妊娠合并子宫肌瘤的孕期监护及临床处理综述

【摘 要】妊娠合并子宫肌瘤为临床比较常见的一种妊娠并发症，一般在30-50岁妇女中具有较高的发病率。在发病后孕期的管理和相应的处理对策为目前的研究重点。本文出于对妊娠合并子宫肌瘤的监护与处理进行分析探讨的目的，从妊娠对子宫肌瘤的影响、子宫肌瘤对妊娠的影响、孕期的管理、妊娠合并子宫肌瘤的处理原则等方面进行了具体阐述。

【关键词】妊娠；子宫肌瘤；合并症；孕期监护；临床处理

【中图分类号】R737.31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0091-02

流行病学调查结果显示，妊娠合并子宫肌瘤的发病率展开子宫肌瘤患者的0.5%-1%左右，近几年随着生育年龄的推迟以及一些医疗技术的不断发展，使得妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈现不断升高的趋势，对女性健康和生命安全构成了一定的威胁。肌瘤同妊娠之间存在较为明显的相互不良影响，因此合理的孕期管理和临床处理措施对于保证孕妇安全具有重要意义。本文从妊娠对子宫肌瘤的影响、子宫肌瘤对妊娠的影响、孕期的管理、妊娠合并子宫肌瘤的处理原则和诊治进展等方面进行综述，详见下文。

1 妊娠对子宫肌瘤的影响

1.1 肌瘤体积增大

在妊娠期，会使子宫肌瘤体积增大。这是由于，子宫血供相对丰富，从而使肌瘤局部血供得以增加，导致平滑肌细胞发生肥大，尤其是接近胎盘附着部位的一些肌瘤，因血液供应充足，从而促进了肌瘤的增长。除此之外，肌瘤生长还受到女性激素分泌增加的影响，有研究证实，雌激素会导致子宫肌细胞出现增生肥大，进而引起肌层变厚，子宫肌瘤中雌激素受体以及雌二醇含量会发生明显升高，合并妊娠时胎盘生乳素会对雌二醇对肌瘤的作用产生显著的促进作用，因而使肌瘤的生长得以加快[1]。

1.2易出现肌瘤变性

因妊娠激素水平会发生明显升高，从而会产生机械性压迫，并且，增大的肌瘤内血液循环不是十分理想，从而增加了肌瘤变性发生率，诱发肌瘤玻璃样变、脂肪变性、黏液变性、退行性变甚至出血坏死等改版，其中发生率最高的为出血坏死引起的红色变性。尤其针对一些远离胎盘的肌瘤而言，因循环血量会发生显著降低，从而会导致肌瘤内部缺血的发生，最终引起退行性变。

近几年的流行病学调查结果显示，妊娠期子宫肌瘤红色变性发生率呈现逐年升高的趋势，约为33%-40%左右。对于红色变性而言，患者的临床表现主要为妊娠合并急腹症，一般是在原子宫肌瘤的基础上出现突发急性下腹痛症状，并且疼痛呈现持续性胀痛或者是剧痛状态，有时会合并低热、恶心、呕吐、白细胞计数增高以及下腹部压痛拒按等症状。其表现同胎盘早剥比较接近，因此临床应注意鉴别[2]。

2 子宫肌瘤对妊娠的影响

2.1 流产及早产

有调查结果显示，子宫肌瘤患者在妊娠后流产发生率会较正常妊娠者高出2-3倍。黏膜下肌瘤、过大的肌壁间子宫肌瘤等均会因机械性梗阻突向于宫腔从而导致宫腔形态发生变异，致使宫腔压力增加，可诱发宫缩，导致流产或早产。

2.2 胎位异常及胎儿宫内发育受限

若是子宫肌瘤较大，则有可能对胎儿宫内活动产生影响，从而引起胎位异常，譬如说横位、臀位等，其中以臀位的发生率比较多。曾有研究证实，较大的黏膜下以及壁间肌瘤还能够引起胎儿宫内发育受限，然其发生率比较低，临床上较少见。

2.3 前置胎盘发病率增加

黏膜下肌瘤可对孕卵着床产生影响，致使着床出现障碍，从而容易出现胎盘位置异常，也就是常说的前置胎盘。妊娠期因挤压会造成妊娠子宫后壁紧贴脊柱，从而对子宫后壁增长产生显著的影响，并且会造成位于子宫后壁的胎盘移动缓慢，其为前置胎盘发病率增高的主要危险因素[3]。

2.4 梗阻性难产

若是肌瘤处在宫颈部或者是宫体下段、嵌顿于盆腔均会对胎先露入盆或下降产生阻碍， 因而引起梗阻性难产的发生。

2.5 产后出血

对于子宫肌瘤患者而言，其在分娩时宫缩乏力较正常产妇高出2倍，其中以多发性子宫肌瘤，特别是肌壁间肌瘤对子宫收缩产生的而影响最为显著，容易引起产后出血。肌瘤还会对子宫复旧产生影响，致使恶露引流不畅，从而增加了宫内感染以及晚期子宫出血的发生率。

3 诊断与鉴别诊断

目前临床上对子宫肌瘤合并妊娠的诊断多采取双合诊、腹部检查等方式，在同影像学检查进行对比后可提高诊断的符合率。研究证实，经超声检查可对肌瘤进行清晰的观察，并且能够在妊娠期间肌瘤的变化进行准确的追踪，但是在同其他肿瘤进行鉴别时则存在较大的局限性。近几年的研究发现，MRIJ检查可将子宫肌瘤与附件肿瘤等进行准确的鉴别，其检查的可靠性优于超声检查[4]。

4 孕期管理

4.1 孕前期

目前在临床上妊娠合并子宫肌瘤患者根据病史和典型体征进行诊断较为容易，然而大多数患者一般不会出现比较典型的症状和体征，因此在产前检查时很容易出现漏诊现象。因此对计划妊娠妇女尤其是一些高龄妇女需要对孕前肌瘤超声筛查予以加强。在孕前查体中确诊为子宫肌瘤患者需要依照个体化原则，并以肌瘤的大小、肌瘤生长的部位、肌瘤的数目、手术对于妊娠、分娩的影响等因素进行综合考虑为依据，来对是否需要接受治疗以及手术途径等进行决定。一般情况下，浆膜下肌瘤不会对受孕、分娩产生较大的影响，然而随着子宫的增大，带蒂的浆膜下肌瘤会出现扭转现象，此时则需要行急诊手术，而手术不会对子宫的完整性造成破坏，因此需要在孕前腹腔镜下将肌瘤予以切除；研究证实，黏膜下肌瘤会对受孕产生较大的影响，在妊娠后会增加自然流产的几率，难以维持妊娠到晚期，也就是说其能够维持妊娠到近足月，然会出现多种并发症，常见有胎盘早剥、胎儿生长受限等，因此应在宫腔镜下将肌瘤予以切除；若是肌瘤较大且可受孕，则需要按照子宫肌瘤合并妊娠实施相应的管理， 若是患者不孕，则应在孕前实施手术将肌瘤剔除。针对壁间肌瘤而言，一般不会对胎儿产生显著的影响。对有流产及早产史者，主张孕前行肌瘤剔除术。针对一些有肌瘤剔除病史者应在手术后6个月-1年后妊娠，并对加强孕期检查予以注意。

4.2 妊娠早期

调查结果显示，妊娠合并子宫肌瘤会增加流产发生率，且多数情况为不全流产，从而会导致出血较多，孕早期合并子宫肌瘤者属高危孕妇，需要定期接受正规的产前检查，并且不宜过多活动，对症状和体征进行密切的观察， 对已有子女且年龄>40岁者，在妊娠早期发现有大的单发肌瘤的，且估计继续妊娠可出现并发症，在患者同意终止妊娠前提下，可先行人工流产，再行肌瘤剔除术。

4.3 妊娠中期

妊娠中期，需要加强对高危妊娠的管理，及时发现异常及时展开处理，从而实现降低以早产、宫内发育迟缓等并发症的发生。对早产及肌瘤变性进行积极的预防及处理。妊娠中期后，无论肌瘤大小、单发还是多发，首选在严密监测下行保守治疗。在该时期肌瘤变性的几率相对较大，大多数情况下会因活动过多、劳累从而导致肌瘤缺血的发生，最终引起子宫肌瘤发生变性。妊娠期肌瘤发生红色变性，确诊后采用保守治疗，包括卧床休息，纠正水、电解质失衡，冰袋冷敷下腹部以及适当应用镇静剂、止痛剂。但若子宫肌瘤影响到胎儿宫内生长发育；或者发生红色变性，经保守治疗无效；或发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿，出现明显压迫症状者，则需行肌瘤剔除术，手术最好是在妊娠5个月之前施行。

4.4 妊娠晚期

随着孕周增加，会使子宫的张力逐渐升高，因此应对存在肌瘤手术史患者子宫自发性破裂的发生予以高度警惕。曾有文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后会使子宫破裂发生率得以降低，低于传统的开腹手术，而后行子宫动脉栓塞术对肌瘤进行治疗时则不会对妊娠结局产生影响。

4.5 产褥期

产褥期需要对产妇腹痛、阴道流血、体温变化及子宫复旧情况进行密切观察，可给予足量的缩宫素与抗生素，对产后出血以及感染进行积极的预防。在产褥期产妇的因激素水平会发生明显的改变，肌瘤会出现退行性变或者是红色变性，此时对子宫肌瘤的处理，一般应首先考虑保守治疗，如果经适当的保守治疗无效后，可对患者展开剖腹探查术，针对一些无症状者应定期展开复查，若是需行手术进行处理，则应在产后的6个月后实施[5]。

5 临床处理原则

5.1 妊娠合并肌瘤的分娩方式

对于肌瘤相对较小，且不会对产程进展产生影响，不具有产科因素者可行阴道分娩。针对胎位不正，肌瘤嵌顿，宫颈肌瘤，阻碍胎先露下降或者是对宫口开大产生影响者，存在剖宫产指征者可行剖宫产术和子宫切除术。再将肌瘤剔除后，其分娩方式主要是受到距妊娠、分娩间隔时间，肌瘤部位、深度、术后恢复等综合因素的影响。大多数临床患者会选择行剖宫产术，也可首先试产，一旦出现子宫先兆破裂者则及时行剖宫产。

5.2 剖宫产术中对肌瘤的处理原则

在行剖宫产的过程中展开肌瘤剔除时比较适合具有充足血源者，且在术中技术操作应娴熟，对髂内动脉、子宫动脉结扎术、子宫切除术进行妥善处理，在术前经B超对肌瘤与胎盘位置进行充分的了解，而后在对切口位置及手术方式予以决定。在术中大多数情况下可先行剖宫产，取出胎儿及胎盘，清理宫腔。如果是浆膜下和肌壁间子宫肌瘤，则先缝合子宫下段切口，首先对剖宫产切口进行缝合，而后再对患者展开肌瘤剔除术。肌瘤剔除后采取连续-间断缝合法或者单纯结扎瘤蒂法（先行深层连续缝合关闭囊腔，再行浅层间断缝合浆膜层；或在肌瘤表面做一切口，剥离包膜，分离出肌瘤至靠近基底部，用弯钳钳夹肌瘤基底部完整剔除肌瘤，然后7号丝线双重结扎断端）。如果是粘膜下子宫肌瘤，则先挖除子宫肌瘤，再缝合子宫下段切口，挖除肌瘤前静滴缩宫素20U，在将挖除的肌瘤四周及基底部注射缩宫素20 U， 切口设计、剔除方式与非妊娠期肌瘤剔除方式相同。挖除肌瘤后纱块压迫创面，用1号聚酯线无创缝合针外8字褥式连续缝合术或8字缝合术缝合瘤腔及切口。术后应用抗生素3天预防感染，应用缩宫素3天增强宫缩。，

6 小结

合并子宫肌瘤的孕产妇出现如下情况时需适当放宽剖宫产术指征，如：胎位不正，臀位、横位等；宫颈肌瘤或肌瘤嵌顿于骨盆腔，阻碍胎先露下降或影响宫口开大者；B超提示胎盘位于肌瘤表面者，珍贵儿等。但妊娠合并子宫肌瘤并不是剖宫产术的绝对指征，因此应严格掌握手术指征，控制剖宫产率。剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剔除术，目前尚存在争议。传统意见认为，妊娠时由于子宫肌壁血供丰富，肌瘤充血变软，界限不清，可致肌瘤剔除术难度增加，术中、术后出血及产褥期感染的几率增加。也有学者主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，因为子宫肌瘤影响产后子宫收缩复旧，增加盆腔感染机会，并且可使患者免受再次手术的痛苦和经济负担。因此拟在剖宫产术同时行肌瘤剔除术者，应准备充足的血源供应，施术者必须技术熟练，并掌握髓内动脉或子宫动脉结扎术及子宫切除术等技术操作。术前作B超检查，明确肌瘤及胎盘的位置，以便决定手术切口位置和方式。对于合并有心脏病、子痫、弥散性血管内凝血、子宫收缩乏力、肌瘤位于特殊部位（如近子宫动脉及宫角部）而血供丰富容易诱发产后出血等情况者，为缩短手术时间，不宜同时行肌瘤剔除术。

妊娠合并子宫肌瘤者均属高危妊娠，在孕期需要接受定期正规检查，同时应根据不同孕期，子宫肌瘤的大小、位置以及伴随症状等，对合适的治疗方法进行合理的选择，从而在最大限度内使母儿的并发症得以降低。目前在临床上，对于有关妊娠合并子宫肌瘤患者的治疗与临床处理依旧存在较大的争议，还需要展开进一步的研究与探讨，临床应给予注意。

参考文献：

[1] 刘亚娥，马俊芳.妊娠合并子宫肌瘤分娩方式探讨[J].白求恩军医学院学报，2010，8（04）：264-265.

[2] 张红艳.晚期妊娠合并子宫肌瘤412 例临床分析[J].中国实用医药，2010，5（14）：52-53.

[3] 梁成竹，陈瑞玲，徐名妨.妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中处理的探讨[J].中国妇幼保健，2009，24（22）：3077-3078.

[4] 佟卫兵，郭杰，严玉清.剖宫产术中剔除子宫肌瘤37例分析[J].吉林医学，2010，31（04）：437-438.

[5] 李娈英，李雪玲.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术72 例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（01）：93-95.