维生素D缺乏与补充研究现状

摘 要 维生素D是维持骨骼健康必不可少的物质之一。目前全球约有10亿人维生素D不足或缺乏，大部分人需要额外补充维生素D来达到推荐的摄入量，而国外常用的补充剂是维生素D3（胆钙化醇）。现对老年人维生素D3的日推荐剂量一般在800 IU以上，安全上限为2 000 IU。维生素D补充也是治疗骨质疏松症的基础。

关键词维生素D 骨骼健康 骨质疏松症

中图分类号：R151.41 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)10-0474-03

Current research status of vitamin D deficiency and supplementation

ZHANG Hao1，HUANG Qi-ren1，SHEN Xiao-tong2

（1. Metabolic Bone Disease and Genetic Research Unit，Department of Osteoporosis and Bone Diseases，

Sixth People’ s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，200233；2. Department of Pharmacology，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai，200032）

AbstractVitamin D is one of the most important hormones to maintain bone health. It has been estimated that 1 billion people worldwide have vitamin D deficiency or insufficiency. Most people require extra supplements of vitamin D to meet the recommended intake and vitamin D3 (cholecalciferol) is usually recommended abroad. Now most clinical trials recommended an intake of more than 800 international units (IU) of vitamin D per day for old adults，and the safe upper limit for vitamin D intake was set at 2 000 IU per day. Vitamin D is the fundamental treatment of osteoporosis now.

KEY WORDSvitamin D；bone health；osteoporosis

近10年来,维生素D及其广泛的生理功能引起了医学界的广泛关注。许多研究发现，维生素D受体存在于身体的大部分组织中，许多常见病包括一些常见肿瘤、1型糖尿病、心血管疾病和骨质疏松症都与维生素D缺乏有关[1]。维生素D缺乏已成为公共卫生问题。维生素D更是维持骨骼健康必不可少的物质之一，能刺激成骨细胞中的骨桥蛋白和碱性磷酸酶合成增加并抑制成骨细胞凋亡而有利于骨形成[2]。维生素D缺乏可导致儿童生长迟缓、骨骼畸形和增加在以后生活中髋部骨折的危险；维生素D缺乏也能导致或加剧成人骨量减少和骨质疏松症的危险、甚至引起骨软化和肌无力，增加骨折的风险。

1维生素D缺乏或不足

血清25-羟基维生素D（25(OH)D）水平是目前公认的衡量维生素D营养状况的金指标。大部分专家根据血清25(OH)D水平定义维生素D缺乏为25(OH)D水平＜20 ng/ml、维生素D不足为25(OH)D在20～29 ng/ml间、维生素D充足为25(OH)D≥30 ng/ml[3, 4]。目前全球约有10亿人维生素D不足或缺乏，超过50%的绝经后妇女维生素D不足，40%～100%的欧美社区老人维生素D缺乏[1, 5]。在北京和香港的育龄妇女中，血清25(OH)D＜20 ng/ml的发生率均超过90％[6]。在上海地区，朱汉民等[7]调查了2008年10月至2009年4月以及2009年10月至2010年4月上海地区2 607例健康成人血清25(OH)D水平，结果显示1 449例女性血清25(OH)D的平均值为17.96 ng/ml，维生素D缺乏比例达66%、维生素D不足比例为31%。笔者也曾调查了上海市绝经后妇女在冬季维生素D的状况，发现101例绝经后女性血清25(OH)D的平均值为17.09 ng/ml，维生素D缺乏比例达68%、维生素D不足比例为30%，而维生素D充足比例仅占2%[8]。

2维生素D补充

人通过暴露于阳光下、膳食摄入和维生素D补充等途径补充维生素D。富含维生素D的食物并不多，乳类、蛋黄、动物肝脏（如鱼肝油）和富含脂肪的海鱼（如三文鱼）等含少量维生素D，而植物性食物如谷类、蔬菜和水果几乎不含维生素D。所以，与其它营养素不同，维生素D在饮食中很有限。阳光中只有波长290～315 nm的紫外线B能穿透皮肤，由此将皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3，但阳光照射的效果难以确定。在冬季，阳光照射减少，通过大气层的紫外线B也大为减少；而在高纬度地区，有效的阳光照射亦大为减少。尤其是现代人生活方式的改变，如缺少户外活动、使用防晒产品等，都会影响皮肤有效合成维生素D3。大部分人需要额外补充维生素D来达到推荐的摄入量，国外通常使用的是维生素D3(胆骨化醇)。至于维生素D的推荐剂量，各国不同，但过去都较为保守[9]：在欧洲，维生素D的推荐剂量仅为0～400 IU/d；在美国，对51～70岁妇女的推荐剂量为400 IU/d，对70岁以上妇女为600 IU/d；而加拿大的骨质疏松协会建议，成人至少应摄入800 IU/d。

低25(OH)D水平会使肠钙吸收减少，从而导致继发性甲状旁腺功能亢进，而继发性甲状旁腺功能亢进会经激活破骨细胞导致骨量减少和骨质疏松并增加骨折的风险。许多研究显示，补充钙和至少800 IU的维生素D能减少65岁以上老年人的骨折风险，且即使骨密度变化很少，骨折风险也下降了1/3[10, 11]，这与维生素D能增加肌力和平衡有关[12]。Hanley等[13]经搜索1996-2008年的MEDLINE数据库，从168篇文献中筛选出16篇系统的回顾性评论文章，它们均认为维生素D是预防骨质疏松症所必需的。当血清25(OH)D水平≥30 ng/ml时，反映维生素D有较好的摄入或合成并能减少骨折风险，但要获得此维生素D水平,许多人必须每日摄入超过1 000 IU的维生素D。对50岁以上具有中度维生素D缺乏风险的成年人，建议每日摄入800～1 000 IU维生素D3；对高风险的老年人，建议每日摄入800～2 000 IU维生素D3。在一次专家圆桌会议讨论中也有类似观点，即认为合适的血清25(OH)D水平至少要达到20 ng/ml[14]。这意味着若要所有个体的25(OH)D水平达到20 ng/ml，则平均血清25(OH)D水平就必须≥30 ng/ml。每日推荐的维生素D摄入量应至少达800 IU，且该推荐量与光照、季节或其它多种维生素的补充无关。对骨质疏松症患者，在补充钙和维生素D的同时还须应用能够有效防治骨折的药物。钙和维生素D已被公认为是骨质疏松症治疗的基础。2006年北美绝经学会就声明，充足的钙和充足的维生素D摄入能够减少绝经期前、后妇女的骨量丢失和降低60岁以上低钙摄入绝经后妇女的骨折风险[15]。国际骨质疏松基金会在2008年指出：骨质疏松症患者一般每日应至少补充1 000 mg的钙和800 IU的维生素D。2011年，中华医学会在《原发性骨质疏松症诊治指南》中也指出，钙剂和维生素D为骨健康的基本补充剂，且推荐成年人每日补充200 IU维生素D、老年人每日补充400～800 IU，而骨质疏松症患者还应同时接受药物治疗。当然，临床上也需注意个体差异，定期监测血钙与尿钙水平。

目前，美国指南中对维生素D的最高耐受剂量为2 000 IU/d[16]。Hathcock等[17]建议，当给予健康人少于8周的维生素D时，它的最高耐受剂量可达10 000 IU/d。双膦酸盐类药物能抑制破骨细胞导致的骨吸收、增加骨密度、减少腰椎和髋部骨折的风险，目前已成为治疗原发性骨质疏松症的一线药物。但在临床中，如患者本身维生素D严重缺乏，则应用双膦酸盐类药物容易引起低钙和低磷血症。因此，阿仑膦酸钠加维生素D治疗既有益于增加骨密度、减少骨折，又有益于改善低维生素D状态、减少低钙和低磷血症的发生。近来，阿仑膦酸钠加维生素D复合制剂已上市，被认为是一经济、有效治疗骨质疏松症的较佳选择[18]。一项前瞻性、随机、对照临床研究显示，120例骨质疏松症妇女经接受钙剂500 mg/d、阿仑膦酸钠10 mg/d、钙三醇0.5 μg/d或合并使用阿仑膦酸钠（10 mg/d）和钙三醇（0.5 μg/d）治疗2年，结果合并用药组的骨密度无论是腰椎还是髋部都比单药治疗组显著增加[19]。在一项每年1次静脉内滴注唑来膦酸5 mg预防有髋部骨折史男性和女性新发骨折的随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，每例患者均在静脉内滴注唑来膦酸14 d前给予负荷剂量的维生素D3或维生素D2（50 000～125 000 IU口服或肌内注射）、然后每日口服钙（1 000～1 500 mg）以及维生素D3（800～1 200 IU），研究结束时无1例发生高钙血症[20]。

参考文献

[1] Holick MF. Vitamin D deficiency［J］．N Engl J Med，2007，357(3)：266-281.

[2] Morales O，Samuelsson MK，Lindgren U，et al. Effects of 1alpha，25-dihydroxyvitamin D3 and growth hormone on apoptosis and proliferation in UMR 106 osteoblast-like cells［J］．Endocrinology，2004，145(1)：87-94.

[3] Thomas MK，Lloyd-Jones DM，Thadhani RI，et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients［J］．N Engl J Med，1998，338(12)：777-783.

[4] Dawson-Hughes B，Heaney RP，Holick MF，et al. Estimates of optimal vitamin D status［J］．Osteoporos Int，2005，16(7)：713-716.

[5] Lips P，Hosking D，Lippuner K，et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis：An international epidemiological investigation［J］．J Intern Med，2006，260(3)：245-254.

[6] Woo J，Lam CW，Leung J，et al. Very high rates of vitamin D insufficiency in women of child-bearing age living in Beijing and Hong Kong［J］．Br J Nutr，2008，99(6)：1330-1334.

[7] 朱汉民，程群，甘洁民，等. 上海地区人群维生素D状态研究［J］．中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2010，3(3)：157-163.

[8] 张浩，黄琪仁，章振林，等. 上海市绝经后妇女冬季维生素D状况［J］．中国骨质疏松杂志，2011，17(1)：53-57.

[9] Vieth R. Why the optimal requirement for Vitamin D3 is probably much higher than what is officially recommended for adults［J］．J Steroid Biochem Mol Biol，2004，89-90(1-5)：575-579.

[10] Dawson-Hughes B，Harris SS，Krall EA，et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older［J］．N Engl J Med，1997，337(10)：670-676.

[11] Chapuy MC，Pamphile R，Paris E，et al. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women：Confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk：The Decalyos II Study［J］．Osteoporos Int，2002，13(3)：257-264.

[12] Bischoff HA，Stähelin HB，Dick W，et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls：A randomized controlled trial［J］．J Bone Miner Res，2003，18(2)：343-351.

[13] Hanley DA，Cranney A，Jones G，et al. Vitamin D inhealth and disease：A review and guideline statement from Osteoporosis Canada (summary)［J］．Can Med Assoc J，2010，182(12)：1315-1319.

[14] Roux C，Bischoff-Ferrari HA，Papapoulos SE，et al. New insights into the role of vitamin D and calcium in osteoporosis management：An expert roundtable discussion［J］．Curr Med Res Opin，2008，24(5)：1363-1370.

[15] North American Menopause Society. Management of osteoporosis in postmenopausal women：2006 Position Statement of The North American Menopause Society［J］．Menopause，2006，13(3)：340-367.

[16] The Food and Nutrition Board's Committee. Dietary reference intakes［J］．Nutr Rev，1997，55(9)：319-326.

[17] Hathcock JN，Shao A，Vieth R，et al. Risk assessment for vitamin D［J］．Am J Clin Nutr，2007，85(1)：6-18.

[18] Jansen JP，Gaugris S，Bergman G，et al. Cost-effectiveness of a fixed dose combination of alendronate and cholecalciferol in the treatment and prevention of osteoporosis in the United Kingdom and the Netherlands［J］．Curr Med Res Opin，2008，24(3)：671-684.

[19] Frediani B，Allegri A，Bisogno S，et al. Effects of combined treatment with calcitriol plus alendronate on bone mass and bone turnover in postmenopausal osteoporosis. Two years of continuous treatment［J］．Clin Drug Invest，1998，15(3)：235-244.

[20] Lyles KW，Colón-Emeric CS，Magaziner JS，et al. HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture［J］．N Engl J Med，2007，357(18): 1799-1809.

（收稿日期：2011-08-09）