公立医院需要健康地“瘦身”

国家卫计委前不久下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求严格控制公立医院床位审批，严格控制公立医院建设标准和大型医用设备配置，严禁公立医院举债建设。这些严控公立医院规模扩张的文件，被认为是公立医院“瘦身”进行时的到来。其实，这一要求在2009年的新医改方案中已有体现。

公立医院要“瘦身”，老百姓最关心的是“看病难看病贵”的问题能否得到解决。很多人首先想到的是：公立医院病床少了，看病岂不更难了？殊不知，现在公立医院的床位数并不少，关键在于资源分布不均。其次就是支付制度的引导，会造成公立医院的床位利用率出现两极：分级诊疗、转诊制度尚未有效建立，一床难求的同时利用率低，门可罗雀与门庭若市同时存在，患者和医生在一种自由运动的状态下，都向着大医院跑。因此，当大型医院控模之后，患者如何引流、医生如何导向就成为我们当务之急的议事内容。

回顾我国近些年来公立医院的发展，公立医院越建越大，全国单体规模超过4000张病床的就不止10家。而在大洋彼岸的美国，公立医院拥有2200张病床就是很大规模了，全美国也就三四家达到这个水平。

事实上，我国政府严控公立医院恶性扩建由来已久。从2004年开始，卫生部和地方政府就已多次出台措施严控公立医院规模，禁止公立医院举债扩建。2012年国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》也指出，县级政府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。可是几年过去了，公立医院依然扩张着，高楼大厦林立，设备先进。

究其原因，公立医院一直在市场上奔跑着。公立医院自身想发展，可是不少地方政府或不拨款、或拨款远不够其发展。即便是在经济条件较好的广东，政府对公立医院的投入也并不多。因此，忽略公立医院的公益性导致了公立医院逐步走向市场，追求利润。公立医院通过更多的病床、更好的设备、更超负荷的医疗服务吸引更多的患者。此外，一直以来我国所实行的“以药养医”政策使得患者在某种程度上成为公立医院收入的来源，维持着医院的运转。

目前，大部分公立医院通过举债扩建，举债就需要还债，怎么还？对患者多开药、多开检查单，通过过度医疗增加收入。可是，这不仅损害了患者的健康权益，还损害了患者的经济权益。显然，这有违医学伦理和经济学伦理，也有悖医改的大方向。所以，现在国家卫计委再一次提出限制公立医院扩张是有其历史原因的，而且现在严控的不仅仅是县级公立医院，而是各级公立医院。

如今，大医院大小病通杀，不仅将患者，还将基层的医生虹吸至大医院，导致医疗资源更加不均衡，基层医疗机构的医疗资源更加匮乏，老百姓更加不信任基层医疗机构，更往大医院跑，这与“保基本、强基层、建机制”相差甚远。

公立医院“瘦身”就是要促进医疗资源的合理配置与合理流动，夯实基层医疗基础。政府需要对基层医疗服务做加法，要做好基层医疗服务的规划，用支付制度对基层做有效的激励，用医保制度进行系统的设计，对基层医疗服务的报销做适当倾斜，改革不合理的费用报销限制。只有这样，才能改变基层服务能力差、医生缺乏积极性的问题，才能改变患者明知大医院看病贵、人力成本高却依然坚持去大医院看病的现状。

与此同时，公立医院“瘦身”不止在于病床，还在于特需服务。顾名思义，公立医院理应为人民群众提供基本医疗服务，满足人民群众对基本医疗服务的需求，体现公益性。公立医院提供特需服务显然有违医疗的公平性和可及性。公立医院“瘦身”的目的是要将其拉回原点――公益性。在国外，公立医院绝对不会有高干病房和VIP服务。如果既控制了公立医院的规模，又控制了公立医院的特需服务，那么就会给民营医院留下发展的空间。

当然，公立医院“瘦身”只是医疗资源流动的第一步。为了更好地将医疗资源引导到基层，引导到民营医院，还要让医生流动起来。通过实施医生多点执业，使医生与公立医院解绑，让医生由单位人转变为社会人，真正激活医疗资源中最活跃的因素。通过实施医师多点执业，让大医院的医生流动到基层医疗机构和民营医院，提升他们的医疗服务能力。只有这些机构有了人才，患者才会有信心，才会选择去这些机构就医，减轻公立医院的压力。

但是，后续依然需要制度的配套，比如改革支付制度、建立独立的第三方检查机构，让权威、安全的检查机构为各基层医疗机构和民营医院提供检查服务，而医生只需要根据检查结果来做治疗。这种流动无论在大医院、专科医院，还是社区卫生服务中心、民营医院，都能实现。如果还能打破社会办医的诸多“玻璃门”，那么公立医院的“瘦身”才能真正有利于解决“看病难看病贵”的问题。

归根到底，公立医院“瘦身”需要地方政府的支持，不然这个紧急通知也很难奏效。要把公立医院拉回公益性的原点，就是要求政府对公立医院进行投入、拨款，要求政府养医生、购买医疗服务。另外，政府还要承担起监督的责任，巡查医院乱开检查单、乱开药、违规住院等情况。这样，公立医院“瘦身”才有利于缓解“看病难看病贵”。

（作者系广东省卫计委巡视员）