诊断小儿急性腹痛的临床体会

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0693-02

小儿急性腹痛是儿科门诊常见的临床症状之一，急性腹痛的诊断十分重要，误诊、延诊可延误病情造成严重后果，甚至危及生命。急性腹痛诊断首要之点是应先区分其是属于内科腹痛还是外科腹痛。外科腹痛特点如下：因病变在腹部，腹痛常是最主要、最早出现的症状，然后出现其它伴随症状；整个病程中，腹痛为最突出的表现，疼痛较剧烈，部位较固定，病变所在部位压痛最重，拒按，常伴肌紧张及反跳痛，有时尚可触及炎性肿块；腹痛多呈持续性或阵发性加重，腹痛时间多在6小时以上。内科腹痛特点是：腹痛相对较轻，可为弥慢性钝痛或痉挛性疼痛，多呈阵发性，间歇期可无腹痛；疼痛位置不固定，定位不明确，年长儿常指向脐周，腹痛部位不一定是病变所在；一般无拒按，缓慢压之疼并不加重，深压时患儿常可耐受，腹部较柔软，极少出现肌紧张；内科腹痛经一般对症处理后容易缓解，随着时间的进展，内科疾病的其它症状及相应的阳性体征会进一步显露。

小儿腹痛原因很多，下边列举部分临床上易于忽略而又足以引起急性腹痛的儿内科疾病。

1 急性肠系膜淋巴结炎：小儿多见，常在急性上感，尤其是急性扁桃腺炎病程中并发，或继发于肠道感染之后。因回肠末端肠系膜淋巴结较丰富，故腹痛多位于脐周或右下腹，有时酷似急性阑尾炎。本病腹痛较轻，压痛范围较广，多无肌紧张，有时可扪及肿大的淋巴结。

2 肠痉挛 ：冷饮、过食、消化不良或食物过敏等可引起肠壁平滑肌强烈收缩、蠕动亢进，出现阵发性腹痛。特点为突然发生的阵发性绞痛，时痛时止，发作时间由数分钟至数十分钟，间歇期缺乏异常体征，全腹较柔软，无固定压痛点和肌紧张，亦无肠型，但有时可能触到呈索条状痉挛的肠管。

3 过敏性紫癜：因肠道病变引起肠蠕动增强或痉挛所致腹痛，有时尚有恶心、呕吐或便血。如在皮肤紫癜疹出现之前发生腹痛，则易被误诊为肠套叠。但其腹痛常为发作性绞痛或钝痛，疼痛部位多在脐周或左右下腹部。腹痛虽然明显但极少有腹部阳性体征。进一步观察则可出现过敏性紫癜其它表现。

4 腹型癫痫：为癫痫的表现形式之一。腹痛呈周期性反复发作，多位于脐周或上腹部，持续数分钟或数小时，起止突然。发作间歇期无异常症状及体征，发作过程中常可伴意识障碍、肢体抽动或咀嚼动作。发作过后常很快入睡，醒后并无不适。脑电检查可发现符合癫痫的脑电波形。此种腹痛用抗癫痫药物有显著疗效。

5 胸膜炎症：胸膜和膈肌的神经与腹壁的神经分布来源同一神经，肺底肺炎及横膈胸膜炎，因炎症刺激胸膜和膈肌，均能引起感应性腹痛。右下大叶性肺炎可有右侧腹痛，有时易于和阑尾炎混淆。但这种腹痛一般无拒按，无论浅触或深触，腹痛相近。胸膜肺炎往往病初即有高热，胸部听诊常能听到肺部有细湿罗音或呼吸音减弱。X线检查可进一步明确诊断。

6 急性心包炎：心包积液压迫下腔静脉因肝瘀血致肝包膜受到牵张时，或者炎症波及膈胸膜时，均可出现腹痛。腹痛多位于上腹部，可呈持续性或阵发性，易误诊为胆囊炎或胰腺炎。查体如发现心包摩擦音或者心音遥远、奇脉、肝肿大等则有助于诊断。X线及超声检查有助于明确诊断。

7 急性肝炎：右肋部及右上腹疼痛为急性肝炎的常见症状，特别是无黄疸型的病例。偶有腹痛较强酷似急腹症者。腹痛与肝脏急性肿大使肝包膜受到牵张刺激有关。本病的肝区痛可由前倾坐位或俯卧位而减轻，而扣打肝区则疼痛加重。实验室检查转氨酶升高。

8 白血病性腹痛：白血病细胞过多，血液粘滞性增加，可引起脾血管栓塞或血栓，造成组织缺氧坏死。借助白血病的其它方面的临床表现，通常可做出诊断。

9 糖尿病性腹痛：糖尿病酮症时由于失氯、失钠、脱水可发性胃搐搦及肌肉痉挛而引起腹痛。腹痛呈阵发性有时相当剧烈，可伴有恶心、呕吐，有时可有发热，白细胞增高，易误诊为外科急腹症。但糖尿病酮中毒所引起的腹痛往往是先有呕吐后有腹痛，而外科急腹症则多是先有腹痛后有呕吐或者两者同时发生。追问如有多饮、多尿病史，检查尿酮、尿糖、血糖有助于确立诊断。