超声诊断异位妊娠的体会

关键词 异位妊娠 超声诊断

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织内着床发育，其发病率占妊娠总数的0.5%~1%，是妇产科常见急腹症之一。其易感因素为不同程度的输卵管功能影响，与宫腔操作、盆腔炎、输卵管手术、宫内节育器、及子宫内膜异位症等有密切关系。近年来随着妊娠者的年轻化，异位妊娠的数量激增，尽管其发病率有上升的趋势，但其并发症及病死率却有明显的下降，这显然与本病的诊断与治疗水平提高有关。目前超声检查已成为诊断异位妊娠的重要方法。 综合文献报道，超声诊断正确率在77%~92%左右，高分辨率的阴道超声准确率达94%左右。

异位妊娠的临床表现

不同部位的异位妊娠，其临床表现与孕卵的着床部位、有无流产、破裂以及腹腔内出血多少有关。基本临床表现为：①停经，但有些患者无明确的停经史，可能由于月经仅过期几天，不认为是停经，还有将阴道流血误认为月经来潮。②腹痛。③不规则阴道流血。④晕厥或休克，为宫外孕破裂大出血所致。

异位妊娠的声像图特征

子宫的改变：由于受内分泌的影响，子宫轻度增大，但小于停经月份，子宫内膜回声增多、紊乱，表现为不规则光块状、网状及线状回声，这些回声来自宫内蜕膜及出血，应注意囊性蜕膜结构或蜕膜量较多时，可误认为是滞留流产，约20%的病例在子宫腔中央可见“假孕囊”。超声医生应掌握与真孕囊的鉴别要点：假孕囊位于宫腔中央，周围是子宫内膜，呈单环状，形状随宫腔形态；真孕囊位于子宫内膜内，呈双环状，若超声鉴别有困难时应建议随诊观察，假孕囊不会随时间而增大，可以区分。陈旧性宫外孕的子宫大小正常，宫内膜回声增厚、增强。

附件区改变：①输卵管妊娠。因大部分异位妊娠发生于输卵管，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%，所以寻找正常卵巢组织尤为重要。在探查到双侧正常卵巢后，常能发现附件区增厚，回声紊乱，边缘不规则，多数病例的附件区可发现包块，因此附件区包块是诊断异位妊娠的一个重要根据。包块类型随异位妊娠发病时间长短、是否出血、出血多少、发生部位不同而异：一种是孕囊未破裂，于附件区探及环形高回声，其内有或无胚芽及胎心搏动，若见胎心搏动则异位妊娠即可确诊；另一种是孕囊已破，出血与周围组织形成血肿，而表现为强弱不一，分布不均，形态不规则的混合型团块。②卵巢妊娠。在附件区探及一侧卵巢增大，内见一小光环，与卵巢组织关系密切，彩色血流明显，附件区未见肿块。可行卵巢部分切除并送病检，证实为卵巢妊娠。

腹盆腔积液：输卵管妊娠破裂大出血，则腹盆腔、肝肾隐窝、脾肾隐窝见游离液性暗区；子宫直肠陷凹可及少量液性暗区。因此临床可疑异位妊娠破裂时，应常规在上述部位进行探查，以及时发现异位妊娠。

讨 论

超声检查是一种方便、无痛苦、准确率较高的诊断方法，有其独特的优越性。因其可清楚显示子宫的大小、形态、附件的结构，已成为诊断异位妊娠的重要方法。现根据腹痛、出血和盆腔包块三大典型临床表现，配合超声检查诊断异位妊娠并不困难。但据文献报道，有上述典型特征者仅占30%~40%，非典型的早期诊断仍不易确定，误诊、漏诊时有发生，严重威胁妇女的生命安全。所以临床医生应减少漏诊、误诊率，提高早期诊断的准确性。

关键要做到以下几点。

应注意做好鉴别诊断：①区分出假孕囊和妊娠囊。假孕囊超声表现为宫腔内见小于≤1cm 的壁薄、单环状无回声区，多位于宫腔中央，真孕囊位于子宫内膜内，呈双环状。②与黄体破裂出血鉴别。黄体破裂出血也是妇科急腹症之一，超声见盆腹腔内无回声，但一般无包块回声，而且黄体破裂者无停经史，多发生在月经后期，尿HCG阴性。③与炎性包块相鉴别。陈旧性宫外孕因常与周围组织粘连机化形成实质性或囊实性团块，无盆腹腔积液或仅有少量积液，声像图表现易与炎性包块、卵巢肿瘤等相混淆而造成误诊或漏诊。应仔细观察包块有无孕囊样回声，有无不均质强回声、包块大小、形态及包膜，有助于区别炎症或肿瘤性包块。④与宫颈囊肿相鉴别。宫内未查见妊娠囊，附件区未探及包块回声，因高度怀疑异位妊娠而易将宫颈囊肿误认为妊娠囊。宫颈囊肿时囊壁薄，透声好(必要时加做经阴道彩超，CDFI:周边无血流信号);宫颈妊娠囊壁较厚，呈均匀性增强回声(CDFI:囊周可探及环状血流信号)，同时宫颈膨大，呈圆桶状或鼓状。

生育年龄(包括不孕症)妇女因月经延期或人流、药流、上环、结扎术后、阴道不规则出血持续的时间较长，伴腹痛者应常规行尿HCG筛查，尽早排除月经不调、盆腔炎或流产不全。

首诊先兆流产，经有效的安胎治疗后，效果不显著，要复查血、尿HCG定量及超声监测，尽早确诊。对药物流产患者，常规超声确诊宫内妊娠后才服药。

人工流产中未见绒毛，需进一步检查，排除异位妊娠。

综上所述 ，超声对于异位妊娠的诊断具有重要的应用价值，并可以较早发现异位妊娠，并提示采取及早进行保守或手术治疗，从而减少异位妊娠破裂出血所致的出血性休克。同时因超声声像信息可靠，对于一些病史不详，临床症状不典型的病例，超声可根据该病的声像图特点，为临床提供信息，从而减低该病的漏诊率及误诊率。

参考文献

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