理；老年；慢性疾病；满意度
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-245-03
Evaluation of application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases
JIANG Ming1 SHEN Manxuan2
1. Community Health Service Centers， Dongshan Street， Yuexiu District， Guangdong， Guangzhou 510600， China； 2. Department of Geriatrics， First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangdong， Guangzhou 510080， China
[Abstract] Objective To explore application effect of TCM health management model based on general medicine health care team in improving satisfaction of elderly patients with chronic diseases. Methods 200 elderly patients with chronic diseases who were registered in outpatient service from June 2016 to December 2016 were selected and they were randomly divided into the management group and the reference group. The management group was given TCM health management model based on general medicine health care team while the reference group was given routine follow-up. Quality of life and satisfaction after intervention were compared. Results Scores of health， emotion， cognition， life， work and physiology of the management group were all higher than those of the reference group （P
[Key words] General medicine health care team； TCM health management； Elderly； Chronic diseases； Satisfaction
随着我国人口老年化，老年慢性疾病在临床中占有比例显著升高，为影响老年患者健康和生活质量主要影响因素[1-2]。临床调查显示，高血压、糖尿病、代谢综合征及心、肺等慢性疾病均好发于老年患者，且在老年人群中具有较高发病率[3-5]。健康管理为延缓慢性疾病发生、发展，降低相关并发症发生关键[6]。为探究基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢性疾病患者中实施对患者生活质量及满意度影响效果，笔者研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年6～12月本中心慢病门诊就诊
的200例老年慢病患者进行研究，将信息录入计算机中随机分为管理组和参照组，每组100例。管理组中男56例，女44例；年龄65～88岁，平均（73.8±5.3）岁；合并症：高血压病44例，糖尿病43例，高脂血症46例，冠心病39例；病程6月～22年，平均（7.3±2.1）年。⒄兆橹心54例，女46例；年龄65～89岁，平均（73.5±5.9）岁；合并症：高血压病48例，糖尿病42例，高脂血症45例，冠心病36例；病程6个月～23年，平均（7.4±2.2）年。两组患者基础资料无明显差异，分组有可比性。
1.2 纳入及排除标准
（1）纳入标准：入组患者诊断均符合相关诊断标准；患者均在知情同意下自愿配合完成本次干预
和研究，年龄发65～89岁。（2）排除标准：合并残疾、精神疾病、痴呆等不能配合完成本次干预和研究；干预途中退出患者；不能按时进行治疗、复诊，依从性差患者。
1.3 方法
参照组给予常规随访，向患者讲解疾病相关知识，告知患者治疗、干预、预防措施，指导患者正确用药、饮食、运动，制定健康管理计划，患者定期进行随访，根据随访结果实施针对性健康教育和管理。管理组患者基于全科医护团队为基础，对患者进行中医健康管理：（1）全科医师统筹整体工作，公卫医师、康复医师和全科护士配合共同参与管理，将入组患者一般健康资料录入健康档案管理系统，根据患者不同疾病类型、文化程度、兴趣酆玫仁凳攵孕越】倒芾怼＃2）对患者进行亚健康及中医体质评估，对患者心理、饮食、起居、病症、运动、中医治疗及目前保健方法等情况进行了解，观察患者神色、形体、步态、语气、舌象、脉象、气息，确定患者中医体质，告知患者中医体质辨析结果并进行相应干预。（3）对已确诊为高血压、糖尿病患者分别纳入社区相应病种中医健康管理范畴内，对中医偏颇体质患者进行针对性养生保健指导。（4）对正常病症患者进行体穴、耳穴、饮食及推拿等养生保健指导，并对所有患者进行饮食调养、心理干预、运动保健、起居调摄等养生保健知识宣讲。患者每半月进行一次中医健康指导，两组连续干预3个月。
1.4 观察指标
（1）生活质量：简明健康调查问卷（SF-36），包括健康、情感、认知、生活、工作、生理6条，总计36问，由调查者问，被调查者选答方式完成 [7]。（2）满意度：干预结束后用自制问卷对患者进行调查，0～80分，0～47分为不满意，48～63分为满意，64～80分为非常满意。
1.5 统计学方法
本次研究用SPSS22.0软件包对所得数据进行分析，（）的形式表示生活质量评分，t检验，率表示干预满意度，χ2检验，如P
2 结果
2.1 两组患者生活质量评分
管理组患者健康、情感、认知、生活、工作、生理各项生活质量评分均高于参照组（P
2.2 两组患者满意度
管理组患者满意度高于参照组（P
3 讨论
慢性疾病为老年患者主要疾病特征，以高血压、糖尿病、高脂血症为最常见，在老年患者中发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响。慢性疾病具有病史长、并发症多、不能治愈等特点，患者需终身治疗和干预[8-10]。研究指出，慢病管理为长期治疗和防控关键，管理目的在于提高患者保护因素，降低危险因素，降低慢病引起相关并发症发生率，延缓疾病发展，保障患者健康[11-13]。社区为老年慢性疾病管理主要场所，社区全科医护团队承担基础疾病诊治、慢性病管理、疾病预防及保健等重要工作，在慢性疾病管理中采取综合管理模式，不仅对疾病进行诊治，还重视疾病预防和保健。
中医辨证在慢性疾病中管理具有完整理论体系，认为基本能够发生、发展与机体不同体质特征有相关性，针对每一种偏颇体质，中医均有建立一套中医理论和临床经验对策[14]。本次研究将全科医护团队和中医体质辨证思想相结合对社区老年慢性疾病患者进行健康管理，相对常规随访患者显著提高患者生活质量。近年来，临床中多有报道中医体质辨证方法在慢性疾病患者中管理效果良好案例，许在安等对社区高血压患者实施中医体质辨证健康管理，提高患者治疗有效率高达82.56%[15]。王玉霞等在社区代谢综合征患者中采用中医体质辨证健康管理模式，显著降低患者高血压、糖尿病发生危险因素[16]。基于全科医护团队的中医健康管理模式，将全科医护团队运营模式和中医体质辨证思想结合，将疾病管理思想、管理行动完整相结合，通过中医体质测评对患者疾病和体制进行分类，针对不同疾病和体质类型实施管理方法和措施，提高对慢病患者管理效果。本次研究同样得出，管理组患者满意度显著高于参照组（P
综上所述，基于全科医护团队的中医健康管理模式在老年慢病患者中应用，能提高患者疾病管理质量和效果，改善患者生活质量。
[参考文献]
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慢性病患者管理篇6
【关键词】 社区；慢性病；管理模式
【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0345-01
最近几年以来，随着国家老龄化速度的加快以及老龄化社会的到来，慢性疾病如糖尿病及高血压等病的死亡率逐渐增加。面对庞大的慢性病患者的数量及治疗需求，大的综合性医院显然以满足不了目前的状态，因此社区就成了治疗及管理这类患者的第一阵线，社区医院作为管理慢性疾病患者的主要力量，必须有一个相应的管理办法及制度。本文针对社区医院对慢性病患者管理的方法总结如下。
1 一般资料：选取建档就诊的慢性病（糖尿病219、高血压425、冠心病213、脑卒中179）患者1036人的资料，其中年龄35-83岁，平均年龄58.6岁，男性605例，女性431例。
2 管理办法
2.1高血压病人的管理：首先需要将社区内的高血压患者进行分级，不同的分级对应不同的管理方案，社区医院可将高血压患者大致分为三个等级，依照高血压危险度分级将高血压患者分为低危、中危、高危三个等级。对于低危患者，主要进行宣传教育，帮助患者进行治疗性生活模式改变，未必要是不进行药物治疗，保证患者每月进行血压的测量及记录。中危患者的管理主要以指导药物治疗及改变生活模式为主，每两周进行一次血压监测，争取降血压控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保证患者每周进行一次血压监测，加强患者的药物治疗，指导患者长期规律服用降压药，逐步完成控制患者血压，平稳降压的目的。
2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社区医院管理主要以宣传教育，协助患者进行生活方式的调整，通过提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地帮助糖尿病患者控制病情，为病人建立病情记录，对于年龄以及并发症不同的病人及患者制定不同的血糖控制指标，做到个体化治疗，结合患者血脂特点进行治疗，从而达到综合性医院无法做到的细致的治疗效果。
2.3冠心病病人的管理：对冠心病患者进行分类建档，将冠心病病人按轻重程度进行分类，将冠心病患者分为稳定性心绞痛、PCI术后、冠脉搭桥术后、心衰等几个类别，根据不同的类型督促患者进行门诊随访，对患者进行冠心病的防治知识，保证患者的治疗意识，根据建档随时对患者的使用药物进行调整，保证患者治疗的连续性，定期组织患者到三级医院进行检查，发挥社区医院的双向性。从而保证患者以最方便的获得最合适的治疗。
2.4脑卒中病人的社区医院管理：社区医院在管理脑卒中患者在于指导脑卒中患者的康复训练以及防止再次卒中的发生，为社区内脑卒中患者建档立卡，记录病情的相关资料，病史，一般情况、临床检查结果等，经过社区医生的评估后制定适合病人的康复训练计划，并帮助患者进行康复锻炼，指导患者用药，对患者进行宣传教育，防止脑卒中的再次发生。
3讨论
3.1需要领导重视和大量资金投入[1] 随着我国进入老年化社会，慢性病病人逐年增加，慢病管理必须依托现代化信息技术，而信息化建设需要大量的资金投入，没有各级政府和领导的重视，这项工作难以顺利开展。
3.2 健康教育是一种治疗手段[2]。现代医学证明，许多疾病与人们的不良习惯有着密切关系，要治疗这些疾病，最根本的办法不是靠药物，而是通过健康教育来改变病人的不健康行为，突出作用为健康教育是一种增进健康的有计划、有目的、有评价的教育活动[3]，影响和改变人的不健康行为，引导人们养成有益的健康行为，使之达到最佳的健康状态，对临床各种诊疗起到增效作用。坚持强化“慢病健康管理工程”理念，通过灵活多样各有特色的教育形式和方法，转变社区居民从“普及专科卫生知识”延伸到建立“健康行为”的健康观念，强调慢病早预防、早发现、早治疗的原则，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，调整生活方式，提高生活质量， 同时对“看病难”、“就医难”的问题有缓解作用，取得了明显的社会效益。
3.3学习掌握适宜技术，提高社区医疗效果。社区慢病防治责任医生除了掌握全科医学外，还必须掌握适宜的技术（如入户的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、门诊医生日常诊疗沟通技巧、心理学技巧、防病治病的临床技术等），可及时发现和纠正问题，不但提高患者治疗的顺从性和社区医疗效果[4]，才能将慢病防治工作做的更好。
参考文献
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慢性病患者管理篇7
【关键字】社区保健慢性病自我管理效果探讨
慢性病自我管理是在医疗保健工作人员指导下，患者自己承担的预防、治疗的医疗保健活动【1】。慢性病自我管理具有全套的理论体系及严格的操作流程，可在不同慢性疾病、不同患者中广泛推广。目前我国慢性病患者数量较大，构成也较复杂，其中五分之四的人群均处在疾病稳定期，患者可进行自我疾病管理。我国目前慢性病患者的管理和预防工作均在社区及家庭内执行，需要慢性病患者主动参与，积极有效地进行疾病自我管理【2】。2013年我社区通过海报、板报、社区中心健康教育等形式，对糖尿病、高血压、心脏病、哮喘、慢性支气管炎等慢性疾病患者进行慢性病自我管理课程的培训。
1资料和方法
1.1一般资料
本次研究本着患者自愿的原则，共报名慢性病患者80例，其中男性35例，女性45例，年龄在52-78岁之间，平均年龄62.4岁，患者平均受教育年限11年，其中已婚患者78例，未婚患者2例，平均患者慢性病种数为1.5种，研究对象均为参加过任何健康教育培训和课程。将80例研究对象分为干预组40例，对照组40例，两组研究对象在年龄、性别等无统计学差异，具有组间可比性。
1.2研究方法
对照组患者接受太极拳课程【3】。太极拳课程排除太极拳禁忌症患者，由太极拳老师教授24式太极拳，课程合计8个课时，授课时间为每周1次，每次1.5小时。干预组患者接受慢性病自我管理项目课程【4】。慢性病自我管理项目课程内容主要为：维持改善力量、运动耐力、柔韧性；指导患者日常合理用药；了解和认识疾病症状的知识技能；自我管理身体疲劳及睡眠质量；管理自我异常情绪，如何与医护人员交流；有效解决自身疾病问题等。课程合计8个课时，授课时间为每周1次，每次2小时。社区健康中心医生担任课程讲师，按照《慢性病指导者手册》在社区健康中心通过小组的形式为慢性病患者进行讲解。课程模式除了讲解外还可增加患者互动和启发教程，鼓励慢性病患者积极分享个人经验，并且让患者参考阅读《慢性病患者健康幸福生活》。
1.3效果评价
设立健康状况评定表，包括9个项目为躯体功能、躯体疼痛、总体健康、身体状况、生命活力、社会功能、心理健康、情绪状况、自述健康，得分越高表明患者状况越好[5]。采用美国斯坦福大学自我效能测定表进行自我管效能评定，包括6个项目，每个项目满分10分，得分越高表明自我管理效果越好。
1.4统计学方法
数据资料录入统计学分析软件，计量资料用标准差，计数资料用%表示，分别进行T检验和X2检验，比较统计学差异，显著性为P
2 结果
干预组和对照组患者均全部完成培训课程，且培训前两组患者的健康状况评定表和自我管理效能评定无统计学差异。在培训结束后干预组的健康状况评定表的得分明显高于对照组，P
表一 课程结束后干预组与对照组的评价比较
干预组 对照组
培训前 培训后 培训前 培训后
躯体功能 21.22±3.40 23.34±4.32 21.89±4.34 22.67±4.34
躯体疼痛 5.65±2.34 6.03±1.22 5.89±1.23 5.67±1.77
总体健康 14.99±3.22 15.67±3.23 15.89±2.34 5.98±1.33
身体状况 4.89±1.12 5.20±1.21 4.89±1.23 4.90±1.30
生命活力 12.56±4.78 13.89±4.23 12.90±3.09 13.67±2.34
社会功能 5.89±1.00 6.44±1.69 5.45±1.23 5.89±1.66
心理健康 17.37±5.65 18.30±5.90 15.67±4.89 16.23±4.34
情绪状况 3.99±1.10 5.12±1.23 3.78±0.99 3.52±1.06
自述健康 2.34±1.33 3.09±1.55 2.55±1.22 2.77±0.88
症状管理 6.3±2.2 7.8±2.8 6.7±2.4 7.1±2.9
疾病共性管理 6.7±2.1 8.3±2.9 6.5±2.0 6.9±2.2
3 讨论
慢性病自我管理项目是由美国斯坦福大学医学院疾病与病人教育研究中心创办的教育课程，主要为指导在社区中对慢性疾病患者的慢性病教育课程，患者通过学习自我管理项目长我自我管理所用到的疾病知识、预防技能，重新树立与医护人员交流的技巧，在医疗架构工作人员的支持下，凭借患者自己对慢性病给日常生活带来的不便进行应对和解决。
本次研究未能进行长期评估和持续随访，未能观察到慢性病自我管理项目对患者疾病持续性影响及效果，但在短期干预效果明显，可明显改善患者的生活质量和身体状况，降低慢性病急性发作的影响。社区开展慢性病自我管理项目，特别适合慢性病患者及高危人群，对于医疗资源相对薄弱的地区，可在试点的基础上进一步推广。
【参考文献】
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慢性病患者管理篇8
关键词：慢性阻塞性肺疾病；排痰护理；研究
慢性阻塞性肺疾病是慢性呼吸道系统疾病，严重危害人民的身体健康。通过对我国的流行病进行不完全调查显示，患慢性阻塞性肺疾病占15岁以上人群的8%左右。根据世界卫生组织调查显示，目前患慢性阻塞性肺疾病是世界上导致死亡的四大病因之一，与心脏病、脑血管疾病和急性肺部感染一样，是死忘率较高的疾病之一。作者通过长期的工作实践，发现给慢性阻塞性肺疾病患者运用正确的排痰方式及采取合理、舒适的能有效提高慢性阻塞性肺疾病的疗效。
1资料
选择2012年1月至2013年1月本院30例慢性阻塞性肺部疾病患者，年龄在50～85岁之间、平均年龄为62.3岁，病龄2～30年，平均病龄为22.6年，其中有慢性支所管炎的患者为8例、伴随肺气肿的慢性支气管炎患者8例 、肺心病与心功能不全的患者为7例，矽肺型慢性支气管炎患者3例，伴随多脏器功能衰竭的慢性支气管炎患者为4例，其中死亡患者3例。所有病例都有不同程度的痰阻塞症状和呼吸困难，都是以急性发作后入院，治疗过程采用抗生素、排痰、氧疗等治疗方法。
2护理方法：护理法、雾化疗法
2.1前倾坐位法：此方法适用于病情重，呼吸明显困难的患者，其特点是患者向前倾坐位，使身体前倾并保持头部能下垂，主要目的使隔肌与腹腔之内的容物下移，增加胸廓容积和肺活量，便于气体交换，减轻心脏负担与肺淤血。护理方法为：将患者坐在床上，身体向前倾，两腿自然放平伸直，以两腿与前胸能放置30CM枕头为宜，同时将床头摇高，使患者背部能依靠。本组选择15例慢性支气管炎患者，通过这种方法排痰效果显著的为7例，其他6例患者通过与湿化或雾化的吸入治疗后取得明显疗效，其他2名患者效果不佳。
2.2半卧位法：本方法适用于肥胖患者，选择6例患者。通过半卧位法排痰效果良好者3例，结合雾化吸入取得良好效果的患者2例，效果不佳的患者1例。
2.3翻身、拍背法：将9例患者均采用、翻身、拍背促进排痰的方法。鼓励患者多翻身，在每次翻身之后拍背4至5下，护理工作者要掌握好力度跟频率，以患者能够顺利排痰为宜。通过拍背时，患者的改变、咳嗽等动作，使气体在支气管内产生气体震流，能有效的震落管壁上的痰液，使痰液顺利咳出，这种方法只适合于痰液比较稀薄的患者。在本组患者中，有3例痰液浓稠的患者排痰效果不佳，6例痰液稀薄的患者排痰效果显著。
2.4雾化疗法：氧气雾化吸入疗法，在雾化器中置入生理盐水10ml、盐酸氨溴索30mg、异丙托溴铵0.75mg，在吸入的过程中，患者张口同时做深呼吸，至雾化液吸完为止。由于慢性阻塞性肺疾病患者呼吸短促，张口呼吸的时候比较多，水分在呼吸道的散失现象严重，因此要鼓励患者多喝水，每日饮水量不低于1500ml，同时还要进行静脉注入，以增加体内水分的正常含量，预防痰液黏稠及气道干燥，利于排痰。
3护理结果
针对患者的实际情况，分别运用不同的护理结合雾化吸入疗法，患者排痰效果显著，如表（一）
4 结论
排痰是慢性阻塞性肺疾病患者采取的重要医疗措施之一，对提高药物及氧疗效果起到重要的辅助作用，本次通过对30例慢性阻塞性肺疾病患者运用不同的进行排痰效果进行临床观察，发现慢性阻塞性肺疾病患者在急性发作时期伴随严重呼吸困难，对于心功能、肺心病、多脏器功能衰竭患者适合用前倾较好；对于肥胖患者适合用半卧位法较好；为有效减轻病情，要鼓励患者多翻身、坚持每天拍背将痰咳出，运用适合的力度与频率能有效排除痰液，达到明显的排痰效果；对于呼吸困难的重症患者，进行雾化吸入时要正确指导吸入方法，护士要密切观察患者的呼吸与心率，同时对痰阻、呛咳、缺氧等情况进行观察，对痰多、痰阻的患者要立即进行吸痰，保持气道的畅通，吸痰时要做到动作稳而轻，一次性吸痰时间不能太长，避免损伤气管黏膜。对于心功能不全、肺心病的黏稠痰液患者，尤其是在治疗过程中使用利尿剂的患者，要保持水分摄入，预防心衰的加重。
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