中国高血压防治指南(2009 年基层版)(二)

高血压初诊患者诊断与评估程序

初诊高血压的检查评估项目 病史采集:了解高血压发病时间(年龄) ,血压最高水平和一般水平,伴随症状,降压药使用情况及治疗反应,尤其注意有无继发性高血压症状。个人史:了解个人生活方式,包括饮食习惯(油脂、盐摄入) 和嗜好(酒精摄入量,吸烟情况) ,体力活动量,体质量变化。女性已婚患者,注意询问月经及避孕药使用情况。了解有无冠状动脉性心脏病(冠心病) 、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史。询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄等家族史。了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素。

体格检查。记录年龄、性别;多次规范测量非同日血压;老年人测坐位、立位血压;测量身高、体质量,腰围;其他必要的体检:如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。

实验室检查。基本检查:尿常规(尿蛋白、尿糖、比重) ,血钾,血红蛋白。常规检查:血肌酐,空腹血脂(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油),血尿酸,空腹血糖,心电图,眼底,超声心动图。必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。

靶器官损害症状和体征 ①心脏:心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿;②脑和眼:头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常;③肾脏:多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块,腰部及腹部血管性杂音;④周围血管:间歇性跛行、四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉搏动减弱。

高血压的诊断及临床评估内容 根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估,便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估,指导确定诊治措施及判断预后。初次发现高血压,尚不能排除继发性高血压,可诊断为“高血压(原因待查) ”。基本上已排除继发性高血压,可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为1 、2 、3 级。按危险程度简化高血压危险度分为低危、中危、高危3 层。

高血压评估的书写格式 写明诊断及血压级别,对危险分层是否表述不做规定。范例:患者,男,55岁,吸烟。2个月前发现血压增高为146/92 mm Hg,1个月前测量为156/98 mm Hg,此次就诊血压为152/96 mm Hg。诊断为高血压1级(1 级高血压并伴2个危险因素,危险分层为中危) 。

高血压的治疗

治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标,以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。

普通高血压患者血压降至

在治疗高血压的同时,干预患者的所有危险因素,并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。一般情况下,1～2 级高血压争取在4～12 周内血压逐渐达标,并坚持长期达标;若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。

根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。

高血压药物治疗的时机 高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预。3 级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,立即开始并长期药物治疗。1～2 级高血压患者伴头晕等不适症状的,考虑小剂量药物治疗;如无症状,则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患,危险分层属高危的,立即药物治疗;属中危的,则随访1个月内,2 次测量血压,如平均血压≥140/90 mmHg者,则开始药物治疗;如血压< 140/ 90 mm Hg的继续监测血压;属低危的,则随访3个月内,多次测量血压,如平均血压≥140/ 90 mm Hg者,考虑开始药物治疗;如血压< 140/ 90 mm Hg 者,继续监测血压。提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压以协助评估,自测血压平均值≥135/85 mm Hg者考虑高血压。注意鉴别初诊的1～2 级高血压中的“白大衣高血压”。

经随访观察后,一般高血压患者血压水平≥140/90 mm Hg、高危患者血压水平≥130/ 85 mm Hg 即开始药物治疗。初诊高血压的评估干预流程见图1 。

高血压非药物治疗(生活方式干预) 非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的降压效果,如肥胖者体重减轻10 kg ,收缩压可下降5～20 mm Hg;膳食限盐(食盐

高血压的药物治疗

治疗原则 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3个月内血压达标。

为了有效地防止靶器官损害,要求24小时内血压稳定于目标范围内,积极推荐使用给药1 次/ 日而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药,须用药2～3 次/ 日 。

为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2 级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。

根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗。

常用降压药的种类 当前常用于降压的药物主要有以下5 类,即钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、利尿药(噻嗪类) 、β受体阻滞剂。以上5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有α受体阻滞剂和其他降压药。根据国家基本药制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则;考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。我国常用口服降压药物参见附件4。在国家基本药目录基础上,适当增加其他基层常用降压药。基层常用降压药及使用方法参考附件5。

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