输卵管妊娠的诊治体会

【摘要】目的：输卵管妊娠典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血。超声未见宫内妊娠囊、血hCG>2000IU/L，诊断基本成立。腹腔镜检查是诊断的金标准。治疗包括药物和手术，方法选择主要根据患者生命体征和胚囊种植部位及破裂与否等。

【关键词】输卵管妊娠；诊断；治疗

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0132-02

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。异位妊娠95%为输卵管妊娠。临床发展有3种表现，即急性、亚急性与慢性。峡部或间质部破裂多为急性，壶腹部流产呈阵发性腹痛，多为亚急性。伞部妊娠流产多为反复少量出血，为慢性过程。

1 症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血

1.1 停经停经时间长短与输卵管妊娠发生的部位有关。大多数患者有6一8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%一30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

1.2 腹痛输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。随着胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，腹疼常突然加重，并伴有恶心、呕吐。开始为患侧下腹剧痛，出血多时刺激腹膜产生全腹剧痛。当血流到上腹刺激横隔，则有肩部痛。有时出血暂停，疼痛缓解，数小时或数日后又再发作。

1.3 阴道不规则出血占60%-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐、量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜碎片排出，蜕膜呈碎片状或完整排出，完整排出时呈子宫腔的三角形，称子宫管型，有诊断意义。

1.4 晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

1.5 腹部包块：少数患者发现下腹部肿块而来就诊，此种多属陈旧性宫外孕。输卵管妊娠破裂出血形成的血肿时间较长的，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。

2 体征

2.1 腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，以病侧较为显著。腹肌轻度肌紧张，一般无板状腹。出血较多时，叩诊有移动性浊音。部分患者下腹可触及包块。

2.2 阴道检查：宫颈有举痛，变软。子宫正常大小或稍大、稍软。出血多时有漂浮感。子宫直肠陷窝饱满，有明显触痛。一侧盆腔饱满感，或触到境界不清的包块，有明显压痛。

2.3 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏细数、心率增快和血压下降等休克表现。体温通常正常，有时低热，当并发感染时可达390C.

3 诊断

输卵管妊娠流产或破裂后，根据主要临床表现（闭经、腹痛、异常出血）、典型的体征（宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经月份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性）及辅助检查（尿孕试验阳性、血HCG值低于宫内孕、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液）不难作出诊断。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

3.1 阴道后弯隆穿刺术：若抽出陈旧不凝血液，则可诊为异位妊娠。

3.2 hCG测定：异位妊娠时，患者体内hCG水平较宫内妊娠低。连续测定血hCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。

3.3 孕酮测定：血清孕酮水平偏低血清孕酮的测定对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助。输卵管妊娠时，血清孕酮多数在10-25ng/ml之间。如果血清孕酮值>25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%；如果其值

3.4 B型超声诊断 B超对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

3.5 诊断性刮宫：很少应用，适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。

3.6 腹腔镜检查：腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。早期宫外孕尚未破裂，仅在盆腔中查到有压痛的肿块，易与附件炎性肿块混淆，此种情况可用腹腔镜检查助诊。

4 治疗

4.1 手术疗法

4.1.1 输卵管切除术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管。

4.1.2 保守性手术：所谓保守性手术，原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

4.1.3 腹腔镜手术：输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余情况均可经腹腔镜手术。

4.2 非手术治疗：适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适应症为：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血hCG

参考文献

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[2]陈乐真.妇产科诊断病理学.北京人民军医出版社，2002.

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