公立医院的公益性抉择

全国政协委员､河南省食管癌重点开放实验室主任王立东说,近20年来,我国医疗卫生体制改革基本走向是商业化､市场化,其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下｡

在全国政协十一届一次会议期间,记者采访王立东委员时,他先给了记者以下几组数字｡

2005年,全国有23亿人次到医疗机构看病,7000万人因病住院｡但是,优质卫生资源严重不足,是长期存在的突出问题｡我国人口占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界总费用的2%左右｡同时医疗资源过分集中在大城市､大医院,社区和农村承担基本医疗的功能不强,卫生发展仍然滞后｡由于全国的医疗资源80%在城市,城市的医疗资源80%在大医院,老百姓得了病,在基层得不到有效治疗,只好奔向城市大医院｡因此,到大城市大医院看病难;在偏远农村地区看病难现象凸现｡

王立东委员说,这个现状应该改变｡

公立医院现状

在谈到公立医院的有关问题时,王立东委员忧心如焚｡

他说,医药费用上涨过快,个人负担比例过高,这让大众有些措手不及｡

从全球范围看,医疗消费具有无限趋高性｡随着医学的发展和进步,新技术､新设备､新药品的不断出现,医疗费用上涨是不可避免的｡但问题在于,患者就医时医药费用上涨过快,个人负担比例过高｡据卫生部统计,近8年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于居民人均收入增长幅度｡

为什么会出现这种状况?

王立东委员说,政府卫生投入不足､医疗机构以药补医､公益性淡化是根源｡

王立东委员介绍说,国外对卫生事业的投资比例非常高,美国占GDP的14%,加拿大10%｡而我国仅4%,不仅远低于发达国家,而且低于大多数发展中国家｡国家每年给医院的补贴常不到位,即使到位,也时常被各级政府以各种理由截留｡由于政府投入严重不足,医疗机构公益性质淡化,片面追求经济利益｡2004年,政府财政拨款仅占医院总收入的7%,其余部分都靠医院自己创收｡群众看病不仅要负担医药成本,还要负担医院工资､奖金､买设备､盖病房等支出｡政府为了弥补不足,允许医院对购进药品加成15%,这就意味着,药品进价越高,医院收入越多｡

目前公立医院的收入由三部分组成,即药品收入､医疗技术服务收入和财政补助｡王立东委员举例说,以河南省人民医院为例,政府财政每年对每名正式职工补助6700元,全院每年1200万,这点儿财政拨款尚不足以支付正式职工的1 / 3工资｡郑州市级医院,每人每年财政补助4000元左右;河南省部分省辖市医院,财政甚至不投一分钱,更不必说县级医院了｡政府补贴不断减少,而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低｡诊查费是医生技术价值的集中体现,以河南省为例,普通医生的诊查费仅2元,主任医师(正教授)诊查费不过5元,由于技术劳务价值得不到体现,又没有合理的制度机制控制,“以药养医”于是泛滥｡如果继续采用药费降价的路子,可能使不合理现象更加严重,最终影响医改进程｡

王立东委员伤感地说:“有人戏称‘天使’下凡至人间,非人非鬼｡的确,人们看到了白衣‘天使’更多的困惑､更多的无奈｡多年来,医生在道德与利益之间徘徊,医院在公益与市场之间摇摆｡”

药价是个怪胎

2001年以来,全国范围内药品已连续降价20次,全国降价金额高达500多亿元,而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行｡今后,这种降价还会持续下去,直到药价不再虚高为止｡降价20次尚需继续进行,这虚高药价到底水深几许?此外,政府定价药只占20%,80%是企业自主定价｡人们很想知道:有关主管部门核定药价的依据是什么?是否应该制定更科学合理的定价标准?

王立东委员说,我国药品的生产和流通完全按照市场化运作,追求利润最大化,与卫生服务的公益性严重背离｡有人说,药品招标,越招越高,这从一个侧面能反映出很多问题｡

药价虚高是多年来孕育的一个怪胎,似乎无论采取什么补救办法都无力回天,现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果｡年年招标,药价降不下来,甚至越招越高｡王立东分析,原因有二,评标制度自相矛盾,漏洞百出,本应是同类药品中价低者入选,却又声明“不保证最低投标报价中标”,而“单列定价药品”可以直接中标,还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异,满足不同人群的用药需求”,结果为高价药品中标大开方便之门;各级“招标办”本身就是一个亦官亦民､政企不分､身份可疑的机构,表面上是打着中介招牌,实际上是一个缺乏监督的､权力寻租的新源头｡另一方面,药品制造商和供应商追求利润最大化,利用了医药难于分开的现实,利用医生之手,从大处方中获利｡而由于政府投入不足,医疗机构为追求经济利益,也难于抵御大处方的诱惑｡

对策在哪里

王立东委员说,医改的最终目标是让每个人都有机会,有能力去医院看病,能看好病｡目前看病难､看病贵的主要原因之一是国家投入过低,投入医院的经费太少,但从另一个层面看,短时间内让国家单一投入改变目前医院的生存条件是不现实的,应该拓宽医院的投资渠道｡

王立东委员建议,国家应积极加大对公立医院的财政支出力度,帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入､维持医院发展的局面,确保公立医院公益性,强化公立医院的公共服务职能｡逐步增加医疗技术服务收费标准,降低药品收入､大型医技检查收入在医药总收入比例｡或采取公立医院政府全额拨款,药品实行零差价,建立收支两条线制度,医院收入上缴,彻底终结“以药养医”现象｡同时,加快建立国家基本药物制度步伐,按照安全､有效､价廉的原则,制订基本药物目录,实行定点生产､政府定价､集中采购､统一配送的办法,较大幅度降低群众基本用药负担,提高基本药物的可及性｡

王立东委员还建议,将医院进行重新定位,分成赢利性､公益性､慈善性三大类｡慈善性的医院可以由大企业､大财团､大富豪的捐赠来举办,国家可以对其进行政策引导,比如他们捐钱办医院国家可以对他们实行减税等政策来调动他们的积极性｡特别强调慈善性的医院,并不是什么样的人都可以去｡要有条件的限制,比如根据收入水平等,符合条件才能去,等收入条件有所改善后再去别的医院｡公益性的医院完全由国家投资,主要服务对象为中下层收入人群｡赢利性的医院不以国家投资为主,享受国家优惠政策,服务对象主要为高收入阶层｡

王立东委员说,当前医疗领域存在的问题,绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任,实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映:片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化､职业病泛滥､传染病卷土重来,收入分配不平等造成的医疗服务不公平,转型期的社会问题带来的人群生存压力过大､透支健康等等,这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性｡今天强调政府为主导,是考虑到我国现已具备的经济实力｡他强调:如果说,在20年前,我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任,那么现在提出“强化政府责任”已经责无旁贷､刻不容缓｡