基层医改的柳林探索

对于医改，有专家言，过去10年，医改在基层取得很大成就，实现了医保全覆盖，就医便利性大大提高。但公立医院的改革迟迟难有突破，其中长期存在的以药养医、药品价格虚高、医者劳务回报不合理等现象并没有减少，反而增加，这些都是下一步要重点攻克的“堡垒”。可以说，公立医院向何处去，考验着改革者。

一位知名专家告诉记者，他曾在某县级公立医院挂职，发现那里大多数医生收入很低，没有其它来源，“就是靠硬撑”。

国家卫生计生委李斌主任近日表示，2015年将推进四省范围内公立医院综合改革，取消药品加成政策，提高医疗服务价格。

2015年1月15日召开的山西省卫生计生工作会议上，山西省政协副主席、省卫生计生委卫小春主任在安排布署2015年工作时把全面推进县级公立医院综合改革放在第一位。要求2015年年底前在全省119个县（市、区）全面推进县级公立医院综合改革，所有参与改革的县级公立医院全部破除以药补医机制，取消药品加成政策。

吃透精神，先行先试

柳林是山西县域经济发展高地、也是全国百强县，号称“黑色熊猫”的国宝级4号主焦煤就产自这里。应该说，黄金时期的柳林经济给柳林医改打下坚实基础。

柳林全县共15个乡镇、257个行政村、户籍人口33.6万，其中农业人口27万。按照“一乡一院、一村一室”设置原则，全县共设20个乡镇卫生院（其中中心卫生院6个、一般卫生院9个及5个分院），257个村卫生室，乡村医生393名，包括县人民医院在内的县直医疗卫生单位10个，共有病床955张。

医改主旨是惠民，这一点正是柳林县政府的长期执政纲领。在进一步完善新农合制度建设基础上，柳林县积极探索城乡居民医保一体化，加大医疗救助力度，提高补偿水平，减轻人民群众就医负担，走出一条特色发展之路。

接受本刊采访的柳林县卫生局刘哲平局长给出下面数据――

“柳林大义诊，健康进万家”活动，累计9517人次医务人员下乡进村义诊，义诊43388人次。

“政府掏钱，我体检”活动，全县14岁以下儿童、40岁以上女性、55岁以上男性参合农民免费健康体检，累计体检59933人，体检发现4797人患病，患病率8%，做到早发现、早诊断、早治疗。

联系山西医科大学第一医院神经内科、山西省妇幼保健院、山西省眼科医院、太原爱尔眼科医院等省城专家亲赴柳林各乡镇，累计义诊1760人，筛查14岁以下儿童心脏病41例，筛查白内障患者980例，手术治疗300例。

全面推进“健康柳林”计划，建立大病医疗救助“一站式”服务，政策范围内住院费用报销比例达80%，住院补偿封顶线保持15万元，新农合参合率达99.98%，新农合报销185112人次，补偿总金额8508.9万元。

为全系统配备“用友”财务软件，规范了账务管理;为每个乡镇卫生院输送网络专线，极大提高数据传输速度，县乡村全部实行卫生信息网络直报;20个卫生院全部改扩建，为每个乡镇卫生院配置10万元左右的医疗设备，给每个村卫生所配备5000元医疗器械。 吕梁市委书记高卫东在柳林调研基层卫生工作

回归公益性，调动积极性，保障可持续

按照“保基本、强基层、建机制”的总要求和“回归公益性，调动积极性，保障可持续”的改革思路，柳林县卫生局大胆实践，从群众最需要的事情做起，实现了“群众得实惠、政府得民心、卫生树形象”的目标。那么，柳林有哪些医改经验值得我们学习和借鉴呢？

一是公益性定性准确。遍及柳林各乡镇的20所基层卫生院全部明确为公益性全额事业单位，主要职责是为群众提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由政府负责保障基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务业务经费，进一步推进柳林县基本公共卫生服务均等化项目的有效实施。

在柳林，人均基本公共卫生服务经费标准提高到35元，全县共建立居民健康档案296833份，建档率达88.4%;举办健康讲座267次，开展健康咨询249次，受教育人群达20万人次;共管理儿童23455人，孕产妇2694人，老年人19826名，管理高血压患者18503人，管理糖尿病患者5349人，精神病规范管理926人，以上均超额完成计划内任务。2013年，柳林成功创建“省级应急示范县”;2014年12月，成功创建“省级慢病示范县”。

二是率先实施基本药物制度改革，破除“以药补医”。柳林县这项工作始于2011年9月，到2012年7月，实现全部销售药物的零差率，彻底取消原15%的药品加成，由此减少的收入全部由县财政予以补偿。

除县级公立医疗机构外，全县20所乡镇卫生院也全部执行国家基本药物制度，全部实行“零差率”销售，累计销售4643.9万元，共让利1393.17万元。这项目标得以实现的前提是医务人员工资全额财政保障，脱离自收自支。

在针对基药制度实施的采访中，柳林的另一个作法也引起记者关注。其实这是一个在基药推行中各家普遍都会遇到的问题，就是基药目录范围较窄，人民健康需求难以满足。柳林县卫生局根据当地人民群众的习惯性用药需求，在基本药物网采目录的基础上，适当增加了10%的网下采购目录，对15种基层卫生院最常用而网采目录中没有的药品进行网下采购。

三是改革人事制度，实现灵活用人。打破身份界限，竞聘上岗，定编定岗不定人的思路一经实施，就明显感到给机制带来生机和活力。

在柳林，卫生院院长要公开选拔，择优聘任，并实行任期目标责任制管理。基层医疗卫生机构的法人主体地位得到强化，用人自同时得到落实。

四是改革分配制度，执行绩效考核。根据医改政策，柳林卫生系统设计了以“两个考核”“两个挂钩”为主体的考核机制。一个是以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的工作任务考核机制，各乡镇卫生院经费补助与考核结果挂钩;一个是按岗位定酬、按工作业绩取酬的绩效分配长效机制，人员的绩效工资与绩效考核结果挂钩。实施后，职工对绩效考核满意度在90%以上。执行绩效考核前乡镇卫生院职工月均工资收入2639元，执行绩效考核后职工月均工资3926元，提高1287元，增幅48%。这一实践充分调动了医务人员积极性，有效巩固了基层综改成果，实现了“卫生阵地不能丢，医疗收入不能减，服务宗旨不能变”的要求，群众满意度进一步提升，医患关系更加和谐。

2014年9月，吕梁市卫生局召开乡镇卫生院院长培训暨乡镇卫生院绩效分配制度改革现场会，柳林县卫生局就基层卫生院绩效分配制度改革作了典型经验介绍。随后吕梁市各县对柳林经验进行了推广。

聚焦柳林医改，建机立制是成功基础，“医疗管理办法、人事管理办法、财务管理办法及信息管理办法”成为“柳林医改”主抓手。

医改主阵地――县级公立医院

医改重头戏在“公立医院”。仅2012至2014三年间，柳林――这个偏居一隅的山区县，就来了多位重量级人物。卫生部陈啸宏副部长，山西省政府张建欣副省长，吕梁市委书记高卫东，原吕梁市政府挂职副市长、国家卫生计生委科教司司长秦怀金，还有山西省卫生计生委、山西省政协、吕梁市人大等各级领导也多次前来柳林调研医改工作。

柳林县卫生局先后被国家人社部、卫生部、中医药管理局联合授予“全国卫生先进集体”，被山西省卫生计生委授予“全省医疗管理工作先进集体”，被吕梁市政府授予“实施国家基本药物制度、新型农村合作医疗工作、县级公立医院改革、基层医药卫生体制综合改革先进县”等多项荣誉称号。 山西省卫生计生委谢红副主任调研柳林卫生工作

应该说，柳林县公立医院改革自2012年3月建立法人治理结构起拉开帷幕。由卫生、发改、财政、人社等部门共同组成县人民医院管理委员会、院务委员会和监督委员会，从管理机制上进行了创新。紧跟着是人事制度改革，实行全员聘用也是关键一步。 吕梁市政府秦怀金副市长调研柳林医改绩效分配情况

按照“按劳分配、效率优先、兼顾公平”的原则，柳林县人民医院还建立了“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬、按工作绩效取酬”的分配激励机制，从“工作量、工作质量、服务质量”三方面多指标进行绩效考核，充分调动了医改主力军“医务人员”的积极性，职工待遇每年以15%～20%的幅度在提高。

临床路径管理、优质护理、出院病人的回访、门诊病人免挂号费及诊疗费、120急救中心运行、与北京301等大医院建立远程会诊系统等成为柳林六大医改亮点。

2012年5月至今，免门诊挂号费、免诊查费、赠送诊疗手册及门诊预约服务全面实行;济困门诊和济困病房设立;急诊科对所有急诊病人和各科室无主病人均实行“先诊疗、后结算”模式。

在临床路径管理和优质护理工程上，柳林县人民医院制定了30种疾病单病种限价，临床路径管理已达56个病种，2014年全年共进入临床路径病例3815例，入组率达95.43 %，极大降低了群众就医费用。

同级医疗机构之间辅助科室检查、检验结果互认制度，也是切实减轻患者就医负担的重要举措。还有120急救中心的正式启动，也解决了多年柳林急救急诊的空白难题。 柳林县政府武跃飞县长视察基层医疗卫生工作

2014年，柳林县人民医院还与北京301医院建立了远程教育和远程会诊系统，患有疑难重症病例的柳林百姓通过远程会诊就可以享受到部级专家给出的治疗方案。这也是柳林作为山西唯一一家示范县，承担国家“农村常见病规范化诊疗和临床路径研究”课题中的一项内容。这一课题是科技部立项，总医院、中国医科大学、北京协和医院等承担的“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”项目中的一部分，该项目对示范县的目标是“小病不出村、一般病在乡镇、大病和疑难病可以在县级医院得到解决”。总医院尹岭教授担任项目技术总体组组长。对柳林百姓而言，这可是一大健康红利。

采访中还获知，按现代化医院标准设计的600张床位的县人民医院扩建手续已办结，年内将正式动工。这项工程对柳林医疗环境和医疗服务而言又将是一次大的提升。 柳林县卫生局一行在北京医院与专家座谈

金杯银杯，不如老百姓的口碑

应该说，让广大老百姓真正沐浴到医改的阳光雨露，方为医改真谛。

“金杯银杯，不如老百姓的口碑”，话虽简单、朴实，却明明白白道出一个道理，衡量医改是否成功的最高、最权威标准是群众标准，群众说好才是真的好。

还让我们用数字说话――

2014年，柳林医疗收入突破7000万元，比去年增加7%，其中门诊186066人次，比去年同期增加27%;门诊次均费用为109.64元，比去年同期下降43%;住院11575人次，同期增加9.7%;住院次均费用为4478.55元，同期下降3.8%。可以说，公立医院改革后的柳林人均医疗费用在不断下降，医疗收入在稳步上升，病人逐年增加。这些数字说明什么？说明这片土地上真真切切生长出了医改的果实，群众对医疗的满意度不断提高，老百姓开始在家门口看病了。

2014年，全县共有263524的农民参加合作医疗，参合率为99.98%，截止到12月份，全县共有232348人次参合农民得到医药费用补偿，补偿总金额10336.7万元。

柳林县“独此一家”的医改政策还包括――

建立长效机制，缩短补偿周期，每月为参合农民办理两次补偿报销，领取补偿款周期缩短为半个月，同时为避免参合农民往返奔波之苦，2013年1月起，每月10号、25号将补偿款直接打入患者农行卡中。

健全重特大疾病保障制度，开展了20种重大疾病保障工作，按参合农民患者住院医药费用中可补偿费用的70%予以补偿。

开展出院病人回访工作，实行院科两级回访，全年共回访10783人次，发放回访补助12754元，回访率为92%，满意率为96.3%。同时，给每位临床大夫都制作了名片，在病人出院或就诊时奉送，以方便患者咨询。

“服务重在行动，群众对我们拥护不拥护，信任不信任，关键一点就是看我们给他们办了多少实事和好事。柳林医改是不是‘民心工程’，老百姓心里比谁都清楚。”哲平局长一说起百姓就动感情。柳林是他家乡，黄河岸边的三交古镇承载了他的童年和少年，对家乡的医疗卫生事业，对家乡父老，他如何不殚精竭力。