乳腺纤维腺瘤内癌2例

乳腺纤维腺瘤是常见的一种良性肿瘤，多发生于20～30岁的年轻女性[1]。乳腺纤维腺瘤内癌是指发生于纤维腺瘤的癌变，而由乳腺纤维腺瘤导致恶变非常少见，有文献报道其癌变率为0.13%[2]。自首次报道乳腺纤维腺瘤内癌以来国内外共报道200多例[3]，而国内近3年来报道30余例[4～6]。从而逐渐引起人们的关注，本文现报道2例，并结合文献探讨其临床病理特征及治疗和预后，从而以提高对该肿瘤的认识。

1 临床资料

例1， 女，29岁，未婚，因“发现左乳包块3月”。查体：左乳外上象限可扪及一大小约3cm×1.5cm的椭圆形肿块，边界尚清楚，质韧，活动度尚可，形态欠规则。乳腺超声示：左乳1点钟方向探及一实质低回声区，范围3.0cm×1.3cm，边界尚清，形态不规则，内部回声不均匀，未见异常血流信号（见图1）。 拟诊乳腺腺病伴腺瘤形成，于2014年10月13日行左乳肿物切除术。术后病理诊断：左乳纤维腺瘤内癌（纤维腺瘤内见一低-中级别导管原位癌、小叶内瘤变及高分化浸润性导管癌（WHO1级），其成分约占10%）。免疫组化：ER（+80%），PR（+80%），Her-2（-），SMA（-），Ki-67（+约1%），Calponin（-），CK5/6（-）。于2014年10月14日行左乳残腔扩大切除保乳术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术。切缘未见癌累及及腋窝前哨淋巴结未见癌转移。术后患者口服他莫昔芬（30mg，bid），术后随访6个月，患者健在。

例2，女，24岁，未婚，因“发现左乳肿物15d”。查体：左乳内上象限扪及一肿物，大小约2cm×1.5cm，质地韧，表面光滑，活动度可，边界清楚，无压痛。乳腺超声示左乳9点钟方向一大小约2.4cm×1.0cm的实性结节，边界清楚，形态规则，内部回声不均匀，CDFI、CDE示结节内未见明显血流信号（见图2）。拟诊左乳纤维腺瘤，于2014年9月23日行左乳肿物麦默通微创旋切手术，术后病理诊断：左乳纤维腺瘤内癌（纤维腺瘤内见导管原位癌， 其成分约5%）。免疫组化：ER（+），PR（+）强弱一致，Her-2（-），Ki-67（+约1%），SMA（+），Calponin（+），CK5/6部分（+），CK14（-），CK8（+）。于2014.10.28行左乳残腔扩大切除保乳术，术后送检四周切缘未见癌累及，术后随访6个月，患者健在。

2 讨论

乳腺纤维腺瘤是由纤维上皮及腺上皮两种成分组成的良性肿瘤，纤维腺瘤内癌是指发生于纤维腺瘤的癌变，多由腺上皮演变而来，癌组织局限于纤维腺瘤内或周围乳腺组织可有小灶状浸润，然而纤维腺瘤内癌不包括周围乳腺癌浸润纤维腺瘤内以及与纤维腺瘤共存的乳腺癌。有研究显示乳腺纤维腺瘤患者且伴有复合型纤维腺瘤导管增生或者有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的几率会逐年增加[7]。但如果仅含有局灶性非典型上皮增生，则其癌变率不会增加[8]。

2.1临床特点 研究显示纤维腺瘤发病年龄高峰为20～30岁，纤维腺瘤内癌平均发病年龄较纤维腺瘤高发年龄约晚20年[1]。纤维腺瘤内癌一般无症状。患者绝大多数因无意中发现乳腺肿块，肿块孤立，质硬，生长缓慢， 有活动度，与周围组织无粘连，腋窝淋巴结无肿大，临床上常误诊为纤维腺瘤。研究显示纤维腺瘤内癌比纤维腺瘤在超声检查中在内部回声、形态、边界及包膜等方面存在着显著性差异[4]。有文献报道[9]约10%的纤维腺瘤内可有钙化，但其形态多种多样，均为良性钙化（环状、斑点状、珊瑚状），纤维腺瘤内出现恶性钙化（细小簇状）是该肿瘤的影像学特征之一。

2.2病理类型 纤维腺瘤的癌组织学形态与不伴纤维腺瘤的普通乳腺癌没有明显差异，但其不同组织学类型的发病率确存在明显差异[3]，依次为小叶原位癌（66.9%），导管原位癌12.4%，浸润性导管癌（11.0%），浸润性小叶癌（3.34%），而普通型乳腺癌最常见是导管癌，小叶原位癌仅占3.38%，这种差异性可能与纤维腺瘤起源于终末导管小叶单位有关。

2.3诊断依据 纤维腺瘤内癌的诊断依据主要有[6]：①普通纤维腺瘤的上皮异型增生或癌变；②癌组织局限于纤维腺瘤包膜内，或仅小灶状向周围乳腺组织浸润；③排除周围乳腺癌浸润至纤维腺瘤内，以及与纤维腺瘤共存的乳腺癌均不能诊断为纤维腺瘤内癌；④免疫组化标记结果的支持（上皮及癌成分表达 CK（AE1/AE3），CK18，EMA；p63 Calponin的表达证实肌上皮的存在；间质成分表达vimentin actin SMA；实性低级别 DCIS 与小叶瘤变表 E-cadherin CK34 E12 p120 CK5/6与预后治疗相关的抗体有Ki-67、p53、Cyclin D1、PS2、ER、PR、HER-2、EGFR、NM-23等）。

2.4治疗及预后 其治疗首选手术切除，自1991年Diaz等[10]推荐保乳术，对局部切除者或摘除者需加放疗或密切随访（包括乳腺成像及周围乳腺组织活检术）。对小叶原位癌型患者，由于对侧乳腺发生小叶癌概率高，危险性大，需要终身随访，可加用或不用三苯氧胺。陈立美[4]等推荐行保乳或全乳切除加前哨淋巴结活检术，临床提示伴有腋窝淋巴结转移时应行乳腺癌改良根治术，其该研究中5年无病生存率、总生存率为91.67%。纤维腺瘤内癌的总体预后较好，5年生存率较高，腋窝淋巴结有无转移是影响其预后的重要因素，有淋巴结转移者预后较差。由于本病发病率低，术后辅助放化疗及内分泌治疗与预后的关系尚未有相关报道，其仍需进一步研究。目前纤维腺瘤内癌尚无标准的治疗方案。

综上所述，虽然乳腺纤维腺瘤恶变率极低，但是仍不能排除乳腺纤维腺瘤存在癌变的可能性，本文研究中相关的数据就可以证明，因此一定要重视乳腺纤维腺瘤。在其诊断过程中影像学特征以及详细的病理学检查，对于误诊或者漏诊情况的减少是至关重要的[11]。在纤维腺瘤内癌的治疗过程中，由于没有标准的治疗方案，故根据患者病情分析确定最佳治疗方案。

参考文献：

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[4]陈立美.18例乳腺纤维腺瘤癌变患者临床特点及预后分析[J].中国肿瘤临床，2014，24：1582-1586.

[5]赵砚杰.乳腺纤维腺瘤并乳腺癌的临床病理特点及影像学特征[J].中国伤残医学，2015，02：0102-02.

[6]侯卫华.乳腺纤维腺瘤内癌 4 例临床病理学观察[J].临床与实验病理学杂志，2013，11：1242-1244.

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[9]刘铁，伍尧泮.乳腺纤维腺瘤合并导管内癌[J].临床医学，2010，14（1）：117.

[10]Diaz NM，Palmer JO，McDivitt RW.Carcinoma arising with fibroadenoma of the breast.A clinicopathologic study of 105 ptients[J].Am J Clin Pathol，1991，95（5）：614-622.

[11]于静，陈翠京，史秀云，等.乳腺间质肉瘤影像学检查误诊为纤维腺瘤[J].临床误诊误治，2014，9（7）：90-91.