医院质控科个人工作总结范文

医院质控科个人工作总结篇1

一、案例简介

大庆油田矿区服务事业部总医院集团组建于2003年7月，2005年随着油田卫生资源的不断整合，大庆医专和龙南医院先后并入总院集团，进而组建成集医疗服务、医学教育、社区卫生、行业管理和后勤支持于一体的国内目前最大的紧密型、实质性医疗集团。集团由3大核心单位(大庆油田总医院、大庆龙南医院、大庆医专)、9个成员医院(铁人医院、乘风医院、脑血管医院、南区医院、东海医院、让北医院、四厂医院、五官医院以及威海金海湾医院)和职业病防治所组成。其中铁人医院、乘风医院等9个成员医院下辖2家一级医院和21个社区卫生服务中心及70个社区卫生服务站。集团现有职工人数6133人。其中，卫生技术人员4445人，副主任医师以上高级技术人员541人，博士、硕士研究生等高学历人员340人，留学归国专家33人。集团所属核心单位、成员医院和成员企业共占地面积52万平方米，固定资产原值14.48亿元、净值7.55亿元，设备新度系数0.54。拥有PET-CT、64排CT、德国神经手术导航系统、美国GE开放式核磁共振和GE数字减影机等国内领先的大中型医疗设备2210余台(套)，开放病床3543张。

二、医院标准成本控制体系建立的必要性

(一)宏观层面近年来，医院受国家宏观政策影响，药品价格及医疗收费下调，对医院的经营管理提出了严峻挑战。当前医院成本管理的现状呈现以下特点：门诊、临床科室基本上处于亏损状态，经营成果好的医院亏损科室占79％，经营成果差的医院亏损科室占94％；医院的生存主要依靠药品和检查，但医疗成本高。因此。新的发展形势客观上要求医院强化内部经营管理，建立优质、高效、低耗和集约化的科学管理模式。同时，大庆油田矿区服务事业部总医院集团隶属于矿区服务事业部，从油田集团和驻矿单位收取分担基数谋求生存和发展。制订标准成本对医疗行业来说是一种非常科学的管理模式。采用标准成本――据现已达到的技术水平所确定的有效经营条件下提供某种服务应当发生的成本来进行控制，可通过差异分析排除各种冗余的费用，达到直接缩减成本、提高效益的目的。

(二)微观层面首先，开展标准成本制定有利于矿区服务系统科学预算体系的构建。标准成本可作为预算编制的基础、预算执行的参照以及预算考核的依据。以标准成本作为预算下达基础，不仅能科学合理测算医疗服务的实际支出，而且能更好地应对不可预见性费用的发生，从而提高预算编制的科学性和可操作性。此外，开展标准成本制定有利于矿区服务系统成本管理。将标准成本管理贯穿于医院医疗服务的全过程，在成本控制方面能够起到重要作用。首先，标准成本有利于明确各单位成本项目的控制目标，明确责任，按照成本控制目标控制实际成本。其次，有利于加强成本管理的过程控制及差异分析，将事前控制、事中控制和事后分析联系起来。以标准成本作为医疗服务各成本项目的依据，找出成本控制的薄弱环节，分析其发生的原因，寻求成本降低空间，打造矿区总院集团的成本优势，提高整体竞争实力。

三、医院标准成本控制体系的构建

(一)总院集团标准成本的框架体系结构　考虑到总医院集团机构的多样性和复杂性，总医院集团的标准成本构架整体采用三级核算树级体制，院级标准成本、科级标准成本和项目标准成本。首先，根据不同规模不同效益的医院级次，先分为总医院集团三级医院标准成本(数据来源于大庆油田总医院、大庆龙南医院)、成员医院标准成本(数据来源于九大成员医院)和社区医院标准成本；其次，按照医院原有的体系结构，对每个核心医院、成员医院以科室为单位划分成本责任中心；最后，以科室为责任中心，划分基本成本项目制定标准成本。此外，本文涉及到责任成本和全成本的概念。责任成本是指各个主体发生的、自身应承担责任能加以控制的成本，是该责任主体的可控成本，也是能直接归集到该责任主体的成本。全成本是完全成本法模式下的一种概念。是某主体责任成本加上该主体享有的其他部门为其提供服务所发生的成本之和，也即某主体直接成本加上应分摊到的间接成本之和。如：临床科室的全成本为该自身发生的料、工、费加上其他科室为它提供服务应分摊到临床科室的部分成本。

一是从机构层级角度确定成本核算级次。大庆油田矿区服务事业部总医院集团由很多家医院共同组建而成，为了对集团成本进行有效合理的控制，先对各主体标准成本进行核算。成本控制应以各医院为基本单元，因此，先从机构层级角度划分成本核算控制单元。落实到各个医院中心。图1为集团总院组织结构图。

由图1可知，总医院集团包括三大核心单位：核心医院、成员医院和集团机关，其中，核心医院是规模较大、医院设备更先进的三级甲等医院，包括大庆油田总医院和龙南医院。成员医院是相对核心医院级别稍低，规模较小的医院，共有九家。部分成员医院还包括一些下属社区和卫生所，社区医院和卫生所的财务核算统一由上级成员医院管理，但也独立经营、自主核算。集团机关是为核心医院和成员医院提供行政管理的职能部门。它不是独立的核算部门，是隶属于总院集团的管理机构。因此，集团机关发生的费用应按照一定的标准分摊到十一家核心医院和成员医院。根据大庆油田实际情况，考虑到管理成本与职工间的密切关系，选择医院职工工资总额所享有的比例作为分摊标准，这也便于各医院对人工工资总额的控制。

二是从科室责任中心角度确定成本核算对象。科室成本核算是医疗成本核算的基础，能为院科两级负责制的管理方式提供考核依据，从而激发医院的内部活力。实行科室责任成本核算，可以真实反映医院各部门、各科室自身经济责任的完成情况，进一步规范科室成本计算办法，加强成本控制。医院的科室设置一般包括临床科室、医技类科室、后勤辅助类科室、行政管理类科室、药品科室。临床科室是直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本的科室，包括门诊科室和住院科室。医技类科室为直接医疗科室及病人提供医疗技术服务的科室。如检验科、放射科、药剂科、手术室、CT室、心电图、B超室、理疗室等。后勤辅助类科室指医院内不直接面对病人，而是为各医疗业务科室和行政管理部门提供各种实物、技术保障的部门，如门诊公疗办、咨询台、药械科、维修组、电工房等。行政管理类科室主要是从事管理和

组织医院业务开展的行政管理科室，如：院办室、人事科、财务科、纪检、收发室、护理部、保卫科等。

结合大庆油田总院集团的实际情况，考虑到后勤辅助类科室、行政管理类科室都是为临床科室和医技科室提供服务的，为了核算简便，将后勤辅助类科室、行政管理类科室综合为一个责任中心后勤、行政类科室。而临床科室中住院和门诊差异较大，分别将临床分为临床住院和临床门诊两个责任中心。因此，总院集团各医院的成本责任中心分为四部分：临床住院科室、临床门诊科室、医技科室、行政、后勤科室。

(1)核心医院：总院集团中包括两个核心三甲医院，油田总院和龙南医院。其规模较大，成本消耗也较高，各住院或门诊科室间没有可比性，为了对核心医院的成本进行更好的控制，对每个科室的成本进行详细核算以便找出控制点，将核心医院的每一个住院科室、每一个门诊科室归为一个单独的责任成本中心。进行责任成本、全成本核算，便于成本分析和控制。医技科室、行政、后勤科室为临床科室的服务部门，没有直接业务收入，可将其作为两个大的责任中心来进行控制。

(2)成员医院：由于大庆油田总院集团的成员医院数量较多，且规模、人员数量、成本相差不大，医院科室设置也大同小异。只是每个医院都有属于自己的特色科室。为了更好地对成员医院进行成本控制，寻找成员医院间的同一性和可比性，同时突出各成员医院的特色优势，对于各成员科室的同类科室，试图建立共同的标准成本，对其进行考核和成本控制。对各自的特色科室，可专门作为独立的责任成本中心，实施差异化控制，考核其成本、经济效益。因此，对九家成员医院先采用责任中心分类汇总，将各医院共通的科室归类到同一责任中心，简化核算便于日后的比较控制，将不同的科室作为特色重点关注，单独进行成本控制。经过分类汇总后，每个成员医院除了特色科室外都有着一样的成本责任中心，便于日后的同一标准化管理和控制。

三是从成本项目角度确定成本核算单元。每个责任中心成本由项目成本共同构成，成本控制的落脚点即为成本项目。根据大庆油田矿区服务事业部已有的成本项目分类，为了实际测算方便，充分利用已有的数据信息，遵循重要性原则，将总院集团的成本项目分为以下五部分：(1)原材料及主要材料费：包括卫生材料、医疗器械、药品成本和大类材料。(2)人工费：包括工资及工资附加费、劳动保险费、公积金、年金、其他人工费、外雇劳务费、其他人工费(防暑降温费、误餐补贴、独生子女费等)。(3)折旧费：包括房屋折旧费和医疗设备折旧。(4)水电费：包括水费和电费。(5)其他直接费：包括燃料费、办公五项费用(业务招待费、差旅费、办公费、会议费、出国人员经费)、公共设施物业采暖费、印刷费、通勤费、检验试验费、其他费用。

通过以上三级核算方式能将整个总院集团的成本构架汇总为以下形式：

总院集团的总成本=各个医院的全成本之和

各个医院的全成本=各个医院责任成本+集团机关分摊来的费用

医院责任成本=临床住院科室责任成本之和+临床门诊科室责任成本之和+医技科室责任成本+行政、后勤类科室责任成本之和

单个科室的责任成本=原材料及主要材料+人工费+水电费+折旧费+其他直接费

(二)总院集团标准成本的制定方法　标准成本的制定是整个标准成本控制体系的核心，会直接影响控制点的确定和控制额度的大小。企业的标准成本一般包括直接材料、直接人工和制造费用标准成本，各项目根据用量标准和价格标准确定。在医院实际中，不同的病种、不同的病情对材料的用量消耗有很大区别，没办法采用这种方法确定，只能采用标准诊疗过程下的单病种成本，但这对于医院的成本核算资料要求很高，在国内很多医院都难以实行。本文根据大庆油田矿区服务事业部总医院集团成本项目的性质来制定标准成本，并结合总医院集团的机构层级确定成本分摊方式。

一是根据成本项目的性质确定成本制定方法。根据成本与业务量间的依存关系，医院成本可分为变动成本和固定成本。变动成本标准成本的测定主要与业务量、收入挂钩，而固定成本更多会采用预算、定额、平均数等形式。

(1)原材料及主要材料。在大庆油田矿区服务事业部总医院集团中，包括卫生材料、医疗器械、大类材料和药品成本四部分。由于医药分开核算、药品限价政策的实施，大庆油田矿区服务事业部总院集团的药品价格都采用15％加成得到。为了方便核算，药品成本直接可以根据药品收入反推得到。即“药品成本=药品收入÷115％”。卫生材料、医疗器械和大类材料都属于变动成本，随业务量的变化而变化，可以将单位工作量的材料费分别作为其标准成本。有两种思路：第一种方法是搜集大庆矿区医院近三年的消耗材料数据，分别搜集各科室每个月的工作量和每个月卫生材料、医疗器械、大类材料的成本数据，然后利用统计回归，找出工作量与材料间的长期趋势，进而确定成本单元单位工作量的标准成本。但在结合实际过程中，由于大庆矿区医院数据统计系统发生过多次变更，无法搜集到36个月的准确数据，样本量不够，故没有采用。但对于成本核算资料比较齐全的医院，笔者认为这是一种不错的制定材料标准单耗的方法。第二种方法是将平均法与统计法相结合。首先取得各成本单元2008年12个月的工作量、卫生材料、医疗器械、大类材料三个部分费用，求出各类材料成本月单位工作量消耗金额，然后分别与全年单位材料消耗额相比较，剔除掉异常值，再加权平均后即求出各类材料消耗标准系数。

(2)水电费。结合医院实际情况，水电表安装非常有限，为了核算到医院、科室的标准成本，需要先对医院的水电费采用一定的比例分摊到各科室。水费也可看成变动成本，会随着就诊人数的增多而增加用水量，但业务收入是临床科室才有的指标，因此，将总院的水费先扣除掉行政、后勤科室、医技科室的消耗，然后按照业务收入的比例在各临床科室之间进行分摊。电费标准成本直接根据各科室用电器的功率乘以标准工作时间，再乘以单位用电量的电费。即：

行政、后勤科室消耗的水费=医院全部用水量÷医院的全部房屋面积×行政、后勤科室所占的房屋面积×单位水价

医技科室消耗的水费=医院全部用水量÷医院的全部房屋面积×医技科室所占的房屋面积×单位水价

临床科室总的水费消耗=医院全部用水量×标准水价-行政、后勤科室水费-医技科室的水费

每个临床住院或门诊科室水费=临床科室总的水费消耗，所有临床科室的业务收入×该科室的业务收入

每个科室电费=该科室用电器功率之和×标准工作时间×单位电价

(3)折旧费。折旧费分为房屋折旧和医疗设备折旧两部分，都为固定成本。房屋折旧费可从房产部门取得相关数据，按照各科室占用的房屋面积比例分摊到各科室。医疗设备折旧费可以直接根据设备的归属采用一定的折旧方法计入相应科室。

(4)人工费。人工费属于固定成本，与医院的业务收入的联系很小，可采用定岗定员的方法来确定各科室人工数量。大庆油田总

医院在2009年5月经过一次人事改革，以2009年6月的职工数量作为定岗定员数量，再与各科室2008年度单位人工成本相乘，得到标准人工成本。以后年度的标准人工成本再根据消费者物价指数进行调整即可。

(5)其他直接费。其他直接费中物业采暖费所占比重较高，其他费用金额相对很小。根据重点控制与一般控制相结合的原则，其他费用可以直接根据平均成本来确定，物业采暖费分别根据物业单位单价和科室所占面积、采暖单位单价和科室所占面积确定。物业费、采暖费标准单价以矿区服务事业部内部结算价格为准。

二是根据不同责任中心确定成本归集分摊方式。大庆矿区医院分为临床住院类科室、临床门诊类科室、医技科室、行政、后勤类科室。其中临床住院类科室和临床门诊类科室是直接针对病人提供医疗服务的科室，有自己独立的业务收入和业务工作量，为收益性科室，是最终成本承担单元。医技科室是为临床科室提供服务的，即为各个临床科室的病人提供各种检查、检验等服务，其成本应按照一定原则分摊到各个临床科室。行政、后勤科室是医院的行政管理、后勤部门，为整个医院提供后勤管理服务，也为临床科室、医技科室提供服务，应按照一定的原则计入临床科室和医技科室的成本之中。集团机关为整个集团医院服务，应按照一定的原则分别计入各个医院、各个科室。其中，科室也分为直接成本科室和间接成本科室。

直接成本科室、间接成本科室都作为独立的成本责任中心，先归集自身发生的成本，然后间接成本科室按照服务对象向其他科室进行分配。间接成本的分配可采用简单分配法、交互分配法和阶梯分配法。其中，阶梯分配法适用性最广，大庆集团也采用这种方法，按照层级机构不同，采用三级分摊体系。

一级分摊：集团机关的服务范围最广，为各个医院、各个医院的科室提供管理服务，可按照人员数量、职工工资总额的比例分配到各个医院，直至各个科室。本文按照职工工资总额进行分配，有利于各科室控制薪资、缩减开支。

各医院承担的集团机关的费用=医院职工工资总额÷集团职工工资总额×集团机关的费用

各科室承担的集团机关的费用=科室职工工资总额÷各医院职工工资总额×各医院承担的集团机关的费用

二级分摊：行政、后勤科室先归集自身科室的全成本。即行政、后勤科室自身根据五个成本项目构成的责任成本，加上集团机关分摊来的成本部分。然后将行政、后勤科室发生的全成本按职工工资总额比例分摊到各个医技科室、临床科室。

行政、后勤科室的全成本：行政、后勤科室的责任成本+集团机关分摊来的成本

医技科室承担的行政、后勤科室分摊的费用=医技科室的职工总额÷医技、临床科室职工工资总额×行政、后勤科室的全成本

三级分摊：医技科室只为临床科室提供服务，范围最小，排在最后。医技科室先作为独立的责任中心归集科室全成本，然后按一定的方法分摊到各个临床住院科室和门诊科室。临床科室为收益性科室，且住院和门诊人次不可等同，直接按业务收入比例来分摊更合理。表2为成本归集和分配图。

每个住院或门诊科室承担的医技科室的成本=该科室的收入÷所有临床科室的收入和×医技科室的全成本

采用三级层级分摊后，可获得临床科室的全成本，进行更好的成本分析和控制，便于制定总体预算。

医院质控科个人工作总结篇2

【关键词】 PDCA循环； 感染管理； 应用

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.098

随着医学的不断进步，各种新的诊疗项目的开展，抗菌药物的不合理使用，使医院感染问题也日益突出，医院感染管理也面临着越来越严峻的考验。如何更有效地预防和控制医院感染的发生，降低医院感染发病率，保障医疗安全，是医院感染管理工作的重点。近年来，笔者所在医院运用PDCA循环进行医院感染管理，使医院感染管理质量控制达到了一个较好的水平。

1 PDCA循环的定义与特点

1.1 PDCA循环方法 该方法是美国管理学家戴明先生提出的一种程序化、标准化、科学化的基本管理方法,又称戴明循环，即通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)4个阶段的管理,使工作质量在不断循环中得到提高[1]。以上4个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行，一个循环结束了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，实现阶梯式螺旋上升。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序，对绩效管理尤其适用。

1.2 为降低医院感染的发病率，有效预防和控制医院感染的发生，笔者所在医院实行医院感染管理与绩效工资挂钩的管理模式，把体现科学认识论的PDCA循环圈运用到医院感染管理的实际工作中。按照PDCA循环管理法把医院感染管理工作的重点从“事后整改”转移到“事前防范”，实行计划-实施-检查-改进等循环反复的科学工作程序。把感染管理各项工作进行有机地结合，使感染管理水平呈阶梯式上升，对预防和控制医院感染管理工作的更高目标进行了新的探索与实践。

2 方法

2.1 计划阶段(Plan) 每年的年终，依据上年度工作完成情况、感染管理的薄弱环节等，制定下一年度的医院感染管理工作计划、培训计划及医院感染管理质量检查标准，为更好地应用PDCA循环圈管理开好篇、布好局。

2.2 实施阶段(Do)

2.2.1 加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识 医院感染管理不是孤立存在的，而是贯穿于医院管理的各个环节，交叉渗透于各种医疗护理操作过程中，通过培训使全院医务人员熟悉医院感染管理的相关知识和医院感染预防与控制要求，从而克服医院工作与己无关的思想，提高主动参与管理的意识，关口前移，使医院感染管理工作变被动为主动。培训形式采用医院集中培训、科室组织培训、送出去培养等多种方式。通过培训，逐步建立一支训练有素的感染管理队伍。

2.2.2 明确职责，细化管理 医院感染管理实行三级管理，即医院感染管理委员会、感染管理科、临床感染管理小组，对医院感染管理质量进行分级管理，各尽其责，各司其职。医院层层签订感染管理目标责任书，明确其职责，细化其分工，充分调动全院人员积极性，体现医院感染管理“重视环节质量,注重细节过程”的管理特色，把感染管理各项工作落到实处，责任到人，避免出现管理上的真空，营造了全院上下一心的管理氛围。

2.2.3 加强抗菌药物的管理与应用 成立药事管理委员会和抗菌药物管理指导小组，每月进行抗菌药物前十位排名，对抗菌药物应用的不合理情况及抗菌药物耐药情况，定期进行检查监控，并实行奖罚结合。将各科抗菌药物使用率、病原学送检率纳入医疗质量综合评价的目标性管理。

2.3 检查阶段（Check） 督导检查是对计划实施的一个评定，只有不断地督导检查，才能保证医院感染管理的行之有效。医院感染管理三级质控体系的建立和强化，可有效地预防控制医院感染的暴发与流行。感染管理委员会不定期召开会议，协调解决感染管理中遇到的困难和问题。感染管理科不定期到各科检查、督促、指导医院感染管理工作，做到随时发现问题，及时反馈，及时指正，每月书面汇总反馈一次。各科感控小组自查，每周1次，督导检查科室本周的医院感染管理情况，及时解决存在问题。实行感染管理科与各科室的感控检查双向反馈，变被动参与为主动参与管理，避免出现工作漏洞。有利于医院感染管理质量的不断持续改进，体现了“医院管理年”活动提出的质量持续改进管理精神。

2.4 处理阶段(Action) 通过各级各类的检查，每季度对目标性监测资料进行总结分析，找出医院感染管理工作中存在的问题，并进行讨论分析。将每季度的监测结果以“医院感染简讯”的形式向医院领导及各科室各部门进行反馈，并在每季度的医院感染管理委员会上进行反馈，对于检查中存在的突出问题，依照感染质量检查标准进行扣分，并与科室绩效工资挂钩。同时制定整改措施，确定下一轮管理目标，作为下一循环评价依据[2]。处理阶段是PDCA循环的关键阶段，是对这一个循环经验、教训的总结，不合理、不规范操作的纠正，改进措施的制定，再落实到下一个循环，如此不断循环，不断的提高工作质量[3]。

3 讨论

在我国，医院感染管理是一项新兴的管理学科，在过去和现在的医学教学中，没有完整的、系统的教学内容，各级医护人员对其管理理论、实践不够重视和理解，其执行力不高。如何提高医院感染管理成效，是一个现实问题，而PDCA循环管理方法更能提高成效。经过笔者所在医院近几年的临床实践与检验，PDCA循环管理模式被证明是卓有成效的，达到了预期效果。医院感染率从2010年的3.07%下降到2011的2.45%，抗菌药物使用率从45.90%下降到43.73%。笔者所在医院应用PDCA循环管理程序，对照医院感染管理要求，坚持计划、实施、检查、处理的科学循环，不忽略医院感染管理的每一个细节，使医院感染管理质量呈螺旋式上升，最终实现医院感染管理质量持续改进的总体目标。

PDCA循环的基本原理在医院感染质量控制管理的实际运用，不但为医院带来了社会效益和经济效益，也使医院感染管理目标更加具体化。从根本上摆脱了靠经验管理的传统方式，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性。

参 考 文 献

［1］ 潘绍仙.现代护理管理学［M］.北京：科学技术文献出版社，1999:212.

［2］ 许燕卿，罗盛鸿，左亚沙，等.PDCA循环在医院传染病防治管理中的应用［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（13）：1702-1703.

［3］ 孔旭辉，崔雪华，王玲，等.运用PDCA循环管理控制呼吸机相关肺炎感染［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（17）：2642-2643.

医院质控科个人工作总结篇3

1重视顶层设计

医院感染管理是基于意识、制度、技术、能力和行为的人的管理，涉及医疗机构每一项工作。顶层设计应体现资源优化、信息高效、目标均衡、全面合作原则。

1．1建立健全医院感染管理三级网络体系

三级网络由医院感染管理委员会－感染控制科－感染管理小组构成。院长任医院感染管理委员会主任委员，委员由感染管理、医疗、护理、检验、药剂、医工、手术室、消供中心、ICU等感染重点监控科室及部位的主任或护士长组成。医院感染管理委员会授权感染控制科开展对医院各项安全防控工作，感染控制科每月向感染管理委员会汇报工作开展情况，每半年向医疗机构领导汇报医院感染管理工作完成情况和安全隐患风险分析。

1．2建立独立感染控制科

应使感染控制科责权利相统一，在业务副院长直接领导下开展工作，参加医疗机构办公会，参与医疗机构药事委员会、器械委员会，参与医疗机构重点和大项工作的研究，参与医疗机构基础性建设的设计、施工质量控制等。

1．3配备感染管理专职人员

按照医院感染管理工作范畴和专业实际需要，制定人员调整和配备机制，按照医疗、护理、检验、药剂等专业进行编配，专职人员应具备中级以上职称、具有一定工作经验，并保证专职人员队伍的稳定。

1．4建立各部门间长效沟通协调机制

建立医疗、护理、检验、药事、设备管理和院务保障等部门参与的协调机制。

1．5设立医院感染管理专项资金

将医院感染管理设备的配备、重点部位调整改造、人员职业防护、继续医学教育、突发公共卫生预防等项目开支纳入感染管理范畴，专项资金归口管理，有利于对医院感染管理工作总体发展的把握。

2注重专职管理队伍建设

医院感染管理部门具有管理与业务双重职能，由多种专业、多种学科（公共卫生学、临床医学、疾病预防控制、传染病学、微生物学、流行病学、消毒学、临床药学、护理学、计算机和管理学等）共同构成。

2．1学科带头人

选用具备一定工作经验的中级职称以上人员，选拔具有较高的专业水平及现代化管理意识、有自主创新及引进开展新业务能力、有强烈的职业责任感及职业道德水准，工作能力强、善于沟通、协调的人才作为医院感染专业的学术带头人。

2．2专职人员

选用一批懂业务、善管理、训练有素的专业人员，并进行医疗机构、科室、个人各层面全方位系统培训。通过专职人员每周工作汇报、对临床科室存在问题分析、每季度科室感染管理安全形势分析、医疗机构内部医院感染管理专项检查情况汇总、每半年工作总结等形式，锻炼、提高专职人员的综合素质，并定期对专职人员进行专业知识和管理能力进行综合评定，以适应专业的需要和学科的发展。

3建立健全管理制度

健全的制度是保证医院管理任务顺利完成的重要保障，结合实际制定相关管理规范和评价方法，并不断细化、量化，使日常工作达到有章可循、有据可查，达到“日有工作流程、周有工作重点、月有数据分析、季有质量考评”。

3．1新法规跟进制度

指定专职人员负责对国家新修订、下发的相关内容下载、存档、院内通报和组织学习，并每年初根据国家新颁布的法律法规，结合医疗机构的实际情况，调整、修订医院感染管理工作的相关规章制度、控制方法及流程、医疗机构各部门、各级各类人员医院感染管理职责，使各项医院感染管理工作有章可循、有法可依，目标明确。

3．2管理质量考评制度

在法规制度基础上，重点建立能有效保障规章制度落实的管理制度，范围涵盖管理层面的各项内容。如感染管理质量考核制度、医疗质量管理绩效考核制度、医院感染管理质量考核评价方法等。每年对感染管理质量进行考评内容细化和分值调整，设定每季度重点考核项目等。

3．3通报点评制度

每月对医院感染管理质量持续改进情况进行通报，对工作不到位的科室及个人及整改情况进行点评、分析，并将结果进行公示及通报讲评，提高医院各科室感染管理意识和质量。通过采用对好的科室和个人提出表扬，对存在问题的科室或个人提出改进措施、严重的给予处罚的方法，促进医院感染防控措施的持续改进，减少问题的发生。

4持续改进医院感染管理质量

根据国家医院感染管理相关法律法规以及卫生部颁发的各项医院感染预防控制技术标准规范，制定适合医院感染管理质量改进制度和具体实施方案，定期对医院感染管理效果进行考核、评估，做到每日有监测，每月有分析，每季有改进，每年有总结。

4．1感染管理质量考评机制

根据国家、地方的相关法律法规制定质量考评机制和内容，应具备方法科学、内容合理和临床指导、操作性强的特征。内容涵盖医院感染管理全部工作范畴。每季度检查考评一次，每年进行综合评定，对考核、评定情况与科室质量管理绩效挂钩。

4．2严格过程质量管控

专职人员应经常到科室查找问题、收集并及时解决科室存在的困难、问题。每周追踪阳性检查结果，及时对传染病管理漏洞进行纠正；对日常督导检查中发现的问题，专职人员现场填写质量反馈督导单，并对整改落实情况持续追踪。每月对输血前、手术前与各项有创操作前的免疫检查、手卫生依从性、医疗垃圾、职业防护、器械清洗及灭菌质量、多重耐药菌防控措施落实“四及时”情况和抗菌药物使用及细菌学送检率等核心管理问题进行环节质量管控，最大限度避免医院感染事件的发生。

4．3重视终末质量反馈

对过程质量控制内容每月、每季度落实情况及检测结果进行公示和医疗机构周会上通报讲评。每月对科室及医务人员改进情况进行汇总、分析，形成《感染控制月报告》，并向医院感染管理委员会提交改进报告，存在的主要问题纳入下月工作计划。每季度抗菌药物耐药率监测数据，提出抗菌药物使用预警信息和目标性监测科室情况分析，提出干预措施和改进意见。每年对医院感染管理工作情况进行全面梳理、总结、分析，并向医院感染管理委员会进行专题汇报，共同探讨、解决。

5加强信息管理

医院感染工作涉及抗菌药物使用、耐药性监测、细菌感染等多方面的内容，依靠传统方式的手工上报，费力且不够全面，监测结果滞后，执行效率低。用网络和计算机去实现医院感染管理，能减免重复劳动，计算机具有自带的统计分析功能，更能生动地反映出感染信息的动态变化。

5．1提供及时，准确的信息管理

充分发挥信息网络平台在医院感染控制中的作用，及时院内感染相关信息，使医务人员能够及时了解医疗机构诊疗患者细菌耐药情况和检测结果，及时掌握各类抗生药物使用管理情况，及时解决各种临床疑难问题；及时对医院重大感染事故进行预警和研判。

5．2应用医院感染网络监测信息系统

医院感染管理工作涉及的范围往往比较广泛，时效性也比较强，尤其对感染病例的实时监测、抗菌药物合理应用的分析与评价，涉及因素非常复杂，人工统计与分析很难达到预期效果。通过实施医院感染实时监控系统，利用信息化手段既能提高医院感染监测工作效率，又能实现感染病例的实时预警，并能降低感染漏报率，在一定程度上为预防和控制医院感染提供了可靠、有效的保障。

6规范医院感染管理培训

规范化培训是提高医务人员感染控制意识和技能的重要保证。

6．1感染管理理念培训

通过院周会、医疗质量讲评、医疗业务与行政查房，医院感染管理知识竞赛、医院感染管理活动周和手卫生活动月、感染管理问卷调查等形式，不断强化控制医院感染是确保医疗安全，评价医疗质量管理水平标准的理念。

6．2全员培训

将医疗机构管理者、医药护技、后勤人员等全员纳入培训范围，实现全面、全员培训。制定医院感染年度培训计划，每年应至少安排1～2名专职人员参加全国医院感染控制与管理学习班，派出专职人员进行院外短期轮训，有计划安排重点部位兼职人员到三级医疗机构进修或院内专项培训等。注重对新聘医生、新调入人员、工勤人员、进修实习人员的岗前培训，以及科室感染管理兼职医师的培训。

6．3注重培训效果

对参训情况和现场考核成绩进行公布，将医院感染技能培训纳入科室绩效和个人绩效考评范围。对新上岗人员传染病管理及感染管理相关知识考核成绩实行“一票否决”，低于85分者视为不合格，考核合格后方可到岗工作。医院感染管理工作是一项涉及全院各部门、各科室、各环节的全面性、长期性、系统性工作。通过几年来对医院感染管理内容不断拓展、深入，管理方法的不断持续改进和实践，使我们体会到，加强医院感染管理必须依法管理、科学处置、规范执行、严格落实。通过科学化、规范化的管理模式，促进医务人员自觉贯彻执行法律法规、技术规范的依从性和有效地减少各种感染危险因素的发生。

医院质控科个人工作总结篇4

关键词：医学装备；质量控制；管理体系

中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0276-02

0 引言

随着科学技术的快速发展，医疗设备成为疾病诊疗的重要手段之一，广泛地用于临床。目前，我国医疗设备总值已超过5000亿，并以逐年5%~10%的速度增长[1]，为了保障医疗设备质量安全，消除因设备失准造成的医疗事故隐患，2006年，总后卫生部在部分医院组织了质量控制管理试点工作，并逐步向全国军队医院推广。目前，质量控制工作己成为当前医疗管理中倍受关注的领域之一[2]。按照总后卫生部门的要求，我院计量站于2008年起全面开展质量控制管理工作，每年为全院检测5000余台医疗仪器、设备，经过多年的工作实践，发现建立一个良好的管理机制，才能保障医疗设备的安全使用[3]。以下是我站在工作中遇到的实际问题及解决的方案，供大家参考。

1 计量站推行质控管理工作遇到的问题

1.1 质控管理意识不强 在医院推行医疗设备质控管理工作仅仅依靠计量站是远远不够的，需要各方面的密切配合。由于机关不了解质控管理工作的内容及意义，没有引起重视，无法直接参与，使质控管理工作局限于技术检测层面，没有上升到医疗质量安全的高度，因为计量站缺乏机关的支持和帮助，所以在科室推行质量管理工作时遇到了许多困难。

1.2 人员培训机会较少 计量站每年要检测5000多台计量、质控仪器、设备，工作量大，人员少，仅有四名计量员，每人需承担三项检测工作，而被检设备的种类多，操作复杂，如麻醉机、电刀、X线机等，由于检测人员每年仅有一次短期培训机会，实践经验少，加上对被检设备缺乏深入的了解，遇到具体问题，往往难以准确判断合格与否，影响了检测的质量。

1.3 科室配合不利 科室以医疗工作为主，医务人员缺乏对质控管理工作的认识，没有意识到医疗设备的质量合格与否直接关系到医疗质量的安全。所以有些科室以设备正在使用为由拒绝检测，有些科室新购设备不经检测就给病人使用，有些科室设备出现故障维修后，不经检测就再次使用。这些现象都导致了医疗设备质量无法保障，而计量站也无法控制，为医疗质量的安全埋下了隐患[4]。

2 建立质量控制管理体系

2.1 管理模式 由于医院计量站承担着全院医疗设备的质量管理和检测任务，其管理模式会直接影响到医疗设备的质量安全。针对质控管理工作中出现的问题，我院经过多次考察和认真研究，制定了质量控制管理体系，即将质量控制管理纳入医院的医护质量考核中，计量站有权对不按时参加检测的科室扣分，直接影响到了科室的经济收入。经过两年的实施，质控管理工作取得了满意的效果。管理流程如图1所示。

2.2 模式的特点 该模式具有权威性、整体性，将质控管理纳入医护质量考核，使质控管理工作具有权威性，促使科室主动配合计量站做好本科的质控管理工作，也便于机关在听取计量站汇报时，掌握全院的质控管理工作，从而更快地提高医疗质量管理水平。这一管理模式的目标是：保证医疗设备的量值准确和质控管理措施的有效性，保障临床工作人员使用合格的医疗设备为患者服务[5]。

3 管理模式取得的效果

3.1 下科扣分从多到少。09年6月，我院开始实施质控管理模式，在第一次下科检查中，扣除9个科室370分，从扣分情况可以看出这些科室对质控工作的重要性认识不够。通过扣分，科室开始重视质控管理工作，并积极配合计量站做好各项检测和管理工作。经过半年下科检查，质控考核的扣分越来越少， 09年10月，出现了零扣分的可喜现象，说明质控工作已经深入人心，成为科室管理的重要组成部分。

3.2 科室管理从松到严 质控管理的范围涉及53个科室，14种、5000多台件仪器、设备，而且由原来的单一年检，发展到新购、维修后、年检为一体的质量控制工作。目前，计量站有5名工作人员，面对巨大的工作量，必须依靠各科室的严格管理和积极配合，按时送检、报检，计量站才能及时检测，保障仪器设备的安全使用。自从将质控工作纳入千分制考核后，各科室的质控管理工作，从松散到严格，从被动接受检查到主动自查，发生了质的变化，为我院的质控工作顺利开展打下了坚实的基础。

3.3 人员责任心增强 质控检测和管理的工作量大，人员少，被检设备的种类多，操作复杂，对技术人员的要求很高。通过医护质量考核，检测人员意识到要想做好质控工作，必需不断加强自身素质，提高检测和管理水平，这样才能适应医院的快速发展，为医疗设备的安全使用把好质量关。目前，检测人员已经形成不断学习，不断实践，勤学好问的好风气，为计量站的进一步发展打下了坚实的基础。

4 总结

质量控制工作正处在快速发展的阶段，将质控工作纳入医护质量考核这一管理模式经过实践，证明适合医院质量安全管理，不但提升了计量站地位，也确保了医疗设备安全使用。当然一个好的管理机制还需不断地完善，才能有效地控制医疗设备使用风险，提高工作效率，最大程度的地规避医疗风险[6]。

参考文献：

[1]马巧云. ISO9000 质量管理体系在医疗设备管理中的应用[J]. 中国医疗器械杂志，2008，30（3）：211-213.

[2]黄勇.医疗服务中的全面质量控制[J].西部医学,2007,19（3）：488-489.

[3]郭赤,米永巍,李怡勇. 军队医院医疗设备质量控制现状、原因与对策[J].医疗卫生装备,2008,29(11):114-115.

[4]田林怀,陈爱华,高磊.医疗设备质量控制刍议[J].中国医学装备,2011,7(5):27-30.

[5]戴捷,冯璐琼,苏磊等.医疗设备质量控制和标准化管理模式[J].中国医学装备,2011,77(1):32-34.

医院质控科个人工作总结篇5

【关键词】医院 感染管理 持续质量改进 应用

感染管理与医疗水平、医护人员及患者的身心健康息息相关，管理成果直接决定医院感染率[1]，因此，感染管理在医院管理工作中占据重要位置，严格做好感染控制工作，是提高医院工作质量的必要保证[2]。医院管理者立足于感染管理各个环节的缺陷，采取有效策略对其加以规范，才能够使感染管理达到管理目标。持续质量改进（即CQI）作为先进管理方案，立足于过程管理及环节管理理论，致力于全面提升质量管理，通过在各环节管理过程中开展资料收集、工作检测与质量评估几项工作，辅助开展管理工作，可有效提高管理质量[3]，目前，该方法被逐步应用到当前感染管理中。我院以改进感染管理工作现状为目标，将持续质量改进方法用来规范感染管理工作，取得了良好成效，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2009年1月～2012年12月期间我院感染管理重点科室、环节以及流程为对象，回顾性调查2009年1月～2010年12月医院感染发生率，共监测7968人次，发生感染558例，感染率为7.00%。从2011年1月～2012年12月应用持续改进（CQI）的管理理念采用目标性监测等方法对医院感染管理进行质量控制并不断持续改进，共监测8254人次，发生感染412例，感染率为4.99%

1.2 方法

1.2.1 调查方法。研究负责小组采用走访调查、蹲点分析、系统协调、例会反馈这几种方法，对医院内各个科室实施巡访调查，重点针对关键感染科室、重要感染事件、重大感染问题，对各科室主任、护士长、主管医生及责任护士等人员展开调查，查访记录感染事件发生次数与发生原因。然后，根据查访到的重大感染问题，对某些科室展开蹲点调查，分析造成高感染率的问题，及感染管理具体缺陷。最后，将调查结果与电话报告、网络报告进行系统整合，及时查看需要解决的问题，并以持续质量改进方法对其加以改进。同时，在每周的例会上，对感染管理问题、原因、改进效果进行分析、总结，并提出下一阶段的改进目标及方案，以持续地改进感染管理工作。

1.2.2 持续质量改进。①成立医院感染管理委员会，包括临床科室、医务科、护理部、感染控制科、药剂科、检验科、总务科、设备科人员在内的感染管理委员会，作为感染防控工作指导、考核、监督人员。同时，在各临床科室成立感染管理小组，将科室主任、护士长、临床医师、护士涵盖在内，由他们负责展开本科室的感染管理及改进工作。②改进工作负责小组以国家颁布的相关法律法规以及医院感染管理的办法，对感染管理部门及网络组织进行调整完善，补充感染管理内容以及管理流程、规章制度、规范要求、考核规定。同时，与我院感染管理工作现状、需求相结合，制定感染管理奖惩制度，并与各个科室的管理负责人员签订责任书，督促各科室内负责人员认真落实感染控制任务。③立足于感染预防以及控制等专业理论知识、业务技术、管理能力等素质，考核聘任专业感染管理人员作为我院感染管理的指导者，并由其组织开展各科室人员进行感染管理学习与汇报工作，致力于提升我院所有人员的感染管理意识及控制水平。同时，针对具体的感染事例，向医院医护工作者展开教育工作，针对感染管理疏漏向其进行重点针对性的培训与教育，以避免再一次发生类似的问题。④感染管理负责小组做好监督与考核工作，定期对各临床科室实施调查，至少每周1次，检查各科室医疗用品存放、使用、处理及各项操作的感染控制工作，并为其实施指导，及时就其中的不足之处进行信息反馈，提出改进意见。同时，要求该科室限期改正问题，对不按照要求积极整改者，对其实施惩罚，对于认真整改、感染管理水平较高的科室，给予其适当奖励。⑤定期对病房进行目标性监测以及前瞻性调查，至少每周2次～3次，及时地掌握医院内感染问题发生情况，以及抗生素药物应用状况，并且对其中的缺陷实施改进，以预防感染问题的发生。⑥做好感染管理的调查汇总与汇报评价工作，将感染管理中的问题以及潜在风险向各负责小组成员进行信息反馈，并与各科室负责成员一同就诱发感染问题的原因展开深入探讨，还要积极地针对各科室存在的问题及风险，制定感染管理整改措施，对问题环节展开重点监督。

1.3 统计学分析

以SPSS11.0对感染调查数据进行分析，以x?检验改进前与改进后感染率差异，P

2.结果

以持续质量改进对我院感染管理进行规范之后，与之前相比，感染率有明显下降，P

表1 改进前后感染率比较[n（%）]

注：*与改进后相比，P

3.讨论

医院开展感染管理，不仅直接决定其医疗水平，还关系到医护人员自身以及院内患者的健康，做好感染管理工作是医院必须落实的工作。目前，医院内感染管理普遍存在缺陷，感染现象屡禁不止，严重地损害了医院形象，使患者产生了担忧心理。为改变这一现状，各医院单位纷纷展开了对于感染管理整改工作，而持续质量改进方法则在此改进工作中得以大力地推广应用。

我院以持续质量改进方法对感染管理工作进行改革，改革之后，医院内感染率明显下降，各科室人员的感染控制意识及控制能力显著上升，相较于改进之前，感染管理工作水平从整体上显著提高，证明了持续质量改进方法用来对医院感染管理实施改革所具有的良好效果。本次研究工作还得出以下体会，采用持续质量改进方法对感染管理进行改革，既需要从规章制度、组织结构、人员培训等方面，为其提供坚实的支撑，还必须采取责任分配、监督考核、调查汇报、限期整改等方法，督促相关人员严格地落实各项感染控制任务，以提高感染管理改进工作的执行力度。

综上所述，持续质量改进方法用来对医院内的感染管理进行改造，可以有效弥补感染管理各项缺陷，提高工作人员的控制意识与能力，使感染率得到控制，因此，医院管理者应当进一步提高其在感染管理中应用的深度与广度。

参考文献：

[1]薛菊兰、刘金凤、王翠英.医院感染管理持续质量改进效果分析[J].中华医院感染学杂志，

2013，23（1）：174-175.

[2]应方方.持续质量改进在医院感染管理中的应用与体会[J].医院管理论坛，2010（4）：28-29.

[3]张晓卿.持续质量改进在医院感染管理工作中的应用[J].华夏医学，2010（6）：793-796.

[4]严翠侠.持续质量改进在医院感染管理中的应用体会[J].中外医疗，2011，30（3）：130-131.

医院质控科个人工作总结篇6

1 明确管理目标 细化组织分工

1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级(治愈率、满意率、个人自付比例)，以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

2 严格过程管理 重点环节监控

2.1 严格控制参保人员就诊

2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

2.2 完善信息网络系统

2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。

2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。

2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

3 他查自查结合 强化激励机制

3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查,科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室;二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核;三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

3.2 奖惩结合共同进步

3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。

4 实施效果

4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

4.2 医保管理各项指标得到较好控制：自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标—质量—信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。

参考文献：

医院质控科个人工作总结篇7

    【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

    我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

   病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

3体会

医院质控科个人工作总结篇8

1.医院医疗保险费用管理现状

目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。

基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。

2.医院医疗保险费用管理中存在的问题

虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。

2.1缺乏服务效率激励机制

由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。

2.2不能杜绝医保费用超支

尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。

2.3影响高新技术应用发展

通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。

3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变

在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变：

3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）

在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。

虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。

3.2实施医保费用过程管理

对临床科室医保费用进行有效控制，是医院医保管理的目的，更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门，对临床科室的医保运行情况要做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性，在现有工作状态下随时发现存在的问题，及时予以调整，使得过程环节有效衔接、管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保费用使用情况的监控，推进实现总额控制的目标。

4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进

4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理

基于医院现状，结合国际上通行的有效控制费用方法，实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式，在给予定额资金的基础上，较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理，按照临床路径确定诊疗流程，控制费用，提高服务效率和质量。

4.2合理补偿促使医疗服务模式变化

不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗，还是为更多患者提供医疗服务，都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额，医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时，因为对临床科室支付方式的改变，病床周转率、设备使用率都将上升，患者就诊将更为便利。

4.3过程管理促使制度执行更为规范