时间：2023-10-23 17:27:06
[关键词]社区慢性病;防治策略;健康促进;效果
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人们生活方式的改变和人口老龄化，慢性病迅速上升，已成为我国主要的公共卫生问题。开展慢性病防治，是疾病控制的重要任务。目前我国主要的慢性病有高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病的发生、发展都有漫长的过程，因此应以社区为基础来实施慢性病防治策略和措施，运用健康促进策略，开展综合防治。为探讨社区慢性病的防治策略和措施，社区卫生服务中心随机选取社区120位志愿者实施慢性病防治策略和健康教育。结果表明正确的防治策略和健康促进可有效控制慢性病的发病。
1资料与方法
1.1一般资料
我社区卫生服务中心采用描述流行病学方法，随机选取了2011年2月―2014年3月辖区内已建立居民家庭健康档案的居民120例。其中男71例，女49例。年龄18～78岁，平均48岁。我中心随机分为试验组66例，对照组54例。其中试验组有慢性病病史的20例，无慢性病46例;对照组有慢性病病史16例，无慢性病38例。两组性别、年龄、学历等差异无统计学意义。
1.2方法
对试验组实施以下预防措施①一级预防为主，二三级预防并重，针对不同目标人群采取有针对性的措施。②贯彻预防为主的方针，综合防治积极开展以社区为基础的慢性病社区综合防治，以社区医生为工作主体，在上级医疗、预防保健、健康教育机构的指导下开展工作。通过减少行为危险因素可以有效地减少相关疾病的发病率，提高人民的健康水平，而且多种疾病有着共同的危险因素，如膳食不平衡、体力活动不足、吸烟饮酒等，针对共同危险因素的干预活动可以同时预防多种疾病。①均衡膳食：慢性病本质上是一种生活方式病，多盐、吸烟、大量饮酒、心理因素及遗传等都可导致慢性病的发生。因此合理的饮食至关重要。坚持“食物多样，谷类为主”及低钠、高钙、钾、镁食物的均衡膳食的基本原则。②适量运动：慢性病患者必须养成良好的生活习惯，动静结合，既不能长时间坐立，也不能过度进行剧烈运动。应做到有恒、有序、有度。③戒烟限酒控盐：每日饮用量应控制在酒精量25g以下，每日摄盐量6g/人。以健康促进为手段，以慢性病防治为中心开展工作：①制定促进健康的公共政策;②创造支持的环境;③加强社区的联系，充分发动社区力量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和执行，挖掘社区资源，帮助社区居民认识自己的健康问题，并提出解决问题的办法;④调整卫生服务方向，我社区卫生服务中心医务人员分期对试验组进行慢性病干预，并对所有志愿者随访2年，2年后检测全部志愿者相关慢性病预防知识知晓率及慢性病发病情况;⑤发展个人技能通过提供健康信息，教育并帮助人们提高作出健康选择的技能来支持个人和社会的发展。
2结果
干预后两组对慢性病的知晓率，及原患有慢性病患者控制病情发作情况（记录一年内慢性病的发作次数，见表1。
表1试验组与对照组慢性病预防相关知识发病率比较
由表①可见：试验组志愿者慢性病预防相关知识知晓率高于对照组;试验组的发病率3.5%;，对照组的发病率13.7%，通过对比显示，试验组和对照组疗效有显著性差异。结果：正确的防治措施和健康教育可有效控制慢性病的发病。
3讨论
慢性病的发生、发展有其漫长的过程，因而慢性病预防控制的策略和措施就应该从预防疾病、治疗疾病或减少并发症、缓解症状、提高生活质量等方面着手。虽然现目前慢性病没有彻底的治疗手段，但可以有效的控制预防，只要早发现，早治疗，及合理休息运动和饮食，健康的心态，增强自我保健意识，调整其生活方式向健康转变，就会有效的控制慢性病的发病。
对体检中发现的健康危害因素进行有效、及时地干预，对改善人群的健康状况大有裨益，达到有效预防疾病的作用。建立有效的健康管理模式是健康体检发展的方向。医改的重点之一就是加强社区卫生服务工作，实行慢性病管理是其中的一个重要内容，通过家庭医生对慢病患者的规范化管理，及时对病情进行分析评估，制定干预措施，进行健康指导，进而使社区慢性病的管理做到有评估、有措施、有落实，并且循环往复进而实现慢性病的全程动态管理。关键是做好社区慢性病管理过程中患者动态管理。社区慢性病管理的重要步骤就是如何完整、全面、及时的制定相应的干预措施，对慢性病患者的病情做出评估并且进行动态监测。作者调查受检人群生活行为习惯，发现导致常见病高发的主要因素是由于不良的行为习惯以及生活方式造成的，社区卫生服务体系正在逐渐的完善，要实现人人享有健康保健，提升居民健康水平，还需要深化医药卫生体制改革，不断完善社区卫生服务网络体系，打造结构合理的社区卫生服务机构布局，不断完善医疗卫生机构运行机制以及管理体制。
综上我们发现，社区常见慢性病发病率较高，基层社区卫生服务机构应加强社区慢性病的防治，对慢病患者实行规范化管理，提高生存质量。对社区居民运用多种形式进行健康教育，纠正不良的生活行为习惯，积极预防社区慢性病的发生，降低发病率。
[参考文献]
[1]陈灏珠.内科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1996：800.
1 临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。
2 开展健康评估工作
收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。
3 分级预防管理
3.1 一级预防 又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。
3.2 二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。
二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。
3.3 三级预防 该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。
4 讨论
通过以上努力，近一年来来医院复诊、规范治疗的慢性病病人明显增多了：慢性病病人来医院测血压、查血糖、做心电图的增多了：高血压引起的脑出血、脑梗死的病人减少了，严重糖尿病并发症病人也减少了。这有利于基层百姓对自身保健及对自我健康的了解，改变了以往“小病扛、大病挨”的现象。既提高了医药费用的效率，也提高了劳动生产率。现在百姓可随时得到医生提供的保健服务(例如测血压、血糖等)，这也强化了“有病治病、无病预防”的健康意识。
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306756 文章编号：1004-7484（2013）-06-3435-01
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高生活模式的改变，慢性非传染性疾病的患病率呈现快速增长的趋势，而一些相应的应对措施却不能及时跟上。尤其是基层的慢性病防控工作更显滞后。笔者在下基层督导时，就慢病防控工作中存在的问题谈几点粗浅的看法。
1 基层慢性病防控的现状
11 慢性病的防治需要大量的人力、物力、财力。基层单位在财力方面明显不足没有更多的资金运用于慢性病防控工作上。
12 到目前为止，在基层疾控中心或防疫站中没有专门从事慢性病防治的工作人员，慢性病防控人员都是身兼数职，根本没有精力开展实质性的工作，难以形成有效的管控和指导。
13 基层防病机构人才断档问题很突出。人员年龄偏大，知识老化，不能适应慢病防控工作的需要。基层单位拿不出更多的钱来培训人才，或者是根本选不出合适的人来培养，也只好应对跟前工作。
14 基层主管卫生的领导更换频繁，到任的领导多数没有建立长远规划意识。由于慢性病防治效果是一个远期效应近期内看不出什么效果而且需要投入，所以慢性病防控工作在基层很难开展即使开展也是应付检查，很难有所作为。
2 基层慢性病防控工作存在的主要问题
21 慢性病管理缺乏社会调查和相关资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄。
22 在慢性病防控工作中，只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上得到控制。
23 缺乏对慢性病患者的持续随访。
24 慢性病管理专业人员严重缺乏，特别是缺少全科医生参与慢病防控工作。
3 基层慢病防控工作的现状及存在问题的应对措施
31 领导重视，相关部门协调联动，密切配合，形成合力，整体推进。
311 统一思想，提高认识，特别注重领导层的开发，使他们了解慢病流行形势和防治工作的紧迫性、重要性、长期性和艰巨性。
312 慢性病防控工作涉及面广、技术性强、专业要求高、持续时间长，是一项庞大的系统工程，各相关部门要密切配合，要根据职能，进一步明晰工作任务，确定工作目标，落实分工和责任，共同把慢性病防控工作做好。
313 把慢性病防控与科学、健康、文明的生活方式结合起来，推动基层慢性病防控工作向经常化、制度化、规范化的方向发展。
32 开展形式多样的健康教育活动，大力宣传和普及慢性病防治知识，积极倡导科学健康的生活方式。
321 利用与慢性病相关卫生宣传日如：531无烟日、88全民健身日、920爱牙日、108高血压日、1114糖尿病等宣传防病知识和健康文明的生活方式。同时，还可以开办健康知识讲座，将慢病预防知识、健康生活方式主动地送到职工群众身边。
322 广泛开展社会宣传，建立慢病防制的群众基础。结合当地实际情况，利用广播、电视、宣传栏、宣传手册、调查问卷等形式多样的宣传方式，使他们了解慢病防治的意义，了解预防给自身带来的好处，自觉增强卫生保健意识，养成健康的生活方式，并起到卫生知识宣传员的作用。
323 通过健康教育，使患者了解生活方式在防治慢性病中的重要作用，教会患者改变不良生活习惯和自我监测体重指数、血压、血糖的方法，提高其征服疾病的信心和依从性促使慢性病的早发现、早诊断、早治疔；使患者能及时、正规地治疗，防止并发症，促进康复。
33 构建慢性病防控网络，创新工作手段，提升防控效果。
331 建立一支高素质的慢性病防控队伍。加大对相关医务人员防治知识培训力度。让他们积极投身到慢性病的预防和宣传，慢性病监测、筛查、入户服务以及体检、登记、建档录入、随访等系统化管理工作中。
332 创新工作手段，完善与普及电子健康档案，建立和完善慢性病人基础数据，进一步加快普及和利用健康档案信息化管理，以提高工作效率和防控效果。
34 强化慢病综合干预工作，切实做好慢病患者的随访管理
341 突出工作重点，要将定期随访作为整个防控工作的重要环节，对病人开展病情访视、治疗观察、预防宣传、效果评价，并将随访情况及时录入电子健康档案，以便作为治疗、预防、考核、评估等的重要依据。
342 做好随访登记工作，并将随访内容记入居民健康档案，内容包括身高、体重、血压、脉搏、烟酒史、家族史、疾病史、用药史、健康指导等。
343 由医务人员和疾控中心工作人员共同定期前往进行随访，并在生活、用药等方面给予指导。一是由于大多数病人需终身服药，有部分病人在症状好转或消失后往往自行停药；医务人员利用随访向病人讲解坚持服药的重要性和必要性，以及自行停药的危害性，使病人能自觉坚持服药。二是由于老年病、慢性病都需要合理的饮食调节和适量的运动锻炼，医护人员还可利用随访向病人宣传饮食和锻炼对疾病康复的重要性，如对糖尿病病人根据标准体重及每日活动量计算每日所需能量，以便合理安排每餐饮食；对高血压病人要严格控制食盐的摄入等。
344 做好心理干预工作：耐心听取患者的倾诉，观察了解患者的情绪，从中发现问题，并进行放松训练及心理疏导，以改变患者的应对方式和焦虑情绪，在取得信任与合作的基础上，反复强调慢性病坚持长期治疗和综合治疗的有效性，为患者提供心理支持，增强患者的信心。
345 强化危险因素的早期干预，不断提高居民的认识水平。使居民增强自我保健意识及技能，把慢性病的防治提升到一个重要高度，从而在根本上降低慢性病的发病率，使居民的生活水平和生活质量稳步提高。
346 引导人们自觉建立健康的生活方式，提高对行为的控制能力。提出科学的行为要求，如低盐、低脂、低热量饮食，戒烟限酒，合理运动等。
347 针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导。
4 结 论
一、目标任务
（一）总体目标
通过政府主导、多部门合作、全社会参与，切实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控机制，力争年内创建成部级慢性病综合防控示范区。
（二）工作任务
1、在全区建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。
（三）主要指标
1、知识知晓率。全区居民健康教育覆盖率不低于90%，慢性病知识知晓率达到80%以上，自我血压水平知晓率达到70%；自我血糖水平知晓率达到30%。
2、健康行为形成率。全区卫生系统全面实行禁烟行动，并逐年提高无烟场所覆盖比例；企业加工食品推广执行食品营养标签，居民食品营养标签知晓率达30%以上；采取有效措施，减低居民每日食盐摄入量，公共餐厅食堂低盐膳食制作技术达标率达60%以上；社区健身场所覆盖率达90%以上，广泛开展工作场所工间操活动，营造全民健康生活方式的支持环境。
3、慢性病早期发现率。各医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上，在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，登记率达60%以上。每2年机关、企事业单位要为职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%，干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上，城区医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点10个，并逐年增加。
4、慢性病管理率。高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。
5、慢性病控制率。高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。
二、工作内容
（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立政府主导多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系，在区卫生系统形成慢性病防控网络，经过自治区、慢性病防控专项技术培训，成立防控专家技术指导组，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。
（二）社区诊断。社区卫生服务中心及乡镇卫生院完成社区诊断报告。报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。
（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上，每年度开展监测综合分析及报告；完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标；收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件，每年分析监测数据并撰写监测分析报告；做好肿瘤登记报告工作。
（四）广泛开展健康教育和促进全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。
1、在区电视台、区域网设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，专项宣传不少于2次。
2、宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。社区宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息，社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中每星期播放宣传视频至少3次。
3、健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上，社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。健康讲座以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题。
4、开设学生健康教育课。利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座；中小学校开设慢性病健康教育课，其中慢性病防控课不少于2学时，覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。
5、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动，每年至少开展3场宣传日活动，每次参与活动人数不少于300人。
6、建立全民健康场所，引导居民积极参加健身活动，开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体健康体育运动。
7、大力倡导公共场所、办公场所室内禁烟活动，各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
8、出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量，利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克。
（五）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。
1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度；为城乡居民建立居民健康档案；机关、企事业单位定期为职工提供体检；每年为全区65岁以上老人免费健康体检一次，利用多种渠道及早发现慢性病高危人群和患者并实施管理。在有条件的社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2、强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。
三、工作步骤
（一）准备启动阶段（年4月）。制定慢性病综合防控规划、实施方案、成立领导小组、组织召开慢性病综合防控会议，启动慢性病综合防控工作。
（二）创建实施阶段（年6-9月）。在区委、区政府的统一领导下，根据示范区创建工作要求，由卫生局牵头，协调组织实施创建工作，各部门各单位要高度重视创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成创建任务。定期召开创建成员单位联系会议，认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求严格自查，发现问题及时协调解决，确保示范区创建效果。
（三）考核验收阶段（年9-10月）。自评结束后，针对考核出现的问题及时整改，做好迎检准备，努力实现创建目标。
四、保障措施
（一）加强组织领导。将慢性病综合防控工作纳入全区经济社会发展规划，成立由区政府领导任组长，卫生、教育、财政、广电、文体、药监、文明委和爱卫办等多部门组成的慢性病综合防控合作机制，明确相关部门职责，落实慢性病综合防控措施。成立专家技术指导组，对进行督导与评估，扎实推进示范区创建工作的顺利进行。
【关键词】社区；典型慢性病；糖尿病；防控
近年来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。本文就如何加强社区典型慢性病-糖尿病的预防与控制，浅析如下：
1典型慢性病-糖尿病的概念
糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。一般具有下述特点：①患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。
2探索社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的途径
一是运用信息化手段，加强典型慢性病-糖尿病的预防与控制。今年以来，我们通过对社区35岁以上人员建立健康档案，运用信息化技术，基本建立了社区慢性病人群健康档案，对慢性病患者病情进行逐一记录，筛查和随访。笔者负责的社区有慢性病患者2112人，占社区总人口12%。其中心脑血管病患者985人，糖尿病患者1089人，恶性肿瘤患者38人，同时患两种疾病的有365人。
二是转变卫生服务方式，加强的典型慢性病-糖尿病预防与控制。在慢性疾病发病中，有资料显示生活方式和行为因素占44.7%，环境因素占18.2%。多年的实践证明，对待典型慢性病-糖尿病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，却不能有效控制发病率和死亡率。典型慢性病-糖尿病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变工作方法，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性疾病的一种有效而又节省卫生资源的策略。
3完善社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的措施
一是确立以社区为单位的防控机制。社区是我们生活中不可缺少的一个综合基础的群众基础机构。为我们居住在一个固定区域的居民群体范围内的居民，起着一种媒介桥梁作用，与居民群众生活有着息息相关的关联基层组织。社区对疾病的预防控制是一个具有战略意义的课题。因此，确立以社区为单位的防控机制，不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。
二是实行三级预控机制。从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好糖尿病三级预防，是社区控制典型慢性病-糖尿病应当选择的对策。以一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的综合防控工作机制。
三是确立社区防控目标。阻止糖尿病的发生和糖尿病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。建立有效的糖尿病患者社区管理方法，通过确立管理对象，危险因素评估及干预，随访管理和转诊等措施加强对糖尿病患者的管理与帮助。
四是加强社区全人群的健康教育。做到早预防、早治疗，利用各种渠道，在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，改变个体和群体的行为、生活方式，降低发病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活质量。
4丰富典型慢性病-糖尿病的社区管理方法
我们通过广泛开展糖尿病筛查工作，着力提升糖尿病防控能力和水平，我社区卫生服务点对全社区群众开展预防和控制糖尿病知识的普及和宣传，加强对糖尿病患者的筛查，加强对糖尿病病例的社区管理，取得了明显的成效。
4.1加大糖尿病预防和控制有关知识的宣传力度。运用各种手段，抓住各种机会，广泛宣传糖尿病的预防和控制的有关知识。通过印制宣传手册，发放健康报纸，策划专题宣传栏和播放电子显示屏等形式将糖尿病的病发原因、症状、预防措施、治疗手段以及病发症等知识告知广大社区居民。同时，在社区居民日常就诊和社区随访就诊过程中，加大糖尿病有关知识的宣传。
4.2加强对糖尿病病例的社区管理。
4.2.1确定管理对象因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现和诊断糖尿病患者。高危人群筛查：根据糖尿病高危人群界定条件，在高危人群中进行血糖筛查。糖尿病高危人群指：年龄在40岁以上；有糖尿病家族史；肥胖者；曾患妊娠糖尿病的妇女；娩出过巨大儿的妇女；高血压者；高血脂者。社区卫生调查发现糖尿病患者。社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。
4.2.2建立和完善居民健康档案对管理对象及时建立管理档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。
4.2.3糖尿病患者的随访管理随访目的（1）根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物治疗、和药物治疗，帮助患者建立患者自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。（2）对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
随访内容（1）了解患者病情，评估治疗情况。（2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；（3）了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白等，检查相关并发症，发现患者出现靶器官损害可疑情况，督促患者到医院进一步治疗；（5）进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况，对其提供必要的知识和技能支持。
随访要求（1）常规管理，管理对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。随访要求：对常规管理的患者，要求每年随访至少6次。每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等指标，了解糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理等情况。（2）强化管理，管理对象：符合以下任一条件的患者应实行强化管理：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况如妊娠、围手术期、1型糖尿病等（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病）；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短者。随访要求：要求每年随访至少12次，内容与常规管理相同。
4.2.4糖尿病病例社区管理的评估指标建立糖尿病病例社区管理评估指标，一般包括建档率，规范管理率，控制率，糖尿病知识知晓率等。按照评估指标，定期对管理成效进行评估，并完成评估报告。
总之，只有坚持不懈地探索与实践，真正在社区落实新的医学模式，转变卫生服务方式，加强典型慢性病-糖尿病防控有关知识的广泛宣传，根据社区居民实际情况，创新工作理念，改进工作方法，完善工作措施，深入地把握防治规律和防治方法，是提高社区卫生服务水平和发展社区医学理论的必由之路。也只有这样才能真正实现人人享有卫生保健这一全球性的卫生发展战略目标。
参考文献
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[4] 李立明著.《中国慢性病防治工作系统研究结题报告》.中国协和医科大学出版社
【关键词】 慢性病；社区；康复治疗；规范化管理
慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。
本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。
1 慢性病的发病特点
慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。
2 开展社区康复治疗的意义
对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。
3 慢性病的社区康复治疗
3.1 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。
3.2 提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。
4 慢性病的社区规范化管理
4.1 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。
4.2 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。
4.3 加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。
慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。
参考文献
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一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
11、市体育局。贯彻落实亿万学生阳光体育运动活动方案，制定符合我市实际的学生运动强身活动方案。为各年龄组人群提供健身活动方案。定期组织开展健身活动大课堂，积极宣传体育健身的重要性。指导各个社区在居民活动的公共场所设置健身器材。
一、工作目标
建立完善与慢性病防治形势相适应的工作机制，优化政策支持环境，为患者提供个性化诊疗服务和精细化防治管理，有效降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
（一）全区以乡镇、街道为单位，高血压、Ⅱ型糖尿病患者发现率分别在8%、1.5%以上，重性精神疾病患者发现率在3.5‰以上。对常住人口“三病”患者实行区政府指定的药品免费配送治疗。
（二）社区35岁以上首诊病人测量血压率≥95%；高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率≥60%，服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率≥30%，Ⅱ型糖尿病管理人群血糖控制率≥30%。
（三）建立完善的区、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（5月1日至5月31日）
1、组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2、以乡镇、街道为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3、召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案。
（二）完善组织，制定方案（6月1日至6月30日）
1、区政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡、镇人民政府、街道办事处和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2、卫生部门建立专家指导组、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3、组建4支诊疗团队。每支诊疗团队由区级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，各乡镇、街道社区卫生服务中心相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。.
4、召开全区动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（7月1日至12月）
1、建立区“三病”信息管理平台，各乡镇、街道以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
2、社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。
3、专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。
三、保障机制
（一）统一思想，提高认识
“三病”综合防治项目是惠及我区千家万户的民生工程，减少慢性病的发生有利于提高全区人民的健康水平，从基本上缓解“看病难”。各单位务必提高认识，按照本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。
（二）明确职责，形成合力
区委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。
公安分局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。
区民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将符合条件的慢性病、精神病困难户纳入最低生活保障，并享受医疗救助政策。
区财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。
区人力资源社会保障局：着重研究逐步提高城镇参保人员的慢性病、重性精神疾病患者的医疗费用报销比例；努力为康复后的精神疾病患者创造或提供就业机会。
区卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高新型农村合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。
区残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。
区慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。
各乡、镇人民政府、街道办事处：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村、社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。
（三）完善机制，确保实效
1、区卫生局要定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。
2、每季度对全区“三病”综合防治工作进行一次总结分析。每年10月份前，对全区开展一次全面的阶段性督导，并形成督查通报。