肺部结节影像诊断的学习实践体会

【中图分类号】R44

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2014）04-0528-01

肺结节：最大直径

Fleischner学会，肺非实性结节处理指南解读（2012）：

1.孤立的，直径≤5mm，纯磨玻璃密度结节不需要CT随访观察

AAH（不典型腺瘤样增生）恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常是稳定的或者无症状的；

肺癌CT筛查研究表明大的纯原位病灶的磨玻璃结节（GGNs）平均倍增时间超过3 - 5年，这样使监测此类病变大小的变化更困难；

在现有技术下测量≤5mm病变的精确度仍受限，造成精确测定病变大小变化容易受到观察者和观察者间变异性的影响，可重复性差；

常规CT随访这种病变将导致结果不确定，且以研究基金的浪费和过量辐射为代价。

2、孤立的，大于5毫米，纯GGNs：发现病变后三个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续三年

最初的短期随访：1）纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后病变消失；2）能确保迅速增大病变的检测；3）可继续获得薄层图像作为基线

不止一个研究证实，在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对病人预后没有任何不利影响；

3、孤立的，部分实性GGNs，特别是那些实性成分大于5毫米的病变：3个月后复查发现病变增长或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。

虽然（磨玻璃样结节）GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为腺癌，但内部实性成分小于5mm的病变却例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。

4、多发，小于5mm，边界清楚的GGN：应采取比较保守的方案，建议2年及4年CT随访外科手术证实小于5mm的多发（磨玻璃阴影）GGO常常为AAH；小于5毫米多发GGNs中的任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，对此推荐其保守的处理方法是：第2年及第4年CT随访；多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。

5、多发，pGGNs，至少一个病变大于5毫米，但没有特别突出的病灶：推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年

虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，但一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但仍推荐保守的长期每年CT随访监测，无论患者是否有吸烟史

6、多发GGN，有突出病灶的：主要病变需要进一步的处理。在首次检查后三个月后进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分大于5mm的病灶基因分析和更细化的病理亚型分类证实持续存在的多发非实性结节很多是典型的多发原发性肺癌，尤其是突出病灶，需要外科切除。

关于主要病变的定义（不统一）：1）部分实性特别是那些实性成分大于5毫米的GGNs；2）大于10毫米的纯GGNs；3）具有毛刺轮廓、空泡征或网格征等恶性特征的mGGN；4）pGGNs或mGGM内部实性成分小于5mm，若随访过程中出现病灶大小或密度的变化（增大增浓）；5）非实性结节出现浸润性病灶特征均要高度怀疑恶性

补充说明1 ：

任何大小的（原位病灶纯磨玻璃密度）GGNs，有肺外恶性肿瘤病史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGOs罕见转移性性质。

补充说明 2：

有必要采用连续薄层CT（1毫米层厚）以确认病灶为真实的GGNs，尽可能避免在厚层图像（通常是5毫米）上将实性结节误以为是非实性结节。

补充说明3：成像技术

1）准确的监测要求CT扫描技术的统一。虽然首次CT检查可能采用5mm层厚图像重建，随访检查应该包括连续1mm层厚图像，并保证前后成像参数的一直，以及尽量使用低剂量的技术。

2）虽然已经提出了许多定量分析非实性结节的方法，但目前意见仍不统一。

补充说明4：相当一部分此类病变在随访过程中可能消失，因此强烈建议首次检查3个月后进行复查观察其变化。

补充说明5：实性成分大小的测量以及实性成分和磨玻璃密度含量百分比的测量尤为重要，因为它直接与预后相关。

补充说明6：特别关注内部实性成分很少或直径小于5mm的GGN。

补充说明7：18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）PET/CT的诊断价值有限

使用原则：

一、mGGN中实性成分大于5mm，尤其超过8-10mm的建议使用PET-CT进行定性和分期。

二、判断病灶预后： 低FDG摄取的恶性结节往往预后较好，而高FDG摄取的恶性结节则预后差。

三、pGGN及实性成分小于5mm的mGGN不建议PET-CT：1）阳性率低，定性价值有限，2）此类病变很少淋巴或血路转移。

补充说明8：在对此类病变进行保守处理时，不常规推荐经皮细针穿刺活检；

单纯细胞病理甚至组织病理常常难以区分AAH（不典型腺瘤样增生）、AIS（原位腺癌）以及腺癌的各种亚型；

穿刺适应证：不准备外科切除的，虽准备外科切除但仍然需要证明是恶性的，病灶多发的。

补充说明9：关于外科处理

一.以往多采用肺叶切除，但目前对（微浸润腺癌）MIA及GGO成分大于50%的多主张采用肺段+肺门纵隔淋巴结切除。没有发现复发，治愈率很高。

多发性腺癌没有淋巴结转移的手术切除后与单发孤立结节没有淋巴结转移的预后相当。

二.肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上。极少数病例会新发恶性肿瘤。

此外：实性结节或MGGN，需增强或/和PET-CT（造影剂及显像剂用常规剂量）纯磨玻璃结节不必增强；

MGGN实性成分>0.5cm，也要增强；

下列情况建议PET-CT：1、增强无强化；2、疑似转移性病变；3、怀疑已转移。

肺部结节注重观察细节，经验也很重要，随诊不能忘记，甚至长期随诊，随诊CT观察结节大小变化及倍增时间，，倍增时间指结节体积增大一倍（直径增长约26%）所需时间，一般肺良性结节倍增时间2年；

肺恶性结节倍增时间30-400天。

学习体会：1、孤立，直径≤5mm纯磨玻璃结节（PGGN） ，不随访。

2、孤立，直径>5mm PGGN ，首次三个月复查；无变化，每年CT复查，至少3年。

3、混杂性磨玻璃结节（MGGN），特别是实性成分>5mm者，三个月CT复查，病变增大或无变化，考虑恶性可能 。

4、多发，直径

5、多发PGGN，至少1个>5mm，没有突出病灶，首次三个月复查，之后长期随访。

6、多发GGN，有突出病灶，首次三个月复查，病灶仍然存在，对大病灶积极处理。

我的实践指南：无论结节、非结节，必须尽快作出准确诊断，诊断确有困难者才安排随访，随访总量不得超过20%，不允许等病灶长大了，再作诊断。

强调一次性诊断，1-2天内作出明确影像诊断，少数病人可作经皮穿刺，气管镜、胸腔镜 ……

一周左右作出定性诊断，短期随访，2-4周，排除感染性病变，让病人和家属，从恐慌中解脱。

无论纯磨玻璃结节（PGGN）、混杂性磨玻璃结节（MGGN）边缘模糊者，短期随访病灶仍存在，必须重新CT检查，寻找恶性征象，有恶性征象者 手术。

没有恶性征象者 随访，必要时长期随访！

直径>5mm PGGN，无论单发、多发，完全没有软组织成分，没有任何恶性征象，每半年CT复查一次，观察大小和实性成分的变化。

参考文献

Fleischner学会。