提高实习生中医内科学临床能力锻炼

者简介：韩善夯（1975.5-），男，博士，讲师。南京中医药大学中医内科学教研室，主要从事中医内科学教学、临床与科研工作。所谓临床思维能力，是临床医师运用所学到的知识，对患者的病史、临床表现、辅助检查结果等进行综合分析、逻辑推理、诊断与鉴别诊断，找出主要矛盾，制定治疗方案，解决临床实际问题的能力。中医学专业如何培养学生科学的临床思维方法，养成学生良好的临床思维习惯，如何使实习生把课堂中学到的书本知识转化为临床实际能力，这应是中医内科学理论教学和临床实习带教需要解决的的关键问题，它既是我们实习带教中的一个中心环节，又是临床教学中必须面对的一个难题。

目前中医内科学实习生临床思维能力培养的现状不容乐观。中医内科学实习生到临床实习医院后，很难把理论知识与临床实际紧密结合起来，不知道如何去分析问题，解决临床出现的问题，尤其不知道如何去思考中医内科学临床中所遇到的难点，从而导致临床思维能力欠缺，通过这几年的观察，分析起来可有如下几个方面原因。

1课堂理论教学多采用传统的教学方法

教师讲、学生听，学生不动脑筋，对教师所讲内容不能消化吸收，灵活运用，甚至死记硬背，应付考试，学生的综合分析，逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。

2实践机会少，动手能力差

由于某些原因，实习学生在临床实习阶段不能很好的将所学的理论知识用于实践，导致临床动手能力差。为提高学生实习时的临床动手能力，我校在毕业实习前，每个学生都必须进行临床实践考核，对尽快适应临床实习起到了一定的作用。

3临床带教老师的责任心不强

临床带教老师缺乏教学责任心，对学生不能启发引导，不严格要求，教学意识淡薄，教学查房简单，对教学缺乏热情，用于教学的时间少，学生不能从中学到知识，更缺乏应有的临床思维能力的培养。

4诊断疾病的辨证思维缺乏

实习生常常产生临床思维上的缺陷，如表面思维、片面思维、印象思维和惯性思维等。此外，一些学生片面的认为疾病的诊断只要有先进的设备就可以了，忽视了对一些基本诊断方法的重视，影响了临床思维能力的培养。中医学是一门应用科学，中医临床思维理论包括理、法、方、药，它们是指导中医实践的依据，清代名医叶天士指出，医道之关键在于识证、立法、用药。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳，点明了中医临床思维的程序和步骤，即收集症状，辨识证候，建立法则，选方用药，中医的发展和临床疗效证明：只有培养了正确的中医临床思维，才能真正掌握中医的精髓，也才能取得良好的临床疗效。

中医临床思维步骤中又以中医辨证思维最为关键，辨证论治是中医思维的一大特色，又是灵魂和关键。中医学在长期的医疗实践中,创立出了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及辨病因(六淫、疫疠等)、病性(气、血、津液)等多种辨证归类的方法。八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上反映证候的部位和性质。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别疾病现阶段的病位(包括层次)为纲,而以辨病因病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于内伤杂病；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于外感时病。

辨病因病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病因病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中辨病因主要是讨论六淫、虫、食等邪气的侵袭或停聚为病,与六经、卫气营血、三焦等辨证的关系较为密切；辨病性主要是分析气、血、津液等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。总之,八纲是辨证的纲领；辨病因病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证等,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。中医辨证体系中除上述病因辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、及三焦辨证等而外，现代研究认为还有“体质辨证模式”、“系统辨证模式”、“主次症辨证模式”、“症状贡献度辨证模式”、“指标辨证模式”等等[1]。

随着现代科学技术的发展，辨病治疗越来越受到重视，临床实践中辨证与辨病治疗相结合已渐普遍，面对如此复杂庞大的中医临床思维体系，在临床带教中更应强化对实习生在这些方面的培养与训练。

第一、加强基本理论的再学习

虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使大部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘，所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，包括《内经》《温病学》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作的学习，要重视对理论知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的无序的混杂堆砌的知识系统化条理化，进而建立起有机的知识体系，二是通过让学生明白理、法、方、药而全面了解中医的临床思维过程，为中医临床思维的建立奠定扎实的基础，只有整个毕业实习阶段都体现从理论———实践———再理论———再实践的认识过程，学生的基本功才能扎实，中医临床思维才能真正建立。[2]

第二、重视临床实践

中医有句常话叫：“熟读王叔和，不如临证多。”这从一个侧面反映了中医实践的重要性。必须从以下三个方面加强实习生中医内科学临床思维能力的培养：（1）提高查房质量。床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径。查房时，带教老师有意识地引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征，根据已掌握的基础知识，帮助他们分析病情，更好的把课本知识同实际病例结合起来，加深对疾病的认识。（2）开展小组讲课，学生学习临床理论课时大多按教材章节，系统进行纵向联接；而临床诊断疾病时，需要学生具有横向联接的临床知识和思维方法。所以要定期组织小组讲课，讲课时应以横向联接内容为主。当然，也可介绍一些本专业的前沿知识和发展动态等，这样有利于启发学生的创造思维。（3）经常进行临床病案分析讨论。可以提前通知学生，认真准备，踊跃发言，使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现及治疗愈后的认识，从更深层次上了解疾病发生、发展的过程，训练学生的临床思维能力、表达能力、综合分析能力和实际工作能力。

第三、多读前人医案，吸取他人的经验

这样可以缩短成才的时间，但对于他人的经验要逐步消化成为自己的东西，医案是中医临床的实录，能最直接地反映医生的临床思维，是不可多得的教科书，多读医案对于学生尽早建立临床思维不失为一有效途径。