商业医保论文范文

商业医保论文范文第1篇

一、我国商业医疗保险的道德风险控制能力不足

商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，其潜在的市场规模巨大，在今后很长一段时间内将是各大保险公司争夺的焦点。但从现状来看，较高的道德风险，导致保险公司对于商业医疗保险产品的开发持观望态度。商业医疗保险的道德风险是指投保人（被保险人）、医疗机构或其他有关人员不诚实、不正直、不负责任的行为或企图，故意使风险事故发生，以致造成损失结果；或者风险事故发生后故意扩大损失程度，从而给保险人带来损失。医疗保险市场中三方的复杂关系，使得保险公司不但要控制投保人（被保险人）的道德风险，还要监督医疗机构提供不必要的医疗服务的道德风险。

二道德风险控制能力不足的原因

（一）信息不对称

在商业医疗保险市场中，信息不对称现象是普遍存在的，主要表现为两种形式：事前的信息不对称表现为逆向选择问题；事后的信息不对称表现为道德风险问题。事实上，由于逆向选择问题的存在使得保险公司无法全面了解被保险人的真实情况，投保人（被保险人）可能存在的隐瞒病史、带病投保，不履行如实告知义务等情况会给保险公司带来的道德风险。事后的信息不对称可能会出现被保险人故意捏造保险事故、伪造证据，骗取保险赔偿；医患双方互相勾结，“小病大治”和“大处方”等现象，由此产生道德风险。

（二）现行医疗保险运行模式的弊端

买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人（被保险人）向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。

三、提高商业医疗保险道德风险控制能力的思路

（一）加强保险公司内部的规范业务管理，提高道德风险控制能力

1、加强承保环节的管理

承保是保险经营环节中的重要一环，承保质量的高低直接影响保险公司的经营稳定性。首先，保险展业人员必须具备相当的专业知识，通过一定的资格考试，才可上岗；其次，要建立完善业务质量的考核制度，人的收益要与保单持续率、退保率、短期内死亡、伤残、重大疾病赔付率等相挂钩；最后，对违背人管理规定的人应严格处罚，如辞退、在行业内部网上公告、终身取消其保险人资格等。从而杜绝投保逆选择、防范道德风险的发生。

2、建立与营销机制相配套的风险核保机制

核保旨在对保险标的进行评估和分类，把好承保关，拒绝不可保风险，并确定承保可保风险的合理费率和条件，维护保险经营的财务稳定性。客观上要求核保部门成立专门的资料搜集中心，运用现代电脑通讯等加强同各方的信息交流；核保人员还应对投保人的投保历史、保险经历、财务状况、损失记录、职业环境、信用程度等加以关注，做出准确的核保结论；设计科学规范的核保标准和核保流程，减小核保人员在工作过程中的行为不确定因素；建立核保人员考核考评体系，建立责任人责任追究制度，根据核保人员的情况，进行不同层次的培训，提高核保人员的从业素质和专业技术水平，实行动态核保权限的授权。

3、加强理赔环节的风险控制机制，杜绝道德风险的产生

道德风险的潜在性使理赔环节也应具备风险防范的功能。理赔工作应当确立风险控制目标，不断追求高品质的理赔服务。

（二）对投保人（被保险人）道德风险的控制

投保人（被保险人）的道德风险，会产生额外的医疗服务需求，造成医疗资源的浪费。为有效控制因过度需求造成的医疗费用过快增长，可让被保险人负担一部分医疗费用，增加被保险人的费用意识和需求弹性，减少道德风险。

（三）加强对医疗机构的道德风险控制能力

在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制两种。虽然预付制可以降低医疗机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗机构道德风险的产生。

（四）将买单式医疗保险改为管理型医疗保险

商业医保论文范文第2篇

关键词：社会医疗保险；CiteSpace；研究热点；研究趋势

近年来，随着政府对医疗保障领域的重视，一个多层次、全覆盖的社会医疗保险制度体系已然形成。但随着中国社会老龄化程度的加快，医疗费用支出不断增长，如何缓解它对中国社会医疗保障体系形成的巨大压力成为社会医疗保险研究的重点。本研究借助CiteSpace软件，运用其知识图谱可视化的特点，总结近十年来社会医疗保险的研究状况，梳理该方向研究脉络，探讨未来研究发展的趋势。

1研究设计

1.1研究数据

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度[1]。本研究选择CNKI数据库，以“社会医疗保险”为主题词，选择中文、期刊文献进行检索。因为中国的社会医疗保险一般指的是基本医疗保险制度，社会医疗保险的核心问题是医疗保险基金问题和医疗保险制度问题，故在二次检索中主要主题词增加“基本医疗保险”“基本医疗保险制度”“社会医疗保险基金”“社会医疗保险制度”进行检索。发表时间选择2011—2020年，共得到569篇文献。将政府公报、通知、新闻报道、评论及法律解读、政策答疑等非研究性文献进行剔除，最终得到包含作者、题目、关键词及摘要的文献538篇，以此作为国内文献研究数据，然后利用可视化软件CiteS－pace对此进行分析。

1.2研究方法

本文研究以可视化知识图谱作为工具进行文献计量分析，可以直观形象地展示学科研究作者、研究团队、研究的关键词、突现词等信息，辅以文本分析手段，能够比较清晰地总结社会医疗保险的研究现状、研究热点、研究趋势等信息。

2整体描述

2.1话题热度

从2011至2014年，在CNKI数据库中，社会医疗保险的研究文献发表量保持在每年60篇左右，而从2015年至2020年，发表量有所下降，保持在每年50篇左右，但降幅并不大（见图1），说明近十年社会医疗保险总体研究一直保持着一种不温不火的稳定状态。

2.2学术共同体

将文献数据导入CiteSpace，选择时间分段为2011—2020年，节点类型选择“作者”，阈值为20，修剪为“无”，运行并调整得到如图2所示图谱。从图谱中可以看出，作者群形成两个网络，一个是李敬伟、郑雪倩、高树宽、王霞组成的网络，一个是鲍建武、方卫、张明、徐海亚、熊振华、张依勤组成的作者群，而发文量处于最前列的王红漫、何文炯、于大川、黄岩等却没有形成网络（见表1）。这说明社会医疗保险方向的研究并没有形成学术共同体。对同一时段的发文机构进行共现分析时（见表1），发现发文量处于前列的机构依次是西南财经大学保险学院（8篇）、北京大学医学人文研究院（5篇）、苏州大学政治与公共管理学院（4篇）和对外经济贸易大学保险学院（4篇），数量并不突出。这也从另一个方面说明社会医疗保险方向学术共同体确实不强。

2.3关键词共现分析

从关键词的共现频谱看，在2011—2020年段研究中出现次数最多的关键词依次是社会医疗保险（248篇，2011—2019）、医疗保险（132篇，2011—2020）、基本医疗保险（51篇，2011—2018）、商业健康保险（28篇）、道德风险（25篇）、商业保险（18篇）、商业医疗保险（15篇）、基本医疗保险制度（11篇），见图3。而研究时间出现最长的依次是医疗保险（2011—2020）、社会医疗保险（2011—2019）、基本医疗保险（2011—2018）、商业保险（2011—2016）和新农合（2012—2017）。进一步分析其相关关键词可以发现，对于社会医疗保险的研究数量多、主题广，按时间序列由远及近，主要的研究主题依次为医疗保险制度的整合与补充、制度的协调度与信息不对称、医疗机构的费用控制、基金风险控制、资金筹集与筹资水平等。对于医疗保险的研究主题依次为服务协议、城乡统筹、满意度、异地转接、逆向选择、挤出效应等。对于基本医疗保险的研究主题依次为统筹层次、社会保险法、医疗保险经办机构等。对于商业保险的研究主题依次为运作风险、管理模式、协调发展等。总体来看，在2011—2020年期间，早期主要研究社会医疗保险的经办与统筹、中期主要研究与商业保险的耦合与协调、道德风险与逆向选择，后期主要研究资金筹集、运作风险等。

3研究热点与趋势

3.1研究热点分析

通过关键词的聚类，辅以文本分析，可以发现社会医疗保险研究的热点主要集中在以下4个方面。（1）社会医疗保险的统筹问题。提高医疗保险统筹层次是方便群众就医、平衡不同地区医保基金风险的重要手段。理论和实证分析表明，社会经济发展水平是影响医疗保险城乡统筹政策落实的重要因素。工业化及城镇化水平高、城乡差距小的地区更容易接受城乡统筹；受教育程度、卫生事业发展、老龄化程度越高的地区则更不愿接受城乡统筹[2]。此外，由于各市县级财政能力不均衡，而目前的财政管理是省直管县而非市管县，这使得医疗保险由县级统筹到市级统筹举步维艰[3]。实证分析进一步揭示，由于城镇居民保险与新农合待遇差距不大，因此统筹城乡居民医疗保险体系对政府的财政压力并不大。但若将目前的城镇职工保险、城镇居民保险与新农合医疗保险“三险合一”，并且待遇标准也统一，那么除非城乡居民缴费大幅增加，否则政府的财政负担将会大大增加[4]。因此，分步实现3种医疗体系的融合、合理确定征缴待遇标准[5]、选择恰当的筹资机制（如阶梯式筹资机制）等[6]也许是目前解决社会医疗保险统筹层次问题的有效手段。（2）道德风险与逆向选择问题。在社会医疗保险中，“第三方（医保机构）付费”模式是过度消费（消费者）、过度医疗（医疗机构）、疏忽监管（医保机构）等道德风险产生的直接原因[7]，信息不对称则是道德风险产生的深层原因[8]。无论是基于定量的分析还是基于模型的理论分析都证实了这种风险与逆向选择的存在。如向辉等[9]基于住院支出与医保报销面板数据，使用双重差分模型证明，保险补偿比率提高后，医保目录内外费用结构的变化、慢性病和非慢性病之间的费用差异等均明显揭示医疗供方道德风险的存在；何文等[10]基于医保报销数据证实了这种道德风险的存在，在医保支付方式由“按诊次”变为“按用药天数”后，就诊频率与次均费用也随之发生变化，他们还运用中国劳动力动态调查数据（CLDS）证明，灵活就业人员的参保具有显著的逆向选择效应[11]；胡思洋[12]基于博弈模型的研究证明，在大病保险分出给商业保险公司后，如果分保比例小，保险公司分摊损失比例小，监管动力不足，将会给医疗供方道德风险的产生提供机会。（3）商业健康保险与社会医疗保险的协调发展问题。商业健康保险与社会医疗保险都属于社会医疗保障体系的子集，二者属于非线性的互补促进关系[13]。商业保险可以通过“管办分离”“委托管理”[14]等多种模式参与社会医疗保险，以此减轻政府工作压力与成本负担，提高运行效率。政府也可以采用“服务外包”“政府购买服务”等方式让商业保险直接承办“大病补充医疗”等互助补充型保险[15]。实证研究表明，商业保险公司参与新型农村合作医疗后，短期内其盈利能力会受到一定影响，但从长期来看，保险公司的知名度与经营能力得到提升，有利于其开拓农村市场[16]。但从系统耦合角度看，目前我国商业健康保险与社会医疗保险的协调发展仍处于初级阶段[17]。如果将商业健康保险依其产品与政府关系分为5个类型，每个类型在参与社会保障体系中的方式、作用虽有不同，但目前都存在着一定的问题。普通型商业保险是社会保障的基础，但目前的发展局限于少数产品；合作型商业保险是参与社会保障的样板，但合作程度不足；补贴型商业保险具有一定的普惠性，但目前很难得到政府补贴；创新型产品目前刚刚起步，难以满足社会需求；税优型产品由于税优力度不大，操作手续复杂，商业保险公司积极性不高[18]。（4）社会医疗保险基金的运行风险问题。医疗保险基金是否可持续涉及医疗保险运行的物质基础是否牢固，目前的基金运行隐藏着一些深层次的矛盾与问题。一是区域平稳问题。当大量年轻的农民工从经济不发达地区前往经济发达地区，而在年老时又从经济发达地区返回到不发达地区时，必然会导致两地医保基金的不平衡[19]。虽然目前总体上我国社会医疗保险基金还有比较大的结余，但由于人口流动的不均衡性，部分地区老龄化提前，已经出现了社会医疗保险收不抵支的问题[20]。如何平衡人口转入地与转出地医保基金的收支也许必须依赖制度的顶层设计。二是时间平稳问题。任何经济都存在繁荣与衰退的周期问题，我国的医保基金是按照收入的百分比缴纳，理论上经济繁荣时医保基金收入高，衰退时收入低，长期看两者可以弥补，但由于医保资金支出刚性常比收入刚性要强，一旦经济衰退与老龄化一同到来，医保基金在时间上的平衡风险就会加剧[21]。三是账户平稳问题。对山东省某市和湖北省城镇职工医疗保险基金的实证分析显示，在医疗费用快速上涨的现状下，城镇职工基本医疗保险基金个人账户沉淀过多[22]，基金赤字逐年增长，收支平衡压力越来越大[23]。通过对全国以及试点城市珠海的数据分析发现，将生育保险基金并入基本医疗保险基金政策会较为严重地影响基本医疗保险基金账户收支平衡[24]。四是基金监管问题。通过对医保基金监管机制的理论研究发现，当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、信息化建设滞后等问题。而通过对上海市医疗保险基金相关部门人员的访谈也证实了这点，未来如何加强监管体系建设，完善专项法律体系，提升收支平衡的监管理念，增强监管技术手段成为需要深入探讨的问题。

3.2突现词与研究趋势的变化

突现词的出现代表着研究热点的出现与消失。选择关键词进行突现分析发现，在2011—2020年间共有9个关键词处于较强的突现状态。按时间序列看，最早突现的关键词是“医疗保险制度”一词，出现于2011年并持续到2012年。而在2012—2013年突现的词是“商业医疗保险”“社会医疗保险基金”；2013—2014年突现的词是“商业保险公司”“社会医疗保险制度”；2014—2015年、2015—2016年、2017—2018年、2018—2020年突现的词依次是“满意度”“公平性”“异地就医”“基本医疗保险”，见图4。可以看到几乎每一年都会出现新的突现词，而且每次出现的突现词都仅持续2年，个别持续3年。这说明社会医疗保险的研究内容变化比较快，这也可能是前述难以形成学术共同体的一个原因。

4研究结论与展望

4.1研究结论

（1）从发文数量来看，社会医疗保险研究每年的发文量一直保持在40~60篇之间，说明社会医疗保险的研究处于比较成熟的稳定时期，后续的研究主要是深化质量。（2）从发文作者看，社会医疗保险研究的作者群没有形成比较明显的学术共同体，除个别单位的作者之间有些合作外，其他作者间的合作比较少，后续的研究如果能够加强作者间的合作也许能取得更好的成就。（3）从关键词共现来看，出现频率较高的几个词主要是社会医疗保险、医疗保险、基本医疗保险、商业医疗（健康）保险，说明社会医疗保险的研究关键词与主题比较集中，研究的领域并不算宽阔，这也可能是发文量每年保持稳定的一个原因。（4）从关键词聚类来看，主要的研究主题集中在社会医疗保险的统筹、道德风险与逆向选择、商业保险与社会医疗保险的协调发展、社会医疗保险基金运行的风险等问题。研究是围绕实践并为实践服务的，研究主题的集中说明社会医疗保险的实践问题也是比较集中的，这些实践问题也是困扰中国社会医疗保险体制改革长期发展的问题。（5）从突现词变化来看，持续时间都在两年左右，这说明社会医疗保险主题虽然比较集中，但研究随着实践中问题的出现在一步步往更深处发展。

4.2研究展望

（1）重视学术团队的合作与发展。我国社会医疗保险研究的作者与团队合作比较少，数量多的，主要发表期刊为非核心刊物。在核心期刊的作者，发表的数量又普遍不多。如果二者能够形成合作，则有可能使数量与质量双提高。（2）加强社会医疗保险统筹的实践研究。提高社会医疗保险的统筹层次，有利于解决社会医疗保险基金的区域不平衡、时间不平衡问题。但统筹层次的提高，涉及不同地区的利益分配调整、人口的流动与经济发展政策的变化，如何平衡不同地区的利益关切，需要更深层次、更智慧的方案出现。（3）促进商业健康保险研究。商业健康保险与社会医疗保险是社会保障体系中两个相互补充与促进而又相互制约的子系统，商业健康保险也是商业保险体系中很重要的一员，两者的协调发展既能减轻社会医疗保险的压力，又能促进商业保险的发展。但在目前社会医疗保险覆盖面和保障水平大幅提高的环境下，商业健康保险的发展受到一定的制约，这必将影响商业保险整个体系的发展。如何促进商业健康保险的发展从而提高整体社会保障水平与商业保险程度需要进一步研究。（4）注重群众关注的实际问题研究。目前社会医疗保险的覆盖程度与保障水平基本得到群众的认可，但在保障的公平性、异地转接、家庭医生服务、药品与医疗服务的价格、医疗服务的水平等方面仍存在着很多需要改进的问题，这需要更好地运用新的研究方法、新的技术手段来分析与解决。

商业医保论文范文第3篇

【关键词】医疗保险制度;可持续发展

一、我国医疗保险制度

社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。

（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。

（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。

（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、我国医疗保险制度存在的问题

在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。

我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。

（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。

（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。

政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。

（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。

目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。

（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。

（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。

（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。

在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议

为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：

（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。

在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。

医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。

目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。

（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。

从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。

（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。

参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。

（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。

政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。

（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。

为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。

（六）充分认识商业保险的价值，推进基本医疗保险与商业医疗保险互补发展。要推进我国医疗保险可持续发展，必须充分认识商业医疗保险是“用多层次保障体系应对多元利益需求”的战略选择;必须对基本医保与商业医保功能进行明确定位，将基本医保保障水平与保障范围限定在基本需求之内，商业医疗保险侧重于不同人群、不同水平的保障需求，二者应搞好衔接;基本医保的保障水平要达到一定的程度，过低难以催生更高层次的需求，过高会挤占商业医疗保险的发展空间;商业医疗保险要在满足基本医保之外的需求上下功夫，主要对象是高收入阶层;保障范围是基本医保不保的部分特别是重特大疾病，还包括基本医疗保险范围之外的一部分病种、一部分药物、自负费用和非医保的医疗保健与长期照护服务等。

推进商业医疗保险与基本医疗保险互补发展，才能满足不同群体的多元利益需求，才能推进医疗保险的可持续发展，才能真正发挥医疗保险作用，满足不同群体的医疗需求，推进医疗保险的可持续发展。

参考文献

[1] 崔婷博.中国医疗保险制度改革研究[D].东北师范大学硕士毕业论文，2013.

[2] 申曙光，马颖颖.我国社会医疗保险可持续发展的关键问题[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

[3] 何文炯.大病保险若干问题探讨[A].社会保障30人论坛论文集[C].2014.

商业医保论文范文第4篇

春节前后

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春节前后，中国资本市场发生一些事情。从此之后，“资本大鳄”这四个字越来越不是一个褒义词。

所谓“大鳄”，强调的是在资本市场的影响力、控制力。他们一切以获取利润为出发点，不惜与权力相捆绑，从而操纵资本市场，掠夺普通股民。但在中国，资本市场的控制权显然不应该属于这些“大鳄”。掌控者，另有其人。

“大鳄”或将成为过去。如果换一个相对显得“中性”的词，不妨将这些人称之为民营财团掌门人。财团，源于日韩独特的经济崛起模式，它强调一种“产融结合”，即产业和金融的互动和融合。

在中国，复星集团无疑是最吸引眼球，也愿意吸引眼球的一家民营财团。至少，和其他隐秘财团相比，他们更愿意走透明化的路。

2015年12月，媒体曾传出复星掌门人郭广昌失联的消息。此后，郭广昌又“复联”。“复联”之后，这家热衷于海外并购的民营财团不止一次地公开强调“根基在中国”、要“做多中国”、“产业布局要体现在中国的优势”等。

M入2017年，这家触角遍布全球的民营财团在广州布落了关键一子，复星联合健康保险股份有限公司落户南沙。一方面，发力健康保险是复星打造“大健康”产业闭环的关键一环；另一方面，更展示了这家民营财团对中国政经大势，特别是经济地理版图变迁的把握能力和远见。

行业的新增长极

2017年2月14日，中国保监会举行了“2016年保险市场发展情况”例行新闻会。会议一开始，保监会相关部门的官员就强调了坚持“保险业姓保”的原则。

监管部门对这一原则不断重申，意味深长，折射了不少值得行业大佬琢磨的监管信号。除此以外，这场会公布的数据，同样透露了中国保险业发展的另外一些趋势。

在过去的2016年，中国保险市场增长最快的险种是健康险，其实现原保险保费收入4042.50亿元。这一数字和海南省的GDP相当，2016年，海南省的GDP为4044.51亿。

更重要的是增幅。2016年，中国保险业健康险原保费收入同比增长67.71%，而寿险为31.72%，财产险9.12%。在保险业的三大险种之中，健康险的增速“一马当先”。

如果统计历史数据，更容易发现健康险的增幅可谓神速。2011年，保险业健康险的原保费收入为691.7亿，也就是说，5年时间，健康险的原保费收入增长为原先的5.84倍。

相比而言，整体保险业的原保费收入仅从2011年的1.43万亿增加为2016年的3.1万亿，后者约为前者的2011年的2.1倍。

健康险的“井喷”，无疑是复星进军健康险的原因之一。

《南风窗》记者查阅工商登记资料发现，复星联合健康保险股份有限公司的住所位于广州市南沙区海滨路南沙金融大厦，成立日期为2017年01月23日，注册资本为5亿人民币。经营业务范围为健康保险、意外伤害保险、再保险、短期健康保险等。

和寿险、财产险不同，健康险是一个相对“特殊”的险种。“特殊”之处在于，它的发展和这个经济体的经济体制特别是社保体制有着密切的关联。

健康险和寿险一样，都属于人身险。寿险是以死亡为标的，而健康险则以人的疾病与医疗行为为标的一种保险。大体上，健康险可以分为两类，一是重疾险，二是医疗险。

在给付上，健康险和寿险最大的不同在于，健康险直接参与了医疗费用开支的整个过程。某种程度上，商业的健康险和政府主导的医保这两者之间是一种互补或者说此消彼长的关系。

当一个国家的医保体系不完备，那么商业健康险的发展空间就越大。反之，当社保体系完备，这个国家的商业健康保险发展空间就相对较小。

世界上，商业健康保险最发达的国家是美国，因为这个国家在所有发达国家中，医保“市场化程度”最高，政府主导的医保保障范围并不宽，覆盖人群也仅以老人、特困人群为主。此前，“奥巴马医改”的出发点就是要扩大保障范围和人群，但必然增加了政府财政负担，最终转嫁给企业，增加营商成本。于是，特朗普上台后，便立刻予以了废除。

在中国，由政府主导的医保体系同样难以堪称完备，这也为健康险的发展留足了空间。最近几年，健康险成为中国发展最快的险种。

此外，考虑到近年政府财政收入增速的下行，以及社保资金的巨大缺口，特别是中国人口老龄化的加剧，政府主导的医保更难在未来完全承担起保证国民健康医疗支付的“重任”。在这个意义上讲，商业健康险未来的空间可能越来越大。对此，民企大佬看得非常清楚。

补上缺失的一环

复星一直提倡所谓的“幸福生活”和“大健康闭环”，而健康保险则可以看作是复星在广东试验“大健康”闭环的关键一环。

所谓的“大健康”，看起来是个花里胡哨的概念，其实并不复杂。它可以简单分为“两端”，一端是供应，即医疗服务、药品的供应；另一端是购买。中国的“医改”就包括了这两端的改革，在供应端，是公立医院改革和药品采购的改革，在购买端则是医保改革。换言之，主要是三块，一是医院，二是药品，三是支付即健康保险。

目前，复星在这三个板块都有所布局。复星现已横跨房地产、医药、矿业、零售、金融、钢铁、媒体等多个行业，而医药则是复星起家的凭借。

1995年，复星的研发人员把一款乙型肝炎诊断试剂推向市场，获利上亿，实现了复星真正意义的第一桶金。此后，医药一直是复星产业版图的首要支柱，不逊色于旗下的房地产板块。

除了医药之外，复星在医院改革上也下注不少。在广州及周边，复星在2013年将佛山禅城医院和广州南洋肿瘤医院收入旗下。郭广昌当时对外界表示，复星未来将可能投资500家医院。此外，复星还耗资2亿元在广州成立医疗投资华南总部。

目前，复星已成为了中国民营财团中对医疗、医药投资最积极的财团，一定程度上，的确形成了复星所谓的“闭环”。不过，医院、药品都早已布局，但“闭环”却似乎“三缺一”，还差关键的一环，那就是“大健康”的支付环节。

关于中国医改的讨论，很多的观点都认为支付环节应该是医改的枢纽。一个明显的道理是，支付代表着最重要的资金流，其可以通过对医疗服务和药品的购买，牵动着医院和药品采购制度的改革。事实上，中国医改推动缓慢的原因，也正是源于支付制度即医保改革的停滞，特别是地方社保支付能力的不足。

不过，换个角度看，医保改革的缓慢和地方社保支付能力的不足，也给商业健康保险行业提供了发展的空间。

郭广昌、梁信军曾多次公开说，复星学的是巴菲特的投资模式，即利用保险的廉价资金，在资本市场进行投套利或者进行其他的产业投资，从而实现财富的“滚雪球”效应。因此，郭广昌也被一些人称为“郭菲特”。

但一个颇为“反常”的现象是，在本次成立健康保险公司之前，作为对 “大健康”最情有独钟的民营财团，复星在健康保险，甚至国内的整个保险板块的发展上其实并不积极，而是专注于并购国外公司。

目前，复星旗下已经差不多有10家保险公司，但一个有意思的现象是，其中6家竟然都是境外公司。它分别是在香港成立的鼎睿再保险公司，在海外收购的葡萄牙保险公司Caixa Seguros旗下的三大全资附属公司（Fidelidade、Multicare及Cares），以及美国劳工险公司MIG、特种险公司Ironshore。

在境内，复星除了在2012年成立复星保德信之外，仅参股了永安财险、新华人寿，以及2017年成立的复星联合健康保险公司。实际上，除了复星保德信占股一半之外，永安财险和新华人寿复星也并非控股。

为何长期声称要学巴菲特的复星，在境内扩张保险版图扩张却不如境外？

掘金广州“改革红利”

背后的道理并不复杂，一方面，因为中国金融市场的某些“特殊因素”，保险业的资金成本被抬得太高，这一点并不符合巴菲特拿到低成本保险资金的原则。

另一方面更为关键，中国的“资产荒”严重，拿到保险资金如何投资是个大问题。在经济下行的宏观背景之下，唯一的一条路是效法宝能，控股龙头企业，绑定国家经济。但这条激进的扩张道路，“非市场化”的风险太高。宝能的今天，复旦哲学系出身、擅长“辩证法”的郭广昌或许早已料到。

但健康保险的逻辑，则显然不同于万能险这种激进险种。复星在广州发力，这是一种着眼未来的好棋。

一般而言，寿险、投资功能极强的万能险对于保险公司来说，由于其期限长，属于“以长支短”，是一种功能强大的获取资金的工具。而且，这两种保险的道德风险较低，对保险公司的有利。

健康险的“融资”功能则没有这么明显，简单理解就是，医疗行为的给付频率远比寿险的死亡频率要高得多。此外，医疗行为中，有着更大的道德风险，比如医院的过度医疗或者与患者的“合谋”，很可能就成为健康保险公司的噩梦。

因此，一家明智保险公司必然要随着国家医保改革的推动而发展这一险种。此外，另一个上策是和医院进行“利益捆绑”，从而最大限度规避道德风险。在这个意义上讲，复星不断收购医院，很大程度上就是未来挺进健康保险而未雨绸缪。

实际上，复星已经明确表示，未来，将与在广州成立的包括健康险、医疗投资等公司形成紧密的产业互动。从复星的表态可以看出，健康保险公司的发展和对医院的投资将成为其“大健康”战略的双轮，而广州将是第一个试验田和支点。

复星在广州的投资还远不止“大健康”。2016年5月，在琶洲拍地的巨头中，复星南方总部项目率先施工。该项目总占地约2.2万平方米，总建筑面积约26万平方米。

除了健康之外，南方总部项目将充分整合复星旗下金融、文旅等板块的产业资源，发挥复星在综合金融和产业运营两大板块的优势，为区域内互联网企业提供资本对接、产业对接及资源对接等综合配套服务。

复星被外界称为中国民营第一财团，其发轫于复旦校园，崛起于上海。但梳理复星近年的投资版图，却很容易发现，以广州为中心的珠三角成为了这家民营财团的布局重点区域之一。

这背后的大背景是，随着中国经济的结构性调整，广州建设枢纽型网络城市和珠三角的转型升级正在步入正途，从而让这一区域的经济“体质”和消费者“实力”越来越符合这家民营第一财团的“胃口”。

2016年，广东的GDP占全国10%左右，连续28年居全国首位。此外，根据《第一财经日报》记者统计，2016年，广东省一般公共预算收入首次突破1万亿元关口，约10390亿元，连续第26年居各省份之首，更相当于排名靠后的中西部11省之和。

一般公共预算收入既代表政府的财力，更代表了地方经济的质量，是“含金量”极高的经济指标。相比而言，GDP富含“水分”则早已不是秘密。

在经济转型升级成功的大背景之下，广东也成为了中国保险业增长最快的省市之一。广东省保监局数据显示，2016年全省（含深圳）实现保费收入3820.5亿元，同比增长35.8%。其中，即便刨去深圳的数据，广东（不含深圳）保费收入依然高达2986.1亿元，占全国保费总量近10%（9.7%），同比增长37.8%。

而另有数据显示，2016年，全国的保费收入同比增长27.50%，广东的增速高出了全国10个百分点。

健康保险是和中产阶层财富管理最密切的险种之一，而复星健康保险落子广州，这背后既是看到了这一区域中产阶层崛起的富足，更是基于对广州将再次成为中国新一轮改革前沿的预见。

商业医保论文范文第5篇

在11月20日《中国医院院长》杂志社年会上，170名公立医院院长向有关部门联名提交了“医改建议书”。建议书中最引人注目的就是调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。

有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?

笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。

(特约评论专家　李　玲)

医保互通堪称惠民举措

从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。

沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。

笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。

(评论员　石　飞)

基层医生职称评定宜与工作挂钩

基层医学不同于临床医学和公共卫生学，因此应考虑用社区医学系列评定职称为好。由于社区医疗条件和设备的制约，他们的工作业绩大多需要自行摸索，经过时间的考验方能肯定。他们的论著也不能强求在“铅印本”、“省级或部级刊物”上发表，而应密切结合实际工作或调查报告将其作为主要评审的文字材料。因为这种文字材料与其在社区工作的实际情况密切结合，在评审中可以根据材料的内容进行现场调查，充分反映他们的思路及工作能力。较之过去的“假论文”、“假奖励”，这要现实得多。

基层医生的业绩也有许多刚性指标，如疾病发生率、常见病、多发病、慢性病的诊断准确率，转院转诊率、社区人口出生和死亡率、孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复等，这些指标看起来似乎不太起眼，但它们包含着社区医生几年或几十年的智慧和辛劳。社区医学直接面对相应的固定人群，群众的口碑和各种指标的结合，可以反映出一位医生的思想理念、工作作风以及对社区医疗卫生服务的贡献，所以评定相应的社区医学职称是可行的。

商业医保论文范文第6篇

两次赴美，投身公共卫生事业

蔡江南是土生土长的上海人，他在经济学教学与研究领域硕果累累：1982年华东师范大学经济学本科毕业，1984年获得复旦大学经济学硕士之后留校任教，1990年成为复旦大学经济学博士候选人之一，1991年获得了我国经济学最高奖――孙冶方经济科学论文奖。

1988年，他第一次去美国进修，当时他跟夫人结婚才三个月，但无法同行。1991年，蔡江南前往美国布兰戴斯大学攻读博士学位，一个月后夫人顺利来到美国，蔡江南打算长期在美国发展，于是开始了20多年的美国生活。

刚到美国不久，蔡江南的牙齿出现问题，牙医建议他进行根管治疗，即保留牙齿的根部，去除牙齿上面不良部分后再加上一个牙冠。当时这套治疗费用是两千美金左右，而他需要治疗两个牙齿。四千美元对于一个中国大陆没有牙科保险的穷学生来说，简直是一个天文数字。最后，蔡江南通过华人医生的优惠价格完成了治疗，美国昂贵的医疗费用给他留下了深刻印象。

这件事深深影响了蔡江南。在90年代初，中国人的平均工资只有三四十元人民币一个月，在美国看牙医如此昂贵，一般的经济学供求理论对此又解释不清，蔡江南发觉美国的医疗有很多值得研究的问题。巧的是，他的导师是布兰戴斯大学卫生政策研究所所长，因此他有机会参与了导师主持的联邦政府的一个项目：不同的定价方式对于控制医疗费用的影响。这份经验对于蔡江南的启发和帮助很大，帮助他走上了卫生经济学和卫生政策的研究道路。

蔡江南根据联邦政府课题的研究，又发展出了新的想法，并由此获得了一个新的联邦政府课题，并且发展了他的博士论文课题。1996年在这个联邦政府项目和博士论文课题快完成的时候，蔡江南的5个导师为他写了推荐信，他顺利申请到美国特殊绿卡，实现了美国梦。之后，他加入了美国麻省卫生厅卫生政策研究的行列，参与了2006年通过的美国第一个全民医改的麻省方案的设计和研究工作。麻省的医改方案后来又成为奥巴马医改方案的原型。

西学东渐，助力中国新医改进程

2003年SARS疫情在中国蔓延，国内公共卫生体系漏洞逐渐暴露，拥有国内外卫生经济和政策知识背景人才开始被国内学界和政界重视。在上海市有关领导和复旦大学校方的鼓励下，2006～2009年蔡江南回到复旦担任经济学院公共经济系的第一任系主任，并且参与了我国新医改方案的讨论。2012年5月，蔡江南来到中欧，担任卫生管理与政策中心主任，把研究工作重点放在了中国新医改领域，并提出和发表了大量具有影响的研究成果。

蔡江南认为，目前我国的医疗资源被行政高度垄断，打破垄断、实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径，也是我国医改的必由之路。

蔡江南向记者解释：“医疗资源有两个层次的垄断，第一，政府、卫生部门控制90%的医院，而医院又控制了很多医生、药品和检查。在国外，很多医生是独立的，他们与医院是合作的关系，并不是雇员。在美国有80%的医生不是医院的雇员，所以美国的医保是付两笔钱，一笔给医院，一笔给医生。”

垄断之源除了医生的问题，还有药品。很多国家的药品有70～80%在药房购买，它不属于医院的收入（医院只管住院用药）。而中国则是相反的，70～80%的药品消费是在医院。检查也是一样，国外很多身体的检查都有独立的检查中心，但中国基本是在医院完成。

“医院是终端，把药品、检查、医生都控制住了。这样的结果是，政府控制医院，医院控制资源，实际上资源被政府垄断控制住了。还有就是医院医生的评级，包括科研的，编制的。医保也是个很重要的资源，允不允许你进医保，还有谁进医保，由谁来定呢？现在整个医疗资源都被行政垄断了。”蔡江南说起时下医疗领域的弊端一针见血，毫不客气。

医疗怎么做到社会化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立医院成为名副其实的公立医院，它主要是由政府出钱，是不赚钱的医院，比如传染病医院、精神病医院、老少边穷医院等，这类医院是资本不感兴趣的，是对患者是免费或者是低价开放的。”

其次，医生可以多点执业非常重要。医生如果可以变成自己的主人、而不是医院雇员的话，就盘活这一社会资源了。医生社会化，他的价值得到了社会的评价，他的劳动价值也得到体现。

“我主张在医疗筹资和医疗服务的提供，非营利的医院占主要部分，就是钱一旦投下去就拿不出来了，这样就变成社会的财产。我觉得将来的主流医院就应该是非营利性质医院。”蔡江南说。

在医疗保险的模式上，蔡江南觉得政府出钱的保险和商业保险应该占小部分，社会医疗保险占大部分。我国的职工医保就是社会性的医保，由雇员和雇主共同交钱买医保。

“总的来说，我提倡中国医改的发展模式，是社会主导的模式而不是政府和市场主导。”蔡江南说。

注重养生保健，提高健康管理意识

蔡江南教授平时工作比较繁忙，但每次见到他总能保持饱满的精神状态，讲到养生保健方法，他总结：“我觉得保持个人健康实际上就是注重三个要点：饮食、锻炼和心情。”

蔡江南教授主张饮食多样化，荤的素的都要吃，但不能暴饮暴食。蔡教授回到中国生活后，感到有一点很不好，即晚上经常要吃饭应酬，他认为晚上这一顿应该吃少一点。保持心情的愉快也很重要，“心理这个东西很奇妙，像很多医生的话八十几岁、九十几岁还在工作，工作实际上是他们保持健康的重要元素，因为他们觉得活得有价值。所以我一直认为心理健康影响着身体健康，心里要是抑郁的话，马上就会觉得免疫下降，毛病就容易出来了。”蔡教授说。

商业医保论文范文第7篇

论文摘要：通过 文献 资料分析等方法探讨

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时 农村 地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有 企业 、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲， 医院 补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场 经济 体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在

(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立 医院 或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三) 发展 社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康 教育 、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供 法律 保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的 经济 赔偿或停用的处罚。对 企业 和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套 科学 的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件

商业医保论文范文第8篇

（一）公费医疗模式计

划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

（二）公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。

（一）能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

（二）扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。

（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：

（一）校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。

（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。

（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。

（二）不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。

（三）提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。

（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。

（五）提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。

（六）跨省医疗的联保

现在的大学生医疗保险只能在本市结算，但大学生在寒暑假期间及实习期间并不呆在学校所在城市，在外地看病只能先自行垫付，来常州后结算，造成结算滞后，增加大学生的经济负担，如果能实现医保联网，先从省级联网开始再到全国联网便能有效的提高医保报销效率。

商业医保论文范文第9篇

造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。

尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。

1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。

1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。

（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。

首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。

因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。

其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。

（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。

目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。

此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。

1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。

由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。

1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行

数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。

2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。

2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。

（1）“双师”队伍建设。

医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。

（2）实践教学基地建设。

社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。

（3）实践教学资料的准备。

实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。

2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。

（1）课堂实践教学。

医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。

（2）校园实践教学。

在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。

科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。

（3）社会实践教学。

校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。

目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。

（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。

实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]

1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行

统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。

2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。

2.3 对学生学习效果的评价。

对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。

3 结语。

一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。

【参考文献】

[1] 杜乐勋，张文鸣。2007 年中国医疗卫生发展报告[M].北京：

社会科学文献出版社，2007:59-60.

[2] 况成云，杨江林。公共事业管理医疗保险专业学生的素质[J].

中国卫生事业管理，200l（8）：478-511.

[3] 藤航。我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（3）：10-11.

[4] 袁杰，郑先平，等。我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007（1）：11-13.

[5] 郑先平，刘雅。对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2010（7）：86-88.

[6] 俞彤，刘霖叶，等。医学院校开设医疗保险专业培养模式分析[J].经济研究导刊，2010（7）：259-360.

[7] 张玉平，等。浅谈研究型大学的本科实践教学体系[J].实验室研究与探索，2005（5）。

商业医保论文范文第10篇

论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。

一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件