诊断功血,病史、体格检查、辅助检查缺一不可

功血的诊断须根据病史、体格检查和辅助检查综合得出，三方面缺一不可，重视体格检查，切忌盲目诊断功血。在临床工作中有很多这方面的经验和教训，例如有的患者到了围绝经期出现月经的异常，有些医生想当然地认为是更年期功血，口服激素或者各种止血药，几个月后仍然出血，而妇科检查时发现宫颈肿物。所以，遇到异常阴道出血的患者一定要考虑到器质性疾病的可能性，只有通过妇科检查和辅助检查排除器质性疾病，才能诊断功血。

病史是诊治功血的关键环节

病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已作过的检查和治疗情况。仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，是鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据。

病史是诊断和治疗功血的一个关键环节，但却容易被忽视。年龄对于判断出血类型有所帮助，在青春期和绝经过渡期容易发生无排卵功血，育龄期容易发生排卵型功血。很多内科疾病可导致月经失调，临床上较为常见的有甲状腺疾病、血液病（如再生障碍性贫血）。同时注意了解有无导致月经失调的诱因，常见如重大事件的影响，是否服用过紧急避孕药，或者不规范使用性激素药物治疗史。

体格检查是诊断功血的主要手段

检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。

强调体格检查的重要性，必要时测量血压、脉搏、身高和体重，检查有无贫血貌，多毛或痤疮。临床医生往往容易忽视妇科检查，但宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤等均可引起月经异常，应该在消毒外阴后行妇科检查，无性生活的患者行检查。

辅助检查可鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症

根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断。辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症。

临床中比较常用的辅助检查包括全血细胞计数、凝血功能检查、尿妊娠试验或血清绒毛膜促性腺激素（B-HCG）检测、盆腔超声、基础体温测定（BBT）、血激素检查、甲状腺功能检查、诊断陛刮宫或官腔镜下刮宫。

辅助检查中首先应考虑是否需要行尿妊娠试验或血B-HCG检测，以便确定是否为妊娠相关性疾病导致的出血。此外，最必要的检查是血常规和盆腔超声检查。血常规的检查可以了解血红蛋白的情况，以便医生根据血红蛋白的高低决定采取何种治疗方案，同时可以发现一些血液病。盆腔超声检查的目的是为了排除器质性疾病，并了解子宫内膜厚度，权衡分析是否需要诊刮。

诊断性刮宫是一种较为常用的检查方法，但临床中存在滥用的现象。诊刮后没有相应的治疗措施是患者反复异常出血的根源，所以，掌握诊刮的指征及后续的治疗都很重要。

诊断流程

进行病史采集、体格检查和妇科检查以及辅助检查的目的是诊断功血，根据上述步骤所采集的信息进行功血诊断需从以下几个方面进行分析。

通过妇科检查和其他辅助检查除外非生殖系统、阴道和宫颈的出血，然后确定出血类型。按以下3种方法进行分类：①根据年龄分类，有青春期、育龄期和更年期功血。②根据周期和经期分类，例如捕述周期的改变有频发、稀发；描述经期的改变有延长、缩短。③根据出血量分类，描述经量的改变有过多、过少。如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经问期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

排除器质性疾病是诊断功血的关键。功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别。

有报道指出，有排卵型月经过多患者中，约半数患者有器质性疾病，以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最为常见。罕见的疾病有血小板无力症、子宫动静脉瘘、亚临床型原发性甲状腺功能减低。经间期出血应首先与生殖道轻度炎症（宫颈炎、子宫内膜炎）、子宫内膜息肉、放置宫内节育器等引起的出血相鉴别。少数情况下功血可与无症状的子宫肌瘤并存。

区分有排卵和无排卵型功血。

鉴别有排卵及无排卵的病因，有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。根据BBT、出血前5～9天测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

无排卵型功血是由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或卵巢功能下降而导致卵泡不能正常发育。临床表现为月经无周期性，周期可长可短，出血时间长短不一，出血量或多或少，严重者出现失血性休克；基础体温表现为单相；如果行性激素检查，孕酮值低于黄体期水平；如果行诊刮，病理结果为增殖期子宫内膜，无分泌期子宫内膜。

有排卵功血有周期性排卵，因此临床上有可辨认的月经周期，但经期延长，月经量增多，或者在2次月经间期出血；基础体温表现为双相；出血前5～9天检查孕酮为黄体期水平；如果在黄体期取内膜，病理结果为分泌期子宫内膜。

所以，通过月经的表现，基础体温以及性激素的检查或者诊刮的病理结果这几个方面，就可以正确区分是有排卵型功血还是无排卵型功血，这对于下一步的临床决策起到关键的作用。