医保分级管理范文
时间：2024-01-04 17:11:17
医保分级管理篇1
【关键词】医疗保险；基金风险；预警机制；完善措施
在医疗事业发展过程中，医疗管理工作质量是重点控制内容，其管理内容主要包括对医疗保险基金风险控制，相关部门已经针对预防基金风险发生进行一系列措施研究与制定，加强医疗保险基金风险预警机制的完善，及时化解各种可见与预发的风险，以此促进医疗保险基金能够在安全、稳定的环境下运行，在并科学的医疗保险基金管理模式下，实现医疗保险事业可持续发展。
一、影响医疗保险基金风险的主要因素
（一）分级管理风险
医疗保险行业发展过程中，一般都是实施分级管理制，各级别的医疗管理工作都属于独立统筹范围，而在统筹规划上都比较注重制度上的完善，流于表面，执行效率低。医疗保险工作在市级与县级独立运行下，财务部门的管理工作也属于互不干涉、独自管理、独自专行，各自对各自负责的辖区范围进行统一基金核算。市级财政管理直接掌控大量基金数额，而此时基金风险管理也就会变得多发，甚至在所包括范围内的各级医疗基金管理部门全程依赖于市级管理，对管理任务不积极，工作态度不认真，基金结余质量低，各区域之间存在不协调的发展情况，医疗风险范围扩大，控制难度增加，危及到医保基金运转。
（二）政策制度风险
在医疗保险基金管理中，需要依据《社会保险法》对管理制度、管理方式进行不断改善，并利用相关规定作为医疗保险基金监督、征缴等工作的基本保障。而现实中，医疗保险由于公益服务性特点，吸引的群众非常多，参保人数的快速增长，导致工作量也在进一步加剧，使得现有的医疗保险政策体系不能满足当下医疗保险发展需要，对于覆盖范围广、独特发展特点的医疗保险行业来说，政策制度难以实现完全统一，在基金支配、收缴等方面也会存在各种各样的形式，进而给医保基金管理风险的发生带来可乘之机。
二、建立医疗保险基金风险预警机制的措施
（一）制定基金风险管理的责任分级体系
对于医疗保险管理来说，基金管理的主管部门应该是各级经办机构，所以在对整个医疗保险的管理体系进行规划与设计时，需要考虑到责任分级制，对基金管理权限进行科学规划，并制定相关的基金风险预警机制，不仅可以补充基金管理中存在的各种缺陷与不足，同时还可以有效的提高基金使用效率。比如：市级医疗保险在基金管理责任分级体系制定时，各部门、各机构都要做到各尽其职，各付其责。先由财务部门对内部往来科目的核算来了解各级经办机构的征缴与支付情况，利用已知的基金进出账信息更进一步分析，对还没有来得及完成的医疗费用收缴工作，可以制定适当的延续拨付计划，并加以收缴措施研究，利用合理、有效的方法，实现人性化收缴，让参保者积极主动支付，这样不仅能够促进收缴工作效率提升，同时还能够避免收缴不及时、大量支付而带来的基金抽空风险。
（二）加强医疗保险财务分析与预警指标体系建设
在医疗保险运行过程中，要想能够及时掌握医疗保险发展现状以及未来发展方向就要不断分析当下的发展情形，不断结合社会发展、经济发展以及医疗行业发展的特点与趋势分析，对如何提高医疗保险管理水平，降低基金风险作出适当的解决方案，而加强医疗保险财务分析则是最直接最有效的途径，利用分析体系对基金风险提前预知、预防，比如通过对工作中相关信息与基金运行动态等相关的信息结合考虑，对人均结余率、住院报销率、人均住院费用等内容采用科学的分析法（绘制表格或者曲线等分析形式）进行分析，掌握与了解基金实际运用情况。同时还要做好相应的基金征缴机制，提高征缴效率，为基金支付提供支撑。在对医疗保险收支结余账目分析下，可及时发现基金运行中已经存在的问题，或者将要发生的问题，进而及时做出解决方案，这样就可以大大降低基金风险预发的可能性，促进医疗保险基金管理水平提升，为医疗行业可持续发展提供基金管理风险预警保障。
（三）加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为
第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现这一点我市已经实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到各级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，在进行医保基金监控过程中，要对支出情况进行系统的统计，例如在进行慢性病种费用、大额住院费用以及大型检查费用等支出监控时，需要实行专家会审的机制。特别是要以现代技术手段为依托，实现网络信息化的监督管理，要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，我认为，建立医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进各级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。经过对医疗保险基金管理中存在的风险问题，如：分级管理风险、财务管理风险、政策制度风险等方面的了解得知，若不加以风险有效控制，医疗行业的发展就会存在危机。因此必须要对现有的风险因素进行防治，并且制定相关的医疗保险基金风险预警机制，以此来降低风险的发生几率，同时还能够有效的促进医疗保险基金管理工作更加规范化、科学化，提高医疗保险基金的使用效率，为社会、人类做出更有意义与价值的服务贡献。
参考文献：
[1]孙德升,张圣.医疗保险基金预警起因与对策研究——以山东省济阳县为例[J].经济界,2014(5).
[2]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4).
[3]罗健,方亦兵,刘翔宇.全民健康教育对医疗保险基金抗风险能力影响的机制及对策分析[J].经营管理者,2015(31).
医保分级管理篇2
深入贯彻落实党的十八届三中全会精神，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，坚持公立医院的公益性质，明确县级医院功能定位，强化县域医疗资源规划布局、改革公立医院补偿机制和运行机制、完善医疗服务体系、健全监管机制为重点，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，逐步改善县级医院的装备设施和医疗环境，控制医药费用，提高服务质量和工作效率，为广大人民群众提供优质便利的医疗服务。
按照“布局合理、规模适当、结构优化、功能完善”的原则，以人人享有基本医疗卫生服务为目标，围绕政事分开、管办分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、采购机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、监管机制、提升服务能力等综合改革，强化政府在规划、政策、投入等方面的责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争2015年底县域内就诊率提高到90%左右，基本实现小病不出乡镇、大病不出县。
1．建立和完善法人治理结构。加快推进政府职能转变，积极探索管办分开的有效形式。合理界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，推进县级公立医院去行政化，逐步取消县级公立医院行政级别，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权,强化具体经营管理职能和责任。完善公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，建立问责机制。完善院长激励和约束机制，严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。加强院长管理能力培训，探索建立院长任职资格管理制度。
2．合理配置医疗资源。继续推进县级公立医院建设，确保县人民医院和中医医院二级甲等医院水平。采取有效措施，鼓励县级公立医院使用国产设备和器械。积极引导医疗机构开展成本相对较低、疗效相对较好的中医药诊疗服务。严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。
3．优化内部运行管理。健全医院内部决策执行机制。完善以安全、质量和效率为中心的管理制度，加强成本核算，建立健全成本责任制度，强化成本控制意识。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制。健全财务分析和报告制度，对医院经济运行和财务活动实施会计监督，加强经济运行分析与监测、国有资产管理等工作。健全内部控制制度，建立健全医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。实施院务公开，发挥职工代表大会的作用，加强民主决策，推进民主管理。
4．规范医疗服务行为。完善公立医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进合理用药，保障临床用药安全、经济、有效。鼓励探索医药分开的多种形式。加强临床路径和诊疗规范管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。强化问责制，严肃查处工作严重不负责任或失职渎职行为。
1．破除以药补医，完善补偿机制。县级公立医院取消药品加成，所有药品（中药饮片暂除外）实行零差率销售，医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院取消药品加成减少的合理收入，80%左右通过合理调整医疗技术服务价格弥补，10%通过增加政府投入、10%通过医院加强核算、节约运行成本内部消化等方式解决。充分发挥医疗
保险补偿作用，医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿，缩小医保基金政策内报销比例与实际报销比例的差距。2．理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，体现医务人员技术劳务价值，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及经济社会发展水平等因素合理调整价格，逐步理顺医疗服务比价关系。县物价局、县卫生局负责制订出台县级公立医院医药价格调整实施方案，方案报市物价局同意后实施。方案要合理提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查价格。鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格，具体办法根据国家有关规定另行制定。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。
3．落实政府投入责任。县财政对县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点专科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、救灾、支援基层等公共服务经费给予专项补助，并落实对中医的投入倾斜政策。对因药品零差率销售减少的合理收入按10%给予补助。将县级医院发展建设投入纳入预算予以保障。
1．改革药品集中采购办法。组建县药品采购结算管理中心，由县卫生局负责管理。县级公立医院使用的药品全部由药品采购结算管理中心通过省医药集中采购平台进行统一采购、统一配送、统一结算。坚持质量优先、价格合理原则，采取量价挂钩、双信封制、招采合一的省级集中招标采购模式，逐步实现基本药物与非基本药物采购机制相衔接。县级公立医院要优先配备使用基本药物和常用低价非基本药物，基本药物配备率不低于基本药物目录种类的80%，基本药物销售额不低于药品总销售额的30%。坚持公开透明、公平竞争，推进高值医用耗材网上阳光采购，县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省医药集中采购平台开展网上交易。在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。
2．保障药品供应。药品配送由中标企业委托药品经营企业配送或直接配送。县药品采购结算管理中心制订具体付款流程和办法，对药品货款结算进行有效监管，保障药品货款付款及时。建立全国统一的药品采购供应信息系统，逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制。加强药品储存管理，改善药品储存保管条件，防止贮藏不当影响药品质量，保证人民群众用药安全有效。
3．建立严格的诚信记录和市场清退制度。县卫生局要加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立不良记录。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货的，一律记录在案并进行处理；对向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的单位和个人，要依法惩处。
1．深化支付方式改革。县人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门负责制订出台基本医保支付方式改革意见和具体办法。在开展医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头、按服务单元付费等为主的付费方式改革。加快实现支付方式由后付制向预付制的转变，并逐步覆盖县级公立医院诊疗的所有病种。严格临床路径管理，保证医疗服务质量。科学合理确定付费标准，建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。医保经办机构要根据协议约定按时足额结算并拨付资金。
2．加强医保对医疗服务的监管。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。利用信息化手段，逐步健全医保对医务人员用药、检查等医疗服务行为的监督。加强对基本医保目录外药品使用率、使用量和销售金额居前列药品（高值耗材）、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，并实行定期通报制度。
1．合理核定编制。编委办要根据省制定的医疗卫生事业单位机构编制标准，科学合理核定县级公立医院人员编制总量，并进行动态调整。县级公立医院人员编制中，专业技术人员所占比例不得低于80%。
2．改革人事制度。充分落实县级公立医院用人自，新进人员实行公开招聘。优化人员结构，按标准合理配置医师、护士、药师和技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员。全面推行聘用制度和岗位管理制度，在单位编制限额及其结构比例内，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，实行定编定岗，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。结合实际妥善安置未聘人员。完善县级公立医院职工参加社会保险制度，为促进人才合理流动创造条件。探索建立职业年金制度，进一步提高医务人员退休后的养老待遇水平。
3．建立适应行业特点的薪酬制度。根据国家的统一部署，结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。
4．建立科学的绩效评价机制。县卫生计生、财政、人力资源社会保障等部门制订县级公立医院具体绩效考核办法，将医院的公益性质、运行效率、群众满意度等作为考核的重要指标，考核结果与院长任免、奖惩和财政补助、医保支付、工资水平等挂钩。建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度，把医务人员提供服务的数量、质量、技术难度和患者满意度等作为重要指标。
1、加快县级医院标准化建设步伐。加强县级医院房屋基础设施建设，加快县人民医院新住院大楼建设，改善县级公立医院办医条件，积极创造条件，早日实现县妇幼保健院整体搬迁，建设成为二级妇幼保健院。加强发热门诊、肠道病门诊、产科、儿科、病理、重症监护、血液透析、新生儿等重点专科建设。
2．加强人才队伍建设。建立适应行业特点的人才培养制度，落实住院医师规范化培养计划，到2020年新进入县级公立医院的
医生必须经过住院医师规范化培训。县人力资源和社会保障部门要研究制定引进经住院医师规范化培训合格的医师和医学类研究生到县级公立医院就业的优惠政策；健全继续教育制度，鼓励在职人员参加在职继续教育；落实县级医院医师到上级医院进修学习制度，每年选拔业务骨干到上级医院进修学习，提高业务能力。3、提高中医药服务能力。充分发挥中医“简便验廉”的特点和优势，加大对中医医院的投入扶持力度，突出专科和特色科室建设，积极打造以县中医医院为龙头的中医服务平台，切实增强县级公立医院中医服务能力。
4．推进信息化建设。按照国家统一规划和标准，加快推进县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快县级公立医院信息化建设，着重规范医院诊疗行为和提高医务人员绩效考核管理能力。依托县级公立医院，建立面向基层医疗卫生机构的远程会诊系统，同时与承担对口支援任务的城市三级医院建立远程会诊网络，开展纵向技术合作，方便群众就医，提高综合服务能力。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。
1．严格行业管理。卫生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。依法加强县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管，严格控制医药费用不合理过快增长。做好医疗费用增长情况的监测与控制，加强对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等的回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。
2．发挥社会监督和行业自律作用。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全、事业单位法人年度报告等信息。建立完善医务人员管理信息系统和考核档案，记录医务人员各项基本信息、年度考核结果以及违规情况等。建立社会监督评价体系，充分听取社会各方面意见。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。
3．促进医患关系和谐。强化医务人员人文素质教育，进一步加强医德医风建设，进一步优化医疗流程，推广优质护理服务，加强医患沟通，完善患者投诉处理机制，改善服务态度和质量，切实提高医疗服务水平加强舆论宣传和引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围。加强医疗纠纷调处，推进第三方调解机制建设，推行医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。依法维护正常的医疗服务秩序，严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。积极发展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制。
4、加强上下联动。鼓励县级公立医院与上级医院建立长期稳定的对口协作关系，通过上级医院在医院管理、人员培训、技术交流、危重病人远程会诊等方面的帮扶，提高县级公立医院的管理水平和服务能力。开展县级公立医院对口支援乡镇卫生院工作，提高基层医疗机构的服务能力，促进基层首诊、分级医疗、双向转诊医疗服务新模式的形成。
(一)宣传启动（20__*年12月底前）。成立组织机构，
在全县范围内加强宣传，统一思想，营造氛围，全面启动改革工作。
（二）调查摸底，完成测算（2015年__月底前）。认真做好县级公立医院基本情况及运行状况的调查摸底，对其资产、床位、编制、人员进行核实和登记，详细掌握医院医改前的医疗服务、绩效考核、收支负债及药品收入等情况，按照《__省发改委关于进一步推进县级公立医院医药价格改革的实施意见》文件精神，在准确掌握、科学参照上一年药品差价的基础上，对医疗服务价格调整幅度进行科学测算，根据测算结果拟定宁远县公立医院医药价格调整方案报县政府审核，3月底由县人民政府报市物价局审批。
（三）出台政策（2015年月）。根据医院价格测算情况，出台公立医院改革价格调整方案和医保支付政策，研究制定公立医院改革实施方案和各项配套方案。
（四）组织实施(2015年月-月)。各有关部门根据县级公立医院综合改革的工作要求，明确分工，落实责任，从 2015年月1日起县级公立医院全面实行药品零差价销售，落实财政投入、人事分配制度改革等配套改革，同时不定期组织召开公立医院改革工作会议，分析存在的问题并着力解决。
（五）完善总结（2015年12月）。全面总结我县公立医院综合改革工作，总结成功的经验，剖析存在的问题，进一步完善改革政策及措施，稳步推进县级公立医院综合改革。
县政府成立县级公立医院综合改革工作领导小组，由县长任组长，常务副县长，分管卫生的副县长、人大副主任、政协副主席任副组长，政府办、宣传部、发改委、编委办、卫生、人力资源和社会保障、财政、物价、药监、监察、审计等部门负责人为成员，统筹协调、指导县级公立医院综合改革工作。领导小组下设办公室，卫生局
局长兼任办公室主任。县级公立医院改革领导小组办公室（简称医改办）是代表县政府行使公立医院改革、管理职责的常设办事机构，具体承担公立医院改革中相关事项的协调处理工作，做好公立医院改革试点工作相关信息的搜集、汇总、传递，督促、检查公立医院改革实施方案的落实执行情况，把握正确舆论导向，向新闻媒体通报、交流公立医院改革试点工作进展情况。领导小组各主要部门职责是：政府办：负责县级公立医院综合改革的统筹协调和督查工作。
宣传部：做好舆论引导、宣传报道等工作，为公立医院改革营造良好的舆论氛围和社会环境。
发改委：把公立医院的发展列入全县经济和社会发展规划，做好公立医院基本建设项目的储备，根据需要安排医院的基础设施建设项目并争取中央及省级专项资金的投资；负责通过各种渠道为公立医院配备医疗设备，加强硬件建设。
编委办：负责按改革的有关政策，对县级公立医院人员进行核岗、定编，建立符合当前和今后一段时期卫生事业发展的编制体系。
卫生局：负责制定县级公立医疗机构设置规划及公立医院改革实施方案的具体实施，制定新农合相关政策调整措施，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的途径和方式，推进公立医院改革工作。
人力资源和社会保障局：完善公立医院用人机制，落实卫生人才引进、人员晋升、聘用考核、人员招考等相关配套制度，指导岗位设置和绩效工资分配，负责城镇职工、城镇居民医保相关政策调整和支付方式改革。
财政局：负责县级公立医院财政补偿政策制定及债务化解机制建立，确保县级公立医院综合改革财政投入足额到位，监督县级公立医院财务收支运行情况，加强县级公立医院分配激励、财务会计制度改革的监督管理。
物价局：负责监管县级公立医院医疗服务价格和大、中型医疗设备检查项目收费标准的制定，负责县级公立医疗服务价格和药品价格的监管工作。
县药监局：负责药品质量安全监管，保证药品的安全使用。
县监察局：负责县级公立医院改革全过程中医改专项经费、医疗器械、药品和耗材采购的监管。
县审计局：负责对政府投入的各项资金、医院财务和债务情况进行审计，确保各项资金合理使用，提出财务管理的合理建立，确保改革顺利进行。
（一）统一思想，明确任务。推进公立医院改革工作对于保障和改善民生、促进人民群众公平享有医疗卫生服务具有重大意义。各部门各单位要认真学习县级公立医院改革的指导意见精神，切实增强责任感和紧迫感，进一步统一思想，明确改革的原则目标，全面宣传动员，细化夯实任务，有序高效推进改革工作。
（二）围绕方案，大胆改革。在推进公立医院改革过程中，在遵循改革基本原则的前提下，要勇于创新，大胆实践，敢于解决改革中存在的各种困难和问题，确保按期完成各项改革任务。
（三）加大宣传，营造氛围。各部门要加强信息交流沟通，注重新闻宣传，为县级公立医院改革营造良好氛围和舆论环境。同时要加强对医务人员的宣传动员工作，让广大医务人员充分认识公立医院改革的重大意义和改革面临的重大机遇，理解改革，拥护改革，投身改革。
医保分级管理篇3
一、扎实推进五项改革
一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。
二、严格强化五项管理
一是强化控费指标管理。要求全市定点医疗机构住院符合率不低于95%、住院率不高于3.6%；平均每一出院者医疗费用按医院等级分别控制；出院者平均住院日职工医保三级医院住院天数不超过12天、二级医院不超过11天。二是强化医保医师处方权管理。出台《三明市定点医院医师医保处方权管理办法》、《三明市医疗保险定点医疗机构医生编号管理制度》，对违反管理办法的医师，医保经办机构将视情节轻重给予警告、暂停医保处方权、直至取消医保处方权的处罚。三是强化医保定点资格管理。试行将统筹区外医疗费用低、服务质量好的医院纳入本统筹区定点医疗机构范围，按本统筹区医保政策签订医疗服务管理协议；适当放宽民营医院的医保准入条件；在同等条件下优先选择社区卫生服务机构纳入医保定点，积极引导参保人员小病进社区、大病进医院。四是强化医疗保险稽核监督管理。市、县两级分别组建医保医疗费用稽查队伍，开展日常稽查和全市范围内的交叉稽查，重点查处医疗保险违规行为。并由市、县医疗保险经办机构在市县两级中心医院设立医保监督窗口，对定点医疗机构的日常定点医疗服务进行监督，杜绝违规现象发生。五是强化第三方考评管理。由市卫生、人社部门将医疗保险控制医疗费用增长指标细化分解给各级定点医疗机构。年终由市效能办和市监察局牵头，引入第三方考评机构对各级定点医疗机构进行年度考评。对控制医药费用不力、没有完成医药费用考核指标的单位，年终不得评先评优，对有关责任人按干部管理权限诫勉谈话、黄牌警告。
医保分级管理篇4
目前，公立医院的收入，特别是县市级公立医院的经营收入中，包括新农合的医保费用收入占比已达50%以上，有的地区和医院甚至已达80%以上。全民医保制度的建立，大量释放了参保患者的就医需求。因此，医院的医保服务能力亟待提高。
但是，在提高医保服务能力方面，目前的县医院存在一些问题。其一是管理者重视度不足。要提高医院的医保服务能力，首先要把医保管理作为医院管理的重要工作抓好。
尽管绝大多数县医院设置了职工医保、居民医保，以及新农合窗口（农保窗口），有的还设置了城乡救助窗口，但是，有一些县市级医院并没有把医疗保险办公室独立出来作为一个职能科室。
除此之外，医院在医保管理方面的人员配置也不尽合理。从长远来看，医保管理人员应由临床医师、会计师、卫生统计师、电脑工程师等成员组成。在医院等级评审时，中国医院协会医保专业委员会曾建议，在三级医院和二级医院的医院评审中，增加医保管理部分，分值为50分。之所以将医保管理纳入医院等级评审，是因为在目前的形势下，医保服务将是医院的一项重要服务内容。但是，现在的医保服务仍然停留于手工服务阶段。
其次，医保管理人员服务能力亟待加强。由于目前县市级医院医保从业人员大多从护士长、财务人员和行政人员中选拔，还不能做到精细化管理。现在在国家和地区层面，都在密集与医保相关的文件。因此医保管理人员对政策的解读和文字写作等能力，都有待提高。
信息技术落后也是导致医保服务能力低下的原因之一。有些地区的新农合录入和核算依然是手工操作，效率极低，难以实现即时结算和异地就医结算。
县医院提高医保服务能力，还需注重数据分析。现在已经进入到大数据时代，医院的数据比通信、金融、气象数据要复杂得多。试想，一家800张床位的县医院每天产生的数据，在信息技术落后的情况下，根本无从分析。
一家医院的医保服务能力，还体现在医院的医疗服务能力上。作为院长，不应该跟风，而是应该重视符合医院定位的医疗服务能力建设。一家县级医院的定位就是做好常见病、多发病的诊疗服务，使大多数患者获得安全有效的救治。
医保分级管理篇5
一、总体要求
（一）指导思想
以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的和二中、三中全会精神，牢固树立以人民为中心的新发展理念，持续深化医药卫生体制改革，落实政府责任，健全制度体系，创新体制机制，统筹推进医疗服务、医疗保障、公共卫生监管体制等综合改革，着力打好基础，提升质量，巩固成果。在巩固完善改革成果的基础上，统筹推进分级诊疗、医保支付方式、药品（耗材）保障供应、医疗服务能力提升等方面实现新突破，取得新成就，使人民群众的满意度和获得感全面提升。
（二）总体目标
2020年，全面持续深化城市公立医院综合改革，建立符合卫生行业特点和体现城市公立医院用人自的人事薪酬制度和现代医院管理制度，推进全区药品供应保障机制进一步健全。分级诊疗制度全面推开，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医秩序基本建立。基层医疗卫生服务能力和水平进一步提升，慢性病综合防治更加有效。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，形成健全高效的基本医疗服务体系，公共卫生服务均等化水平显著提高。
（三）改革原则
1.政府主导，社会参与。坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，强化政府责任，加大投入力度，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。
2.立足区情，先行先试。坚持一切从实际出发，因地制宜，对已明确的改革任务，加大推进力度，提升改革成效；对指明方向，需要探索的改革要求，先行先试、勇于突破，探索建立符合辖区实际的基本医疗卫生制度。
3.统筹兼顾，突出重点。坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，创新医疗、规范医药、健全医保，实行“三医联动”，增强改革的系统性、整体性和协同性，使各项改革措施相互衔接、相互促进。
4.创新体制，完善机制。坚持问题导向，注重体制机制创新，把着力解决深层次的问题与完善制度体系相结合，不断健全长效、充满活力、规范有序的改革运行新机制。
二、实施范围
区属各医疗卫生单位。
三、重点任务
（一）推进落实分级诊疗制度。
1.完善分级诊疗病种管理。完善区级医院负责250+N种常见病、多发病，镇卫生院（社区卫生服务中心）负责50+N种普通病的诊治机制，推动医疗机构功能精准定位，合理分工。在落实省、市、区、镇级（社区卫生服务中心）医疗机构500种疾病诊治的同时，市、区、镇医疗机构每年分别新增5个及以上分级诊疗病种。所有病种实行临床路径管理,实施临床路径管理的病例数占出院病例数≥50%。
责任单位:区医保局、区卫健局
2.进一步完善医保支付方式改革，拉开医疗机构报销比例，推进分级诊疗制度全面落实。按照区医保局《关于转发<市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法>的通知》精神，全面落实市、区医保部门制定的医保支付方式改革措施，坚持总额预付制度，全面推行按病种付费为主，符合市各级医疗机构分级诊疗病种，参保患者住院不设起付标准，按照评估确定的病种定额标准，统筹区内三级、二级、一级医疗机构分别按60%、70%、80%的比例进行报销，参保患者承担定额标准内个人自付费用，超出定额的费用由定点医疗机构承担。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构规范诊疗行为，降低医疗费用，减轻患者经济负担。根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的精神，统筹区域内一级（乡镇）、二级（县区）、三级（市）定点医疗机构住院起付线分别为300元、600元、1000元，政策范围内费用报销比例分别为80%、75%、65%。转市域外（省级）定点医疗机构起付线3000元，政策范围内费用报销比例为50%。引导患者合理选择医疗机构，有序就医。推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗。确保医保基金区域内支出率同比增加5%以内。
责任单位:区医保局、区卫健局、区财政局
3.动态调整分级诊疗病种支付标准。区卫健局组织专家对区属医疗机构诊治能力进行评估。区医保局根据《市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》规定及区社会发展和基金收支状况，确定新增加的分级诊疗病种，并适时调整起付线和支付比例，其中，起付线调整幅度在统筹区内一级（含未定级）、二级、三级、统筹区外定点医疗机构住院50、150、400、1000元以内、支付比例调整幅度5%以内，由区医保局会同财政部门予以调整。
责任单位:区医保局、区财政局、区卫健局
（二）推进医疗卫生服务机制创新。
4.加快建立现代医院管理制度。进一步转变政府职能，积极探索政事分开、管办分开的现代医院管理模式。强化区“医管委”和“医管办”监管职能，对2所公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、绩效考核等重大事项进行有效监管。落实公立医院经营管理、用人自，健全公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互分工、相互制衡的运行机制。提高医院内部科学化、规范化、精细化管理水平，优化医院收入支出结构，严格控制公立医院医疗费用不合理增长，医院、区中西医结合医院医疗费用不合理增长控制在10%以内，全面提升医院决策管理水平和医疗服务质量。
责任单位:区卫健局、区人社局
5.加强对公立医院监管和绩效评估。建立以服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度为核心的绩效考核机制。单位考核结果与院长任免、薪酬挂钩。对服务效率高、技术能力强，服务质量好、社会评价高的医疗机构适当提高补偿总额和绩效工资总量；个人考核结果与奖励性绩效工资分配挂钩。建立健全群众满意度测评机制，对社会和群众反映的问题及时进行整改，建立医疗卫生服务持续改进机制。
责任单位:区卫健局、区人社局
6.优化医疗卫生资源配置。根据省、市医疗卫生服务体系规划纲要，制定完善辖区医疗卫生服务体系规划，确定各级各类医疗机构功能定位及规模，为社会办医留足空间。进一步完善区、镇、村三级医疗卫生服务设施。坚持在每个建制镇办好1所卫生院，每个行政村设置1所村卫生室。加强基层“中医馆、国医馆”建设，鼓励发展上规模、有特色的非公立医院。
责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局、区财政局
7.完善区域医共体建设。以医院为龙头，联合区中西医结合医院、镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及民营医院，组建区域性医疗共同体。以建设信息系统为抓手，推进医共体工作，实现“基层首诊、上下联动、急慢分治、双向转诊”的目标。医共体内实施逐级转诊，通过医保杠杆重点推动向下转诊，确保区级医疗机构向下转诊率达到5%以上，向上转诊率逐步下降，引导医共体主动开展疾病预防、健康等管理，规范、合理使用医保费用。
责任单位:区卫健局、区医保局、区人社局
8.完善乡村医疗机构一体化管理。将村卫生室纳入卫生院统一管理，实行乡村卫生机构行政、业务、人员、药械、财务、绩效考核“六统一”管理。镇卫生院每月对村卫生室开展1次综合或专项督导，每月或每季度进行1次综合或专项考核，将村卫生室从业人员的收入与服务质量、数量和群众满意度等绩效考核结果挂钩。加快推进基层医疗卫生机构标准化建设，完善设施设备，改善乡村医疗条件和就医环境。
责任单位:区卫健局、区发改局、区人社局、区医保局、区财政局
9.开展远程医疗服务。按照“谁审批、谁监管”的原则，对医疗机构远程医疗服务进行监督管理，将远程医疗服务纳入当地医疗质量控制体系。医疗机构之间直接或通过第三方平台开展远程医疗服务的，要签订远程医疗合作协议，约定各方责任、权利和义务。远程医疗邀请方开展医学影像、病理、心电、超声等检查，受邀方进行诊断，收费标准按照医疗服务项目价格执行。邀请方留取部分诊断费用后，将其余部分拨付受邀方。
责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区人社局
10.开展日间手术试点。由医院牵头组建日间手术联盟，积极开展日间手术。根据省、市卫健主管部门确定的日间手术病种范围遴选符合区实际的日间手术病种，区医保局确定病种支付标准，不得将单病种包含的费用转移至门诊。医院三、四级手术占全年手术总量比例≥50%。
责任单位:区卫健局、区医保局
（三）完善药品供应保障机制。
11．进一步完善基本药物制度。严格执行国家基本药物制度，健全基本药物使用激励机制，提高基本药物使用占比。推进基本药物分级保障，基本药物分级使用品规比例或金额比例应当逐年提高，三级医院、二级医院和基层医疗机构基本药物使用品规比例分别不低于30%、50%、70%或金额比例分别不低于20%、45%、50%。完善二、三级综合医院与基层医疗卫生机构可衔接的用药机制，实行签约慢性病患者“长期处方”政策，将医保目录内部分非基本药物下沉到基层医疗卫生机构使用，引导慢性病等疾病患者到基层就诊，减少其往返医疗机构的次数。
责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局
12.全面落实药品医用耗材阳光采购。区属公立医院所用药品、医用耗材均通过省药品集中采购平台进行阳光采购，强化监督制约，完善配送管理，利用药品信息网络平台，建立供需信息双向反馈机制，确保采购信息共享，保障临床用药，有效降低药品和医用耗材采购价格，确保采购工作阳光、透明、公平、公正。
责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局
13.强化医疗机构合理用药管理。加强区属医疗机构临床药师队伍建设，全面开展临床用药一线监督，重点监控临床辅药品、营养性药品和高价格药品的使用，对各级医疗机构使用金额排序靠前的药品和医用耗材实行动态监测，定期分析通报，促进合理诊疗，保障合理用药。
责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局
14.保障药品使用安全。全面执行药品网上集中采购政策，进一步落实药品采购“两票制”规定，统一采购配送。严格执行省上制定的高值耗材采购办法，加强重点监控药品、超常使用药品、高值医用耗材跟踪监测，及时预警干预，严格执行短缺药品监测和报告制度。医院、区中西医结合医院均设立总药剂师，发挥用药指导作用，保障群众用药安全。
责任单位:区医保局、区卫健局、区市场监管局
（四）改革完善综合监管制度。
15.建立健全区属医疗卫生行业综合监管机制。落实政府职能部门对医院的监管职责，建立综合监管制度，强化会计和审计监督。建立完善医疗卫生行业综合监管的协调机制和督察机制，建立医保基金监管长效机制，制定改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案，完善医疗卫生行业综合监管机制。
责任单位:区卫健局、区财政局、区医保局
16.建立健全区属医疗卫生行业信用机制。将医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信用信息纳入信用信息共享平台。建立医疗卫生机构(医务人员)不良执业行为记分、医疗卫生行业黑名单等制度。完善医保协议管理，对发生欺诈骗保实行一票否决制。
责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局、区市场监管局
17.建立健全区属医疗卫生机构管理制度。指导各医疗卫生机构建立内部管理制度，健全依法执业管理组织，在区卫健局设立综合监督股，落实岗位职责和专门人员，规范各项医疗卫生服务行为，开展法律知识培训，提升依法执业水平。
责任单位:区卫健局、区市场监管局
（五）建立灵活开放的选人用人机制。
18.落实经营管理自。按照“管好放活”的要求，充分落实医疗卫生机构在人员招聘使用管理、内设机构、岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称评聘、医疗业务发展等方面的自，优先保证基层用人需要，在薪酬、职称聘任和职业发展等方面，优先向基层倾斜。区属公立医院补充事业编制人员以急需紧缺的高层次人才为主，按照政府事业单位公开招聘相关规定和程序办理，自主设置岗位条件，自主公开招聘。招聘的备案人员经区政府核准后依法依规签订聘用合同，报编制、人社部门备案。
责任单位:区委组织部、区委编办、区人社局、区卫健局
19.完善基层人才招聘编制管理制度。在现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自，对医院紧缺、高层次人才，可按照区人才引进的相关规定予以招聘，结果公开。
责任单位：区委组织部、区人社局、区委编办、区财政局、区卫健局
20.健全完善绩效管理制度。鼓励基层医疗机构提升服务能力，按照财务制度规定在核定的收支结余资金中提取一定比例用于职工绩效奖励。落实镇卫生院专业技术人员岗位补贴和工作津贴，提高镇卫生院医务人员收入，激发活力和动力。公立医院实行内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
责任单位:区卫健局、区人社局、区医保局、区财政局
21.积极推动人事薪酬制度改革。建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，因岗定薪，同岗同酬，岗变薪变，优绩优酬，允许卫生技术人员薪酬高于当地事业单位工资调控水平。制订薪酬标准时应向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和突出贡献人员倾斜，充分调动积极性。健全以岗位医疗质量、工作量、医疗费用控制、患者满意度、医德医风等为重要指标的绩效考核体系，考核结果与薪酬兑现挂钩，逐步建立医务人员薪酬动态调整机制。将医疗机构通过执行省上药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革政策降低的费用，主要用于提高医务人员薪酬待遇。公立医院人员支出占业务支出比例≥40%，公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和贡献突出人员倾斜，合理拉开收入差距。
责任单位:区人社局、区财政局、区卫健局、区医保局
22.加强基层人才队伍建设。建立适应行业特点的人才培养制度，加强医教协同，加快学科带头人培养，对所有新进医疗岗位的本科以上学历临床医师，按照规定接受规范化培训。实施全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养项目，开展基层医疗卫生机构全科医生特岗试点。严格落实乡村医生准入、退出和绩效管理制度，继续安排培养大专村医，试点推行乡村医生全科执业助理医师资格考试，稳定推进乡村医生队伍职业化建设。到2020年，力争使每个社区卫生服务中心和镇中心卫生院每万服务人口都有2名全科执业医师。
责任单位:区卫健局、区人社局、区委编办
23.创新医疗卫生人才发展。制定医疗卫生高层次人才发展规划，进一步调整、优化卫生人才队伍结构。认真落实国家重点学科发展、人才培养纳入财政专项资金支持范围的各项规定和优惠政策。加大基层人员激励力度，完善基层医疗机构绩效工资制度，稳定骨干人才队伍。
责任单位:区卫健局、区人社局、区财政局
（六）强化政府主体责任。
24.落实政府投入责任。全面落实政府对公立医院符合规划的基本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。全面掌握医院、区中西医结合医院负债总量，采取多种渠道，逐步偿还和化解符合条件的公立医院历史债务，逐步降低医院资产负债率。
责任单位:区财政局、区人社局、区卫健局、区医保局
（七）切实加强卫生健康信息化建设。
25.加强卫生健康信息化建设。依托区居民健康信息管理平台，搭建区域卫生健康信息虚拟专用平台。完善医疗机构信息化系统，优化服务流程，推进电子健康档案、电子病历系统应用，规范远程诊疗、检查检验、用药等服务行为。实施健康医疗信息惠民行动计划，推进智慧医疗建设。
责任单位:区卫健局、区工信局、区医保局
四、时间安排
（一）启动实施阶段（8-9月）。依据《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》及省、市《区域综合医改试点工作方案》，结合区实际，制定切实可行的落实《省政府办公厅关于开展区域综合医改试点工作的指导意见》的实施方案，明确任务目标，工作路径，完成时限、考核指标，按照方案进行安排部署。
（二）深化推进阶段（9—10月）。按照总体要求，全面实施各项改革措施。
（三）完善提升阶段（10月以后）。按照2020年、2020年两个时间节点，认真总结区域综合医改试点工作，完善各项政策措施，提升改革水平，基本实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
五、保障措施
（一）加强组织领导，落实政府责任。加强医改工作领导，层层落实责任，严格实行主要领导亲自抓、分管领导具体抓的工作格局。加大工作推进力度，根据综合医改试点方案和年度重点改革任务，区医改领导小组各成员单位分管领导要切实把医改工作摆上重要位置，统筹协调医疗、医药、医保工作，研究制定具体政策措施，明确年度目标和时间进度，确保各项工作落到实处。
（二）强化财政投入，完善补偿机制。认真贯彻落实各项改革措施，强化政府推进综合医改的主体责任，进一步加大投入力度，优化调整财政支出结构，建立各级财政主导的多元化卫生投入机制。转变投入方式，完善补偿机制，切实保障综合医改试点工作落到实处。
（三）增强部门合力，统筹推进实施。围绕国家、省深化医改的重大决策部署，坚持顶层设计，突出政策导向，紧密衔接省医改政策措施，形成叠加效应，统筹推进实施。强化部门协调配合，形成推进落实各项改革任务的工作合力。
医保分级管理篇6
一、指导思想和工作目标
以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系为目标，坚持政府主导和公立医院公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的思路，科学规划、合理布局县域医疗卫生资源；明确县级医院功能定位，改革公立医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系、健全行业监管机制，努力提高县级医疗机构的技术水平和服务能力，着力解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
通过县级医院综合改革，提升医疗服务能力，控制医药费用过快增长，力争经过3—5年的努力，将县级公立医院建设成为公益性质突出、区域特色鲜明、管理规范、运行高效的县域医疗服务中心。医院管理和医疗服务水平达到二级甲等医院标准，努力使农村地区90%以上的医疗服务需求在县级及县以下医疗机构得到基本满足，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、试点范围
年，我市县级公立医院综合改革试点在彬县和旬邑县进行。其余各县市区应根据市上的方案要求，结合各县市区的实际情况于4月底前制订出改革试点方案，10月底前启动实施，年全面推行。
三、主要任务
（一）统筹规划县域医疗资源
在摸清辖区现有医疗资源总量和配置情况的基础上，依据“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，结合本地经济社会发展水平，统筹城乡医疗资源布局，针对辖区群众主要健康问题，制订区域卫生规划和医疗机构设置规划。区域卫生规划要纳入本地“十二五”经济社会发展总体规划，明确公立医院所占份额，同时给非公立医院留出充分发展空间。县级人民政府负责举办一所综合医院、一所中医院、一所妇幼保健院，并明确其相应的规模、人员编制和功能定位，原则上不再新办公立医院。在坚持政府主导的前提下，积极鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，逐步形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，充分满足人民群众不同层次的医疗卫生服务需求。
（二）明确县级医院的功能定位
县级公立医院主要承担县域居民基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗、危急重症病人救治、重大疑难疾病的初诊、处置和转诊、适宜医疗技术的推广应用、自然灾害、突发公共卫生事件应急处置以及乡镇卫生院及基层卫生人员教学培训和技术指导等工作。县级医疗机构作为县域医疗服务中心和连接城市优质医疗资源与农村基本医疗体系的重要枢纽，既要积极联系城市大医院，开展医疗业务对口帮扶、危重病例远程会诊等多种形式的合作，促进城市优质医疗资源向农村转移，又要按照“县镇医疗卫生管理一体化”的要求，大力支持和带动基层医疗卫生机构的发展，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现分级医疗和双向转诊。
（三）落实政府保障责任
1、政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。公立医院由于基本建设、设备购置等形成的以固定资产形式存在的历史欠债经审计后由政府逐年解决。
2、对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费；无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。
3、政府负担在岗医务人员基本工资的比例不低于70%，县中医院、妇幼保健院实行全额预算管理。养老、医疗、住房等社会保障缴费，应由单位缴纳部分由同级财政予以补助。有条件的县级公立医院可实行收支两条线管理。
（四）改革公立医院运行机制
1、科学确定机构编制。依据《综合医院建设标准()》，结合当地社会经济发展情况、人口构成和县级公立医院服务能力，合理确定编制基数，并为县级医院增加一定比例高、中级技术人员职位数，逐步建立一支稳定的、与医院发展规模及医疗服务需求相适应的卫生技术人员队伍。
2、探索建立县级医院法人治理结构。明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权。在卫生行政部门指导下，探索建立以理事会等为核心的多种形式的县级公立医院法人治理结构。理事会可由相关部门代表、法律界人士及医务人员代表等共同组成，参与医院重大决策制定、院长提名推荐、经营管理评价，实行理事会监督下的院长负责制，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。落实县级公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任，增强县级公立医院的生机活力。
3、规范公立医院院长产生、任用和管理。制定公立医院院长任职资格、任期考核等方面的管理制度，推进院长职业化、专业化建设。建立以公益性为核心的公立医院绩效考核管理制度和医院院长激励约束机制。落实院长管理自。副院长、职能部门、内设机构负责人由院长在核定的岗位限额内提名，报理事会审核，并按干部管理权限报批。医院内部按有关政策规定可自主用人；在政策允许范围内，按照岗位管理的规定，自主合理设置高、中、初级专业技术岗位。医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项由医院领导班子集体讨论，院长承担管理责任，接受理事会和职工代表大会的监督，并按管理权限和规定报告和履行报批程序。落实公立医院独立法人地位，强化具体经营管理职能和责任。
4、深化公立医院人事制度改革。健全以人员聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务、专业技术职务终身制,实行由身份管理向岗位管理的转变。
5、完善公立医院分配激励机制。探索以服务质量、岗位工作量和群众满意度为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。对长期在县级医院工作的卫生技术人员，在职称晋升和津贴补贴方面给予适当倾斜，调动医务人员的积极性。
6、健全医院财务会计管理制度。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。积极推进医院财务制度和会计制度改革，严格财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计制度。在大型公立医院探索实行总会计师制度。
（五）完善医院管理和支持协作机制
建立县级公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，探索推行县镇一体化医疗卫生管理模式，着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平。
鼓励不同规模的公立医院之间积极探索以资本、技术、管理为纽带，组建医院管理集团、上级医院整体托管、城市医院团队帮扶、城乡对口支援等多种模式，促进医疗资源合理配置。逐步实现急、慢性病分治，常见病和疑难危重病分治，为农村患者提供优质、可及的医疗服务，提高医疗资源的利用效率，缓解群众“看病难”问题。
（六）着力解决“看病贵”问题
1、采取有力措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药；积极创造条件，推进同级医院检查结果互认，有效减少重复检查，减轻广大患者的费用负担。
2、进一步完善按病种付费制度，逐步实施临床路径管理，规范诊疗流程，实现医疗服务行为规范化管理。加强医院内部成本控制，通过增加财政补助、改革支付制度、加强内部管理等措施控制医疗费用不合理上涨。
3、积极推行基本药物制度，严格执行药品“三统一”政策，进一步强化药品的招标、采购、配送、使用等重点环节的管理，确保药品供应满足临床需求，保障用药安全。
（七）建立和完善县级公立医院监管机制
实行全行业监管。加强卫生行政(含中医药管理)部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由卫生行政（含中医药管理）部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。
加强公立医院医疗服务安全质量监管。建立完善医疗质量安全控制评价体系和各级各专业医疗质量控制评价组织，政府应保证医疗质量控制评价组织开展工作的必要经费，医疗质量安全评价结果要作为医院管理评价的重要指标。
加强公立医院运行监管。卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管；健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度；建立公立医院综合评价考核指标体系，每年对医院运行情况进行科学的量化考核。
（八）加大人才引进和培养力度
进一步加大政策优惠力度，采取有效措施，鼓励和引导学科带头人，高、中级技术人才，高等医学院校毕业生到县级医院就业，优化基层医务人员队伍。到年，县级公立医院本科以上专业技术人员应达到30%以上。
加强县级医院业务骨干培训，完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，制订人才培养计划，每年选拔一定数量的骨干力量，到城市三级医院学习进修，不断提升医务人员专业素质和临床诊疗能力。有条件的地方可利用3至5年时间，对县级医院医务人员进行轮训，政府应给予相应的政策和资金支持。
完善城乡对口支援制度，严格执行“城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村累计服务1年”的规定。结合“万名医师支援农村卫生工程”，落实大医院的技术力量长期对口支援县级医院的制度，使一批高素质的医疗卫生人才可以“下得去”基层，并带动一批县级医院医务人员提高业务素质。
（九）加强信息化建设
加快以医院管理和电子病历为重点的县级公立医院信息管理系统，充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台。利用信息化手段，加强对县级医院医疗质量控制、药物合理使用、医疗费用控制等方面的监管，促进县级医院加强管理，改进服务，提高水平。
积极推进县级医院与城市三级医院远程诊断系统的建设，逐步开展远程病理诊断和远程疑难重症会诊等服务项目，实现城市优质资源与县级医院的互补和相互支持，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。探索建立以居民健康档案为基础的县域医疗卫生服务信息网络，有条件的地区可试行患者诊疗信息“一卡通”和县、乡远程会诊，逐步实现县域居民健康档案信息资料的有效利用。
四、组织领导
医保分级管理篇7
关键词：医疗服务 行政化供给 竞争性医疗服务体系 分级医疗制度 改革导向
中图分类号：R 197 文献标志码：A
Discussion on Construction of the Competitive Medical Sservice System
Yang Jingyu1，2， Song Xiangrong2*（1. School of Economics and Business Management， Gansu University of Chinese Medical；2.School of Managemement， Lanzhou University， Lanzhou 730000 China）
Abstract：At present， the behavior of disorder and mismatch in medical service have become increasingly prominent， and the construction of grading health care pattern once again become the key of the health care reform. Because the problem of “the difficulty and high cost of getting medical service” is embodied in the administrative supply system of the medical service， thus the reform of administrative supply system of medical service， establish the competitive medical service system， not only is the basic system requirements to make the configuring the source of health care on market be the decisive role， more is to guide the medical resources flow rationally then to strengthen the effective supply of basic medical services， and to build the reform’s basic orientation of the new pattern for the delivery of the grading health care.
Key words：Medical service Administrative supply Competitive medical service system Grading health care R eform direction
前，我国医疗资源配置不均衡，医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年，党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”，而且提出：深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；同时，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”，从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前，我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，才能发挥市场医疗资源配置决定性作用，从而优化卫生资源配置与利用，构建起分级医疗服务递送新格局。
一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征
新中国成之初，我国逐渐形成了由国家主办，且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络，并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来，随着政府对公立医疗机构投入的减少，公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来，公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位，且是按照行政化事业单位体制运行的，公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征，从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征，而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源，使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院，但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在，政府对公立医疗机构的监管，不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征，更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位；同时，在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织，并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下，由于缺乏一定的制度安排或约束，尤其是健全的医保支付机制与守门人制度，大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局，不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态，也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”，这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来，高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉：认为只有扩张高级别医院规模，才能解决看病难问题，从而政府有限的卫生投入，没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵，而是盲目追随市场配置的力量，造成很多高级别医院的无序扩张，使其“虹吸现象”日益强化，不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源，而且“吸走”了普通病患，不仅造成了医疗资源的更大浪费，而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足，使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件，这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面，在行政化供给体制下，政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务，而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，如收支两条线管理，不仅没有能够“强基层”，也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务，从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而，改革政府行政化垄断医疗资源格局，构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系，推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入，以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制，是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。
二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置
长期以来，我国对公立医疗机构实行的是分级管理，公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道，从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门，形成了以“块块为主，条块结合”的公立医疗机构体系；公立医院不仅是事业单位，在组织上隶属于庞大的行政等级化体系，而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面，受制于各级政府部门的行政管理甚至支配；政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构，医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响，并在更大程度上要受到政府行政力量的左右；而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化，从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来，新医改中各地开展了许多公立医院改革探索，而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展，公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式，且公立医院院长依然由政府任命，并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而，在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下，公立医疗机构之间，乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如，近年来不同地区对“医联体”的探索；“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置，然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益，尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索，但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束，“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补，从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制，使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合，从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系，使不同哟我搅谱试丛谝搅铺逑的谏舷虏荒芰鞫，那么，无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约，医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变，城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。
三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制
在我国，政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的，具体而言，市场准入是由政府相关行政部门来决定；医疗机构在哪里举办要由政府来规划；评级就是医院或医生的行政评级，是由政府相关行政部门来开展的；编制即事业编制，并与福利和待遇相挂钩，这是民营医院吸引优质医生所没有的；科研经费是与公立医疗机构相联系，并非跟着医生走，而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的；所有公立医院必然是医保定点机构，而民营医院不一定被医保定点；同时，政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此，政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源，还通过医疗机构不同等级的划分，赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持，如政府投入、科研经费与服务价格等，从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性，而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局；同时，由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制，政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门，难以客观中正行使医疗行业监管职能，并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍，使社会资本准入医疗行业较难，不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束，而且使公有与社会资本要素流动不畅，医疗机构间竞争弱化，并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化，从而医疗资源配置的失衡将持续，“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此，引导并鼓励社会力量大举办医，推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争，尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面，退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构，从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成，不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活，让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入，从而“强基层”，而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争，这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求；特别是在全民医保下，要发挥医保支付的杠杆作用，形成不同层级医疗机构的有序转诊，基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。
四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革
目前，我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年，我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策；然而，至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后，甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构，更谈不上扮演健康守门人角色，这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时，长期以来，我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务，还广泛承担初级医疗卫生服务，而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额，尤其三级医院由于市场竞争优势显著，发展日益庞大，从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前，从医疗机构职能的实际分工看，基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务，不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位，而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗，使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系，而基层医疗机构竞争力越来越弱，在现行卫生政策缺少需方管理或限制下，自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”，人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行，而是盲目地、自由地选择医院，使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看，基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提；要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率，基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的，初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突，即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的，并在各自的范围内提供服务，从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段，我国医疗机构间功能定位不清晰，各医疗机构提供的服务相互交叉，并存在一定的利益冲突，特别是高级别医院的无序市场扩展，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争，而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时，大部分普通病患首选高级别医院，从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时，在全民医保下，医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面，主要是对基层医疗机构实行人头预付制，对高层机构实行病种预付制，而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制，而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求，这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断，合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制，才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化，才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”，从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”，提升医疗服务体系的效率，实现不同等级医院的均衡发展。显然，分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。
五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成
在经济发达国家或地区中，医生均为自由执业者，即使是以公立医院为主的英国和香港地区，医生也均为自由执业者。在市场经济体制下，医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前，在我国，拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者，而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”，这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而，在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下，医疗资源包括作为核心资源的医生，以及与之相对应的医生薪酬制度等，是按照行政等级来配置的，行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多，且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高，反之相反，这是行政主导体制的必然结果。也因此，不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中，而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构；同时，由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员，而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏，且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限，不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费，且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时，医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看，全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体，应该是分工不同且没有地位差别，全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用，专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前，在全科医生尚不“全”，而专科医生尚不“专”的情况下，行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来，无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策，都没有实现分级诊疗预期成效，关键在于行政分级配置医疗资源的情况下，行政等级越高的医疗机构资源越多，必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力，优秀医生永远不愿去基层，而患者跟随优秀医生去就t是理性选择，而基层医疗服务能力弱，病患分流自然也更少。显然，行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置，使基层医疗机构发展严重受制，这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊，改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区，从而放开医生自由执业，构建医生与医院间新型多元化关系，使医生资源社会化并能够合理流动，不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径，也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。
六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制
几十年来，我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制，绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的，并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面，由于难以了解真实的生产经营成本，政府对于新特药品价格核定受到很大的限制，价格合理管制较难；而对于传统药品，由于市场竞争较充分，政府指导价实际掌控能力非常有限；另一方面，对于医疗服务环节的价格管制，各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价，且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来，也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距；同时，由于公立医疗机构绝对的市场主导地位，以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端，从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然，政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格，然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构，在体制内外有效监管缺乏的情况下，表面上遵从政府限价，实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励；特别是，政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入，从而当医疗服务限价较低且多年不变，不能完全反映医生技术与劳务市场价值时，医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动，医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险，以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此，行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲，如劳动密集型服务的价格始终偏低，新耗材与药品定价较高，而人力资本价值被压低等，同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”，从而导致药品过度使用甚至滥用现象，使医药总费用持续不断上涨，实际上增加了社会成本和患者负担，引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看，要形成“分工分序”的医疗服务体系，自然要求消除行政定价机制的扭曲，以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置；从医疗服务的规范化看，诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障，而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。
综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家，大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分，医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下，我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向，从而既要建设市场竞争性分级医疗体系，又要建立分级医疗的机制保障。目前，我国的“看病难、看病贵”问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡；改革我国政府行政化垄断医疗资源格局，建立竞争性医疗服务性体系，从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动，应是构建分级诊疗体系的基本体制要求；而保障分级医疗的机制，无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式，都以公立医院法人化改革为基本要求，而发挥基本医保政策的杠杆作用，也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争为前提。因此，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。
参考文献
[1] 顾昕.政府转型与中国医疗服务体系的改革取向[J].学海，2009（2）：40- 48
[2] 薛大东.医疗体制行政化管理的缺陷及其改进[J].中国医院管理，2013（8）：1- 3.
[3] 赵云.我国分级医疗体系建构路径比较[J].行政管理改革，2012（12）：67- 70.
[4] 顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012（2）：6- 8.
[5] 余红星，等.医疗机构分工协作的国际经验及启示[J].中国卫生政策研究，2014（6）：10- 15.
[6] 刘国恩，等.医疗机构分级诊疗价格机制研究[J].中国卫生经济，2014（1）：45- 47.
[7] 陆琳，马进.公立医院与基层医疗机构分工协作机制研究及政策建议[J].中国医院管理，2011（11）：17- 19.
[8] 李玲，等.整合医疗：中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究，2012（9）：10- 16.
[9] 郭有德，梁鸿.我国实现分级有序医疗的障碍及对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）：6- 9.
[10] 金今花，胡凌娟，等.医药卫生政策失灵： 新医改难以破解“看病难，看病贵”的深层原因[J].中国卫生事业管理，2014（6）：4- 5.
医保分级管理篇8
一、指导思想和目标
(一)指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，按照加强政府社会管理和公共服务职能的要求，提高兽医管理机构依法行政的能力和水平，改革完善基层动物防疫体系，促进全市动物卫生工作和养殖业的全面发展，确保公共卫生安全和社会稳定。
(二)改革目标：按照“精简、统一、效能”的原则，健全机构，明确职能，理顺关系，逐步建立起职责明确、行为规范、监督有效、保障有力的兽医管理体制和运作机制。
二、主要内容
(一)健全兽医工作体系。
1．市农业局加挂市畜牧兽医局牌子，设总畜牧兽医师1名(副局级)；撤销市农业局畜牧兽医管理办公室，内设兽医处、畜牧处。有关机构编制事项，由市农业局按程序报市编委审批。市畜牧兽医局对区、县级市畜牧兽医管理机构负指导职责。
2．花都区、番禺区和从化市、增城市在原有畜牧管理服务中心(站)基础上组建畜牧兽医局，机构规格分别为区、县级市的正局级。海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区和萝岗区的农业(农林水利、农业水利、农林)局加挂畜牧兽医局牌子，内设畜牧兽医科。区、县级市畜牧兽医局承担本地区兽医医政、兽药药政、畜牧管理等相关职能。有关机构编制事项，由各区、县级市畜牧兽医局按程序报区、县级市编委审批。越秀区要明确协助市畜牧兽医行政主管部门做好区域内畜牧兽医行政管理工作的部门。
3．建立健全兽医行政执法机构和兽医技术支持体系。整合市和各区、县级市现有动物防疫、检疫、监督等机构及其行政执法职能，组建市和各区、县级市两级动物防疫监督所，作为行政执法机构，隶属畜牧兽医行政主管部门，负责动物防疫、检疫与动物产品安全监管的行政执法工作。整合市和各区、县级市现有兽医技术支持机构和资源，成立市及各区、县级市动物疫病预防控制中心，承担动物疫病监测、诊断、流行病学调查研究等技术工作。市动物防疫监督所加挂市动物疫病预防控制中心牌子。区、县级市动物防疫监督所加挂“XX区、县级市动物疫病预防控制中心”牌子。越秀区要指定专门机构负责协调区域内动物防疫监督管理，协助市动物防疫监督所做好区域内动物防疫检疫工作。
4．加强基层动物防疫机构建设。各区、县级市要结合本地区实际，积极推进镇(街)畜牧兽医站改革，根据实际情况在镇(街)或分区域设立畜牧兽医站，承担动物防疫、检疫和公益性技术推广服务职能，经费由财政核拨。镇(街)畜牧兽医站的人员、业务和经费由区、县级市畜牧兽医行政主管部门统一管理，并纳入区、县级市财政预算。按照经营和公益性职能分开的原则，科学界定镇(街)畜牧兽医站承担的诊疗服务等经营性业务，使其与公益性职能合理分离。镇(街)畜牧兽医站的改革方案由各区、县级市根据本地实际情况制定。
(二)加强兽医队伍和工作能力建设。
1．逐步推行官方兽医制度。官方兽医是指经资格认可、法律授权或政府任命，有权出具动物卫生证书的国家兽医工作人员。根据国家、省的统一部署，我市逐步推行官方兽医制度。要抓紧对现有国家兽医工作人员的业务培训，全面提高其综合素质和业务水平，对符合条件的，采取资格认可、政府任命等方式，将其纳入官方兽医队伍。兽医管理体制改革后，全市所有从事动物检疫工作的人员要具备《**市动物检疫员管理办法》等法律、法规规定的资格条件，持证上岗。
2．逐步实行执业兽医制度。从事动物疫病诊断、治疗和动物保健等经营活动的兽医人员，必须经培训、考试，取得执业兽医资格。对兽医体制改革中分流出来的兽医人员，依法纳入当地社会保障体系；对经确认拖欠的工资、集资款、医疗费和挪用的职工住房公积金以及欠缴的社会保险费，原则上要一次性付清。对已参保的分流人员，要按照国家有关规定及时办理社会保险关系调转手续，做好各项社会保险的衔接工作。参加企业养老保险的退休人员，要按照属地管理的原则，实行社会化管理。要制定好退休人员移交社会化管理的方案，妥善做好退休人员的社会保障工作。要通过成立兽医行业协会等方式，实行行业自律，规范从业行为，提高服务水平。
3．切实加强兽医工作能力建设。要重视和加强兽医教育，保证人力资源储备，提高兽医队伍素质。加强兽医科学研究，完善动物疫病控制手段，建立健全风险评估机制，提高科学防治水平。渔业行政主管部门要依法实施水生动物防疫、检疫等行政执法工作，强化技术推广、疫情测报等机构的能力建设，切实加强养殖水域的生态环境监测和水生动物病害防治监控工作。
(三)建立完善兽医工作的公共财政保障机制。
1．建立科学合理的经费保障机制。兽医行政、执法和技术支持所需经费应纳入各级财政预算，统一管理。对兽医行政执法及技术支持机构实行全额预算管理，保证其人员经费和日常运转费用。动物疫病的监测、预防、扑灭经费以及动物产品有毒有害物质残留检测等经费，由各级财政纳入预算、及时拨付。其依法收取的防疫、检疫等行政事业性收费一律上缴财政，实行“收支两条线”管理。要加强对上述经费使用情况的监督管理，确保专款专用。
2．加强动物防疫体系的基础设施建设。要进一步充实、完善各级兽医工作机构的设备、条件，建设各级各类兽医实验室，提高诊断、检测能力和生物安全水平。各地要按照全省动物防疫体系建设的总体规划，编制本地区动物防疫体系建设规划，并将建设项目纳入年度计划，认真组织实施。
三、工作要求
(一)提高认识，加强领导。兽医管理体制改革是公共卫生工作的重要组成部分。各级政府、各有关部门要进一步统一思想，把实施兽医管理体制改革作为一项重要的工作任务，切实加强组织领导，落实责任，积极稳妥地推进各项工作。
(二)周密部署，有序推进。市级兽医管理体制改革工作由市农业局牵头会同市编委办、财政局、人事局、劳动保障局等部门具体组织实施，*年12月底前基本完成。各地、各有关部门要按照市的统一部署，结合本地区、本部门实际，认真编制工作计划，明确工作机构，落实工作措施。对改革中出现的新情况、新问题，要认真研究，及时处理，确保改革的顺利进行和动物防疫、检疫工作的正常开展。