商业保险管理制度范文
时间：2023-10-25 00:14:36
商业保险管理制度篇1
德国
德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成,月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。[3]德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路,2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为10.4%,费用补充型商业健康保险覆盖率为17.5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下,创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作,并积极参与政府医疗保障项目,为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国,保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营,即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险,反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别,前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算,因此,专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等,并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司,建立起独特的医疗健康网络,在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。[6]而在拓宽健康保险产业链方面,慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略,以不断整合健康管理和医疗服务资源,其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。[7]此外,德国商业健康保险业非常重视精算人才培养,这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前,德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250~300名数学家,主要为40多家专业健康保险公司提供服务,包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发,满足不同群体需求以提升公司竞争力,其中,既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品,也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。[9]替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务,这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供,主要定位于中高收入人群,类似于高端商业健康保险。
美国
美国商业健康保险市场非常发达,其经营主体众多、保险产品品种繁多,趋向于由专业健康保险公司经营,其2007年商业健康保险覆盖率达到65.5%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为57.9%,费用补充型商业健康保险覆盖率为7.6%。[3]管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化,但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此,为了控制医疗费用上涨并降低风险,美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨,美国政府于1973年通过了健康维护组织法案,允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理,开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合,保险公司不仅负责费用的收取和赔付,而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服务点计划(PointofService,POS)组成,其中以HMO为主体。[10]与传统商业健康保险模式相比,管理式医疗保险模式能主动控制风险,有效降低医疗费用,提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下,保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理,来控制医疗服务质量和费用,并可以执行对重大医疗方案的审查,因此,保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及 疾病的预防,即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康,达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋,开发了一系列标准化的医疗服务方案,根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中,通过家庭医师转诊推荐制,对居民更好地进行健康管理,并遏制过度需求,控制费用增长。研究表明,纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩,HMO可以比传统商业健康保险组织低14.7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务,而PPO则能以低6.1%的成本来提供。
对我国商业健康保险发展的启示
商业保险管理制度篇2
（1）稳定存款人信心，提升银行业的稳定性和安全性
建立存款保险制度最主要的目的是防止银行挤兑和银行恐慌，防止存款人盲目挤兑银行，影响整个金融体系的稳定和宏观经济的健康发展。因为商业银行在整个经济中的关键作用，所以银行危机的负外部性对经济体的打击巨大。有了存款保险制度，商业银行的经营问题不会引起存款人的心理恐慌，降低恐慌性挤兑可能性，提升了金融体系的稳定性和安全性。
（2）促进储蓄存款和投资的增长
商业银行是高负债企业，它大部分的经营、投资活动都需要举债完成，存款作为最主要的负债支持了商业银行的投资和经营活动，只有储蓄增长才可以推动投资增加。存款保险制度保护了存款人的储蓄存款安全，尤其是中小存款客户的资金安全，既降低了商业银行对存款大户的依赖，又能持续稳定的促进投资，从而推动经济的稳定发展。
（3）为商业银行创造更加公平的竞争环境
中小商业银行和大型国有银行的竞争从来不公平，鉴于资产质量、资本充足、风险管理、资金来源、定价能力等方面的巨大差异。引入存款保险制度会为中小商业银行创造一个较以往相对公平的竞争环境。因为存款保险制度实行限额补偿，所以资金富裕的储蓄客户会将存款分散到多个商业银行以保证所有的资金都安全，否则会损失限额赔偿外的资金，这样无形中为中小商业银行吸取存款创造了便利。
（4）督促商业银行提升内部精细化管理，加强风险管理能力
存款保险制度实行的是差别费率，具体费率将参照金融机构的监管评级、资本充足率等审慎监管指标来确定，大多数中小商业银行的费率将适用较高保险费率，承担更多的经营成本，因此，商业银行必然全力提升内部管理和风险管理能力，准确精细计量风险加权资产，适时拓宽资本补充渠道，提升风险防控能力，合理调整资产负债结构，通过审慎经营优化各项监管指标，从而降低投保费率。
（5）存款保险制度为利率市场化进一步深化奠定了基础
利率市场化的进一步推进，会引起怎样的社会动荡，对金融体系有多大的冲击，没有任何模型可以精准计量，为了防止利率市场化短期内冲击经营能力较弱的商业银行，造成银行倒闭的连锁反应，出现银行系统危机，挑战社会对利率市场化负面影响的容忍程度，必须通过建立存款保险制度提前做好市场信心的稳定工作，预防过大的金融动荡。
2存款保险制度的负面影响
（1）存款保险制度会带来道德风险和自律问题
由于存款保险的存在，存款人会失去监督银行经营的动机，同时增加个人风险偏好。对于商业银行来说，社会外部监督力量的减弱增强了商业银行参与高风险投资的动机，以高风险投资活动所产生的高收益金融产品来吸引存款客户。经营策略的改变短期会提高银行收益，但是长期会增加整个金融业的风险，扭曲资金配置效率，最终导致股东、债权人的损失乃至整个金融体系的动荡。
（2）存款保险制度会带来逆向选择问题
存款保险制度最大的危害来自逆向选择。商业银行根据存款规模及监管评级而非商业银行整体的经营风险程度向保险公司投保，如果贪婪的商业银行投资高风险项目，享受高收益，将损失风险转嫁给其他审慎经营的优质银行，不仅损害金融市场的资源配置效率，更损害经济社会的竞争公平性。
（3）存款保险制度可能会导致外部监管重复或真空问题
存款保险制度在一定程度上承担监控商业银行风险，维护金融体系稳定的管理职能。商业银行要面对人民银行、银监会、存款保险公司、地方政府等多头监管，如果缺乏有效、清晰的监管职责界定，必然会导致重复监管或者监管真空的问题，引发金融体系的不稳定。重复监管会带给商业银行过多压力，占用资源且使得监管效率低下，商业银行会疲于应付各方监管机构；如果出现监管真空，会让部分过度从事高风险经营活动的商业银行忽视监管约束，攫取高额利润，破坏银行体系的安全和稳定。
（4）存款保险制度可能会影响金融业的公平竞争
中小商业银行适用于较高的存款保险费率，对于相同的存款总额，中小商业银行必然比大型国有商业银行多交存款保费，这无疑增加了其经营成本也不利于公平竞争，最终不利于中小商业银行的长期发展，中小商业银行在市场上没有定价权，市场份额被压缩，利润下降。
3结语
在中国，商业银行的破产倒闭案例不多，这并非我国商业银行经营审慎，而是政府承担了银行倒闭的成本，为了加快金融体系的市场化改革，建立存款保险制度已然是必然趋势。综上所述，对于商业银行来说，存款保险制度如同双刃剑，如何调整经营策略，提升风险管理能力，扩大市场份额，提升市场竞争力是各商业银行面临的重要课题。
商业保险管理制度篇3
[论文摘要]随着电子商务的快速发展，信用风险已成为参与电子商务企业所面临的最主要风险之一。针对电子商务活动中的诚信缺失行为和信用危机现象，应通过制定电子商务风险监控和管控措施，建设一个高效、规范的企业电子商务信用风险管理制度与内部控制体系，建立健全电子商务社会信用保障体系。构筑全方位、全过程的电子商务信用风险预警、监测、转移、防范和信用违法行为惩戒记录机制。
随着网络的发展，电子商务已经成为人们从事商务活动的新模式。与传统商品交易方式相比，电子商务的优势明显。但由于网络信息本身具有虚拟性和不稳定性，电子商务信息易被修改、毁坏与丢失，加之参与电子商务的主体诚信问题及网络技术发展的局限，使得电子商务信息的真卖性与安全性难以得到保障。因此，电子商务与传统的商品交易方式相比对信用风险管理的要求更高。如何取得并维持顾客的信任是电子商务成功的关键所在，欲发展电子商务必须先加强电子商务中的信用风险管理制度建设，建立社会信用保障体系。
一、信用机制建设成为我国电子商务发展的当务之急
2010年一季度，中国互联网网民新增2000万人，网民总数达到4.04亿人。伴随网络用户数量的持续增加，网上购物等电子商务活动逐渐被我国公众所接受，电子商务进入快速发展阶段，这为企业提供了广阔的电子商务机遇。但是，由于我国市场经济发展水平相对较低，有关市场经济制度的法律法规尚不完善，市场经济发展所需要的社会信用保障体系尚未建立起来；企业的市场行为随机性大，不少企业的诚信度还不高；市场信用交易不发达，社会普遍缺乏现代市场经济条件下的信用意识和信用道德规范，诚信缺失行为盛行，“三角债”、假冒伪劣商品泛滥等信用危机现象随处可见。这些诚信缺失行为和信用危机现象无疑严重制约了我国经济的发展，并且也成为我国电子商务发展的绊脚石。
目前，我国社会信用保障体系仅在少数行业开始建立，不少企业尚未建设内部信用管理制度，大多企业根本就没有设置信用管理部门。人们在电子商务活动中不重视对客户信用状况进行调查与评估，时常错误地选择交易对象，从而导致违约或不履行合同等情况的发生。因此，发展我国电子商务的当务之急是加快建设企业信用风险管理制度，建立电子商务社会信用保障体系。
二、企业电子商务信用风险管理制度的建设
信用风险是指商品交易主体不能按事先达成的协议履行其义务的潜在可能性。信用风险会使商品交易主体因未能获得预期的商品交易收益而承担财务上的损失。因此，信用风险管理的目标就是通过采取将信用风险限制在可以接受范围内的措施而获得最高的风险调整收益。目前，信用风险的定量化工具、技术及模型等理论研究都还没有形成一个比较完善的体系。基于此，对电子商务的信用风险以及信用风险管理的研究显得尤为重要。
1、建立健全企业电子商务信用风险管理与内部控制体系
借助贯彻执行国资委颁发的《中央企业全面风险管理指引》和财政部制定的《企业内部控制基本规范》的强大东风。优化企业内部控制体系，制定电子商务风险监控和管控措施，构建一个全方位、全过程的高效、规范的电子商务信用风险管理与内部控制体系，预防并降低电子商务信用风险。电子商务信用风险管理与内部控制体系应该包括信用风险管理组织体系、决策体系、评价体系等内容，其中尤其是要加强信用风险管理组织体系建设。建立高效并目相互监督的信用风险管理组织体系是提高电子商务信用风险管理效率的关键。
加强电子商务客户档案管理，根据客户信用信息的变化，及时调整电子商务交易品种与规模，建立合理的应收账款回收机制。为了防止坏账，当账款逾期在3个月以内，由企业内部的信用部门进行追收；对于超过3个月的应收账款，应寻求外部专业机构的力量协助追收；对于超过半年的应收账款就必须作为坏账处理，应采取法律行动追讨逾期账款。对于前任领导经营中产生的逾期账款不能继续作为应收账款保留在账上，而应将这部分应收账款作为坏账处理。
在企业内部培育良好的风险管理文化，倡导和强化风险意识，树立全方位电子商务信用风险管理理念，实行事前预测、事中管理、事后处置的全过程电子商务信用风险管理行为。通过建立这一电子商务信用风险管理文化，使员工以诚实守信、审慎务实的态度来对待每一次电子商务业务，建立一支作风严谨、技术精湛的电子商务信用风险管理队伍。
2、建设具有电子商务信用风险预警、监测、转移和防范功能的电子商务网络系统
加快电子商务风险管理的信息化建设，建立一套具有电子商务信用风险预警、监测、转移和防范功能的电子商务网络系统。各相关电子商务的网站都应发挥自身掌握的信息技术优势，建立起功能强大的电子商务信息数据库和电子商务信用风险管理信息系统，开展信用风险的定量化工具、技术及模型等研究。采用适当模型计量信用风险，实行电子商务信用风险的量化分析与控制，从而降低电子商务参与企业信用风险管理的成本，提高电子商务信用风险管理的时效性和准确性。在电子商务信用风险管理信息系统的基础上，做好重点电子商务客户的信用风险内部评级，建立电子商务客户的信用风险识别管理系统。
3、借鉴国际先进的信用风险管理经验，开发电子商务信用风险管理模型
传统的信用风险管理量化分析方法主要有信用风险因素评估的“6c”法和信用评级法等。“6c”法是指根据商品交易主体的品德(character)、能力(capacity)、资本(capital)、担保(conater-a1)、经营环境(condition)和经营连续性(continuity)等六个因素评定其信用程度(履行商品交易责任的能力及其可信任程度)。信用评级法主要采用z值模型对体现参与商品交易企业的赢利、营运等能力的财务指标(销售利润率、资本金利润率、成本费用利润率、存货周转率、应收账款周转率和营业资产周转率等)进行加权计算进行信用风险等级评分。
近年来，伴随着信息技术的高速发展，信用风险度量模型已成为国际先进的信用风险管理的重要手段。针对电子商务特点研发信用风险度量模型，通过信用风险度量模型计算电子商务的违约概率和违约损失，识别和量化电子商务的信用风险，为防范电子商务信用风险提供了强大武器。在构筑电子商务信用风险度量模型时，应采用通用信用语言，注意电子商务过程中的信用许可范围。
三、构建我国电子商务社会信用保障体系
信用风险的发生通常具有突发性、不可逆性和传递性等特点。因为受主客观因素的制约，当前对电子商务信用风险基本要素及其损失的度量研究尚不成熟，运用信用风险度量模型难以准确识别和计量电子商务信用风险。目前，参与电子商务的企业和网站普遍缺乏—套完善的电子商务客户信用风险等级评分标准与量化评级方法。况且，信用风险受国家经济状况改变、 社会政治因素变动以及自然灾害等企业无法控制的外部因素影响很大。因此，仅依靠企业信用风险管理与内部控制体系和网站的电子商务网络系统控制电子商务信用风险是不够的。
电子商务政府主管部门应在相关电子商务网站和电子商务参与企业积极配合下，借用中国人民银行等其他政府部门的社会信用体系资源，尽快建立包含实名制信用信息共享、电子商务合同履约备案和信用违法行为惩戒记录等内容的电子商务社会信用保障体系。
1、建立电子商务信用信息数据库
不诚信情况的出现，主要是因为信息不共享而导致的信息不对称。针对这种情况就应通过社会信用体系的建设构建良好的信息共享机制。通过建立全国性的电子商务社会信用保障体系，让个人和企业的电子商务诚信已录成为共享的信息。信息的共享可以将交易或交往变成无限连续的博弈，从而增加电子商务不守信用的机会成本。在构建电子商务社会信用保障体系中应做到：规范信息采集程序、信用资源共享、完善信息管理。同时，建立社会信用信息披露机制必须在法律规范下，界定信用信息的合法公开与合理使用范围，注意解决信用信息的披露与保密之间的矛盾，为公众共享电子商务信用信息提供法律保障。
2、积极培育信用服务机构
由信用关系的当事人分别对与信用管理相关授信人的信息进行收集、鉴别、分析、评级等活动交易成本往往太高，而由社会化的机构，如以征信公司为例的信用中介服务机构来为信用当事人服务则可以大大降低成本。这类信用服务机构所提供的服务包括资信调查、信用评级、信用保险以及商账追收等，它构成了社会化的信用管理支持体系，成为社会信用保障体系中有效运行的重要组成部分。积极发展信用中介机构，建立专业化、市场化的信用管理服务，必将大大提高电子商务的执行效率，促进其长远发展。
3、失信严惩机制
追求功利最大化是诚信缺失的经济根源，而要扼制失信者的不诚信就要强制性建设有效的制度，进行外在约束。在社会信用保障体系中，核心是加大不诚信的机会成本，让失信者为其不诚信付出应有的代价。严格信用监督和失信惩戒机制，对遵守信用者应进行褒奖，对失信者进行惩罚，是社会信用保障体系得以健康发展的重要前提。对失信者进行行政或司法处罚，并将受到行政或司法处罚的企业和个人披露于相关的经济和社会领域，从而对其生存和发展带来负面影响。通过打击社会经济生活中失信违法现象来提高社会整体信用等级，这样企业和公民的信用意识才会不断提高，信用制度和信用体系才将不断完善。
四、结束语
市场经济是法制经济、信用经济，无论人们从事何种经济活动都要围绕着依据相关法律签订协议和按照信用管理制度履行协议而进行，并受到相关法律保障与信用机制约束。所以，经济行为的制度化与规范化不仅可以圆满实现经济行为的目的，而且会促进经济行为的科学化，提高行为的效率与效果，极大地创造社会价值。因此，制度化、规范化地开展电子商务是所有参与者必须遵循的行动指南。
电子商务的发展需要信用机制的保障。通过建立完善的社会信用保障体系，形成“诚信为本、以德经商”的商务环境，可以有效地降低企业经营的风险，提升经济竞争力，以保障电子商务交易的可靠性和安全性，促进电子商务的迅速发展。
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商业保险管理制度篇4
风险就是未来结果的不确定性。不确定性越高，风险就越大。由于分析角度不同，对银行风险分类的标准也不一。一般可分为市场风险(利率、汇率和资产价格)、信用风险、流动性风险、操作风险、法律风险、道德风险和国家风险。一般业界所说的三大风险是指信用风险、市场风险和操作风险。这是国际上巴塞尔委员会要求提取资本金的三类风险，是国际银行业和银行监管机构重点关注的三类风险。
对我国商业银行来说，操作风险是个新概念，但这并不表明我国商业银行中没有操作风险管理活动。事实上，各商业银行一直都有自己的操作风险管理实践，但一般使用“内部控制”一类的表述，而且，在多年内控管理过程中，各商业银行都程度不一地建立和制定了相关的管理框架、制度和措施。不过，相对于信用风险、市场风险管理而言，操作风险管理还缺乏识别标准、管理模式、数据积累等。
操作风险是指由不完善或有问题的内部程序、员工和信息科技系统，以及外部事件所造成损失的风险。操作风险包括法律风险，但不包括策略风险和声誉风险。具体表现就是商业银行因办理业务或内部管理出了差错；由于内部人员监守自盗，外部人员欺诈得手；电子系统硬件软件发生故障，网络遭到黑客侵袭；通信、电力中断；自然灾害、恐怖袭击等原因导致损失的银行风险，这些都属于操作风险。可见，操作风险不仅仅包括操作中的风险，还包括内部程序、信息科技系统和外部事件所带来的损失。
与信用风险和市场风险相比，操作风险主要有几个特点。第一，具有内生性，除自然灾害等外部事件引起的操作风险损失外，操作风险大多是在银行可控范围内的内生风险，信用风险和市场风险则为外生风险。第二，广泛性，操作风险的覆盖的范围相当广泛，与市场风险主要存在于交易类业务和信用风险主要存在于授信业务不同，操作风险普遍存在于商业银行的业务和管理中。此外，对于信用风险和市场风险来说，风险越高，收益越高，存在风险与收益的对应关系，而操作风险和收益没有太多联系。
二、操作风险识别和管理
操作风险主要表现为以下几种类型，商业银行在经营中需加以识别和管理。
(一)人为因素。主要为内部欺诈、主观违规、操作失误。主观违规有超授权授信行为、逆程序、过度信任造成管理缺位、岗位设置不合理造成监督空位、不良爱好(如涉毒、涉赌、涉黄)引发的违法违规。操作失误是由于员工技能水平不高、态度不认真在业务过程中的失误造成的，如数字输入错误、将取款记作存款等。由银行员工操作失误引起的操作风险一般具有损失小(当然不排除特殊情况)、发生频率高、难以事先预测的特征，因而非常难以防范。人员因素引发的操作风险，有的是作为，如主观违规，有的是不作为，如业务不熟出错，疏忽大意。
(二)流程因素。包括操作程序遗漏或忽略、产品设计缺陷、业务流程设计不合理等。过去认为流程越复杂、相互制约性越强越好。事实上，流程越简单越易于操作，流程越短越便于管理，设计越合理越利于控制。这样才能适应变化，确保效率和风险管理，流程设计不合理，有瑕疵，往往容易出现风险隐患。
(三)系统因素。系统是现代商业银行赖以生存的命脉。无论是业务发展如网上银行、现金管理还是风险监控，都离不开信息系统紧密支持。但是，商业银行高度依赖信息系统，信息数据高度集中也给银行带来新的风险管理难题，如系统安全稳定、IT技术风险防范、数据和信息质量，系统设计和开发战略风险，等等。系统出现如故障、瘫痪，系统不安全、通讯中断以及系统兼容性、稳定性、适宜性方面的操作风险很容易给银行带来巨大的经济损失和无法估量的信誉损失。此外，从操作风险发生的部位来看，当前与系统有关的操作风险日益增加。由于系统原因和流程问题导致犯罪分子利用系统漏洞实施金融诈骗已经成为妨碍我国银行业资金安全重大问题。
(四)外部因素。银行经营都是处于一定的政治、社会、经济环境中的，经营环境的变化、外部突发事件都会影响到银行的经营活动，甚至会产生损失。外部事件引起银行损失的范围非常广泛，包括外部欺诈、外部突发事件与外部经营环境的不利变化。外部人员的蓄意欺诈行为是近年来给银行造成损失最大、发生频率最高的操作风险之一，而内外勾结作案更是令商业银行防不胜防。外部欺诈包括骗贷、抢劫、偷盗、爆炸等风险因素。外部突发风险包括遭受冰冻雨雪、地震等自然灾害以及恐怖袭击、火灾等给商业银行带来的损失。外部经营环境的不利变化引起的操作风险是由于受宏观经济环境、银行监管法规变化使银行发生损失的风险。宏观经济环境的不利变化会给商业银行带来意想不到的损失。
三、商业银行操作风险管理的现状
目前，我国操作风险管理与监管尚处在一个较为初期的发展阶段。由银行监管部门以规范性文件关于操作风险监测方法或者具体操作模式还为时尚早。监管机构主要把重点放在提高操作风险(或内部控制)管理质量上，并且要求银行提高对操作风险的重视。
(一)商业银行操作风险的监管要求。2004年6月，巴塞尔委员会了新的资本协议，对银行操作风险提出了新的资本要求。据巴塞尔委员会估计，在银行业所有风险中，操作风险所造成的损失已经仅次于信用风险。2006年10月巴塞尔委员会的新版《有效银行监管核心原则》中，专门为“操作风险的监管”新增一条原则，制定了评估该原则执行情况的标准，提出了商业银行操作风险管理的最佳做法和监管指引。
目前，实施新资本协议的国家都按照新协议要求，明确将操作风险纳入资本监管范畴，国际上已形成了对操作风险加强监管的共识，已经形成了相关制度和监管标准。巴塞尔新资本协议对操作风险的有关规定是近年来国际金融界日益注重操作风险管理的制度体现，也是加强全面风险管理方面的新要求。
在未来几年内，我国银行界按照新资本协议的要求实施操作风险管理已是大势所趋。根据中国银监会《商业银行操作风险指引》要求，操作风险监管机构是中国银监会和派出机构。商业银行要履行报告义务，提交有关方面的审议报告，对有关政策和程序要报备。银监会定期要进行检查评估。对于高管严重违规、重大抢劫银行等操作风险事件商业银行必须报告银监会和其派出机构。另外，《商业银行操作风险指引》要求商业银行要根据自身实际操作风险管理的政策、选择适当的方法进行管理，采取一定的措施控制、降低操作风险。
(二)操作风险机制建设。国际上巴塞尔协议将人们的视线更多地集中于操作风险的监管资本要求上。但实际上，一个银行的资本量多少并不是管理成功与否的关键，加强操作风险管理最关键是加强商业银行操作风险的机制建设。
1.关于操作风险管理体系建设。关于操作风险管理的组织体系，各银行间存在着重大差异。各商业银行主要依据银监会《商业银行操作风险管理指引》要求逐步建立和探索适应本行的操作风险管理体系。该体系主要包括董事会的监督控制；高级管理层的职责；适当的组织架构；操作风险管理政策、方法和程序；计提操作风险所需资本等基本要素。董事会从总体上履行操作风险管理的职责。如制定总体战略、政策、定期审批报告等。高级管理层在操作风险管理中职责主要为执行董事会的有关决议，定期向董事会报告。各商业银行一般以与自身的风险管理战略和组织结构相匹配成立管理操作风险的部门。具体执行中操作风险人员可能被放在一个部门——操作风险管理部门，主要拟定本行操作风险管理政策、程序和具体的操作规程；建立并组织实施操作风险识别、评估、缓释(包括内部控制措施)和监测方法；定期检查操作风险的管理情况。有些银行在总行层面上建立了首席风险官，在各营运业务条线设置风险经理，对主要业务的关键、高发风险点进行实时监测。有些银行在专业领域内如法规部门、审计监察部门设立单独的风险监管部门，在管理好本部门的操作风险的基础上，为其他部门管理操作风险提供相关资源和支持。
2.商业银行操作风险管理有关政策。各商业银行正积极探索制定有效管理操作风险的政策和方法。首先，在操作风险政策制定方面，部分商业银行已经制定《操作风险管理政策框架》、《操作风险管理政策》，进一步明确了各行各级机构和部门在操作风险中的管理职责。针对操作风险的执行，制定具体执行措施，如详细的《案件防控及整改方案》、《基层机构关键风险点监控检查内容与操作指引》，同时，将操作风险控制基本要求植入业务流程改造和IT蓝图建设中。其次，为衡量分析操作风险建立操作风险管理技术标准。各商业银行正在积极研发风险控制与评估、关键风险指标、重大事件报告制度、损失数据收集和业务持续经营计划等工具。再次，识别操作风险，制定有关制度措施。根据银行风险的特点，加大对操作风险的识别，并针对性地制定制度措施，如对系统风险、外部等操作风险，有关行制定了详细的风险应急预案，增加应急措施；建立与新产品、新业务发展相对应的制度规定；修改更新产品和流程，塑造流程银行，按流程操作；增加制度执行建设，强化日常检查的频率，加强员工行为排查，等等。
四、对商业银行操作风险管理的几点启示
(一)引入全面风险管理。全面风险管理体系(Enterprise
wideRiskManagement简称ERM)是西方商业银行比较成熟的风险控制理念和技术。全面风险是风险管理的最终目标，全面风险管理，主要体现在它的全面性、全程性、全员性和系统性。操作风险与市场风险、信用风险有高度的相关性，操作风险与其他风险结合将导致风险更加复杂、更加分散，风险损失更加显著，将数倍、数十倍地被放大。因此，在风险管理中应将操作风险与市场风险、信用风险等各种风险联系起来进行全面的风险管理，保证风险管理政策统一、工作协调。同时，操作风险遍布商业银行内部各业务环节、产品线和不同的管理层面，不仅仅是依赖于一两个专门的部门监管，应该从本行、本部门、个人操作抓起。各商业银行应及时上升层次，逐步建立全面风险管理委员会下辖操作风险、信用风险和市场风险等风险管理委员会，制定全面风险管理政策，形成总体规划，发挥资本在风险覆盖、部门配置方面的作用。
(二)操作风险的缓释。操作风险是客观存在的，只要有人群、行为和活动，就一定存在操作风险，应尽量降低其发生的频率和所造成的损失。从操作风险的规避角度分析，操作风险可以分为可规避的操作风险、可降低的操作风险、可缓释的操作风险。除极少数应承担的操作风险外，大部分操作风险都有规律可循，其发生过程类似多米诺骨牌，有前因后果的连锁关系。因此，要查找出其发生规律，通过技术手段切断引发操作风险的关键环节，并通过必要的管理措施加以缓释。
1.商业银行一揽子保险和打包保险。火灾、自然灾害等引起的商业银行财产损失，商业银行的内外部欺诈，对高级管理层和员工的责任险等都可以通过保险公司一揽子保险和打包保险承保予以缓释，通过承保转移给保险公司。然而，目前国内保险公司尚未开发更多的针对商业银行操作风险的保险产品，保险方式、有关保险业务品种还有待保险公司创新。另外，保险公司对银行风险管理能力和财务承受能力还不能准确精算评估，各保险公司保费收取也存在重大分歧。如对于内外部欺诈引发的操作风险，各保险公司普遍收费高，无疑增加了银行的成本管理，也直接约束了操作风险的缓释。不过，相信随着金融市场的逐步开放，这一局面将逐步得到改善。
2.业务外包。除保险外，商业银行可以通过业务外包来缓释操作风险。将技术含量高、专业性强的有关业务交由专业机构管理，增加操作风险管理的效益性。如有关法律风险可聘请具有符合条件的外聘律师诉讼和仲裁；对于风险性高的守护、保卫、押运可聘请符合资质条件的保安公司管理；对于产品评估、网络维护、系统开发也可招标专业公司。当然，选择外包公司，不可能一包了事，也需加强双方之间的沟通，通过签订合同，明确双方权利和义务，合理转移风险。事实上基于双方的委托关系，最终的权利和义务应由商业银行承担。
(三)建立健全制度管理，狠抓制度落实。总结有关操作风险损失案例，其中大部分为有法不依，有章不循，制度落实不到位，管理缺位造成的风险损失。因此，要建立健全制度管理，狠抓制度落实，才能够使操作风险得到有效管理和控制，才能使因操作风险损失降到最低限度。一是做到制度到位，及时立、改、废有关制度，形成制度数据库，并根据实际情况将有关规章制度分解到各个部门、各个环节、各个岗位，形成操作指南和岗位流程；二是责任到人，处理到人。要及时跟踪检查执行，增加检查的频率和有效性，加大违规处罚力度，把隐患消灭在萌芽状态。
(四)加强合规管理与合规文化教育。商业银行要倡导和强化全员合规文化，引导全行员工树立对风险管理的责任意识，使风险意识突破传统的部门界限，真正融入全行各个部门、每位员工的行为规范和工作习惯之中，让员工认识到自身岗位关键风险点，形成防范风险的有效屏障。
总之，我国商业银行的操作风险管理要求不是一时之需，而是伴随商业银行发展的长期任务，如果要想保持现有的竞争优势，甚至在国际金融市场取得一定的地位，就必须不断提高自身的操作风险管理水平，全面加强风险管理。
参考文献：
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[摘要]2008年1月法国兴业银行“交易员事件”再次将全球金融界目光聚焦在操作风险上。相比信用风险和市场风险，操作风险的内涵更为广泛，操作风险事件更为复杂。主要有人为、流程、系统因素和外部事件所造成的风险事故。本文论述了商业银行操作风险及其特点，探讨了操作风险的管理现状，提出了预防和控制商业银行操作风险的对策和措施。
商业保险管理制度篇5
关键词：农村合作医疗；保险公司；制度建设
实行新型农村合作医疗制度，是党中央着力解决“三农”问题，打造和谐社会的重大战略举措，该项制度的发展和完善将对保障农民健康，提高农村卫生发展水平发挥重要作用。但在政府部门直接主导运作下的“新农合”制度，推行过程中也暴露出一系列问题，其中尤以农保管理资金投入不足、运行成本高；医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，创建我国农村合作医疗的新模式。
一、我国新型农村合作医疗制度建设的难点
1．资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。
2．管理成本高，县(市)级财政压力大。在地方卫生部门主管的新型合作医疗中，管理费用一般要占到总经费的10％以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。受农村税费制度改革的影响，县乡基层政府的财政收入下降，合作医疗管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。
3．缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。此外，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算，基金安全存在潜在风险。一些试点地区制定的试点方案不够科学、合理，出现基金沉淀过多；而有些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支；有些则在费用报销上限制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作的合作医疗资金又不多，农民享受的报销范围和幅度都不大，对于患大病，所报销的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极性。
二、我国商业保险公司参与新型农村合作医疗的实践探索
目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。又如，河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。
商业保险公司经办新型农村合作医疗的时间不长，收到很好效果：一是提高了保障水平。目前，江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从开始时的14％提高到目前的30％。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了管理成本。江阴市政府财政部门经过测算认为，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万元减少到300万元以下。加上政府支付给人寿保险公司管理费用(为保险费的百分之一，100万元)，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约至少600万元左右。三是提高了服务质量。保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心，在定点医疗机构设立服务窗口，聘用医保专管员或驻院代表，建立电脑信息技术平台，形成“以定点医院为基础、以医保专管员为依托、以信息技术为手段”的审核报销管理体系。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网，将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心，经专业人员审核后，及时完成报销支付。农民领取补助的时间由原来的10—20天缩短到目前的不超过30分钟。四是保证了资金安全。新型合作医疗按照全国一律的管理模式，以县为单位，由县政府集决策、经办、管理、监督多重角色于一身，不仅仅直接管理发生困难，更难的是由县政府直接管理基金，公共权力不受制约，难免发生基金挪用、滞留等问题。而保险公司则有一套按规定收到资金当天上递、支付资金定额补差的管理制度，即保障资金存放安全又保证了资金使用快捷。如，在河南新乡，中国人寿新乡分公司市县两级公司在农行开设了9个专项账户，用于新农合资金的收支结算。政府将新农合基金划拨到保险公司专项账户，实现新农合基金和政府其他资金的有效隔离；新乡分公司再将资金上划到总公司，总公司按照收支两条线统一管理，利用“网上银行”系统进行资金上缴和下拨，实现远程监控和实时到账。
三、商业保险参与是化解“新农合”制度困境的必选之策
一般认为，保险公司经营的险种属于私人保险范畴，在我国被称之为商业保险。它与社会保险属于本质特征完全不同两种制度。商业保险以盈利为目的，社会保险以保护遭受社会风险的人群，尤其是贫困群体为目的。商业保险以市场方式运作，社会保险由政府直接经办和管理。问题是，在当今的社会发展背景下，我们如何认识和
理解社会保险和私人保险的关系，包括社会保险机构与保险公司的关系，是并列对立性的还是相互联系、相互补充的鼓励性关系。
新型农村合作医疗是在政府主导和管理下，享受各级政府补贴的农民大病医疗保险，属于社会保障和社会保险而非私人保险，按照以往的经验，凡社会保险都由政府和直接隶属政府的事业机构承办，保险公司能否经办和如何经办这类保险是一个全新的课题。“江阴模式”和“新乡模式”的实验，开创了商业保险公司经办社会保险的新制度形式。
从世界范围看，鉴于经济全球化、失业率增加、人口老龄化导致非生产性人口比例上升等原因，全球的社会保障制度均出现了财政困难。在此背景下，如何有效地利用民间保障制度来化解社会保障的危机成为各国关注的焦点。一些发达国家从80年代开始，纷纷进行社会保障制度改革，总的趋势体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。在美国，社会医疗保险的覆盖率很低，绝大多数人口都被民间保险制度所覆盖。1989年，韩国实现在政府管理下的强制性全民健康保险，其中商业保险计划覆盖了全国90％的人口，政府只为购买不起商业保险的穷人(约占人口的10％)提供免费健康保险，同时也为特定人群购买商业保险提供一定补贴。通过这种公私并举的方式，韩国全民健康保险的实现并没有对宏观经济发展增加任何重大负担，也没有明显损害特定行业发展或给小型企业带来显著的负面影响。从韩国经验看，商业健康保险计划在建立强制性全民健康保险中发挥了重要作用，说明政府在为国民建立健康保险努力中并不一定要排除社会力量和市场机制。
就我国新型合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为农民参合提供补贴，但具体组织、运营过程并不一定完全由政府操办。这其中的原因是由于设置新的政府管理机构不但额外增加地方政府财政负担，特别是使税费改革后十分困难的县市财政雪上加霜，而且工作人员能力和软硬件设施等也很难在短期内达到工作要求，造成管理效率过低，成本过高。此外，政府身兼监管者和操作者的双重身份，很难避免基金被套取、挪用、截留的可能性及权力寻租行为的发生。与此相对应，商业保险公司在保险业务方面拥有较丰富的经验和资源。多年来，商业保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔及医疗行为规范，管控等风险管理手段和方法上，已积累了大量经验，通过引入商业医疗保险的专业经验，合理设计保障内容，科学测算费率，可降低农保业务的经营风险。对商业保险经营主体而言，积极参与“新农合”制度建设，可将服务网络进一步延伸至农村地区，为培养潜在的客户群，促进商业保险业务发展奠定基础。显而易见，商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作，不仅互惠双赢，而且潜力巨大，我国应出台政策规范各方行为，实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。
四、有待完善的政策和制度建设问题
1．制度设计问题。保险公司受政府部门委托承办新型农村合作医疗保险，保险公司只负责具体业务，包括资金存储、业务管理和按规定发放补助。收缴和补助的方案都由政府决策，政府自负盈亏，卫生部门负责监督。保险公司按基金的一定比例提取管理费。这是目前绝大多数保险公司参与新型农村合作医疗地区所采用的方式。这种方式虽然可避免保险公司为追求商业利益而降低农民的医疗保障水平，但也存在着一些缺陷，不能发挥保险公司在精算技术，风险控制方面的优势。从新乡的试验看，由于不是保险公司直接经办，无法调整方案设计上的明显缺陷，导致资金沉淀过多；另外，保险公司对医疗机构的管控能力偏弱，病人可到所有的医院住院，保险公司无法利用定点医院的选择机制控制费用，且无法制衡医院以药养医、医疗行为不规范等体制性、机制性问题。当保险公司要求医院履行规定时，卫生部门常常替医院说话。为此，建议民政部门组织专题小组，联合商业寿险公司和卫生部门，系统研究农村合作医疗基金托管给保险公司，实行管办分开的政策险方案，规范各方的权责利益范围，使保险公司的自由经营活动不受影响。
2．合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响保险公司参与的积极性和持续性。“新农合”作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，目前，保险公司在“新农合”中的地位尚未完全明确，有待政策层面的明确支持。
3．政府对保险公司的政策支持问题。商业保险公司开办社会保障性业务，承担着一部分与社会稳定有关的社会保险职能，风险大、成本高、经营困难，政府对保险公司的社会保障性业务应给予政策上的支持。从国际经验看，鼓励商业健康保险的发展措施很多：一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康保险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本，对个人则免缴其健康保险部分的个人所得税等。目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证，政府基金也不能保证及时足额到位，给商业化运作带来经营隐患，商业化运作也没有税收优惠政策。商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应是一项长期的工作。现阶段，国家仅对短期(保险期不超过一年)医疗保险免征营业税。国家应鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在一定时期免征介入农村医疗保险市场的保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险，政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险，不超过工资4％的补充医疗保险费用开支可以计入成本，在税前列支。农民如能按相应比例采用冲减农税的办法或其它办法，让农民也同样能享受到类似城市人的待遇，也不是完全不可行的。
商业保险管理制度篇6
关键词：商业银行；授信管理；授信额度，授信风险
一、授信管理制度的相关概念界定
在谈及商业银行的授信风险管理时，首先需要引入授信的相关概念。所谓授信，就是银行根据客户的资信和经济状况，授予其一定期限内的贷款额度。在授信期限与其额度内，客户可根据自身资金需求情况，随用随借，不必次次办理贷款的审批手续，减少客户利息费用支出。授信工作人员需要按照授信工作指引履行本职要求，并设立相应的尽职调查机构对总行及其分支机构授信工作的调查人员的尽职情况进行独立评价、报告。授信额度是指银行在一定金额及期限内，向客户提供可循环使用的授信，简单地说就是特定期限内可贷款的最高金额。授信工作是要对评价客户的信用等级之后再进行，须遵守的安全性，流动性，收益性三原则。
要顺利进行商业银行授信业务，除了必须弄清楚授信的准确定位外，还需要明白授信不是贷款也不是担保，这是三个不同的概念，三者间互相制约又相互依赖，都会对资金流动产生影响。
授信与授权所针对的对象和目标不同。授信针对银行客户，授权针对银行的下级行。法人授信的额度审批权与信贷业务授权里的客户的业务信贷总量审批权相结合，这是授信授权两方面的管理制度的对接口。授权的权限设大了则难以起控制信用风险；权限设小了又难以满足客户的融资需求。实行授信管理则恰好弥补授权的这缺点，开户行在通过核定的授信额度内发放信用时可解决这一矛盾。
授信不同于贷款，授信是风险控制的总括，贷款是借款在定期内归还并付利息。客户贷款外还有信用证、票据等贷款形式，授信则包括表内、表外业务，信用证开具也需授信。
授信分公开授信与内部授信，内部授信是银行内的风险控制，公开授信是在内控制线或额度内告知客户的可向外部公开的授信额度。
授信审批程序分四步：受信人向商业银行提供其基本情况；有关部门对受信人评估并提出信用管理初步方案；核定授信额度；批准后形成授信书。授信书内容包括：授信人全称、受信人全称、授信的类别、金额及期限、复核时间、授信人认为应规定的其他内容。
二、商业银行的授信风险管理制度的风险表现
授信风险是我国商业银行经营活动中最主要的风险之一。
（一）商业银行授信风险欠缺管理意识
商业银行在办理贴现、贷款、担保、开立信用证、押汇等授信相关业务时，受种种外来因素影响可能收不回本息而形成的资金损失就是授信风险。商业银行的授信风险的来源是：外部风险，即因为国家相关政策、经营的环境等外在因素变化导致的风险；内部风险则是由于银行的内部经营与管理不善形成的风险。商业银行在回避风险时管理能力的不足，没有完全识别风险，授权管理与决策、运作、制约的授信控制不完备已严重影响到商业银行自身的授信资本运作。
（二）商业银行风险量化的能力不足
我国现有的商业银行的客户对应的授信体系是由基层银行进行初级审查然后一层层报到有权审批行，流程以纵向形式呈现，依靠基层银行提供的材料解析风险，通过量化指标算出客户授信等级，而后提供最高的授信额度，这样的量化授信风险的方法无法说明客户授信的偿付能力，看不到授信风险本质。基层银行对于客户历史数据管理的意识不强是造成量化能力明显欠缺的关键。这样使得许多的审核评估的量化数据缺少真实性和精确度。商业银行的各个分行之间未形成完备的风险量化管理制度导致对授信审查的量化只做表现功夫，银行到最后必定要承担授信量化不足引起的授信额度过大的风险隐患。
（三）集团客户的授信风险表现
集团客户授信风险在于集团客户的由银行授予的多头、过度和不适当授信的额度给银行带来损失，其风险主要表现为：
1、信用膨胀的风险：集团作为整体的贷款量远超授信额度，形成集团的信用膨胀。
2、资金挪用的风险：集团的统一财务模式会造成商业银行的贷款转入集团结算中心后，集团的各个企业任意挪用贷款作与申请用途并不符的别用，造成资金挪用的授信风险。
3、信息虚假的风险：集团客户为满足贷款的条件或虚增资本来制造资本雄厚的假相达到授信风险条件，则商业银行本身要承担授信息虚假带来的贷款风险。
4、担保虚化风险。集团客户相互以貌似合法担保手续担保，实则扩大了商业银行的授信风险。
以上这些风险也是授信风险体现的重要表现。
三、授信管理制度的制约因素简析
近年来，商业银行业机构越来越重视客户的风险管理，在制度建设、审查标准、信息系统建设等方面都有了长足的进步，对于客户过度授信额度分配以及关联交易等风险的管理也取得一定成效。但是，由于内外等多方面因素，致使商业银行的客户授信发展的制约因素依然存在：
1、授信认识存在误区。一是风险认识不足，二是法律风险认识不够。
2、授信管理制度不健全，缺乏有效的手段监管，信贷管理制滞后，量化管理指标缺乏，缺少对整体授信的把握。
3、授信管理的技术与实际需要有偏差。
4、商业银行之间的信息共享的机制不健全，各银行间将重要信息相互屏蔽，监督意识差，不能充分考虑从金融信息安全的角度来处置风险。
5、各商业银行的业从众心里严重，业务喜欢跟风，导致授信结构失衡，风险增大。
6、缺乏高素质的专业人才，无法敏锐地规避和防范授信风险。
四、改进和完善商业银行授信管理制度的科学思路
（一）强化法人制度，建立合理、科学的授信的管理体制
1、商业银行的法人结构不完善，监事会不能有效地发挥其监督与有效制衡的作用，商业银行的内部控制需要进一步改革和完善，这样才能更好地巩固商业银行本身授信工作的力度与进度。
2、商业银行应根据客户的规模大小建立不同的客户授信管理制，设立专门的客户审定部门对客户进行授信的审查，避免基层级级审查上报，信息失实的弊端。
3、商业银行要严格把授信审批的权限集中到总行、一级分行，严把客户授信准入标准。在核定授信额度后将单笔的信用业务权下至经营行审批，避免重复审查。同时可根据银行与企业合作的时间与历史，将授信管理放入与客户协作的整体方案中进行考量。
4、银行可设立授信审批岗，分级别设置审批权限，增强授信风险审查的准确性；完善约束机制并建立符合授信风险的管理要求的考核和制约机制，保障授信各个工作环节的精确性、独立性。
（二）改进并完善风险管理的政策性建议
1、完善银行内部的信用评级相关体系，提升授信风险的量化能力。
我国商业银行应当根据客户的信用评级情况，设定评级有效期以作为授信预警的手段，借用外部的专业评级公司来提升银行内评级的水平，有效管理信用评级，完善客户的授信管理办法。
2、授信风险审查时要严把授信前的调查关，对客户的财务状况、经营能力等综合分析审查。
授信前调查时要突出授信重点，把对企客户的资本构成及财务状况的分析当作重中之重。重点分析客户的流动性与现金流的双向流动，掌握客户内部控制机制，用以衡量客户的产业成长性和授信保障程度。
3、采用加强授信担保的审查，进行授信风险的量化。
严格审查客户授信担保，坚持用集团外部的资产抵押、质押担保或追加企业股东为担保，从而使商业银行的管理层能更直观地掌握风险带来的担保价值的变化走向，有效地控制担保的组合配置。
（三）完善授信约束制度，建立预警和反应机制。
商业银行要严格控制客户的整体授信总量，通过对客户整体的经营资产、现金分布及关联关系分析核定授信总量，增强授信后期管理工作，进而增强银行的风险预警力与反应机制。
商业银行应健全授信各期的检查约束制度，定期做出监测报告，定期整理客户的敏感信息并及时做出预警，分析客户相应的财务结构和资金运作情况，掌握授信的资金流向，根据变化快速适当调整客户授信额度，完善防范措施。
五、借鉴外国商业银行授信管理的成功经验
我国商业银行在授信方面采用的仍是传统方式，而外国商业银行在综合授信管理的很多成功经验值得我们借鉴来增强对风险的控制。
1、风险评级与授信管理齐进行
外国商业银行对于授信管理制度更注重引导信用风险进交易渠道以降低风险，主要表现在以下几方面:注重了解客户的经营、财务等方情况以了解其债务压力及奖金回笼等信息；强调定性分析及行业差异；侧重于评估未来偿债的能力和分析现金流量；依据授信项目风险的等级决定授信与否；定期调整风险评级结果。
2、实行授信限额管理以杜绝超额授信的可能。
3、采用先进的授信管理的信息系统为决策提供真实、准确的依据。
4、重视不良资产的转化争取双赢。
六、结论
如上所述，近几年国内的商业银行在完善与控制风险管理制度、提高盈利的能力等方面取得了可喜的成绩，但当前我国的经济发展中存在着的投资需求过度膨胀、信贷投放的力度增幅过大、固定资产的投资增长幅度过快等问题，这些都给我国商业银行的健康有序的授信业务发展带来了巨大的安全隐患。在这样的严峻形式下，商业银行不但要积极转变旧有的经营理念，坚持独立、自主经营，努力抵制经济、投资等外部环境可能带来的信贷风险，还应当循序渐进地优化和完善整个授信管理模式，细化、强化和并深化对授信风险的管理和控制，使商业银行的授信管理制度早日步入管理的标准化、垂直化和专业化，促进我国的商业银行业更加稳步、持续的发展。
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商业保险管理制度篇7
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
3、强化专业技术能力建设。商业保险借助参与基本医疗保障的机会，建立与基本医疗保障紧密衔接的服务流程、服务方式、服务网络和信息系统管理体系，不断推进与医疗机构诊疗信息系统的全面对接，逐步形成医保方案设计、专属产品开发、政策咨询、医疗巡查、凭证审核、费用报销、健康管理服务等全过程管理服务能力。商业保险应加强与地方政府、社保部门、医疗卫生机构的协调与合作，积极参与医疗、健康档案信息系统建设，共同制订信息采集与数据录入标准，确立长期的数据共享和更新机制，不断丰富和健全健康风险经验数据库，为进一步提高数据整理与分析能力，强化健康风险预测、管控和定价能力夯实基础。
商业保险管理制度篇8
一、洛阳市新农合制度开展情况[1]
（一）基本情况：
该市于2003年9月开始新农合试点工作，首批试点县为新安县， 2006年试点范围扩大至新安、偃师、嵩县、宜阳等4县（市），2007年该市实现了新农合制度的全覆盖，当年全市参合农民428.09万人，参合率90.5%，筹集资金2.14亿元。2013年全市参合农民485.9万人，参合率99.82%，筹集资金16.52亿元。截至2013年10月，该市共有4075.79万人次的参合农民享受到新农合制度实施带来的实惠，共补助报销49.09 亿元。其中住院补助44.82亿元，补助256.2万人次，封顶补助1201人。
（二）运行管理机制情况：
1.传统与新运行机制并轨运行：2013年9月底以前，该市新农合按照两种运行管理机制运行，即2007年以前试点县（市）按传统运行管理机制运行，此四县（市）的新农合工作由卫生部门设立的经办机构进行管理，该类试点地区2013年参合农民221.09万人； 2007年新增的12个试点县（区）则按商业保险公司参与新农合补助支付业务的新运行管理机制运行，该类试点地区2013年参合农民264.81万人。
2.全市全面推行新运行管理机制：经过近七年的探索完善，新运行机制的比较优势得以充分显现，2013年10月1日，该市政府妥善解决原按传统运行机制运行县（市）经办人员的分流问题，并将其新农合业务统一委托中国人寿洛阳分公司具体承办。
从2007年（90.5%）、2013年（99.82%）该市农民的参合率看，新农合制度得到了该市广大农民群众的普遍认可，而2007年以后两种运行管理机制并轨运行、各展优势、相互竞争，以及服务中树立的以人为本、便民利民的理念和推行的市内自主择医及快捷、标准化一站式结报服务等措施，在其中起到了积极的推动作用。
二、新运行机制的做法、特点及成效
（一）特色做法：
该市根据新农合制度运行的特点、管理的重点环节和工作实务，结合国家卫生、财政、审计等监管部门的管理要求，认真借鉴新乡、江阴、晋江等地的成熟做法，在消化吸收和扬弃的基础上，科学设计了有别于他们的新运行管理机制。
1.实行业务监管与经办分开：该市一是采取政府购买服务的方式，将新农合补助支付业务委托中国人寿洛阳分公司具体承办，并以《洛阳市新农合补助支付业务委托承办协议》的形式明确了双方的权利、责任、义务和违约惩处机制，确立了基金型的受托服务模式。市财政每年按其承办县（区）1.1元/参合农民的标准（2007年按0.75元/参合农民的标准支付）向该公司分季度支付委托管理费用，并留其委托管理费用的10%作为该公司的履约保证金，视其履约情况和卫生、财政、审计等部门的年度考核结果返还。该公司靠政府支付的委托管理费运转，不承担基金运行风险。二是市政府出台了《洛阳市新农合管理暂行规定》，细化了卫生、财政、审计等部门和商业保险公司、定点医疗机构的职责分工，从政策和制度层面确立了政府组织引导，中国人寿承办补助支付核补业务，定点医疗机构提供医疗与即时结报服务，卫生、财政、审计等部门共同监管的新农合组织架构和新运行管理机制。三是时任省委常委、洛阳市委连维良书记亲自指导、设计，并具体解决推行中遇到的各种困难和问题，为洛阳模式的建立、发展和完善起到了举足轻重的推动作用。
2.实行基金管理与使用分离：该市通过统一全市补助政策、推行定点医院即时结报和终止经办机构直接为参合农民办理报销业务等措施，有力保证了补偿政策的即时兑付和正确执行，堵塞了管理漏洞，实现了基金管理在业务层面的二次分离。一是在基金财政主管与经办机构使用层面，严格落实基金财务制度、基金会计制度和专户储存、专账管理、专款专用、利息滚存、封闭运行、收支两条线管理和资金拨付全部银行转账的管理规定，完全符合了国家有关新农合基金的管理要求，实现了基金管理与使用的第一次分离。二是在经办机构与基金具体使用层面，通过定点医疗机构即时结报审核（100%审核）、保险公司核补审核（100%核审）、监管部门监督稽核（抽查30%稽核），实现了经办机构与新农合基金个体补助间的第二次分离和使用过程中的相互监督与制约。各县（区）财政局、合管办根据该公司按月上报的定点医院直补资金核补金额、用款计划和监管部门最终稽核结果，按月拨付新农合结算报销基金。
3.建立部门间监督制约机制：该市通过协议约束机制、履约保证金制度、年度基金回缴财政专户制度、承办方案审批制度、年度审计制度和定点医疗机构即时结报审核、保险公司核补审核、卫生主管部门监督稽核、审计部门年度审计、监管部门年度联合考核、群众监督举报（补助公示）等多层面监督，在新农合业务监督和基金使用管理方面形成了主要管理部门与具体业务部门间相互监督、相互制约的工作机制。特别是新农合业务监管与具体补助业务经办由互不隶属的两个部门分别管理、经办，明显有别于传统运行模式。
4.实现延伸业务互为补充：该市发挥该公司同时经办新农合和城乡困难群众医疗（救助）保险的优势，整合基本医疗保障经办管理资源，借助新农合管理服务平台，将城乡困难群众医疗（救助）保险与新农合补助实行一站式服务，大大方便了参合农民和城乡困难群众，明显降低了定点医疗机构和该公司的人力资源负担及运行成本。
（二）主要特点：
“洛阳模式”坚持业务主管、监管主体、补助窗口、承办人员及基金运转形式与卫生部门统办统管的传统运行管理模式一致的原则，强化卫生部门在新农合业务和监管方面的主导地位，发挥定点医疗机构卫生部门直接管理的行业优势，借助健康寿险公司的科学管理体制、既有营运网络和多年经办健康险业务的长处，真正形成了监管与经办分开、资金管理与使用分离、核心业务部门间互不隶属、层层相互监督制约、延伸业务互为补充的运行管理特色。
（三）取得成效：
该市的有关做法先后顺利通过了国家和地方各级审计部门的多轮专项审计，得到了国务院、国家医改办及国家业务、行业主管部门主要领导与专家们的充分肯定，探索出了一条管办分离、监管到位、运行安全、成本较低的符合该市具体实际的新农合“洛阳模式”。该模式作为商业保险公司承办新农合业务的范例被原国家卫生部和保监会向全国进行了推广，并获得国家级企业管理现代化创新成果二等奖。
目前，在该市凡是参加新农合及城乡困难群众医疗（救助）保险的农民，均可在该市任何一家定点医院享受先看病、后付费和出院即时结报服务。参合农民患者凭合作医疗证、身份证，入院时不用交住院押金，出院时，仅需交纳其住院费用的自付部分，参合农民的就医负担大大减轻，补助报销快捷方便，市内住院即时结报率达到97%以上。2012年，作为河南省副中心城市的该市，其参合农民的次均住院费用、增长幅度分别低于全省207.18元和8.54个百分点，住院实际补偿比高于全省 1.48个百分点。
三、两种运行管理机制的异同点
（一）相同点：
1.基金筹集与统筹形式相同，均以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位集中统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。
2.业务主管与监督管理主体相同，均为市、县两级卫生、财政、审计部门。
3.参合农民即时结报承办及窗口、承办人员相同。
4.基金管理形式相同，均按财政部、卫生部制定的新农合基金财务制度、会计制度要求，实行专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行和利息滚存。
5.运转形式基本相同（只是新运行管理机制多出一个由保险公司拨款和基金使用多部门制约监督的环节，即医疗机构出院直补、保险公司按月核补、监管机构当月稽核）。
6.对于参合农民来说补助报销与核销流程完全相同。
（二）不同点：
个人认为该市两种运行管理机制的不同点集中在新农合基金的管理使用和过程监管方面。
1. 对新农合基金运用的监管稽查不同：
在传统运行管理机制中，新农合业务由当地卫生部门即新农合管理办公室（以下简称“合管办”）统办统管，医院定点医疗行为和对参合患者的报销业务的管理由隶属该合管办的两个业务科室具体承担，医院按月向合管办提交直补凭证和原始病历，经合管办核查无误后划拨资金，不予核补资金口头或书面告知定点医院。大致流程见图1： 而在新运行管理机制中，补助支付业务由中国人寿洛阳分公司承办，由其负责建立的市、县、乡三级补助服务中心（站）具体承担定点医疗机构直补资金的核补业务。各级定点医疗机构的新农合窗口服务人员按月提交直补凭证和原始病历到相应补助服务中心（站）办理核补手续。补助服务中心（站）按照“系统对病历、病历对清单、清单对系统”三对照原则对所有补助凭证及原始病历100%进行审核，核准应补助费用，留存报销凭证和建立凭证档案，并将不予核补的资金书面告知定点医院及参合农民注册地的县级新农合管理部门。监管机构即新农合监督管理办公室对保险公司已审凭证按30%进行行政稽核。这种新运行管理机制建立了补助支付业务承办机构内部稽核、监管机构行政稽查和审计部门年度审计相结合的工作机制，从制度上实行了管办分离、相互制约、相互监督，进一步保证了基金的安全和正常运行，有效解决了传统运行管理机制中卫生部门一家统办统管、既监督又承办补助业务又购买定点医疗服务而导致的监管与核补业务经办不分、隶属一家不能相互制约、监管难以到位的问题。大致流程见图2：
2. 新农合基金管理与拨付过程不同：
在传统运行管理机制中，基金管理为新农合筹集资金直接进入财政专户，由县级财政部门管理，拨付过程则为县级合管办审核直补凭证后向本级财政部门提出申请，然后由合管办或财政直接向医院进行拨付，具体见图3：
在新运行管理机制中，中国人寿保险洛阳分公司在国有商业银行设立新农合基金支出专户，参与新农合基金（流转金）的有限管理；定点医院建立新农合补助资金专账。资金沿财政新农合基金专户（支出户）中国人寿方面支出专户定点医院基本户（专账管理）参合农民（补助款）结余及利息回缴财政新农合基金专户的环单向运行。
具体见图4
四、两种运行管理机制的优劣比较
（一）新运行管理机制的优劣点
1.优势：
1）新机制引入第三方管理，实现了管办分离、独立运作、基金使用分离，是当今世界发达国家的通行做法。有效解决了卫生部门一家主办时既管又办、既购买服务又提供服务从而导致监管难以到位的问题，是新医改积极探索的一种运行管理机制，在一定程度上能降低政府的行政成本。
2）有利于提高新农合信息化管理水平。委托商业保险公司管理的费用由市级财政负担，管理网络由该公司统一承建，可以较好地解决县级财政困难情况下的新农合信息化统一管理问题。
3）有助于新农合管理部门与商业保险公司间形成风险共担机制。中国人寿洛阳分公司同时承办了该市城乡困难群众医疗（救助）保险，在该类人群管理方面已与新农合管理部门形成了风险共担机制，2014年建立新农合商业补充医疗保险后，风险共担机制将更趋完善，能更好地保障制度和基金安全。
4）实现了两部门的强强联合、相互监督、优势互补和互利共赢。政府可以借助中国人寿方面在财务、人事、业务垂直管理等方面的固有优势，合理利用其已多年承办健康保险和城镇职工（居民）医保、城乡困难群众医疗（救助）保险等业务的长处，提高新农合基金使用的准确性，快速开展业务，实现参合农民异地即时结报服务。对中国人寿保险公司而言，参与新农合业务对其品牌价值在消费者心中的提升、进一步密切其与政府的关系，降低未来与政府合作的门槛有积极影响，其也有可能通过参与新农合从政府处得到其它保险业务，并根据新农合数据开发新产品，[3]同时推动其它健康险业务开展。另外，藉此服务延伸的短号码服务平台，还可为参合农民提供补助告知、政策解答、寻医问药、预约挂号、专科专家及专病治疗介绍等一系列服务，进一步拓展企业形象，体现社会责任。
5）有利于实现跨省新农合即时结报。将来可利用商业保险公司全国联网的服务平台及遍布城乡的网点优势，实现全国新农合的异地即时结报和意外伤害的异地协查，大大便利参合农民和降低经办运行成本。
6）有助于实现当前我国医保政策多部门管理现状下，多种政策性基本医疗保障业务服务平台的统一管理和无缝衔接，并能减轻政府行政成本和防范重复参保、重复报销等违规行为。
2.现存缺陷：
1）增加了资金流转和协调环节，协调不好情况下可能影响工作效率。
2）现阶段政府尚未从政策上完全落实乡级监管人员的编制和经费保障。
3）委托管理费用核定标准较低，近5年没有调整，影响保险公司聘用高学历、高职称的专业审核人员。
（二）传统运行管理机制的优劣点
1.优势：
1）由卫生部门统办统管，工作协调环节少，有利于政策执行的一步到位、准确性和工作效率的提高。
2）经办机构的经办人员（事业编制）一般从卫生系统内产生，易于发挥部门优势和核补的专业优势。
3）是当前我国、我省新农合运行管理的主流模式，较好地解决了县、乡两级经办机构的人员编制和经费，乡镇卫生院负担较小。
2.缺陷：
1）未实现管、办分离。既购买服务，又提供服务从机制上可能影响监督管理的成效。
2）经费保障易受县级财政状况的影响。财政困难县的经办机构经费保障不足，信息化建设水平不高。
3）容易产生核补业务不公正的问题。新农合补助服务缺乏制约机制，存在管理缺陷，直补资金和核补业务易受人为因素干扰。
通过对该市两种运行机制的优劣对比，特别是该市在并轨运行近七年后选择全面推行新运行管理机制的做法，至少可以得出商业保险公司参与新农合的基金受托型服务较之传统运行管理机制具有更强的竞争力，更适应于洛阳实际，同样也能适用于全国其它同类地区。
五、商业保险公司介入新农合制度存在的主要问题
尽管有着相关部门政策上的鼓励支持，但商业保险公司介入新农合业务仍面临重重挑战，需破解诸多难题。
（一）商业保险公司的营利性动机或与新农合的公益性相冲突：
新农合是为缓解农民因病致贫、因病返贫问题而建立的一种农民健康保障制度，是一项社会事业，具有明显的公益性，更重视公平，这与作为金融企业的商业保险公司的营利经营动机直觉上存在一定的冲突，使得一些地方政府不能正确认识其社会管理功能，主观上对其参与新农合业务存在抵触心理。另外，国内保险市场良莠不齐，少部分保险机构为争抢健康保险市场份额而恶性竞争、相互诋毁、夸大宣传和推诿赔付的短视行为，使部分干部、群众也对其声誉褒贬有加、毁誉参半，这使商业保险公司想要参与新农合业务并非易事。另一方面，目前商业保险公司参与新农合制度主要实行基金管理型参与模式，缴费及补偿水平都由地方政府确定，而需方垄断的态势使得商业保险公司在与政府协商管理费用及双方权责事宜时明显处于弱势，营利空间受到挤压。参与新农合的商业保险公司在具体运行中较难实现盈余，通常只能保本经营，甚至一些商业保险公司还要补贴很多管理费用，加之商业保险公司在参与新农合业务附加利益，如市场知名度的提升等，其实现需要较长时间，且受制于多种因素，这在很大程度上挫伤了商业保险公司继续参与新农合的积极性与持续性。目前，全国参与新农合经办服务的商业保险公司从开始的7家已缩减至3家大型公司。
（二）既得利益者的抵触与原经办人员的分流问题困扰政府决策：
商业保险公司参与新农合业务最大的困扰和阻力来自既得利益的抵触和阻挠。由于商业保险公司参与新农合业务主要参与的是补助支付业务（政府一般不能将属于行政监督、医疗机构监管的职能委托保险公司），也即医疗费用补助报销的审核业务，对既得利益者——经办机构的费用审核人员来说，可以是其自由裁量权发挥到极致或私下权力运用最大的地方，而商业保险公司的参与则拿走了他们的既得利益与权力，切断了他们与不正当医疗机构间摆不上桌面的东西，自然就会受到强烈抵触。而商业保险公司参与新农合业务必然导致原经办人员的转岗、分流问题，则是保险公司参与新农合业务的第二大阻力。由于政府担心转岗分流人员安置不好会出现内部不稳定、群体上访和矛盾集聚问题，一些地方政府虽有想法但推动乏力，存在裹足不前、瞻前顾后、不愿涉及等顾虑。此外，不少地方的卫生部门，由于缺乏对“洛阳模式”的了解，也担心商业保险公司参与新农合服务后会失去或削弱对新农合制度的控制能力，而心存顾忌。
（三）存在定点医疗机构不配合或消极应对的情况：
在商业保险公司参与新农合业务的过程中，遭遇到的另一个重要困难是与定点医院的合作，其参与新农合成功与否，在很大程度上取决于定点医疗机构能否配合。在现有医疗体制下，医院与商业保险公司是两个互不相干的实体，二者间缺乏共同的经济利益，双方也不存在任何形式的合作关系。在新农合的实施过程中，医疗费用快速增长，与医疗机构诱导需求、住院和保内药品、国家基本药物使用率不高不无关系。医疗服务提供者对发生就医农民的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少等起着重要作用，而商业保险公司则难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法控制和约束违规定点医院的医疗行为和趋利动机，进而难以控制新农合基金的支出风险。由于作为新农合监管者的卫生部门有时会采取姑息的态度，即使处罚也是内部处理等原因，在商业保险公司遏制以上这些不正当行为时，自然就会引发定点医疗机构的抵触和不配合态度，进而阻碍其工作的深入开展。[4]
（四）商业保险公司参与新农合的基础条件薄弱
长期以来，我国农村基层卫生统计工作一直未能全面建立，一些地区缺乏详实的统计数据积累，导致商业保险公司参与新农合业务的委托管理费率厘定缺少科学数据支持，有时存在盲目决策和拍脑瓜确定费用问题。基础条件薄弱还表现在农村医疗资源的欠缺。在部分农村地区，医疗服务基础设施条件差，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员专业素质不高，药品市场混乱，这使商业保险公司对定点医疗机构的管理难度加大，对医药费上涨过快等现象不能及时遏制。[5]而对于缺少农村机构网点的公司来说，新辟市场需要机构建设、人员招聘培训等较大的投入，加上新农合筹资水平低、筹资成本高，使得其参与新农合面对一系列困难和挑战。
六、商业保险公司承办新农合业务的完善措施
（一）完善相关政策法规，为商业保险公司承办新农合业务提供政策法律支持：
我国相关政策在商业保险公司承办新农合业务方面存在一定的滞后性。因此，加强政策法规建设对于鼓励商业保险公司积极参与新农合业务十分重要。按照十八届三中全会《决定》提出的“改革医保支付方式”的明确要求，针对商业保险公司参与新农合业务运作过程中可能存在的风险、困难，国家卫计委、财政、保监会等部门应加强沟通协作，联合制定完善商业保险公司参与新农合业务的有关制度和规定。通过政策法规建设，一是使新农合制度的管理、监督有法可依，并规范保险公司参与新农合服务的基本准入条件、资格获取形式、参与服务方式、服务经营行为，明确违规惩处的条款，以保证管理服务的稳定到位及新农合基金的安全，为商业保险公司推进这项业务创造良好的政策环境。二是确定政府、商业保险机构和参合农民三者之间各自的地位与法律关系，强调政府在其中的管理责任和经济责任。[6]三是出台相关减免税收及费用补贴政策来调动商业保险公司参与新农合业务的积极性。
（二）取得地方党委政府支持，是商业保险公司参与新农合业务成败的前提：
参与新农合业务之前，商业保险公司必须通过积极汇报和促请主管领导实地考察来使当地党委、政府的主要领导能对商业保险公司参与新农合业务有一个全新的、客观的、正确认识，力争得到当地党委、政府主要领导、主管领导的重视和支持，离开党委、政府主要领导的支持，要想取得成功是难以想象的。其二，必须得到卫生、财政、审计等政府工作部门的支持、帮助与配合，不然实际运作起来肯定会处处制肘、事事不顺和效率低下。其三，商业保险公司必须按照政府委托事项、委托服务内容，摆正位置，弄清以上各方的工作关系和职业角色，通过积极汇报、建言献策，加强部门沟通与协调，形成正确的工作方法和建立良好的工作关系，并以诚实守信的履约精神、精益求精的专业服务和以人为本的经营理念，为全体参合农民提供公平的均质化服务。其四，借鉴郑州、洛阳两地的做法，妥善做好原经办人员的转岗分流问题，保证新农合工作不受影响。
如果没有时任省委常委、洛阳市委连维良书记、郭洪昌市长的高度重视、亲自指导、精心设计和大力推动，没有市委常委吴中阳常务副市长、高凌芝主管副市长的组织协调，没有卫生、财政、审计、人事等部门和县（市、区）政府、中国人寿洛阳分公司的通力配合和积极努力，没有原国家卫生部和国家保监局领导身临基层的多次悉心指导，“洛阳模式”注定不会成功，也肯定不可能作为范例向全国进行推广。
（三）谈判商定服务协议，为参与新农合业务奠定坚实的可持续发展基础：
政府在与商业保险公司谈判商定服务协议时，一是要根据委托服务的内容、业务量及其潜在增长情况，结合人力成本、运行成本、固定资产投入（如设备、职场装修、档案库等投入）等的测算数据，合理确定委托管理费用，并视社会成本变化情况对该费用实行动态管理，不能一成不变。二是明确双方的权利、责任、义务和具体违约责任，并建立完善的退出机制和财务数据、支付凭证、会计账册、参合档案等移交制度，以使新农合制度运行不会因商业保险公司的违约和中途退出而受到任何影响。特别是要对服务的内容、质量标准、服务网点及体系建设、人员选用及其政策业务培训、信息化管理、基金管理、财务与会计制度、凭证档案管理，以及未尽事项明确、争议解决途径、协议有效期等都要按照规范的格式协议进行具体约定。三是政府也要综合平衡降低行政成本与购买高质量管理、高素质人才服务的关系。不能单纯以降低行政成本为主要目的，不考虑商业保险公司的基本运行成本。商业保险公司也不能为争取参与新农合业务，而恶性竞争，相互打压，以极低的委托管理费率屈从政府的压力。这些都不利于商业保险公司参与新农合业务的长远发展和新农合制度的平稳运行。两者最佳的平衡点就是政府以最小的投入换取最有效的医疗保障，而不是以最小的投入换取最差的服务。
（四）加强商业保险公司能力建设，更好地适应新农合制度发展的需要：
商业保险公司要认真借鉴国内外的先进经验，积极探索服务新农合发展的特色路径，从长远着眼，积极扩大参与服务的面与深度。其一，商业保险公司应针对新农合业务的特点，在人员培训、服务管理等方面加大投入力度，重点加强其政策业务、基金安全管理及医疗风险管控方面的培训，努力提高他们的医疗费用审核能力和实务操作本领，不断优化工作流程，提高服务效率，稳定职工队伍，营造长期经营的物质基础。其二，充分利用保险精算和专业的技术手段，加强新农合运行的监测分析，为政府制定补偿政策和科学决策当好参谋助手。[7]其三，商业保险公司应努力争取参与定点医院的资格认定和年度考核工作，并定期将新农合服务过程中定点医院履行定点医疗服务协议情况通报卫生部门，以规范其定点医疗服务行为，及时撤销严重违规定点医院的服务资格。其四，商业保险公司要配合卫生、财政部门，积极参与新农合支付制度改革，有效管控医疗费用风险。一是为卫生部门提供详实、准确的医疗机构历史服务和结算数据，为卫生部门科学确定支付制度改革方案和完成年终精准结算提供数据支撑。二是加强运行数据的日常监测分析，发现问题，及时通报，便于卫生部门及早采取对策，将问题和隐患消除于萌芽状态。[8]其五，积极参与新农合的筹资和政策宣传工作，树立商业保险公司良好的品牌形象，为拓展健康保险服务领域打好基础。