妊娠期阑尾炎18例分析

文章编号：1009-5519（2007）19-2912-02 中图分类号：R71 文献标识码：B

我院2000年1月～2007年6月收治妊娠期急性阑尾炎18例，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组年龄22～33岁，初产妇9例，经产妇9例。其中妊娠小于28周11例，28～37周7例。本组患者均有持续性腹痛症状，其中以右下腹痛多见，4例呈转移性。伴有呕吐11例，发热9例。均有右侧腹部压痛、反跳痛，而腹肌紧张不明显。确诊时18例患者白细胞均>10×109/L，分类N＞0.8；10例患者白细胞>18×109/L，其中最高达31.7×109/L，N 0.93。

1.2 治疗方法：16例患者行阑尾切除术，2例单纯性阑尾炎患者因临床症状轻或拒绝手术采取保守治疗。

2 结果

本组出现先兆早产症状14例，其中妊娠＜28周7例，＞28周7例，均用硫酸镁保胎3～5天后宫缩停止，无产妇及胎儿死亡。术后病理证实急性化脓性阑尾炎13例，阑尾穿孔8例。

3 讨论

3.1 妊娠期阑尾炎的病理生理：妊娠期阑尾炎的原因比较明确，一是阑尾管腔阻塞，二是细菌入侵和定殖，阑尾管腔的阻塞是主要和最常见的病因。妇女并未因妊娠而增加阑尾炎的发病率，但是妊娠时逐渐增大的子宫使阑尾不断往外往上移位，使阑尾管腔受压，进而使阑尾腔出现阻塞，这时孕妇如果出现胃肠道功能紊乱，细菌则更容易定殖并繁殖于远端的阑尾腔内，阑尾管腔阻塞后，阑尾仍继续分泌黏液，腔内压力升高促使炎症加剧，阑尾腔内的细菌分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并导致黏膜溃疡，细菌穿过溃疡进入阑尾肌层，阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血运，致阑尾缺血，最终造成化脓、梗塞和坏疽甚至穿孔。

3.2 妊娠期阑尾炎的诊断：在妊娠早、中期阑尾炎的临床表现与非妊娠妇女阑尾炎并无差异。随着妊娠月份的增大，盲肠和阑尾被逐渐膨大的子宫向上向外侧推移，妊娠20周时阑尾就可处于髂嵴连线以上。故患急性阑尾炎时腹部疼痛和压痛的位置较非妊娠妇女为高，腰大肌实验和直肠指检也常为阴性。由于大网膜被子宫推压，在阑尾发生炎症时而不能下移将其包裹局限，使感染扩散。且由于膨大的子宫使腹肌高度伸展，腹壁变薄松弛，常常无反跳痛和肌紧张。因其压痛部位的变异和腹肌紧张不明显，使妊娠期诊断阑尾炎的困难加大，特别是妊娠晚期和后半期。因此，妊娠合并阑尾炎诊断，主要依据变异的压痛部位。Bryan实验和Alder实验有助于诊断。妊娠期白细胞记数呈生理性增加，有碍于妊娠期阑尾炎的诊断，但白细胞增至18×109／L或分类记数中性粒细胞＞0.80有临床意义（本组中10例患者白细胞在18×109／L以上，中性粒细胞均＞0.80）；白细胞持续低于10×109／L可排除急性阑尾炎；另外用B超诊断准确性为80～97.8%[1]，以早、中孕期效果好，急性阑尾炎时，阑尾呈低回声，管状结构，压之形态不改变，较僵硬，横切面似同心圆的“靶”样图像，阑尾直径≥7 mm。B超对坏疽性和穿孔性阑尾炎则因局部积液和肠麻痹胀气影响诊断，但B超有助于鉴别异位妊娠卵巢扭转，输尿管结石，胃十二指肠穿孔等。X线平片、CT、MRI对阑尾炎诊断价值不大，但对肠梗阻、胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转等疾病鉴别诊断有一定的意义，但出于对胎儿的考虑，一般不用。

3.3 妊娠期急性阑尾炎的治疗：妊娠期急性阑尾炎更应强调早期诊断，合理用药，及时手术治疗的基本原则。无论妊娠期限和病变的程度如何，一旦确诊，均应立即手术。手术和切口的选择：受阑尾上移和膨大子宫的影响，妊娠期急性阑尾炎的手术和切口与非妊娠妇女有所不同。以阑尾显露良好，且不多牵拉子宫为原则。妊娠早期我们仍采用仰卧位和右下腹麦氏点斜切口。妊娠中、晚期采用向左30～40度仰卧位，使子宫因重力关系自然左移，既避免了子宫对下腔静脉的压迫，又增大了右侧腹腔间隙。切口采用侧腹部切口，以压痛最明显处为中心，取与腹外斜肌肌纤维平行的斜切口，此切口恰为右腰腹部与子宫间空虚处，便于手术显露，并减少对子宫的刺激。本组中的手术病例均采用上述方法进行，均很顺利。以下情况选择先行剖宫产：（1）术中暴露阑尾困难；（2）阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎致使盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；（3）近预产期或胎儿基本成熟，胎儿已具有体外生存能力。继续妊娠者阑尾切除术后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激，防止流产或早产[2]。本组中1例急性化脓性阑尾炎并穿孔，术后放置引流，出现先兆早产予保胎治疗，术后30小时拔除。术后合理应用抗生素，控制感染，保胎，支持及对症治疗，按时换药，配合理疗，鼓励早期下床活动，减少肠粘连的发生。

参考文献：

[1] 唐良萏，李佳平. 妊娠中晚期合并外科急腹症21例分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19（9）：535.

[2] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.497.

收稿日期：2007-05-22