妊娠合并阑尾炎的诊断和治疗(附27例报告)

【中图分类号】R714.255 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)06-0024-02

【摘要】目的:探讨妊娠合并阑尾炎的临床特点、诊断及治疗。方法:对我院2000年8月~2009年9月间收治的27例妊娠合并阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果:本组27例均治愈出院,其中22例行手术治疗,术后未发生切口感染、流产及早产等并发症。5例行非手术治疗,予抗生素和安胎等治疗,随访亦无流产、早产等并发症。结论:妊娠合并阑尾炎更应强调早期诊断、合理用药、及时手术治疗的基本原则,以防止并发症的发生。

【关键词】妊娠期;阑尾炎;诊断及治疗

阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症,可发生在妊娠的各个阶段,其发病率与非妊娠期相同,国内资料为0.5‰～1‰,但由于孕妇的特殊解剖和生理改变,给阑尾炎的诊断、治疗及预后带来了不利的影响,对母婴的生命造成严重威胁。掌握妊娠期阑尾炎的特点,早期诊断和及时处理对预后有重要影响。我院2000年8月～2009年9月共收治妊娠合并阑尾炎27例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组27例患者, 年龄21～37岁,平均24.5岁。发病在孕12周以下2例(7.4% ),孕13～27周18例(66.7% ),孕28周以上7例(25.9% )。既往有慢性阑尾炎病史3例(11.1% )。

1.2 临床表现:转移性右下腹痛9例,持续性右下腹痛6例,脐周及右上腹痛9例,全腹痛3例。伴有恶心、呕吐20例。局限性麦氏点压痛8例,麦氏点上方压痛10例,右中腹、右上腹、肋缘下压痛7例,全腹压痛2例。腹肌紧张3例。体温>37.5℃者15例,白细胞计数正常4例,(10～20)×109/L 21例,>20×109/L 2例,中性粒细胞均有不同程度升高,中性粒细胞比例超过80%有18例,占66.7%。发病至入院时间6~48h,其中24h内入院18例。

1. 3 治疗方法:采用手术治疗和非手术治疗方法。行手术治疗的22例,其中2例因妊娠晚期(分别为孕37周、孕39周)行剖宫产+阑尾切除术,1例因腹膜炎、腹腔大量脓液,术后行放置腹腔引流。术后病理报告急性单纯性阑尾炎9例,急性化脓性阑尾炎8例,坏疽性及穿孔性阑尾炎2例,慢性阑尾炎3例。非手术治疗的5例,给予抗生素和安胎等治疗。

2 结果

27例患者全部治愈出院。22例手术治疗者中切口均甲级愈合,术后无流产、早产等并发症。非手术治疗者腹痛消失,腹部无压痛,随访亦无流产、早产等并发症。

3 讨论

3.1 临床特点:①妊娠早期阑尾炎的症状和体征与非妊娠期阑尾炎一致,可有典型的转移性右下腹痛和右下腹固定压痛、反跳痛。妊娠中、晚期因阑尾位置的变化,腹部压痛及肌紧张多不典型。本组27例中,除18例有典型的右下腹固定压痛外,其余压痛区域均有改变。②妊娠时随子宫增大,大网膜和小肠被推上移,阑尾炎症不易被包裹局限,易发生穿孔及腹膜炎。③妊娠期体内甾体类激素水平提高,抗体免疫力下降,机体对免疫的抵抗力减弱,促进炎症发展。④恶心呕吐者较多,本组中有20伴有恶心呕吐症状,中占74.1%,但应警惕早孕期将此症状误认为是早孕反应。⑤阑尾炎症可刺激子宫收缩,易误诊为先兆流产或早产,增加了症状和体征的复杂性。⑥正常娠期白细胞计数可较非孕期升高,孕早、中期约(6～16)×109/L,妊娠晚期可升至(20~30)×109/L,所以白细胞总数分析对诊断妊娠期急性阑尾炎的参考价值是有限的。⑦妊娠期其他腹痛性疾病如:早产、肾绞痛、肾盂肾炎、胎盘早剥、子宫肌瘤变性等也可与急性阑尾炎相混淆。

3. 2 诊断:妊娠期出现以下情况,应考虑合并急性阑尾炎的可能。①转移性右下腹痛仍是诊断阑尾炎的重要依据。本组中有9例出现转移性右下腹痛,占33.3%。询问发病症状及有无慢性阑尾炎病史对诊断亦有帮助,本组中有3例既往有阑尾炎病史。②妊娠早期阑尾炎症状和体征与非孕时基本相同,常有转移性右下腹痛及消化道症状,右下腹麦氏点附近有固定压痛、反跳痛。③妊娠期中晚期阑尾炎的压痛点可随子宫增大而不断上移,甚至可达右肋缘下,可通过以下试验进一步明确诊断:Bryan试验:嘱患者采取右侧卧位,妊娠子宫移到右侧而引起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致,可作为区别妊娠期阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。Alder试验:将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱左侧卧位,使子宫倾向左侧,如压痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以外,合并阑尾炎的可能性大[2]。④在妊娠期白细胞计数呈现生理性增加,对诊断帮助不大,但分类计数中性粒细胞超过80%有临床意义,表明炎性反应发展的进程。若白细胞呈进行性升高,对诊断亦有意义。⑤B超检查具有无创伤,对胎儿无影响,可反复检查的特点,且阑尾炎时由于阑尾的炎症渗出、化脓、形成周围脓肿、坏疽等病理改变,B超征象表现为阑尾区中呈低回声的管状结构,较僵硬,其横切面呈同心圆似的“靶”样显影,阑尾直径≥7mm[3],阑尾周围可见积液,故对阑尾炎的诊断亦有一定价值。

3. 3 治疗:妊娠合并急性阑尾炎的治疗方式包括手术治疗和非手术治疗两种方法。手术治疗为首选的治疗方法。非手术治疗仅仅适用于早期症状较轻,诊断不明确的患者。手术前应请妇产科医生会诊,协助处理妊娠情况,尽量减少手术对妊娠的干扰。麻醉以硬膜外麻醉位宜。手术时应将右侧臀部提高30°～45°,使子宫坠向左侧,便于暴露阑尾并减少术中对子宫的刺激。妊娠早期可选择麦氏切口,妊娠中、晚期及腹膜炎患者采取右侧腹直肌旁切口,高度相当于宫体上1/3部。术中操作应轻柔,避免刺激子宫引起早产、流产。最好不放置腹腔引流,如确需放置者,应避免引流管直接与子宫壁接触。对于近预产期或胎儿基本成熟,可行剖宫产+阑尾切除术。术后选择对厌氧菌较为敏感、对妊娠各期胎儿影响较小的甲硝唑抗感染治疗,同时与头孢菌素类、氨苄西林等配伍使用。若继续妊娠,需加用抑制宫缩药物。非手术治疗的措施包括静脉注射头孢类抗生素,补液,维持水、电解质和酸碱平衡,以及黄体酮、硫酸镁等抑制宫缩类药物。总之,妊娠合并急性阑尾炎更应强调早期诊断,合理用药,及时手术治疗的基本原则,以防止并发症的发生。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社.2008.1:160-161

[2] 徐立梅.妊娠合并阑尾炎27例临床分析.中国社区医生,2005,16(7):37

[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.6版.[M].北京:人民卫生出版社,2000:1146

[4] 柳双燕.妊娠合并急性阑尾炎70例的诊治与妊娠结局. 中国现代医药杂志2007,9(2):14-17