慢性病日常管理范文

慢性病日常管理范文第1篇

杜雪平 首都医科大学复兴医院月坛社区卫生服务中心主任/中国社区卫生协会副秘书长

张克洲 诺和诺德(中国)制药有限公司市场副总裁

信息窗:糖尿病关怀行动

2010 年3 月28 日,“糖尿病关怀行动”在杭州启动,该项目由中华医学会糖尿病学分会主办、卫生部疾病预防控制局支持、诺和诺德(中国)制药有限公司协办,项目覆盖全国18 个大中城市、200 余家社区及综合性大医院。活动分两个阶段,第一阶段,社区医院为高危人群提供免费血糖筛查,不达标的人群将获得筛查卡。第一阶段发现的血糖不达标者,在第二阶段时可在指定医院进一步检查,经过专家咨询,鼓励患者采取合理的治疗方案,并定期监测糖化血红蛋白。若两次筛查都达标,患者也可得到健康指导资料。“早达标、早获益”,帮助更多的糖尿病患者改变糖尿病是本次行动的核心。

“糖尿病关怀行动”点亮了公众的视野,此前,糖尿病多被认为是个人的事。本次启动会,各界人士发出强烈信号,糖尿病等慢性病应在政府支持下,由社区医院发挥主要防治作用,只有今天赶快行动,全社会的明天才会更健康。

糖尿病防治“关口”应提前至社区

雷正龙: “糖尿病关怀行动”是实现国家慢性病防治 “一升、二早、三降”目标的有益实践,即提升健康行为率,早发现、早治疗慢性病,降低慢性病发病率、病残率和病死率。陈竺部长提出的医疗改革要“重心下移,关口提前”,其实就是希望把工作重心放在社区。社区医院和辖区居民接触最多,健康档案也归他们管理,在糖尿病患者日常管理、高危人群筛查方面能发挥很大作用。从政策层面,糖尿病和高血压的防治服务已被明确在基本医疗服务内容里了。我们也支持以社区医院为突破口的医疗培训计划。

糖尿病防治需要全社会共同参与

纪立农: 本次“糖尿病关怀行动”的重要环节是筛查出糖尿病患者和高危人群。对于糖尿病患者,建议以糖化血红蛋白达标为“金标准”,糖化血红蛋白与糖尿病慢性并发症关系明确,参考意义大。对于糖尿病患者和高危人群,生活方式干预是必不可少的。要有效实施具体的、个体化的生活方式干预,目前还很少有医生能做到,大医院的医生没有时间,社区医院的医生能力有限,“糖尿病关怀行动”是一个好的探索。

社区卫生服务机构发挥作用关键在人才和管理

杜雪平:社区卫生服务机构要发挥作用关键在提升全科医生技能水平和机构管理能力。“糖尿病关怀行动”既让社区医生得到培训,又实行双向转诊模式,让轻症糖尿病在社区得到处理,把重症糖尿病患者转诊到大医院让他们得到及时治疗,分层管理本身就是一种关怀。社区卫生服务机构的强项应该是对慢性病日常管理的贡献。以本中心为例,慢性病日常管理被纳入医生业绩考核中,我们要求医生在接诊患者时,必须沟通疾病日常管理的内容,比如药物使用情况、饮食、血糖监测等,并要求在电子病例中得到反映。本中心有十几家社区卫生站,我们为每个服务站配备了开展健康教育的工具,如投影仪、照相机、电脑等,要求开展活动借用设备时必须有记录,讲座也要有记录,以保证健康教育活动切实开展。

支持社区医院培训与企业发展目标一致

慢性病日常管理范文第2篇

高血患者基本情况介绍

骆驼街道社区卫生服务中心目前管辖骆驼和贵驷2个街道，区域面积46 km2，实际服务人口逾10万。最新统计数据显示，辖区发现高血压患者10927人，纳入日常管理的10761人，患者以≥60岁的老年人为主。

应用家庭自测血压进行血压管理监测

2014年5月，骆驼街道社区卫生服务中心从慢性病自我管理矩阵成员中挑选出125例高血压患者，向其分发电子血压计用于家庭血压自测。中心要求患者定时测量，并将血压值及时记录在健康管理手册相关页面上。家庭医生定期收集这些手工记录的血压值，结合随访时测量的血压数值，根据病情调整用药和治疗方案，进行健康干预。

家庭自测血压管理中发现的问题

由于这些血压值是患者自行测量之后手工记录，记录时并没有医生在场，测量值的准确性完全依赖于患者的配合程度和自觉性。如果患者依从性不高，缺乏每天实事求是记录数值的耐心、恒心或者由于患者年纪大、记忆力不好等主观因素导致血压数据漏记、错记现象时有发生。甚至有个别依从性差的患者忘记测量血压后，随意编造一个血压值充数。一旦记录下来的血压值的真实性和可靠性得不到保障，就失去了血压监测的意义，科学管理血压更无从谈起。

探索解决对策

如何让患者的家庭自测血压值得到真实体现和及时反馈，是骆驼街道社区卫生服务中心一直思考和探索的问题。2015年7月，中心在家庭自测血压的基础上，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，一举突破了血压自我监测的瓶颈，在全省率先开启了社区高血压患者日常管理的“云模式”。

中心在辖区内选取了32例血压控制不理想的3级高血压患者进行首批试点，向他们免费出租远程血压计（该智能无线传输血压计已通过美国FDA认证，临床性能达到欧洲ESH标准，能有效确保测量的精准度），每人1台，租期1～3个月不等，签订使用合同，告知使用方法。该设备无须电脑和数据线，每次测量后血压值将自动实时传送至中心的医生工作平台和预先设定人员的手机或者微信。

远程血压监控管理的流程和具体方法

家庭医生将每台远程血压计和该患者的个人健康档案、身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调适等六大方面的健康管理方案。目前我们主要监测晨峰、药后、睡前和随机4个时间段的血压值。

患者按照监控方案，在家定时测量血压。血压值通过无线网络实时上传至中心的医生工作平台。监控系统自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生无须和患者见面，只需坐在诊室的电脑前，通过医生工作平台进入远程管理系统，就可以在第一时间掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性，有效避免了患者于工记录血压值带来的麻烦和不可控性。血压值自动纳入到居民健康档案的慢性病随访记录中，减轻了医生的工作量，提高了医生随访效率，确保了数据的真实性、

监控系统的多方通知和双向预警功能十分完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。系统异常预警的提示设置非常人性化，可以根据医生工作需要和患者实际情况，设置1次异常提醒或者几次异常提醒，并且可以开启夜间防打扰模式。

监控平台自带决策支持系统，能够帮助医生按照高血压临床防治指南的要求，完成规范的诊疗计划，向患者推荐科学的防治行动和任务。

效果评价

中心开展家庭血压自测近2年，试点远程血压监控半年多来，收效显著，主要表现在以下几方面。

方便患者，节约看病成本

中心辖区一部分为城郊接合部，一部分为农村地区，地域广阔。患者一天几次到社区站点测量血压并不方便，远程血压监控的开展，着实方便了高血压患者，尤其是老年人。他们足不出户就能把自己的血压控制情况反馈给家庭医生和自己的亲属，第一时间得到有效救治，解决了患者看病的“最后一公里”问题。

提高医生工作效率，降低医疗成本以往，为了真实完整地记录血压波动情况，家庭医生需要多次打电话询问患者或者上门随访，工作量大，遇到住得偏远的患者，医生辛苦不说，工作效率也不高。现在，医生在诊室里用鼠标，或者休息在家时通过微信，就能对所管辖患者的血压情况一清二楚。手机短信和微信APP的运用，大大加强了医患之间的有效沟通，动动手指，全程监控，治疗方案轻松调整。可以说是“互联网+”的运用把中心的家庭医生从繁琐的慢性病随访管理中解放了出来，一定程度上节省了医疗资源，降低了管理成本。

推进三级诊疗。合理分配医疗资源建立在家庭血压自测基础上的实时远程监控为慢性病三级诊疗的开展奠定了基础。

目前，中心组建了“1+1+1”的慢性病诊疗团队，即市级慢性病专家+区级慢性病专家+本院家庭医生，初步实现了“市级医院-区级医院-社区中心”的分级诊疗模式：第一级为患者自我管理及家庭医生指导；第二级为区级专家团队健康干预；第三级为市级专家团队健康干预。凡是经过第一级诊疗，血压>2次未达标的患者，中心的家庭医生负责上转至区级专家处诊治；对于病情危重、预后判断差或者依从性不高的3级高血压患者，中心邀请市级慢性病专家到中心坐诊，为这部分患者提供面对面诊疗的机会。“互联网+高血压远程监控”推进了分级诊疗的开展，对合理分配使用医疗资源，尤其是优质医疗资源起到了积极作用。

慢性病日常管理范文第3篇

国家卫生计生委、北京大学国家发展研究院、中国人民大学医改研究中心、北京协和公共卫生学院、中国社会科学院公共政策研究中心等部门和中心专家在过去几个月密集赶赴厦门，他们进医院、下社区、访居民，把厦门带给他们的惊喜一一记录下来，最后呈现在一份份调研报告中。政府派和市场派很难得地给出一致性结论：

“厦门市在推行分级诊疗改革中大胆创新，通过实施‘三师共管’的慢性病防控新模式，在有效提升基层服务能力、有效建立分级诊疗体系、有效提高慢性病防控效果方面取得了突破性进展。”

“厦门分级诊疗改革以慢性病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，经验值得在全国推广。”

“厦门市分级诊疗改革探索出的‘慢性病先行，三师共管’模式为缓解我国公立医院战时状态、推动分级诊疗常态化提供了重要的借鉴意义，为下一步公立医院综合改革积累了宝贵经验。”

仿佛一瞬间，厦门经验横空出世。而事实上，从2012年至今，厦门在这条路上已经有了3年的探索和积累。从最初的慢性病“医院-社区”一体化管理到后来的专科医生与全科医生“结对子”，再到创建“糖友网”形成“三师共管”的相对成熟模式，其间经历了迷惘、调整，最后竟与国家推动的分级诊疗高度契合。

最终，这个最早为国家对外开放探路的经济特区在医疗领域书写了一个动人的励志故事。参与其中的每个人脸上都露出艰辛过后的欣喜笑容。他们说，故事才刚刚开始。

慢性病患者下沉社区

2015年9月11日，国务院了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），这是国家层面的首个分级诊疗顶层设计文件。《指导意见》明确提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。

《指导意见》要求，今年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；要明确和落实各级各类医疗机构急慢性病诊疗服务功能，完善“治疗-康复-长期护理”服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

不搞一刀切，以慢性病为突破口推动分级诊疗已成共识。当国家层面确定了分级诊疗的方向并着手试点之际，耕耘了3年的厦门已逐步将其改革方案在全市推开。2015年1月，厦门市政府印发《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革；至2015年末，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重。

自2015年4月1日起，厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院的糖尿病、高血压、中医专业的专家及专科医生，都会定时、定点到社区卫生服务中心坐诊、带教。同时，3家医院的简易取药门诊和涉及糖尿病、高血压专科的普通门诊，将逐步下沉到社区卫生服务中心。

国务院的《指导意见》要求三级医院逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。而厦门市卫生计生委印发的《关于全面推进高血压病、糖尿病“三师共管”分级诊疗试点改革工作实施方案（试行）》则提出了具体量化指标：到2015年底，全市基层医疗卫生机构门诊总人次较上一年度上升35%以上。

厦门岛内15家社区卫生服务中心分别隶属于前述3家三级甲等医院，这种“院办院管”的管理模式，为双向转诊和慢性病门诊下沉社区打下了制度基础。此前，3个三甲医院都成立了由院领导组成的分级诊疗领导小组，具体负责分级诊疗推进工作。目前，三甲医院正逐步取消糖尿病、高血压普通门诊及简易取药门诊，为社区转诊开通了绿色通道，引导患者到社区就诊。如中山医院从4月1日起将开药为主要功能的便民门诊开放时间缩减为半天，内分泌科、老年科、神经内科、中医科四个治疗慢性病为主的内科专业普通门诊号减少50%。中医院除突出中医药在慢性病管理中的优势外，还为社区患者开展中药代煎服务，安排专门车辆负责配送开出的煎煮中药饮片及煎剂。

采访中，医院和社区的负责人常常把35%这个数字挂在嘴边。在厦门，这并不是一个不可能完成的任务。厦门市高血压慢性病防控中心主任、第一医院副院长李卫华告诉《中国医院院长》，分级诊疗实施4个月，第一医院的糖尿病和高血压两个慢性病门诊量已经下降了70%～80%，全院门诊量则下降了二十几个百分点。第一医院所辖6个社区卫生服务中心门诊量平均增加30%以上。中山医院副院长尹震宇介绍，2015年1-7月，中山医院本地医保普通门诊量较去年同期下降15%。而在4-6月，中山医院辖区5个社区卫生服务中心门诊量较去年同期增加35.3%。

数据的变化体现在更长的时间段内。从2012年到2014年，厦门市大医院高血压、糖尿病患者就诊人次逐年下降，基层医疗机构高血压、糖尿病患者就诊人次则呈上升趋势。

数据变化的背后也是厦门市3年来在慢性病管理方面的努力，而慢性病管理已经为分级诊疗打下了坚实的基础。“医生要接受、患者要接受、政策要配套，这是一个需要不断探索和完善的过程。”中医院副院长高树彬对《中国医院院长》说，“到2015年7月1日，从顶层设计到政策配套已经基本完成，厦门分级诊疗进入了平稳推进阶段。”

力推医院转型发展

2012年8月的一天，厦门市召开卫生系统公立医院改革推进会，各大公立医院一把手悉数到场。会上，上任不到半年的原卫生局局长杨叔禹激励医务工作者调动积极性，力推医院转型发展，全力破解“看病难、看病贵、看病乱”。

厦门当地媒体报道了当时会议的情况。杨叔禹在会上提出，要推进慢性病防治“医院-社区”一体化管理，方便慢性病患者获得连续性医疗服务，减轻慢性病患者就医负担。

“医院转型发展”像一个宣言，标志着厦门在医疗领域的改革拉开了大幕。来自临床一线的杨叔禹对当时医疗领域存在的问题有着清楚的认识。他在临床工作中感到，很多糖尿病患者到出现视力下降、慢性肾功能衰竭时才被发现，这让他痛心。“这说明我们的患者教育、预防、筛查都没有做到位。”杨叔禹表示，美国慢性病患者的家庭医生管理模式以及台湾地区糖尿病共同照护模式给他触动很大。

2012年，脱下白大褂接过厦门卫生系统帅印的杨叔禹决定把他在临床工作中的思考和想法付诸实践。当年5月，厦门市首先在岛内15个社区卫生服务中心试点糖尿病、高血压患者全程关照计划，力求通过医院和社区联动，实现对慢性病患者诊断、治疗、康复、转诊的全程管理。然而，这种模式起初效果并不明显。

厦门市卫生计生委副主任洪丰颖向《中国医院院长》分析了背后的原因。第一，社区卫生服务中心实行收支两条线管理，在绩效考核机制不健全的情况下，医务人员缺少想看病、多看病、多为患者服务的动力。症结在于基层医疗卫生机构是全额拨款单位，绩效考核机制抓手作用有限，存在有“吃大锅饭”的思想。第二，患者长期以来对基层医疗卫生机构能力的不信任没有得到改善，在基药制度下，社区用药受到很大限制。第三，在不改变现有补偿机制的情况下，大医院有尽可能多吸引患者和提供服务的激励，特别是专科医生非常担心患者流失，主观上不愿意将患者转诊到基层。

为了更清楚地了解问题的症结所在，2012年底原厦门市卫生局着手开展了此项专题调研工作。

结果发现，到大医院就诊的门诊患者中83%～85%是慢性病患者，厦门市卫生计生委副主任王挹青向《中国医院院长》回忆说，“通过观察就诊的慢性病患者的结构，我们发现高血压和糖尿病占据了慢性病的主体。这等于找到了一个切入点。”

数据为接下来的工作提供了有力的支撑。原厦门市卫生局提出了慢性病管理的五个“一体化”：预防治疗康复一体化、社区与医院一体化、专科医生与全科医生一体化、医生管理与患者自我管理一体化、中西医结合一体化。“找到了切入点，就必须让患者分层、分级往下走。”王挹青说，“那时候分级诊疗还不是医改的重点，我们就是为了解决现实难题，也没有意识到是为了分级诊疗。”

首先将专科医生与全科医生一体化落到实处。2013年，厦门市提出建立由主治医生以上专科医生组成的市级糖尿病、高血压专业专科医生库，医院专科医生和所辖社区卫生服务中心全科医生双向选择并结成对子，共同为慢性病患者提供诊治与照护。专科医生负责确诊、制定个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到社区卫生服务中心；全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。

在结对子的基础上，厦门市创造性地提出“1+1+X”的管理模式。洪丰颖介绍，两个“1”，一个指大医院的专科医生，另一个指社区卫生服务中心的全科医生；“X”是变量，可以是一个，也可以是多个，是指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，他们负责患者的管理和干预。但这种模式也有一定弊端。“‘1+1+X’并不是一个紧密的联合体，两个‘1’都是动的，患者是不动的，患者每次看病会面对不一样的医生。由于不是个性化和有针对性的服务，患者还是会直接去找大医院的专科医生。”洪丰颖说，“但整个架构理念是非常好的，在此基础上，2014年厦门建立了患者与之一对一的模式，这就是‘三师共管’”。

“X”变身健康管理师

2013年，杨叔禹带队到各地调研慢性病管理经验，台湾卫教师的概念引起了他们的注意。在深入了解卫教师的岗位、职责、服务项目、服务对象和收费情况后，杨叔禹确立了重点工作目标：把高血压、糖尿病管理做起来。

在最初的“1+1+X”模式中，“X”指社区卫生服务中心的护士或公卫人员，在职责定位上，并没有清晰的界定，当时人社部和国家卫生计生委正在全国寻找试点城市联合培养健康管理师。厦门抓住这个机会，成为试点城市之一，首批完成系统培训的人员以高于全国平均水平40%的比例通过考试，获得国家健康管理师的执业资格。同时，借助台湾卫教师概念的灵感，健康管理师正式成为厦门市慢性病管理队伍中的一员。从此，“X”变身健康管理师，“1+1+X”也完成了短暂的历史使命，被专科医生、全科医生和健康管理师组成的“三师共管”取代。

“粗放性的管理中，医生仍旧只负责看病，患者回家后还是没人管。慢性病需要精细化管理，这项工作主要由健康管理师承担。”厦门市思明区莲前社区卫生服务中心（厦门新加坡友好医疗服务中心，以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说。

厦门官方文件中表述，健康管理师由基层医疗机构中具有一定慢性病防治知识基础的临床医生、公卫医生、护士或与医学营养、药学、心理等相关专业的专兼职医务人员，以及乡村医生，经专门培训考核合格后担任。慢性病健康管理师是患者与医生的联系纽带，负责患者日常的随访与健康教育，旨在个人行为干预需要达到预期效果。除此之外，还承担强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理和及时向医生反馈病情变化情况，负责安排患者下次随诊时间及双向转诊相关事宜。

全科医生由基层医疗机构取得全科医生资格的医生担任。全科医生的职责是负责执行专科医生制定的诊疗方案，掌握患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生，以期尽快解决问题；同时，在专科医生的带教下，实现对高血压、糖尿病患者的独立诊疗，提升诊疗能力，并做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。

我国自2009年以来实行的基本药物制度要求所有政府办基层医疗卫生机构，只能使用基本药物目录内的品种。由于糖尿病、高血压所需常见药大部分不在基药目录之内，导致把患者分流下去却面对社区无药可开的局面。这是厦门遇到的第一个政策性难题。“我们不断去和发改委、人社局等部门沟通，基药目录一步步扩大，后来慢慢延伸到基本医疗保险药物目录的药品。”杨叔禹回忆，他去社区的第一件事就是进药房，看常见病所需药品是否齐备。“社区场地有限、药房面积有限，不能把所有药品都放进去，但最起码要保证糖尿病和高血压两个慢性病的常见用药。”

自2012年调整社区卫生服务中心基本药物市级临时用药目录，到2015年允许社区卫生服务中心使用国家基本药物目录和基本医疗保险药物目录的药品，之前大医院能开的药，现在社区卫生服务中心也能开得到。大医院只能开一周的药量，而到基层看病的高血压、糖尿病患者一次处方药量可以达到30天。厦门基层医疗机构药品使用受限问题逐步得到解决。

此外，厦门在社区卫生服务中心全额拨款体制下，实行了差额的绩效管理。在政府保障基层医务人员基本收入的前提下，不断调整绩效奖金提取办法。目前以人均4万元进行考核，根据绩效考核结果发奖金。近期，厦门市卫生计生委正协调政府相关部门，拟推行放开绩效奖金，以最大程度激励基层医务人员“多劳多得，优绩优酬”。

同时，社保部门对基层医疗卫生机构采用“据实结算”办法。参保人员在基层医疗卫生机构就医发生的医疗费用，市社保经办机构每月按实际发生的95%与基层医疗卫生机构及时结算，剩余5%根据年度考核结果进行总结算。这种结算方式极大地调动了基层医疗机构的积极性。

对大医院，则主要是发挥好财政补助和绩效考核“指挥棒”的作用，重点解决“舍得放”的问题。目前，财政已取消了对三级医院门诊工作量的定额补助，改为对急诊、手术和疑难杂症治疗的补助。同时，厦门还上调三级医院诊察费收费标准，提高三级医院急诊科、专家门诊察费，并将慢性病分级诊疗工作绩效纳入院长年度目标考核，鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让大医院专科医生回归对急、危、疑难、重症的诊疗职责。

尽管厦门分级诊疗工作风生水起，但现实存在的问题仍然不容小觑。记者了解到，社区卫生服务中心普遍存在人员短缺和场地受限的问题。基层医疗卫生机构不但招不够编制名额内的人数，还时常面临人员流失的局面。“大医院专科医生下社区是解决基层人才短缺问题的一个有效手段，但这只是一种过渡性的方式，专科医生下去更多地是承担带教全科医生的职责，把基层水平提升上来后他们还要回到大医院，毕竟专科医生要专注于疑难危重疾病。”李卫华说。

厦门一直在着力解决这些问题。《实施方案》明确，厦门将进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施。此外，要充分发挥厦门市全科医生培训中心作用，加快培训全科医生。同期进一步加大健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医生、营养师、公卫医生等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

撬动公立医院改革

事实上，分级诊疗体系构建的过程是不同级别医疗机构回归不同功能定位的过程。大医院主要应提供急危重急症和疑难病症诊疗服务，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其他医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导。基层医疗卫生机构则需要更多承担公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务。

作为首批16个国家联系试点的公立医院改革城市之一，厦门市在2013年就取消了公立医院药品加成，2015年又取消了公立医院医疗耗材加成并降低了大型检查设备检查费用，2015年底前还将完成新一轮医疗服务价格调整。在城市公立医院改革的大背景下，厦门实行的分级诊疗进一步降低了大医院门诊量，迫使其转变发展观念，回归自身功能定位。

“三级医院接下来做什么，该怎么生存发展？大医院门诊量下降，回归疑难危重，回归做手术。而中医院主要就是靠门诊，手术量并不大。”高树彬不无忧虑地说，“厦门各区取消了对中医诊所的限制，现在随处可以开。医生多点执业也会进一步放开，你知道，中医是最容易多点执业的专业领域。所以，中医院必将面临着异常严峻的生存压力。”

危机感一步步袭来，中医院开始考虑转型。高树彬说，中医院已经开了好几次会，专门讨论医院战略转型的事。下一步，中医院将以国家临床重点专科和国家中医药管理局重点专科为抓手，把人才培养和项目培养放在重要位置，打造一批群众信任、业界有影响力的项目来提高解决疑难杂症的能力。

第一医院则通过在全省率先引入JCI认证来促使医院从粗放型管理向精细化管理转变。“JCI认证对整个医院来讲是革命性和颠覆性的变革，对医院是一次涅重生。”第一医院院长姜杰对《中国医院院长》谈到这项工作时满是感慨，“JCI要求医院所有管理都要围绕患者安全和医疗质量的持续改进，其中包含了16大类、1218条要素，医院通过这些要素发掘创造和创新的力量来制定相应措施，达到JCI所要求的标准。”

姜杰表示，第一医院将借着JCI的东风，由规模型朝着精细化、专业化、高品质的方向进行转型和提升，铭记区域核心医院应该担当的责任、应当承担的任务、应该做的事，切实为患者服务。

医院自身通过加强管理促进转型与改革的同时，厦门在政府层面也通过人才引进等方式提升大医院的医教研水平。

2014年1月，厦门决定在全市三级医院推行柔性引进高级医学人才，实行“双主任制”管理。“双主任制”指三级医院重点专科和规划重点建设专科，以柔性引进方式，特聘国内外知名医院学科带头人、知名专家担任该专科主任（特聘主任），根据权责一致的原则，赋予特聘主任全面管理科室的权力，并按照协议要求其承担学科发展、科室管理、临床诊疗、科研教学、人才培养等责任。同时，为配合特聘主任开展工作、保证学科建设的可持续发展，本市三级医院在该专科选聘本院专家担任执行主任，执行主任根据特聘主任的授权负责科室的具体日常管理工作。

“特聘主任对科室发展的帮助是非常大的，他们可以在学科建设、科室整体规划等战略方面提出建设性的指导意见。在临床技术方面，也可以发挥传帮带的作用，提升整个团队的水平。”中山医院肝胆外科执行主任尹震宇介绍，实行双主任制两年以来，科室已拿到几项国家自然科学基金，每年发表的SCI论文在10篇左右。这在过去是不可能发生的。据悉，目前厦门全市已柔性引进二十多位特聘主任。

2014年9月，厦门市卫生计生委组建的厦门医学院士指导平台正式启动。陈可冀、葛均波、黎介寿、樊代明等诸多中科院院士和工程院院士成为厦门医学院士指导平台首批特聘导师，他们将帮扶提高厦门相关重点学科的专业技术和学术水平，帮助培养一批部级名医。杨叔禹表示，这是厦门市继“双主任制”之后，柔性引进高端医学人才、快速提升厦门医学技术水平的又一重要举措。

慢性病日常管理范文第4篇

本社区在实际工作中，自*年开始，经过*年的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：

概况

*街道原为*区*镇，*年改为街道，位于深圳*部。属*气候，四季*，全年平均气温*度，平均相对湿度*%，年降水量*毫米。

*居委位于*镇*部，辖区总面积*平方公里，有*户*人。我社区现有常住人口*户*人，共分为*个居民小组。年，居民人均纯收入*元，人均可支配收入达*元，居民人均居住面积*平方米。

社区居民主要从事*业、*业，辖区企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。社区合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。

社会人口学诊断

我社区年底总人口为*人，男女比例为*：*，其中60岁以上老年人*人，所占比例*％，7岁以下儿童*人，所占比例*%，年出生率为*‰，死亡率*‰，人口自然增长率*‰。平均期望寿命*岁。其中男性*岁，女性*岁。提示：该社区为老龄化社区。

流行病学诊断

1.1社区健康与疾病状况(现有资料分析)

1.1.1近3年居民粗死亡率*％

1.1.2*居委近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。

1.1.3*居委近3年主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。

1.2流行病学调查

1.2.1调查人群基本情况本次调查借助健康档案的建立，累计为*户家庭、*人建立了家庭健康档案。

1.2.2患病率情况经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、胃及十二指肠疾病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血压患者发现率*%，糖尿病患者发现率*％、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人等残疾病人*名，精神残疾病人*名，虽然人数虽然人数占总人口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。

1.3几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征

一般高血压患者占社区≥35岁人群的*%，远远超过我社区已知有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占*%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。显示了高血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。

常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。

1.4人类学定性调查结果

1.4.1当地主要的健康问题召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。

1.4.2需要的主要卫生服务社区医务工作者认为，应普及健康教育，加强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；社区居民希望能得到较好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用。

行为环境诊断

2.1行为因素分布

行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。

危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。

卫生资源诊断

3.1组织资源街道、社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。本次健康档案建立和调查工作杭州市统一布置，区卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。

3.2人力资源市政府成立了社区卫生服务领导机构；卫生局以及街道成立了社区卫生服务领导小组；社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；疾病控制中心也抽调专职人员参与健康教育等慢性病防治工作，参与方案资料的收集与整理、阶段性监测与日常管理。

3.3经济资源有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。

政策环境诊断

4.1政策环境根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。

4.2经济环境近3年来，我街道国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。人均国内生产总值达*万元,比上年增长*%

4.3社会环境本街道企业发达，居民住房宽敞，经济收入稳定，群众安居乐业，积极关心并参与社区的各种活动。生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。

卫生服务需求调查

对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，

二、三级预防并举。

社区诊断小结

5.1主要的卫生问题

5.1.1主要疾病死因监测(死亡率排序)：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序)：高血压、慢性胃病、结石。

5.1.2主要危险因素缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。

5.2环境支持系统现状

社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。

5.3今后工作重点

慢性病日常管理范文第5篇

【关键词】 全科团队服务；社区卫生服务中心；效能

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.692 文章编号：1004-7484（2013）-11-6698-02

社区全科团队服务模式中团队人员包括全科医生、社区护士及公共卫生医师等，主要由社区卫生服务中心组建和管理，而社区卫生服务站则属于该团队主要的综合卫生服务场所[1]。为了探究社区卫生服务中心全科团队服务模式与效能，本文针对笔者所在社区卫生服务中心展开了相关研究，现将结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全科团队的组成人员包括全科医生（3-4名）、社区护士（2-3名）、公共卫生医师（2-3名）、电脑技术人员（1名），主要负责社区卫生服务站及其管辖范围下的居委会（或者村）。此外，每名全科医生基本上都配备了电瓶车与手电。

1.2 方法 本次研究采用问卷调查、资料查询及定性访谈等方式，对研究组与对照组服务效果进行对比观察与分析，其中对照组指的是2006年――2009年未实行全科团队服务模式，研究组指的是2010年――2013年实行全科团队服务模式。具体而言，全科团队服务模式主要的内容与要求有：①社区卫生服务站及各个小区宣传栏应张贴相关责任制服务公约，并且要将全科医生成员进行详细介绍，尤其要将联系方式准确标示在上。②每周1-5及周6早上应开展门诊服务，比如说给社区居民提供配药、注射及其他常见病症的治疗等服务。③加强居民日常管理，对他们的资料进行必要的备档处理。④周1-5下午，根据相关要求，在社区开展精神病、肿瘤病、糖尿病等慢性疾病人员的随访与指导。⑤针对重点人群，全科医师应开展上门医疗服务与健康指导，这些重点人群主要是家庭病床病人、老干部、签约高龄人、残疾人等，具体内容包括“送健康”、上门服务等。⑥每个季度各个村委会、居委会都应开展相关的健康知识讲座活动。⑦每个全科医生上班时间及晚上八点之前都应将健康热线咨询服务开通，并且开通预约门诊服务。⑧每周应开展1次免费的血压测量、健康处方发放及健康指导等服务。⑨将一些适宜的中医药技术推进社区。

1.3 统计学处理 本次研究相关数据全部录入EXCEL表格中，并采用统计学软件SPSS17.0处理，行t检验与卡方检验，以P

2 结 果

2.1 服务工作量 对照组三年期间，每月工作量平均为600人次左右，而研究组三年期间，每月工作量平均为100人次左右，可见每月工作量对比差异性显著（P

2.2 居民满意度 对照组三年期间，居民对全科团队服务的知晓率较低，但研究组三年期间，居民对全科团队服务的知晓率陡增，从对照组55%左右增长到95%左右。而居民满意度上，分别对研究组期间与对照组期间随机调查500位居民，其结果显示研究组明显优于对照组，差异性显著（P

3 讨 论

全科团队服务模式将传统服务模式进行了一系列转变：服务对象从病人个体转变为居民群体；服务模式则从间断式转变为连续性，从单纯医疗服务转变为预防为主、防治结合的综合，从被动式服务转变为上门主动服务[2]。社区卫生服务中心全科团队服务的效能主要体现在以下几个方面：

3.1 基本可以满足居民需求 从全科团队服务的内容上来看，基本上为居民提供了卫生保健与基本医疗服务，甚至涉及了中西医基本医疗服务，以及疾病康复、注射、血糖测量、输液、推拿、针灸等[3]。这些举措，不但解决了一些患者住院难的问题，而且可以提供他们连续性治疗，并为一些家庭病床患者连续的疾病监管提供了十分便利的条件。

3.2 传授居民慢性病防治知识及提供指导服务 有研究发现，社区居民在慢性病的防治上的重视程度明显比不上急性病的重视程度，而忽略了日常生活中对慢性病预防与控制。通过全科团队服务后，居民对慢性病的防控重视程度明显提高，在自身慢性病的防治知识与技能上也获得了很大进步与提高。

3.3 社区卫生服务中心提供全科服务团队所需工作场所 社区卫生服务中心为全科服务团队设置的卫生服务站，在建筑结构、面积及功能划分上都比较合理，而且也为有卫生保健、医疗、康复需求的居民提供了一个舒适的服务环境，笔者所在社区全科团队服务人员对所在工作环境的满意度较高，场所划分比较人性化、布局合理，能提高工作的积极性。

参考文献

[1] 成就.浅谈全科团队在社区卫生防治工作中的角色重塑[J].中国卫生资源，2011，14（3）：179-181.

[2] 吴玉苗，王瑞芳.社区卫生服务全科团队建设的思考[J].中华全科医师杂志，2009，8（11）：815-816.

慢性病日常管理范文第6篇

[关键词] 山区；老年人；体检结果；慢病知识知晓

[中图分类号] R151 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0131-04

人口老龄化是人类社会发展的客观趋势，是生产力进步、经济发展及医疗保健水平提高的必然结果[1]。随着我国老龄化的进一步发展，老年人的健康问题及卫生保健需求备受社会关注。同时，随着疾病谱的改变，高血压、糖尿病等慢性病的发病率和死亡率均明显上升，成为影响人群健康寿命的主要疾病[2]。健康体检是全科医生实施二级预防的主要手段之一，可以做到疾病的早发现、早诊断和早治疗，提高患者的生活质量[3-7]。研究针对北京房山区佛子庄乡、霞云岭乡两个山区乡镇60岁及以上的老年人体检人群的结果进行汇总、分析，就慢性病的知识知晓情况进行问卷调查，以了解北京山区老年人的健康状况和对社区常见慢性病知识的知晓情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据房政办发（2007）61号文件中对“山区”的定义，在北京房山区8个深山区乡镇（佛子庄乡、南窖乡、霞云岭乡、大安山乡、蒲洼乡、史家营乡、河北镇、十渡镇）中，随机抽取2个乡镇，选取参与2016年4～6月年度体检的60岁及以上的老年人作为研究对象。

1.2纳入标准

60岁及以上老年人体检人群；常住山区（实际居住在山区满半年），愿意接受问卷调查。

1.3排除标准

有听力障碍和理解障碍者；拒绝参与问卷调查者、各种精神疾患者不能准确回答者，因各种原因导致问卷不能全部完成者。

1.4方法

1.4.1 问卷调查 采用现场一对一问卷调查的方法。问卷内容包括调查对象的一般资料、常见慢性病知识知晓情况等。发放问卷1564份，回收有效问卷910份，有效率为58.2%。

1.4.2 体检资料收集和整理 对符合入选条件的910例老年人体检资料进行整理、分析，内容包括收缩骸⑹嬲叛梗谎脂四项：总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；空腹血糖；肾功能两项：尿素氮（UREA）肌酐（CRE）；体质指数（BMI）。血压测量使用OMRON电子血压计（HEM-1000）；BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）；空腹血糖、肾功能、血脂使用全自动生化仪（迈瑞380）检测。

1.5统计学分析

采用Epidata 3.1建立数据库，使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，调查基本信息使用定量描述法，计数资料采用频数和频率的方式表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P

2 结果

2.1调查对象的基本情况

910例研究对象中，男432例，女478例；平均年龄67.85岁，60～64岁年龄组所占比重最大，共301例；文化程度以小学及以下比例最高，达61.7%；婚姻状况在婚者占77.1%；职业为农民比例为90.7%；医疗费用支付情况以农村合作医疗所占比例最高，达80.0%；主要经济来源以自己或配偶所占比例达71.3%；生活能自理的调查对象占95.4%（868/910）。调查对象的基本情况见表1。

2.2体检结果情况

判断异常标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；TC>5.7 mmol/L和（或）TG>1.70 mmol/L，HDL-C3.12 mmol/L；空腹血糖异常：GLU>6.1 mmol/L；UREA> 6.4 mmol/L和（或）CRE>93.3 μmol/L；BMI≥28 kg/m2为肥胖，24 kg/m2≤BMI5.7 mmol/L 173例（19.0%），甘油三酯（TG）>1.70 mmol/L 449例（49.3%），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）3.12 mmol/L 216例（23.7%）；超重417例（45.8%），肥胖198例（21.8%）；尿素氮（UREA）> 6.4 mmol/L 215例（23.6%），肌酐（CRE）>93.3 μmol/L 215例（23.6%）。不同性别调查对象的各项体检指标异常检出病例数见表2。不同性别各项指标检测均值比较见表3：BMI、TG、TC、CRE、UREA男女之间差异有统计学意义（P

2.3 慢病情况及知识知晓情况

慢性病患病情况：91.2%（830/910）的老人患有慢性病，如图1示所患疾病顺位前6位的是高血压75.5%（687/910），冠心病34.6%（315/910）、骨关节病23.6%（215/910）、糖尿病23.1%（210/910）、脑血管病9.6%（87/910）、前列腺增生8.1%（74/910）。

910例研究对象中320例（35.2%）对高血压知识知晓情况良好，203例（22.3%）对高血压防治知识不知晓；321例（35.3%）对糖尿病知识知晓良好，333例（36.6%）不知道糖尿病治知识。糖尿病知识来源中22.0%（200/910）通过看病就诊，46.9%（427/910）通过身边的亲人或朋友，25.5%（232/910）通过电视、广播等媒体。

如表4示影响因素、并发症知识、药物治疗情况回答正确者，研究对象对高血压知识知晓明显好于糖尿病知识。491例（54.0%）认为高血压病是一种终身疾病，316例（34.7%）关于每日限盐量准确回答，753例（82.7%）了解自己的血压水平。288例（31.6%）对糖尿病高危人群回答正确，332例（36.5%）认为糖尿病患者通过改善饮食行为，可以像正常人一样健康长寿。

3 讨论

3.1 房山区山区老年人群高血压、糖尿病患病率较高，需引起重视

佛子庄乡/霞云岭乡地处房山山区，研究纳入参加体检的60岁及以上的老年人，收入和受教育程度偏低、缺少完善的医疗保险，健康意识比较薄弱，嗜咸，外出就医不便，高血压、糖尿病等慢性病患病率较高。910例体检老年人中，高血压、糖尿病的患病率为75.5%、32.3%（294/910），超重率45.8%（417/910），肥胖率21.8%（198/910），明显高于房山区成人患病率。据2012年房山区成人慢性病及其危险因素调查结果显示，房山区18～79岁常住居民高血压患病率27.47%，糖尿病患病率9.79%；血脂异常患病率39.9%，超重率40.0%，肥胖率21.3%，60岁以上老年人群中高血压患病率甚至高达50%以上[8]。

血清总胆固醇、甘油三酯可以反映老年人机体脂质代谢状况，尿素氮和肌酐是观察肾小球滤过率的生化指标。本研究显示女性高于男性，BMI、TG、TC、CRE、UREA男性高于女性，与姚中华、潘东霞等[3]学者的报道一致，可能与绝经后女性体内雌激素水平降低，且体力活动少于男性有关。BMI是判断人体超重与肥胖的重要指标，BMI指数越大，患高血脂和高血压的风险越大[4]。目前老年女性的血脂异常存在药物治疗广泛的普遍现象，而对生活方式干预远远不够，建议多进低钠高钾食物，多食蔬菜和膳食纤维，增加有规律的体育运动[5]。侯玉敏等[6]报道肌酐检测均值及高值检出率随年龄增长呈明显上升趋势，高龄组更显突出。有研究发现年龄大的老年人肾功能明显差于年龄小的老年人，提示老年人随年龄增长应注重肾功能的监测[7]。

3.2 调查人群对慢病知识知晓情况不容乐观

房山区山区老年人分别有22.3%和36.6%的调查人群对高血压和糖尿病的防治知识不知晓。调查中文化程度以小学及以下比例最高，达61.7%，随着年龄增长，居民对健康知识的理解，记忆力逐渐降低，提示针对老年人群应反复强化健康知识的宣传教育，针对文化水平低得老人普及健康知识要通俗易懂[8]。王冰玉等[9]的研究显示潜在高血压患者，出于经济条件的限制，在疾病早期出现轻微不适时，往往不愿前往医疗机构就诊或服药治疗；教育程度低会阻碍人们对疾病预防和治疗的正确理解和关注。我中心医生通过发放体检回执单时对异常体检结果进行解读，普及相关慢病知识；成立家庭医生服务团队入村进行健康宣教，同时利用健康宣传日宣传健康生活方式，对不良生活习惯进行干预，提高居民的健康意识；慢病人群纳入高血压，糖尿病自我管理小组，促进慢性病的日常管理；培养家庭保健员推动全社区人群的健康防病理念。参加老年人体检的人群相对固定，通过连续几年来的体检数据能够掌握辖区老年人的慢性病发生、发展情况，筛选出高危人群，慢病人群，制定不同的干预方案，更加有的放矢地做好老年人慢性病的防控[10]。

3.3山区开展健康体检和健康教育至关重要

老年患者受自身健康知识缺乏和外出就医不便、健忘等多种因素的影响，因此需要医务人员、家人和朋友做好监督、提醒和社会支持，提高老年人参加健康体检、疾病筛查的自觉性，以及老年患者用药的依从性[11]。以社区为中心，通过多种人性化的教育方式，对不同类型的人群进行针对性的糖尿病防治知识宣教，尽可能的降低危险因素的暴露水平，及早发现并进行预防，以有效的防治或延缓糖尿病发生[12]。针对农村地区老年人开展健康教育工作显得至关重要。面对日益严重的慢病防控形势，北京市按照慢性病三级预防的原则，防控策略强调突出重点、分类指导，即对全人群开展各种形式的健康教育和健康促进；对高危人群进行风险评估和筛查识别，实现早期干预；对患者提供有效救治与健康管理服务[13]。郁海东[14]研究认为，健康教育显著提高了糖尿病患者的治依从性和血压控制效果。对于山区农村的慢病人群，可以改变的危险因素往往是生活方式。因此，全科医生和社区护士定期在社区卫生服务中心开展有关高血压、糖尿病等慢性病的预防的健康教育，使更多居民了解相关知识，对于疾病的预防和管理都很重要。

慢性病日常管理范文第7篇

高血压病的高发性和经济负担给家庭、政府、社会都造成了不同程度的压力。宜兴市宜城街道社区卫生服务中心成立于2011年7月，负责下漳社区5000人的预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导各项工作。宜城街道社区卫生服务中心积极探索、不断创新，利用社区资源，在社区高血压病管理方面做了一些探讨和实践，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡视、患者自我管理为模式，创新高血压病管理机制，使高血压病管理工作实现了“三高一低”（提高高血压病管理率、提高高血压病控制率、提高患者满意度、降低高血压病的发病风险）的效果。

资料与方法

以往很多社区卫生服务机构对高血压病的管理仅仅是为患者建立各种形式的健康档案及定期监测血压。这样的做法比较片面，国内外的研究表明，通过对高血压易患人群和高危人群积极有效干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低＞30%。因此，高血压病的管理对象应从患有高血压的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。

方法：①开展健康教育：我中心在高血压管理工作中始终坚持以健康教育为抓手，利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高了人民对高血压病知识及其危险因素的认识。提高了健康意识，强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白高血压病及其并发症的严重性，提高了辖区居民对高血压病的认识，改变了辖区患者低知晓率、低治疗率、低控制率的三低现状，提高了居民的生活质量。②建立健康档案：我中心对辖区内所有居民进行了重新摸底式建档，始终坚信要想做好高血压病管理，必须以建立健全全民健康档案为基础，通过系统全面的健康档案，了解了居民高血压病的问题，筛选出了高危人群，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理，为采取有针对性的预防控制措施打下基础，同时向居民免费发放高血压健康教育处方。③进行高血压病巡防：我中心在高血压病管理方面针对不同人群，建立适宜的日常管理路径，通过门诊查体，入户随访、电话随访、短信等形式完成了高血压病巡防工作。其中尤其注重入户巡访的重要性，以更充分了解居民的健康状况、生活起居及不良嗜好等得到了广大居民的一致好评。④实现高血压病自我管理：我中心开创了慢病患者自我管理的新模式，创新了高血压病管理机制，成立了高血压患者俱乐部，制定了工作计划、章程、组织机构、活动记录、入会申请制度等。通过自我管理，使人们认识到高血压病全面有效的控制并非只能靠用药才能达到。掌握了高血压病及其并发症的病因、发展过程和危险因素的知识；掌握了自我检测血压的技能；了解了体重、血压等代谢指标的重要意义；提高了随访管理的依从性。

结　果

通过2011年8月～2012年5月的工作，我中心对下漳社区高血压病管理工作实现了“三高一低”的效果，提高了高血压病管理率及规范管理率。高血压患者健康管理率达95.0%，其中规范管理率达93.2%，血压控制率达到90.1%，提高了患者满意度，降低了高血压病的发病风险，另外，居民对高血压病知晓率达98.1%，居民健康行为形成率达95.2%。

讨　论

综上所述，宜城街道社区卫生服务中心始终坚持把高血压病作为重点来抓，以健康教育为主要内容、以健康档案为基础、以上门巡访为手段。以高血压病患者的自我管理为模式，创新高血压病管理新机制，通过以上工作，使辖区内高血压患者对高血压病的认识有了很大的提高。

参考文献

1　傅军，魏瑜梅，陆明霞，等.张家港市农村社区慢性病防治工作现状与对策［J］.社区医学杂志，2011，9（1）：7-9.

2　周业勤.论慢病管理的对象及方法［J］.中国卫生事业管理，2011，26（10）：788-790.

3　刘丽荣.开展社区慢性病健康教育的体会［J］.中国医药指南，2011，9（3）：174-176.

慢性病日常管理范文第8篇

目的探讨高血压患者自我管理前后血压控制效果及相关危险因素的流行变化。方法从新疆阜康市两个社区选取自愿参与的179例高血压患者进行高血压自我管理干预，采用自身前后对照的方法进行研究，以卡方检验和t检验对相关指标进行统计学分析。结果通过高血压自我管理后，患者的血压控制率达到66.5%，明显高于管理前控制率（χ2=19.89，P<0.05），且血压控制率提高主要表现在男性患者，控制率由35.0%提高至72.0%,差异有统计学意义（χ2=27.52，P<0.05）；自我管理后，吸烟者中戒烟比例由原来的20.4%增加到40.7%（χ2=5.23，P<0.05），饮酒者中戒酒的比例由原来的13.1%增加到29.5%（χ2=12.00），男性参加体育锻炼的比例由64.0%上升至78.0%（χ2=4.76），差异均有统计学意义（P<0.05）；自我管理前后，食用盐（t=-0.199）和食用油（t=-0.217）摄入变化不大，差异无统计学意义（P>0.05）。结论本次研究结果显示，自我管理是发挥血压控制效果的有效途径，可以提高患者的生命质量。

关键词：

高血压；自我管理；血压控制；危险因素

高血压病是严重危害人类健康的常见慢性疾病，根据2010年全国慢性病监测调查数据显示，中国成人高血压患病率为33.5%[1]，高血压同时也是心脑血管疾病的独立危险因素[2]。2011年全国死因监测报告显示，心脑血管疾病死亡比例为所有慢性病死亡的43.65%，居慢性病死亡首位。预防心脑血管疾病，就要预防高血压的发生。近年来慢性病管理向自我管理模式发展，强调医患合作、病友互助、患者及家属的参与，适合于高血压病的日常管理。2013年3月我们对新疆阜康市179例高血压患者进行了为期20个月的自我管理干预，并进行了效果评价。

1资料与方法

1.1调查对象在阜康市两个社区（博峰街道阜兴苑社区和文化路社区）按照自愿参与原则，选取200例高血压患者进行自我管理干预研究，并进行基线问卷调查；经过18个月的自我管理干预研究后，对研究对象使用同样的问卷再次进行问卷调查，收集相关资料，研究过程中，有6人死亡、15人搬迁，共21人失访，最终分析的数据为179例。研究对象入选标准：SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的原发性高血压患者，排除标准：继发性高血压患者、有精神异常者、患有肿瘤且近半年内接受过化疗或放疗者。

1.2分组与干预方法将研究对象分成15个管理小组（以家庭距离近为原则），每组10～15人不等，并且每组选出一名小组长，对其进行高血压自我管理相关知识和技能的培训，再由小组长对组员进行讲解和演示，并带领组员进行高血压的自我管理。研究中，按照性别将吸烟者分为已戒烟、未戒烟组和已戒酒、未戒酒组。

1.3统计学分析采用EpiData3.1录入数据、Spss13.0进行统计学分析，采用卡方检验比较计数资料，采用配对t检验分析计量资料，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况干预对象共179人，其中男性100人、女性79人，分别占总人数的55.9%和44.1%，平均年龄为58.8±13.2岁。干预对象年龄分组和性别的构成见表1。

2.2干预对象自我管理前后的血压控制按照血压水平来评价血压控制情况，收缩压控制在140mmHg以下并且舒张压90mmHg以下视为血压得到控制。管理前，男女血压控制率分别为35.0%和53.2%，差异有统计学意义（χ2=5.94，P<0.05），管理后男女分别为72.0%和59.5%，差异无统计学意义（χ2=3.10，P>0.05）。自我管理前后，血压控制得到改善的情况主要表现在男性，控制率由管理前的35.0%上升到72.0%，除60～岁组差异无统计学意义外，其余各组差异均有统计学意义，而女性各年龄组血压控制率在自我管理前后均无差异，见表2。

2.3危险因素的变化趋势调查者的各类危险因素均有变化，具体分析见表3。2.3.1吸烟及饮酒在179名调查对象中，124人从来不吸烟、55人吸烟，107人不饮酒、72人饮酒。自我管理后，戒烟和戒酒比例均高于管理前，主要表现在男性；而女性的吸烟和饮酒情况在自我管理前后均无明显变化。

2.3.2体育锻炼自我管理前后，参加体育锻炼者的比例男性由64.0%上升至78.0%，差异有统计学意义（χ2=4.76，P<0.05）；女性比例变化不大。总体体育锻炼率也由原来的62.0%上升至70.4%，但差异无统计学意义（χ2=2.80，P>0.05）。2.3.3体重研究对象经过自我管理后，体重正常的比例有所增加，超重和肥胖比例有所降低，但差异无统计学意义（χ2=4.44，P>0.05）。2.3.4食盐、油摄入量经正态性检验，管理前后，食用盐和油的摄入量均成近似正态分布。管理前，食用盐的每日摄入量为（9.47±2.54）g、食用油的每日摄入量为（46.08±5.07）g，管理后，食用盐的每日摄入量为（9.21±2.33）g、食用油的每日摄入量为（45.63±4.94）g，管理前后变化不明显，差异无统计学意义（食用油：t=-0.217，食用盐：t=-0.199，P>0.5）。

3讨论

患者自我管理是指在卫生专业人员的协助下，慢性病患者自己承担慢性病防控过程中的一些预防性或治疗性的卫生保健活动。由卫生专业技术人员通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识和技能等，让患者主要依靠自己的主动性解决疾病给日常生活带来的各种困难和情绪方面的问题。患者自我管理模式在国外已经有了几十年的历史，并且取得了良好的社会反应效果[3]。黄昱和杨颖等的研究也显示，社区高血压患者实行自我管理后，血压水平明显下降，相关行为因素的改变也明显高于对照组[4-5]。本研究结果与此类似，管理后患者血压控制率为66.5%，较自我管理前有明显的提高。但是血压控制率的提高主要体现在男性患者中，女性患者变化不明显，可能是由于在平时的生活中，女性患者比较心细，更关注健康的生活方式和理念，而男性患者在生活中是粗线条，尤其在吸烟、饮酒等不健康生活方式上形成的习惯，比较难改变。通过自我管理后，男性患者戒烟和戒酒的意识提高了，并且也付诸了相应的行动，戒烟率和戒酒率分别由管理前的6.15%和4.47%提高至管理后的12.30%和10.06%。前期对阜康市社区高血压患者的研究显示，80.7%的患者认为体育锻炼是有效控制血压的措施之一[6]，本研究通过干预后，患者对体育锻炼重要性的认识也有了相应的提高了，有更多的人选择主动参加体育锻炼，但是也主要体现在男性患者中，女性参加体育锻炼的比例提高并不明显，这可能是由于现代社会女性，尤其是50岁以上的退休女性会承担更多的家务活动，如洗衣服、做饭、打扫卫生，或者接送孩子上学等，造成了一部分女性没有时间参加体育锻炼。本研究结果显示，干预后男性和女性的体质指数正常的比例都有所增高，同时超重和肥胖的比例均有所降低，但差异均无统计学意义（χ2=4.44，P>0.05），这就需要进一步加大宣传力度，让患者更深刻地意识到超重尤其是肥胖给身体和疾病带来的不良影响，从而让更多的患者能坚定信念，控制体重。本文患者食用盐和食用油摄入量在管理前后变化不大，食用盐分别为9.47g和9.21g，食用油分别为46.08g和45.63g，均超过营养协会推荐的5～6g和25～30g的标准，这可能是由于在活动中缺少如何烹饪低盐、低脂美食的交流以及实践，提示在以后的患者自我管理活动中，要增加健康膳食实战操作的模块，让患者能更好地理解和掌握健康饮食的技能。

总之，自我管理对慢性病的管理效果要优于社区的三级管理。我国高血压患者人数众多，专业人员相对不足，三级管理只是医生对患者的单向管理，仅限于简单的血压测量和用药调整，难以达到综合防治的要求并长期坚持及广泛覆盖的效果。而患者自我管理更注重患者的主观能动作用，在医生的带领下，由患者主动解决疾病所带来的各种困难和不适，既可以解放大量的卫生专业人员，又可以发挥疾病管理的效果。因此，患者自我管理是高血压疾病管理的可发展模式，该模式对其他慢性病管理是否有效也可以进一步探索。

参考文献

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[2]KirkutisA,NorkieneS,GricieneP,eta1.Prevalenceofhy-pertensioninLithuanianmariners[J].ProcWostPharmacolSec,2004,47(3):71-75.

[3]ThomasBodenheimer,EllenChen.Confrontingthegrow-ingburdenofchronicdisease:CantheUS.healthcareworkforcedothejob?[J].HealthAffairs,2009,28(1):64-74.

[4]黄昱,刘嘉聪,岑雁翀,等.广州市社区高血压自我管理模式效果评价[J].中国慢性病预防与控制,2012,20(2):121-123.

[5]杨颖,邵岩,刘咏梅,等.北京市朝阳区自我管理小组在社区高血压管理中的效果评价[J].慢性病学杂志,2014,15(4):305-307.

[6]廖佩花，姜海娟，陈佳，等.新疆阜康市社区高血压患者基本情况调查[J].疾病预防控制通报，2014,29(4):19-20。

慢性病日常管理范文第9篇

第一条为帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[20*]13号）和《*省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（*政办[20*]31号）、《*省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》(*卫农[20*]89号)等有关规定，结合本县实际，制定本办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）政府组织引导，农民以家庭全员为单位自愿参加；

（二）大病统筹为主，兼顾小病；

（三）以收定支，收支平衡，略有结余，可持续运行；

（四）科学简化流程,方便农户；

（五）实行公开、公正、公平。

第四条凡属本县范围内的农村居民，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第二章组织机构及职责

第五条县成立新型农村合作医疗管理委员会（简称合管会），县长担任主任，县委、县人大、县政府、县政协有关负责人为副主任，县委办、政府办，县卫生局、财政局、人事局、民政局、农经办、公安局、审计局、监察局、食品药品监督管理局等部门主要负责人为成员。其主要职责：主持制定实施办法；协调政府有关部门履行各自职责；组织镇政府开展筹资工作；负责落实配套资金；保障合作医疗基金安全。

县政府设立新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心），隶属县卫生局。县合管中心属全额事业编制，人员工资由县财政全额供给，办公经费由县财政保障。其主要职责：具体承办对定点医疗机构进行资格审核和合作医疗的管理工作；负责对镇合管站的业务管理工作；编制年度预决算方案；审核、结算各项补偿支出费用；负责向上级报告基金收支情况、统计及信息管理工作。

第六条各镇政府成立相应的新型农村合作医疗领导小组（简称镇合管组），镇合管组成员中应有3至5名农民代表，农民代表要真正具有代表性和参与能力。其主要职责：负责落实县合管会安排的各项工作任务；组织协调镇机关、村“两委”共同筹集农民参合基金；对本辖区定点医疗机构合作医疗工作实施监管。

各镇设立合作医疗管理站（简称镇合管站），镇分管负责人任站长，从镇财政、卫生、农经部门选配若干名结算报销人员和1至2名专管员，其中结报人员由县卫生局负责选配，其余人员由镇政府和相关主管局联合选配。从镇合管站非卫生系统人员中确定一名副站长，负责合管站的日常管理工作。镇合管站副站长的选配由镇政府研究决定。镇合管站人员必须专职，经费由镇政府负责,根据参合人数多少，按1.5至2万元列入财政预算。镇合管站受镇人民政府领导，业务接受县合管中心指导。合管站的人员考核由镇政府负责。镇合管站办公地点原则上设在镇卫生院。

镇合管站长职责：建立健全镇合管站各项工作制度，帮助落实镇合管站日常工作经费和合管站工作人员考勤等管理；加强对所辖定点医疗机构监管，定期或不定期组织镇合管站工作人员学习。合管站工作人员应当保持相对稳定，要每天对所辖定点医疗机构住院人数与联网登记情况认真核对一次，一旦发现挂床或门诊治疗医药费纳入住院补偿，须立即做好督查记录，并同时向县合管中心汇报；督促并落实镇合管站人员认真做好意外伤害调查、大病医药费公示和回访、医药费补偿款的及时垫付，积极配合县合管中心和相关定点医疗机构核实参合病人冒名顶替等举报线索。

镇合管站专管员职责：负责管理档案资料，对参合者分村、组、户造册建档；受县合管中心委托与农户签订协议书并发放就诊证；负责筹集农民参合金；负责统计和信息管理工作，负责基金使用情况的分村公示等日常工作；抽查、回访参合农民住院和慢性病门诊病人相关情况；新农合相关政策宣传。

镇合管站结报员职责：负责医药费的审核和补偿。

镇合管站的管理考核办法另行规定。

第七条村成立农村合作医疗管理组（简称村合管组），由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有代表性且具有参与能力的村民代表组成，并确定1名协管员。其主要职责：引导、组织、动员农户自觉参加新型农村合作医疗；负责筹集本村农民参合基金，并及时上缴镇合管站；负责对参合农民进行登记、造册、汇总，并及时上报镇合管站；负责对本村参合农民医疗费补偿情况进行公示；负责当年参合者小病门诊补偿资料收集；负责回访参合农民医药费的补偿情况；收集参合农民的意见和建议，并及时向镇合管站反馈。

第八条县政府有关部门按照各自职能，认真履行职责。县卫生局作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要加强对此项工作的具体指导和组织实施，当好政府参谋。县财政局负责基金管理，合理安排县合管中心、镇合管站的启动和正常工作经费。县食品药品监督管理局负责定点医疗机构的药品监管工作。县审计局负责对基金使用情况定期进行审计。县物价局负责对定点医疗机构的收费项目、药品价格定期进行督查。县广电局负责宣传新型农村合作医疗的相关政策及工作开展情况，公布重要管理信息。县农委负责对农民参合资金收集工作的监督。县民政局负责资助医疗救助对象的参合工作。县人事局负责县级合作医疗经办机构的人员选配工作。县公安局负责农业人口的界定、户口资料的提供和依法查处新型农村合作医疗工作中的相关违法犯罪行为。县监察局负责对合作医疗经办机构及公立定点医疗机构有关违纪违规人员的查处工作。

第九条新型农村合作医疗定点医疗机构作为承担为参合农民服务的载体，必须严格执行《庐江县新型农村合作医疗定点医疗机构管理考核办法》。定点医疗机构负责人对本院的各项新农合工作负有主要领导责任，必须认真履行下列职责：

(一)带头学习新农合相关政策文件，掌握相关政策规定，教育医护人员在诊疗活动中切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。

(二)落实补偿结算。抽调专职人员，在医院设立新农合领导组织和结报处，负责新农合日常管理和结算业务。参合农民治疗结束后，应根据我县新农合政策规定，立即对参合病人发生的医药费认真审核结算，并及时垫付补偿款。

(三)建立健全新农合工作制度，确保新农合健康平稳运行。杜绝违规挂床、因未严格把关或医患串通参合农民冒名顶替、门诊治疗出具住院发票、串换药品、出具虚假医疗文书等各种手段套取新农合资金的行为发生。

各定点医疗机构要成立合医办，设主任1名，结报员1至3名，院长总负责，其人员管理办法由县合管中心另行制定。合医办主要职责：负责对住院参合农民进行资格审查；负责对参合农民医疗费用及相关手续的审核、门诊统筹以外的医疗补偿费用的垫付、汇总与上报；落实县、镇合管机构安排的合作医疗工作任务；负责公示参合农民在本院的大病统筹补偿情况。

第三章基金筹集

第十条采取多种方式，全面、深入、客观地搞好新型农村合作医疗的宣传教育，帮助广大干部和农民准确认清新型农村合作医疗的含义、特征、作用，引导农民积极参加合作医疗，并遵守规章制度。

第十一条中央和省、市、县政府财政对参合对象的筹资，按80元予以配套补助；参合农民以户为单位，每人每年缴纳不少于20元。鼓励孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。

前款财政配套补助和农民缴费数额，国家规定调整的，由县政府另行通知。

第十二条农民缴纳参合资金属个人消费支出，不应视为增加农民负担。农民的参合资金按时足额缴纳后，县合管中心与农户签订参合协议书，并开具由财政部门监制的收款凭证，发给《庐江县新型农村合作医疗就诊证》（简称就诊证）。参合资金在规定时间内收取，最迟在上一年度11月底前交清。逾期不交视为放弃，缴纳后中途不退。

第十三条经确认的五保户、农村低保户、优抚定补对象应当缴纳的参合金，由户籍所在地镇人民政府提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后从医疗救助基金中直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。

第十四条集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当扶持，具体由各单位根据实际情况决定。积极倡导社会力量捐助参合金。

第十五条农户个人参合金收缴采取“三定”筹资、上门收缴、常年筹资等多种模式，本着农民自愿的原则，由镇、村组织动员发动，镇合管站和各村根据人口、交通、农情等状况，分别确定1至2个农民缴费代办点，可适当在村民小组设立分点，接受农户交款。

第四章补偿标准

第十六条参合者的小病门诊费用，以镇为单位按参合人数人均12元总量控制，超支由镇卫生院、村卫生服务站按门诊服务量分摊。按人均2元建立全县大额门诊基金，用于解决年度门诊医药费超过1000元的大额门诊。

门诊补偿，按每次门诊医药费30%给予补偿，每次最多补偿12元；每天限一次，每年度每户门诊补偿总额不超过人均12元。

五保户按每人每年最多门诊补偿100元。

大额门诊基金用于年度内以人为单位，累计门诊医药费超过1000元的普通门诊补偿。县合管中心应当根据年度内全县大额门诊医药费总额和大额门诊基金总额测算补偿比例。

第十七条住院和慢性病补偿实行大病统筹。

*

第五章就诊和补偿、结算手续

第十八条参合人员小病门诊在县内就诊时须到本镇范围内符合条件的村级以上定点医疗机构门诊现金就诊，就诊时需索取复写的合作医疗专用处方和卫生、财政部门统一印制的医药费发票。参合者县内就诊后凭《就诊证》、有效身份证件、医药费用发票、合作医疗专用处方办理现金补偿。

参合者外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用，参合人员凭一级以上医疗机构医疗发票、《就诊证》、有效身份证件，到户口所在镇卫生院办理补偿手续。

与县合管中心联网的各定点医疗机构，在为参合农民进行门诊诊治时，须使用统一印制的门诊电脑发票，直接从医药费总额中扣除应补偿款，打印门诊发票由农户签字，并在农户的就诊证上做好门诊补偿登记。各乡镇医院、分院每月按县合管中心要求，打印《门诊补偿统计表》一式三份，随同发票、处方先经镇合管站审核，两份报县合管中心办理补偿结算后，返还一份作为定点医疗机构记账。

各镇合管站审核后应将《门诊补偿统计表》与处方、发票按顺序进行装订存档。

已建立信息管理系统的村卫生服务站可联网结报，实时办理参合农民门诊补偿；暂未建立信息管理系统的村卫生服务站不得为参合农民办理门诊补偿，可在为患者诊治后出具新农合专用处方和发票，由参合农民自行到所辖镇卫生院、分院进行结报。

大额门诊补偿，于次年1月31日前，由各镇合管站负责接收患者申报，患者申报大额门诊须凭乡镇卫生院以上的医疗机构医药费发票、合作医疗专用处方或费用清单、《就诊证》、身份证或户口簿。镇合管站在接收大额门诊患者结报资料时，须联网登记，并填写《大额门诊结报受理单》一式二份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；县合管中心根据汇总结果，确定补偿比例，通知镇合管站按补偿比例进行审核并实时垫付补偿款。镇合管站结报时须打印《大额门诊补偿结算单》，由患者在《大额门诊补偿结算单》上签字，一份交患者，两份随发票报县合管中心。各镇合管站于2月底前将结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。报送资料时须打印《大额门诊补偿统计表》统计表一式三份，经合管中心审核后返还两份，由合管站、镇卫生院各留存一份；《大额门诊补偿结算单》返还一份到镇卫生院，一份留县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《大额门诊补偿结算单》、《大额门诊补偿统计表》作收支处理。

县合管中心接收资料后，应在1个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户。

第十九条参合人员在县内住院可凭《就诊证》、身份证或户口簿，自主选择定点医疗机构就诊（其中重症结核病人须定点县医院，精神病人须定点精神病医院）。出院时凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票、专用处方或住院费用清单、出院小结在就诊的定点医疗机构办理补偿手续。

第二十条县内住院分娩的参合人员凭《就诊证》、身份证或户口簿、医疗费用发票到分娩的定点医疗机构及时办理补偿手续。

第二十一条县外住院或住院分娩，凭《就诊证》、身份证或户口簿、医药费发票、处方或住院费用清单、出院小结，交户口所在镇合管站审查资料的真实性后，由镇合管站报县合管中心审核，一个月后，到镇合管站领取补偿款。

镇合管站在接收县外住院患者结报资料时，须联网登记，并填写《县外住院结报受理单》一式三份，由患者和结报员签字后，一联交患者保管，凭受理单和《就诊证》、身份证或户口簿领取补偿款；另两联随结报资料报县合管中心，由合管中心结报员签收资料。县合管中心接收资料后，应在一个月内审核结束，并将补偿款划拨到合管站所在的镇卫生院账户，同时打印《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》一式三份，《县外住院补偿结算单》一份由县合管中心存档，一份交患者，一份由卫生院存档；患者在领取补偿款时，在《县外住院补偿统计表》上签字，一份交镇合管站，一份交镇卫生院，一份返还县合管中心作为患者领款凭据存档。镇卫生院凭银行汇单和《县外住院补偿结算单》、《县外住院补偿统计表》作收支处理。

第二十二条参加商业保险的参合人员出院后，须携带就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票，到所就诊的医疗机构结报处办理补偿登记手续；转诊、县外就诊的参加商业保险的参合人员，须回户口所在镇合管站办理补偿登记手续。

医疗机构结报员在办理补偿手续时须询问患者是否参加商业保险，如是参加商业保险的参合人员，先办理补偿登记手续，暂不作补偿。

办理补偿登记手续时须录入保险单号及相关参合、医药费信息，打印补偿登记表，并复印出院小结、医药费清单、医药费发票，复印件要加盖公章；同时须告知患者先去保险公司办理保险理赔，并保存好出院小结、医药费清单、医药费发票复印件和补偿登记表，再持就诊证、身份证或户口簿、保险单、出院小结、医药费清单、医药费发票复印件、补偿登记表，按新农合相关规定办理补偿手续。

医疗机构结报员在接到参加商业保险的参合人员持出院小结、医药费清单、医药费发票复印件办理补偿时，要根据就诊证号或补偿登记表号，调出该患者补偿登记，进行计算和补偿，无补偿登记不予办理补偿。

各镇合管站、各定点医疗机构要加强宣传，耐心解释，确保参加商业保险的参合人员按规定办理相关手续。

若出现商业保险公司侵占参合农民利益的问题，可及时与当地司法所取得联系，争取法律援助，并积极支持、鼓励参合农民通过司法途径依法维护合法权益。

第二十三条慢性病门诊，由参合者个人申请，凭县级医疗机构相关临床科室经治医生出具《疾病诊断证明书》（其中结核病须县疾控中心出具诊断证明、精神病人须县精神病院出具诊断证明），经临床科室主任、医院医务科同意后，到县合管中心审核并发给《慢性病就诊卡》。

慢性病就诊卡由持证者妥善保管，不得转借他人，如有遗失，应向县合管中心申请挂失和补办。慢性病就诊卡需增加病种时，按规定申请认定后再进行添加。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近由县合管会核定的具备慢性病门诊诊治条件的定点医疗机构就诊。其中，结核病必须在县疾控中心、精神病必须在县精神病医院就诊。慢性病患者在县外就诊或在县内不具备慢性病门诊定点资格的医疗机构就诊不予按慢性病门诊补偿标准补偿。

慢性病门诊医药费补偿日期从发卡之日起执行。慢性病门诊医药费补偿范围，仅限于核定的慢性病种门诊治疗所发生的医药费用，该病种的原发及并发症医药费不属补偿范围，慢性病病种使用抗生素不予补偿。慢性病每次门诊处方用药量应控制在4周内。

参合者凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》到就近定点医院就诊（结核病人应到县疾控中心、精神病人应到县精神病医院就诊），发生的医药费用凭《就诊证》、《慢性病就诊卡》、医疗费用发票、专用处方到就诊的县内定点医疗机构实时办理补偿手续。

本办法所称慢性病暂定为：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、结核病、精神病。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗作为特殊病种，其门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，补偿范围仅限于上述病种治疗所发生的医药费用。

计划生育后遗症补偿，每年年终由各镇计生办根据县计生委统一组织鉴定认可的计划生育后遗症名单制成《__年度计划生育后遗症补偿统计表》(电子表格)，并根据名单标注出就诊证号码等参合信息,交各镇合管站上报县合管中心审核。

各镇计生办根据审核后的名单，统一收取计划生育后遗症患者的处方、发票，并在补偿统计表中登记医药费总金额，集中报镇合管站审核。审核后，镇计生办通知补偿对象携带《就诊证》、身份证或户口本至镇合管站办理补偿手续。

镇合管站根据名单以及患者的医药费发票（乡镇卫生院以上发票）、处方、《就诊证》、身份证或户口本办理补偿手续。镇合管站只受理本镇范围内的计划生育后遗症患者补偿。补偿、结算手续比照慢性病执行。

第二十四条县直各定点医疗机构每月应直接将参合者补偿资料上报县合管中心，办理结算手续。村卫生服务站每周将参合者补偿资料上报所隶属的卫生院；各定点医院和卫生院每月将参合者补偿资料上报所在镇合管站，由镇合管站初审、汇总后上报县合管中心，办理结算手续。县合管中心经审核后，将应支付给县人民医院和县中医院垫付补偿款的95%、其他定点医疗机构垫付补偿款的90%汇至相关定点医疗机构帐户，其余部分根据平时和年终考核结果情况按比例返还。

第六章基金管理

第二十五条农民参合的自筹资金和中央、省、市、县各级财政划拨资金，应当全部进入合作医疗财政专户储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。

第二十六条县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金收入专户，县合管中心在同一银行设立支出户，用于接收合作医疗财政专户拨入资金，支付参合农民医疗费用的补偿款。

第二十七条严格执行财政部、卫生部财社［20*］8号文件规定的新农村合作医疗基金财务制度的规定，农户缴费统一使用财政部门监制的专用收据。

第七章医疗管理

第二十八条县合管会在全县医疗机构中择优选择定点医疗服务机构，按照有关规定予以批准后，及时向社会公布，并实行动态管理。县合管中心同定点医疗机构签订医疗服务协议。县合管中心应根据协议和县卫生局制定的《定点医疗机构医疗服务管理制度》，严格考核兑现。

第二十九条定点医疗机构办理补偿时必须实时现金垫付。

第三十条在所有定点医疗机构推行医院信息化管理，并同合作医疗管理系统实现无缝对接，将参合农民就诊时发生的门诊收费、住院费用清单等相关数据实时传输到县合管中心，实现计算机自动审核。定点村卫生服务站要逐步实行信息化管理。

第三十一条各定点医疗卫生机构要加强人员管理和培训，加快房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，以优质的服务引导病人就近就医。

第三十二条参合者在县内医院住院治疗的，定点医疗机构必须在办理入院手续后两天内联网登记，出院时及时给予参合者结算补偿。超出两天后登记，自住院第一天开始往后扣除超出天数的所有费用，患者由此造成的一切补偿损失由医疗机构承担。

第三十三条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。要严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得随意放宽入院指征和标准，严格遵守《*省新型农村合作医疗基本用药目录》，不得违反物价部门规定，擅自提高收费标准、分解收费、重复收费，不得滥开药，不得滥用大型物理检查。确需使用基本用药目录以外的药品和大型物理检查的，必须经患者同意并签字，否则由医疗机构承担费用。以月为单位，定点医疗机构目录外药品费超过药品总费用15%(一级医院为10%)以上时，县合管中心将从当月应返还定点医疗机构补偿款中扣除超出部分的35%；同一定点医疗机构下一月度自费药品使用比例仍超过规定比例时，对超过部分的全部自费药品金额从当月的补偿款中扣除，直到扣完全部补偿款。

各定点医疗机构应对住院人次、住院次均费用增长进行有效控制，确保增长率不得超过上年度同期的5%。

各定点医疗机构应有效控制次均住院费用和日均住院费用，具体指标以各定点医疗机构前两年平均数确定，并纳入定点医疗机构协议书。

以月为单位，各定点医疗机构各项指标超过标准时，县合管中心将分别按超出的比例，根据当月定点医疗机构医药费总额计算超出部份金额，扣除超出部分的45%；同一定点医疗机构下一月度仍超过规定标准时，扣除超出部分的60%。应扣金额从当月的补偿款中直接扣除。

县卫生局和合管中心要积极探索试行以总额预付控制为主要内容的支付方式改革，确保新农合资金安全、高效运行。

坚持和完善县级医疗机构药品采购招标制度，对卫生院适时推行以县为单位进行药品集中采购制度；卫生院对村卫生服务站实行药品代购分发的，要严格按照有关规定执行，严禁变相批发药品，努力降低药价，统一药价，让利农民。

县食品药品监督部门要加强对农村药品质量的监管，规范农村药品采购渠道，切实加强对农村药品质量的监管力度，严厉打击非法购销药品行为，确保农民用药有效、安全。县价格部门要加强对农村医疗卫生机构、药店销售药品的价格监管，严厉查处价格违法违规行为。

第八章监督管理

第三十四条县成立新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)，县委分管负责人为主任，县人大、县政协分管负责人为副主任，县监察局、县审计局、物价局负责人和人大代表、政协委员及农民代表为成员，具体负责监督全县合作医疗基金的使用情况，督查和处理合作医疗工作中的违规行为。

第三十五条建立合作医疗基金定期审计制度，县审计局应当对合作医疗基金收支和管理情况进行年度审计。

第三十六条加强对定点医疗机构的监督管理，逐步建立合作医疗评价制度。县合管中心每年应对全县合作医疗运行情况进行总体评价，并报县合管会审定，提出意见，改进工作，完善管理。对定点医疗机构及参合者的违规行为严肃查处。

第三十七条县合管中心、镇合管站、村合管小组对住院补偿参合农民实行回访制度。县合管中心要随机回访，乡镇合管站的回访率不低于10%，村合管小组要全部回访。县合管中心建立电话回访制度，对已结报患者随机抽取5%，回访补偿情况。

第三十八条县、镇合管机构要设立举报电话，公布举报电话号码，明确接听电话责任人，接受群众监督，并及时查处相关违纪违规案件。

第三十九条建立健全县、镇、村三级公示制度，县级公示栏设在县合管中心，镇级公示栏设在镇政府和镇定点医疗机构，村级公示栏设在村委会或村卫生站。公示栏须附举报（咨询）电话，县、镇合管机构要向农民提供咨询服务，及时处理投诉和举报。

县合管中心公示合作医疗基金使用情况，包括：基金筹集总额，来源结构，使用方向和节余情况，各定点医疗机构的次均住院费用、前五种常见病住院平均费用等，每半年公示一次。

镇定点医疗机构和村级公示栏公示参合人员医疗费用补偿信息，包括：病人姓名、性别、住址（详细到村民组）、就诊医院名称、医疗总费用、实际补偿的费用等，每季度公示一次。

第九章考核奖惩

第四十条县政府年终对合作医疗工作进行考核，对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人给予表彰。

第四十一条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，给予批评教育，构成治安管理处罚的，移交由公安机关处理；构成犯罪的，移交司法机关处理：

(一)将本人《就诊证》、《慢性病就诊卡》转借给他人就诊的；

(二)弄虚作假，冒领合作医疗补偿基金的；

(三)因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告的；

(五)利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

(六)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改；拒不整改或整改无效的，对医疗机构取消其定点医疗机构资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并视情节轻重由有关部门（单位）给予其相应的党纪政纪处分；因监管不力，医院发生新农合服务窗口工作人员、医护人员等发生违反新农合政策行为，除追回不当补偿款外，将对定点医疗机构处以所发生医药费1－3倍罚款，并根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等规定，追究主要经办人员和分管负责人责任。医疗机构主要负责人要承担相应的领导责任和经济责任，给新农合基金造成较大损失、情节严重的，将追究医疗机构主要负责人法律责任：

(一)对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

(二)不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录的；

(三)不严格执行诊疗规范，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

(四)医务人员不验证、登记而诊治，不按规定开具慢性病疾病诊断证明书，或为冒名就医者提供方便的；

(五)违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

(六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；

(七)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

(八)伪造合作医疗补偿资料，套取基金的；

(九)其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十三条合作医疗经办机构工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理；对因镇合管站站长监管不力导致所辖定点医疗机构或参合农民发生套取新农合资金情况的，将按干部管理渠道分别处理：

(一)审核错误造成基金损失的；

(二)审核医疗费用补偿时，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

(三)利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

(四)贪污、挪用合作医疗基金的；

慢性病日常管理范文第10篇

成立蓝光健康家园 为“糖友”建“第二个家”

天水武林中心地处杭州市中心老城区，由于居住人口密集，老年人及慢病患者的比率比较高，据了解，辖区内已有2000多名糖尿病患者，但由于大部分患者就诊还是选择大医院，造成医疗和健康管理脱节，规范管理率和控制率难以提高，治疗效果不尽如人意。

为了响应世界卫生组织倡导的“蓝光行动”，更好地管理好辖区内的糖尿病患者，中心于2012年特成立了蓝光健康家园，据中心副主任顾唯恒介绍，蓝光健康家园主要针对辖区内的糖尿病患者及糖尿病高危人群服务，他们可以以自愿的方式加入蓝光健康家园，成为会员后，即可享受到每季度一次免费血糖测定、血压测定、眼底检查、体重指数测定、尿微量蛋白测定、糖尿病足早期监测、骨密度测定等等。

除此之外，中心会对就诊的会员实施一对一的健康指导，中心定期举办的各类糖尿病专题讲座、会员沙龙、健康知识竞答等活动，也会在第一时间以电话、邮件、短信等形式通知各会员，会员每参加一次活动增加相应会员积分，年底该中心将按照患者的积分多少及血糖、糖化血红蛋白控制情况，评选出“年度健康明星”，并给予表彰鼓励。

“这样做的目的是提高糖尿病患者自我管理的积极性。”顾唯恒如是说。通过蓝光家园这个集健康教育、高危筛选和综合防治为一体的自我管理交流平台，结合糖尿病首席专家为患者解决血糖控制问题，对辖区糖尿病管理工作起到了连续、优质、高效的作用，现在越来越多的慢性患者重新回到社区，改变了糖尿病患者重医轻防的疾病观，提升了糖尿病患者的防治知识知晓率和行为改变率，提升糖尿病人群的整体健康水平和生活质量。

短短1年来，“蓝光健康家园”已有注册会员1195人，免费检测血糖3585次，血压3390次，帮助会员节省治疗费、检查费近十万元。很多“糖友”都亲切地把蓝光健康家园叫作自己的“第二个家”。

关爱白领 将健康送进楼宇

由于中心位于繁华的武林商务圈，除了为辖区居民提供全方位的服务，中心还心系商圈内楼宇人的健康，“楼宇人给商务圈的经济发展带来了较大贡献，他们属于特殊人群，从事脑力劳动时间长、生活节奏快，往往易发慢性病，而他们工作和生活又在不同的城区，平时居家时间又非常少，导致他们的健康无人管理。”顾唯恒介绍说，近年来，中心为进一步深化社区卫生服务，积极探索健康服务进楼宇。创新全人群健康管理的服务新模式，通过对楼宇人群健康危险因素的综合管理，调控慢性病的危险因素，以达到传播健康知识的目的，减少或推迟了慢病的发生。

通过对楼宇人群的健康管理，较好地解决了中青年群体健康管理的盲点，逐步实现了人群健康管理的全覆盖，填补慢病管理的空白，提升了楼宇群体的健康意识，从以单纯疾病治疗转向主动预防保健，节约了医疗资源。据顾唯恒介绍，“健康进楼宇”项目目前已经获得中国社区卫生协会社区卫生科研基金立项，并被列入2013年下城区为民办实事之一。