正确认识功血的定义和分类

编者按 在青春期，很多女孩会经历月经不调，部分会无排卵而发生功能失调性子宫出血（以下简称功血）。在有月经的阶段，有10%～30%的女性至少出现过1次月经过多，在围绝经期有>50%的女性有过月经过多。有报道称功血的发病率约占妇科门诊患者的10%。由此可见，月经问题是女性常见的问题，而其中功血的发生几率相对比较高，对于功血反复发作或者贫血严重的患者，很多医生在处理时会感觉很棘手，主要原因是对功血的发病机制还不甚了解。本期专题讲座特邀北京协和医院妇产科王亚平教授针对功血的诊治做以全面的解读。

目前，有关异常子宫出血的术语或定义较为混乱，常见的名词有异常子宫出血、功能失调性子宫出血、无排卵型功血、有排卵型功血、月经过多、围排卵期出血、黄体功能不足、经前出血、月经期延长、突破性出血。

因为名词较多，所以有必要将上述术语或定义之间的关系进行梳理。异常子宫出血是一个总称，包含功血；功血又分为两大类：无排卵型功血和有排卵型功血；有排卵功血可表现为月经过多，围排卵期出血，黄体功能不足；黄体功能不足可表现为经前出血或月经期延长；突破性出血是指体内雌激素、孕激素浓度比例不当引起的出血。下面对这些术语或定义逐一进行解释。

正常月经

在了解功血之前，应当明确正常月经的定义：在功血指南中定义正常月经的周期为24～35天，经期持续2～7天，平均失血量为20～60 m1。在全国高等学校教材《妇产科学》（第七版）中定义正常月经周期为21～35天，经期为2～7天，多为3～5天，正常经量为30～50ml。

异常子宫出血

凡不符合上述指南中正常月经标准的均属异常子宫出血。异常子宫出血涵盖的范围较广，既包括器质性的也包括功能性的子宫出血。也就是说，无论是月经周期、经期的长短或经量的多少，凡是超出正常月经的范围均可定义为异常子宫出血。

功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血。分为无排卵型和有排卵型两大类。

无排卵型功血 青春期及绝经过渡期常见。

青春期因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善导致无周期性排卵，因此大约20%的无排卵型功血发生在青春期。初潮后第1年55%的女孩月经周期是无排卵的，>1/3的青春期女孩在初潮的第5年仍然无排卵。早初潮的女孩比同龄的晚初潮的女孩建立排卵早，

绝经过渡期因卵巢功能下降而导致无周期性排卵。大约50%的功血发生在中年女性（45～59岁）。当女性进入围绝经期，月经周期通常开始发生变化，由于卵泡数量减少，月经周期开始缩短，卵巢功能逐渐下降直至衰竭，功血就会接踵而来。卵泡不能正常发育而导致无排卵，同时卵泡刺激素开始升高。

无论青春期还是绝经过渡期功血的临床表现均为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。

有排卵型功血 有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。

由此可见，无排卵型和有排卵型功血最主要的区别在于无排卵型功血失去正常月经周期，而有排卵型功血存在正常月经周期。很多医务工作者认为只有出血量多时，甚至出现贫血时才诊断为功血，这是一种错误的认识，上述几种类型的出血均为功血，需要临床医生正确判断，给予相应的处理措施。

注意：妇科器质性疾病可导致月经过多，常见的如子宫肌瘤、子宫肌腺症，而子宫内膜异位症、子宫内膜息肉和子宫内膜癌引起的月经过多临床较为少见。此外，含铜的宫内节育器可导致月经过多。虽然青少年女性患者由于系统性疾病导致月经过多的可能性较低，但约20%的青少年患者如果持续月经过多可能存在需要明确诊断的系统性疾病，这些患者中有可能患有血液方面的疾病，如血小板减少症、白血病等。

月经过多

指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。

月经周期间出血

黄体功能异常 黄体功能异常分黄体萎缩不全及黄体功能不全两类。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者由于黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。

围排卵期出血 本病原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关，子宫内膜对此时血中雌二醇的波动过度敏感。出血期≤7天，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3天，时有时无。

经前出血 经前期出血可由于黄体功能不足或黄体过早退化所致。

月经期延长 月经期长可因卵泡发育过缓、分泌雌激素不足使内膜修复不良，或黄体萎缩不全引起子宫内膜脱落不全所致。

突破性出血 突破性出血分为雌激素突破出血和孕激素突破出血，雌激素突破出血是指相当浓度及过久的雌激素作用，无孕激素的对抗影响，使子宫内膜过度增殖，过度生长的内膜需要更高水平的雌激素支持，此时即使雌激素水平未降，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血。孕激素突破是指体内雌激素、孕激素浓度比例不当，不能维持分泌期内膜完整性而引起出血。只有对功血的定义和分类有了清楚的了解，才能便于功血的诊断，并为下一步的临床决策奠定基础。