妊娠合并糖尿病血糖控制对产科质量的影响

摘 要 目的：探讨妊娠合并糖尿病(GDM)血糖控制对母婴的影响。方法：GDM者40例，患者年龄在20～42岁，孕周20～40周，饮食疗法加胰岛素治疗。结果：GDM患者入院经控制饮食治疗后，有50例达到理想血糖水平，占6222%。其余5例在饮食治疗的基础上使用胰岛素，孕期血糖水平控制良好。结论：妊娠后母体糖代谢的主要变化是葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,这种使原有糖尿病患者病情加重，对糖尿病造成严重影响，GDM血糖控制后，孕妇阴道分娩率显著提高，母婴并发症减少。

关键词 妊娠 糖尿病 监护

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.324

糖尿病是绝对或相对胰岛素分泌不足引起的内分泌紊乱疾病，而妊娠期间合并糖尿病对母儿均有严重影响。控制糖尿病病情进展，控制孕期血糖波动，维持正常糖代谢对母儿健康均有重要意义。2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病孕妇，经精心治疗和护理，无1例发生酮症酸中毒，现将护理体会介绍如下。

资料与方法

临床资料：2005～2006年本院收治40例妊娠合并糖尿病(GDM)孕妇40例，妊娠期糖耐量受损(GIGT)32例，GDM发病率为296%。此40例GDM患者年龄20～42岁，孕周20～40周。同时合并妊高征(PIH)6例，胎儿宫内窘迫3例，巨大胎儿4例，羊水过多7例。

血糖检测方法：将50g葡萄糖粉溶于200ml温开水中，空腹时5分钟饮完，1小时后抽静脉血检测，血糖值≥78mmol/L则为50g糖筛查阳性。将糖筛查阳性者收入院，进一步行75g糖耐量试验，方法为禁食12小时后取75g葡萄糖粉溶于200ml水中口服，测空腹及服糖后1、2、3小时四个时间点的血糖值，正常值分别为56mmol/L、105mmol/L、92mmol/L、80mmol/L。

诊断标准：①OG-TT试验中有任何2次超过正常值，则诊断GDM；②仅1次高于正常值，则诊断为GIGT；③若50g糖筛查时血糖≥112mmol/L，则禁用OGTT试验，需再测1次空腹血糖，若≥58mmol/L可诊断为GDM。

饮食疗法：妊娠合并糖尿病的患者中85%只用饮食疗法即可达到治疗目的，饮食疗法的原则是少量多餐，食物需富含纤维素、维生素，每日总热量约为126kJ/kg，其中糖类占40%，蛋白质占20%，脂类占40%。如按60kg体重计算，则每日总热量需7560kJ。

胰岛素治疗：饮食疗法5～7天血糖控制不满意或控制血糖后出现酮症，增加热量血糖又超标者用胰岛素治疗。剂量分配：早餐前胰岛素总量2/3或1/2，午、晚餐前胰岛素总量1/3或1/2，同时注意监测血糖根据血糖调整胰岛素使用量。分娩当天为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可考虑停用胰岛素皮下注射，每2小时监测血糖1次，根据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素。分娩后原因胎盘排出抗胰岛素作用减弱，因此胰岛素用量应减少1/2～1/3，GDM患者产后恢复正常饮食后再调整用量。

结 果

GDM患者入院经控制饮食治疗后，有40例达到理想血糖水平，占6222%。其余5例在饮食治疗的基础上结合使用胰岛素，孕期血糖水平控制良好。

40例GDM患者中，阴道分娩16例，剖宫产20例；足月妊娠分娩31例，医源性早产4例，自然早产1例，早产者均为孕35～36周。孕妇分娩顺利，无1例发生子痫、酮症酸中毒、低血糖休克、等并发症；新生儿均存活，仅1例发生轻度窒息，无1例发生呼吸窘迫综合征(RDS)、低血糖等严重并发症。

讨 论

妊娠期由于糖、脂类及蛋白质代谢影响发生改变，胎盘产生胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素，机体的胰岛素受体相对减少，对胰岛素的敏感性降低，导致胰岛素相对不足而发生GDM，并可使糖尿病病情加重［1］。使血糖难以控制，围产儿中巨大儿、低血糖、窒息、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、畸形等并发症增加。高胰岛素血症亦导致胎儿代谢紊乱，胎儿出生后易并发高胆红素血症，故新生儿呼吸窘迫综合征的发生增加。另外胎儿存在高胰岛素血症，若不及时补充糖，易发生新生儿低血糖。胎儿侧小动脉阻塞，胎儿高胰岛素血症使胎儿氧耗量增加，这些因素导致胎儿宫内缺氧，故有很高的胎儿宫内病死率和新生儿病死率。

糖尿病导致胎儿畸形的机制不清，动物研究表明高血糖和酮体对胚胎有致畸的协同作用。1995年的研究认为，高血糖环境可启动孕体植入前、后胚胎的细胞凋亡程序［2］，这种异常细胞凋亡可造成多种重要脏器畸形。最近研究进一步指出高血糖可引起卵黄囊细胞膜受损，影响细胞膜蛋白激酶活性及其功能，启动异常的细胞凋亡。

过去认为糖尿病孕妇容易在36周左右发生死胎，建议于35、36周时终止妊娠。本研究结果表明，终止妊娠的时机固然重要，但应根据病情决定。只要妊娠合并糖尿病的诊断明确，就应于妊娠35周入产科病房待产，定期检测血糖、酮体，B超行胎儿监护，血糖控制良好、胎儿监护无异常者，可待自然临产，或于妊娠37～40周终止妊娠。血糖控制不理想，妊娠期未经过针对性治疗或就诊时已近37周，B超提示胎儿成熟、连续出现胎儿监护异常者，应及时终止妊娠，以防止胎死宫内。本研究表明血糖控制满意孕妇足月分娩率显著提高。关于分娩方式，一般认为经阴道分娩优于剖宫产，增加手术感染或其他并发症的机会，阴道分娩有助于羊水从胎儿肺中挤出，促使胎儿肺成熟。本资料显示血糖控制满意后孕妇阴道分娩率显著提高。妊娠合并糖尿病虽然不是剖宫产的绝对指征，不宜试产，对血糖控制不佳、产程进展不顺利、胎儿较大、有严重并发症的产妇，剖宫产是相对安全的。

因此，加强妊娠合并糖尿病患者血糖的控制及重视孕期糖耐量筛查试验的普及对提高优生优育具有突出意义。

参考文献

1 苗述楷,蔡惠文,编著.糖尿病并发症防治学.北京:人民卫生出版社,2003:133.

2 Piomelli D.Arachidonic acid in cell signaling.Curr Opin Cell Biol,1993,5(2):274-280.