妊娠合并麻疹15例诊疗体会

[摘要] 目的 分析妊娠合并麻疹的临床特点及预后。 方法 对15例妊娠合并麻疹临床资料进行回顾性分析。 结果 妊娠合并麻疹中毒症状重，消化道症状重，易引起心、肝、肺等重要脏器损害的并发症，易导致死胎、流产、早产及新生儿麻疹。 结论 须重视成人麻疹的诊治及预防，对出疹的孕妇要格外警惕以加强护理及治疗以减少医疗纠纷。建议在怀孕前接种麻疹风疹疫苗，以保证母婴安全。注意疫苗的接种间隔与妊娠的时间应2～3个月以上。

[关键词] 风疹 ；麻疹疫苗；妊娠；预防接种

[中图分类号] R714.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）02-198-03

因为我国计划免疫的开展，儿童麻疹疫苗的广泛接种及复种，儿童麻疹的发病率逐年下降。近年来，因为大量外来易感人群的入城和人群中麻疹抗体平均滴度的逐年下降，成人麻疹发病率逐年增高，且已超过儿童。其中应特别注意妊娠合并麻疹患者。由于处于妊娠的特殊时期且病情重，流产、早产、死胎较正常孕妇发生率增加，易出现新生儿麻疹。治疗处理需和妇产科及患者家属多次协调沟通，易出现医疗纠纷。收集我院2005年8月～ 2012年12月住院的妊娠合并麻疹15例资料，对其临床特征和妊娠结局进行进行回顾性分析，希望对感染科及产科临床工作者有所帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例孕妇均有完整的病例资料及相对完整的检验数据。均为我科住院患者，平均年龄26岁（21～30岁）。第一胎第一产10例。早期妊娠4例，中期妊娠7例，晚期妊娠4例。来自城区3例，农村12例。其中明确接种过麻疹疫苗的仅2例，其余接种史不详。1例起病前有明确麻疹患者接触史。发病季节春初6例，冬末7例，其他季节2例。

1.2 诊断依据

全部病例诊断依据传染病学中麻疹的诊断标准[1]；具有典型的临床表现及皮疹，并经血清特异性麻疹抗体IgM检测阳性或病程早期及恢复期双份血样抗体效价增高4倍以上所证实，并排除风疹感染。

1.3 治疗及护理方法

治疗原则坚持对症支持为主。积极防治并发症，适时结束妊娠，提高围产儿的存活率。退热不可使用强力退热药物，强调以物理降温为主，以免患者大汗后虚脱。同时补充水分及电解质，维持内环境稳定，注意心肌炎，肺炎，喉炎等严重并发症。麻疹病毒性肺炎轻者对症支持治疗；重者使用抗病毒药物，一般选用利巴韦林（病毒唑）10～15mg/（kg・d），分2次静脉滴注，5d左右。如在出疹后期或退疹期体温持续不退或正常后复升并出现憋喘、呼吸困难，发绀、咳嗽、咳痰加重，听诊有中小湿音等，应注意继发性麻疹肺炎的可能，必要时应在保护性措施下行胸片检查，考虑继发细菌感染，应给予吸氧，抗炎、止咳、祛痰等对症治疗。在用药前留取痰液或咽拭子培养做药敏实验。最常见的病原为革兰阴性杆菌。我科常选用三代头孢菌素头孢曲松3～4g/d，一次静脉滴注。并发心肌炎者在积极抗病毒治疗基础上加强改善心肌代谢及抗氧化治疗。在大剂量维生素C及能量合剂基础上使用1，6二磷酸果糖（FDP）取得了满意疗效。FDP用法：用50mL糖水溶解5g粉末，将混匀后的溶液静脉输注（大约5～10mL/mim），每日2次。孕妇多合并腹泻、一般无需特殊处理，腹泻明显者可应用思密达，其可覆盖消化道黏膜，且通过与黏液糖蛋白结合修复肠黏膜，同时降低结肠敏感性而改善腹泻。注意传染病的呼吸道隔离与护理，严格执行消毒隔离制度，创造单间隔离条件，应勤开窗通风，保证空气流通。定时紫外线消毒、每日更换衣物，禁止随地吐痰。抗病毒治疗中强调免疫调节药物胸腺肽及丙种球蛋白的使用。注射用胸腺肽（西安迪赛药业有限责任公司，H20013285），方法为120mg/d，静脉滴注。丙种球蛋白使用山西康宝生物制品股份有限公司生产静注人免疫球蛋白，规格为2.5g/瓶/50mL，S19994004，用法为5～10g/d，连用3～5d。在孕早期及孕中期时，加强母胎监护，在病情允许的情况下延长孕周数，提高围产儿的存活率；孕晚期时，因为胎儿出生前几天母亲患麻疹，出生的新生儿不可能从母体获得保护性抗体，极易患麻疹，在监测孕妇及胎儿的基础上避开麻疹急性期终止妊娠，以防麻疹传染给新生儿。

2 结果

所有病例均有发热、咳嗽、上呼吸道卡他症状、眼结膜炎伴典型斑丘疹。明确有麻疹黏膜斑10例。伴腹泻8例。并发心肌炎4例。并发支气管炎。肺炎4例。并发肝损害5例。体温热峰在38.5～41.5℃，平均39.5℃。发热持续时间：6～10d（中位数7d）。发热第2～6天出疹（中位数4d）。麻疹出齐平均约需5d，皮疹消退时间平均8d。皮疹消退时均留有程度不等的浅褐素斑伴糠麸样脱屑。整个病程平均15d。

2.1 实验室及辅助检查

2.1.1 血常规 白细胞计数在4.20～13.58×109/L之间，中性粒细胞百分比均升高，介于75.12%～85.64%，平均值81.32%。淋巴细胞百分比均低于正常值。

2.1.2 肝功能及电解质 谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻到中度升高4例。其中1例总胆红素56.45μmol/L。低血钾6例，均为轻度异常。低血钠5例（125～130mmol/L）。

2.1.3 心电图及心肌酶谱 ST-T段改变、T波改变各2例。CK、CK-MB同时异常4例，CK平均值为343.5IU/L，CK-MB平均值29.6IU/L。

2.1.4 麻疹抗体IgM检测 要求抽取疹后至少3d后的血液样本以保证阳性率。结果10例阳性，阳性率66.67%。

2.1.5 所有病例均要求彩超及胎心监护检查。5例孕妇在进行保护性措施情况下行胸片X线检查，其中3例提示间质性肺炎。合并丙肝抗体阳性1例，合并乙肝病毒表面抗原阳性1例。

2.2 妊娠结局

早中期妊娠11例流产3例，中期妊娠死胎1例。2例妊娠足月因宫内窘迫行剖宫产术，新生儿平安，未患麻疹。1例晚期妊娠出现新生儿麻疹，预后良好。1例孕32周早产儿1周后死亡。

3 讨论

麻疹传染性甚强，在潜伏期末及发疹前5d具有传染性，且患者是唯一传染源。大多在婴幼儿期发病。在麻疹疫苗未开始接种前几乎是人人必得传染病。我国1965年以来接种麻疹疫苗已经普及，发病率及病死率明显降低，同时显得成人及6～8个月龄婴儿发病率上升，出现两个发病高峰年龄段，成人麻疹渐增多，妊娠期妇女患麻疹的几率增加。妊娠合并麻疹除具有成人麻疹的特点外尚具有自身的特殊性。由于病例相对较少，可能不够全面。孕妇感染麻疹病情相对较重，麻疹病毒能通过胎盘传递给胎儿[2]，可引起死胎、流产、早产及新生儿麻疹。分析本院15例妊娠期麻疹具有如下特点：（1）发病季节明显，冬春季高发，这也是所有麻疹的高发季节。（2）全身中毒症状较普通成人麻疹严重，热程长，热峰高，易导致胎儿宫内窘迫。（3）腹泻比例高，其机制可能是肠系膜淋巴结肿大，淋巴窦扩张，窦内细胞肿胀所致[3]。腹泻比例（8/15）明显高于赵红心等报导的比例[4]（15/56），这也可能与病例数较少有关。（4）充血性疹粗大，皮疹面积广多融合成片，且消退时间明显延长，口腔麻疹黏膜斑多见；（5）并发支气管炎，肺炎，中毒性肝炎较普通成人麻疹比例高。（6）电解质紊乱较多，低血钾占40.0%（6/15），低血钠占33.3%（5/15）。具体是否与感染麻疹本身有关不明，这可能与孕妇血容量增加出现稀释性低钠低钾血症有关。（7）应注意的是本资料所有患者白细胞计数基本正常或略高，中性粒细胞比例偏高，淋巴细胞比例全部下降与普通成人麻疹患者表现的白细胞总数正常多降低，淋巴细胞比例相对增高明显不同，此种血象改变可能因为正常孕妇白细胞增多伴中性粒细胞增加，淋巴细胞增加不多[5]而使患麻疹后应出现的白细胞下降，淋巴细胞比例升高被抵消有关。（8）本组心电图及心肌酶谱改变发生率较高，提示并发心肌炎比例较高，此与魏兆勇等报导相一致。心肌酶增高是成人麻疹特征性改变[6]，孕妇妊娠后心脏负担成倍增加，治疗中更应该注意保护心肌。，妊娠自然流产发病率10%～15%[7]，11例早中期妊娠合并麻疹发生流产及死胎4例，占36.36%，明显超自然流产率。本组妊娠结局提示妊娠合并麻疹时应高度警惕流产、死胎、早产及宫内窘迫等的发生。由于意外情况较正常孕妇明显增加，所以治疗基础病时应加强对胎儿的电子胎心监护，建议与妇产科医生联合查房。足月孕妇出现胎儿宫内窘迫时，宜及时行剖宫产终止妊娠。麻疹病毒一方面直接侵入细胞引起细胞病变，另一方面全身性迟发型超敏性细胞免疫反应在麻疹发病机制中起重要作用，麻疹病毒可直接感染T淋巴细胞，B淋巴细胞和单核细胞，使患者细胞免疫功能受损，而细胞免疫功能受损程度与病情轻重和并发症的发生呈正相关。妊娠比拟同种异体移植，使细胞免疫失调，故妊娠期麻疹病情较非孕妇患麻疹严重。我们都知道孕妇如感染风疹病毒，在妊娠早期胎儿可经胎盘受到感染，直接影响胎儿的生长发育，引起宫内发育迟缓和先天畸形。出生后20%～80%的婴儿有先天性器官缺陷。这已形成大家共识。而麻疹病毒同样可经过胎盘感染胎儿，孕早期感染的病例则影响胚胎着床和发育，流产率较高，并可能经过胎盘致胎儿早产、死产。普通麻疹的治疗，因为有自限性，故一般只需要隔离及对症处理，防治并发症。母体的免疫状态在孕期较特殊，感染麻疹后对胎儿可能形成致命影响，所以均应积极处理。免疫调节药物胸腺肽可改善孕妇的细胞免疫功能，能诱导B淋巴细胞转变成浆细胞产生抗体。我科在应用中取得了满意的疗效。丙种球蛋白可直接增强孕妇的抗病毒能力，效果不错。但大剂量使用经济受限明显。

凡未患过麻疹及未接种麻疹疫苗；或疫苗接种后未产生免疫反应（原发性免疫失败）；或疫苗接种后多年，其抗体水平过低（继发性免疫失败）者，均对麻疹易感[8]。我国计划免疫接种定于8个月龄初种，7岁时复种。流行病学调查发现如孕妇的麻疹抗体滴度低于1∶16后，患麻疹的几率大大增加[9]。许多农村地区因条件所限，有的不具备冷链或冷链条件不标准，减毒活疫苗的传输及保管不当或接种技术不过关而出现无效接种可能，此外漏种和延迟接种亦有。本组农村孕妇发病率明显高于城区可佐证这一点。孕妇小时候初种成功后并不能完全保证妊娠时不患麻疹，因为麻疹疫苗接种后如初种成功，其免疫效果可维持15年[10]，但并不是终生免疫。因为随着时间的推移、年龄的增长，当孕妇怀孕时其可能正处于继发性免疫失败期。因此有必要前移初种麻疹疫苗年龄和及时开展复种。朱培芳等[11]建议将筛查麻疹抗体水平作为婚检项目，对抗体阴性和低水平者及时复种麻疹疫苗很值得大力推广。注意应避开孕期和孕前3个月，以免影响胎儿。麻疹流行期建议孕妇少去公共场所。明确接触麻疹患者的孕妇可考虑及时注射人血丙种球蛋白[12]，被动免疫有效期3～8周。

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（收稿日期：2013-09-29）